Laporan Keuangan Dana Kapitasi JKN Puskesmas BUMIJAWA(Mei-Des)

REALISASI PENCAIRAN DANA KAPITASI JKN PUSKESMAS KABUPATEN KABUPATEN TEGAL PUSKESMAS PUSKE SMAS : BUMIJAW BUMIJ AWA KODE REKENING DPA :

BULAN : MEI 2014

NO

URAIN KEGIA KEGIAT TAN

KODE REKENING

JUMLAH DANA

SUDAH TER TEREALISASI

KEKURANGAN # # # # # # # # # # # # # #

LAMPIRAN LAMPIRAN IV : Surat Edaran Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor

: 900/2280/SJ

anggal

: 0! Mei 20"#

$%&% &AS $ENDA'ARA DANA &APIASI J&N DALAM RAN(&A PEN)AAAN PENDAPAAN PENDAPAAN DAN $ELANJA $%LAN J%NI 20"# &e*ala +&P

:

dr, Sil-an .audi

$endaara Dana &a*ita1i J&N

:

+atia

N3,

AN((AL

&3DE RE&

%RAIAN

N3, $%&I

"

Jumla 1am*ai dengan 6ulan lalu

PENDAPAAN PENDAPAAN 4R*5

$ELANJA 4R*5 7

SALD3 4R*5 7 7

NI!IL 0 Juni 20"#

&e*ala +&P Pu1e1ma1 $umiaa

7

Jumla 6ulan ini

7

7

7

Jumla 1am*ai dengan 6ulan ini

7

7

7

$umiaa

0 Juni 20"#



+atia

NIP :"9;!"""0 200<0# " 02"

NIP : "9;;08" "9;;08"  20080" 2 008

LAMPIRAN V : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor

: 900/2280/SJ

anggal

: 0! Mei 20"#

LAP3RAN REALISASI DANA &APIASI J&N PADA +&P P%S&ESMAS $%MIJA.A PR3VINSI JA.A EN(A' &A$%PAEN E(AL $%LAN J%NI 20"# $er1ama ini ami la*oran reali1a1i ata1 *enggunaan dana a*ita1i J&N untu 6ulan Juni 1e6agai 6eriut: N3,

AN((AL

"

%RAIAN

&3DE RE&

0

J%MLA' AN((ARAN 4R*5

J%MLA' REALISASI SELISI'/&%RAN( 4R*5 4R*5

Saldo $ulan lalu

7

7

7

Penda*atan

7

7

7

Jumla

7

7

7 $elana

7

7

La*oran reali1a1i ang di1am*aian tela 1e1uai dengan 1a1aran *enggunaan ang diteta*an dengan *eraturan *erundang7undangan dan tela diduung ole elenga*an doumen ang 1e1uai etentuan ang 6erlau dan 6ertanggungaa6 ata1 e6enaranna, Demiian la*oran reali1a1i ini di6uat untu digunaan 1e6agaiman me1tina, $umiaa 0! Juli 20"# &e*ala +&P Pu1e1ma1

dr, Sil-an .audi NIP :"9;!"""0 200<0# " 02"

7

LAMPIRAN VI :

Nomor : 0!0/0#/

Nomor

: 900/2280/SJ

anggal

: 0! Mei 20"#

/Pu1 $J./20"#

",

P%S&ESMAS

2,

&3DE P% P%S&ESMAS

: $%MIJA.A

: 28020"



N3M3R N3M3R > AN((AL AN((AL DPA DPA

: ",02,0 ",02,0", ",0", 0","< "<,;9 ,;9,!, ,!,2, 2,

#,

&E(IAAN

: Pengelolaan dan Peman?aatan Dana &a*ita1i Jaminan &e1eatan Na1ional 4J&N5 *ada Pu1e1ma1 $umiaa

=ang 6ertandatangan di6aa ini &e*ala Pu1e1ma1 $umiaa Menataan 6aa 1aa 6ertanggung aa6 ata1 1emua reali1a1i *enda*atan ang tela diterima dan 6elana ang tela di6aar e*ada ang 6era menerima@ ang danana 6er1um6er dari Dana &a*ita1i J&N dan digunaan lang1ung ole +&P *ada 6ulan Juni taun anggaran 20"# dengan rinian 1e6agai 6eriut,

PENDAPAAN &ode Reening

$ELANJA Jumla

&ode Reening

0

7

Jumla Penda*atan

7

Jumla 7

Jumla $elana

$uti76uti *enda*atan dan/atau 6elana di ata1 di1im*an 1e1uai etentuan ang 6erlau untu elenga*an admini1tra1i dan e*erluan *emeri1aan a*arat *engaa1

7

7

A*a6ila di emudian ari teradi erugian daera@ 1aa 6er1edia 6ertanggungaa6 1e*enuna ata1 erugian daera dima1ud dan da*at dituntut *enggantian 1e1uai dengan etentuan *eraturan *erundang7undangan, Demiian Surat Pernataan ini di6uat dengan 1e6enarna,

$umiaa 0! Juli 20"# &e*ala +&P Pu1e1ma1 $umiaa

dr, Sil-an .audi NIP :"980"20; 20090 " 002

LAMPIRAN VII : Nomor

: 900/2280/SJ

anggal

: 0! Mei 20"#

S%RA PERMINAAN PEN(ESA'AN PENDAPAAN DAN $ELANJA 4SP$5 +&P DINAS &ESE'AAN &A$%PAEN E(AL S%RA PERMINAAN PEN(ESA'AN PENDAPAAN DAN $ELANJA 4SP$5 +&P P%S&ESMAS : $%MIJA.A anggal :

Nomor :

&e*ala Dina1 &e1eatan &a6u*aten egal@ memoon e*ada : $endaara %mum Daera 1elau PP&D Agar menge1aan dan mem6uuan *enda*atan dan 6elana dana a*ita1i J&N 1eumla ", Saldo Aal

: R*,

7

2, Penda*atan

: R*,

7

, $elana

: R*,

7

#, Saldo Air

: R*,

%ntu

7

$%LAN J%NI 20"# PENDAPAAN &ode reening 0

$ELANJA Jumla

R*

&ode reening 7

Jumla 7 R*

7

Jumla Penda*atan

R*

7

Jumla $elana

R* Slai@ 0; Juli 20"#

&e*ala Dina1 &e1eatan &a6u*aten egal

dr, 'endadi Setiai@ M,&e1 NIP : "9<0!0 "989"" " 00"

7

LAMPIRAN IV : Surat Edaran Menteri Dalam Negeri Nomor

: 900/2280/SJ

anggal

: 0! Mei 20"#

$%&% &AS $ENDA'ARA DANA &APIASI J&N DALAM RAN(&A PEN)AAAN PENDAPAAN DAN $ELANJA $%LAN J%LI 20"# &e*ala +&P

: dr, A

: dr, Sil-an .audi

$endaara Dana &a*ita1i J&N : Mua : +atia

N3,

AN((AL

&3DE RE&

N3, $%&I

%RAIAN

7

7

7

"< Juli 20"#

"0!00
00"

terima dari 6*1 dana a*ita1i *u1, $umiaa 6ulan uni 20"#

22!@882@000

7

22!@882@000

2# Juli 20"#

"0!00
002

terima dari 6*1 dana a*ita1i *u1, $umiaa 6ulan uli 20"#

22<@"!8@000

7

#!2@0#0@000


"

" Juli 20"#

PENDAPAAN 4R*5

$ELANJA 4R*5

SALD3 4R*5

Jumla 6ulan ini

#!2@0#0@000

7

#!2@0#0@000


#!2@0#0@000

7

#!2@0#0@000

$umiaa@ " Juli 20"# &e*ala +&P Pu1e1ma1 $umiaa

: dr, Sil-an .audi NIP :"9;!"""0 200<0# " 02"


+atia NIP : "9;;08" 20080" 2 008


: 900/2280/SJ

anggal

: 0! Mei 20"#

LAP3RAN REALISASI DANA &APIASI J&N PADA +&P P%S&ESMAS $%MIJA.A PR3VINSI JA.A EN(A' &A$%PAEN E(AL $%LAN J%LI 20"# $er1ama ini ami la*oran reali1a1i ata1 *enggunaan dana a*ita1i J&N untu 6ulan Juni 1e6agai 6eriut:

N3,

AN((AL

" "< Juli 20"#

&3DE RE&

"0!00
%RAIAN

Saldo $ulan lalu



7

Penda*atan

7

7

#!2@0#0@000

4#!2@0#0@0005

7

7

Jumla $elana

7

La*oran reali1a1i ang di1am*aian tela 1e1uai dengan 1a1aran *enggunaan ang diteta*an dengan *eraturan *erundang7undangan dan tela diduung ole elenga*an doumen ang 1e1uai etentuan ang 6erlau dan 6ertanggungaa6 ata1 e6enaranna, Demiian la*oran reali1a1i ini di6uat untu digunaan 1e6agaiman me1tina, $umiaa@ 0! Agu1tu1 20"# &e*ala +&P Pu1e1ma1 $umiaa

: dr, Sil-an .audi NIP :"9;"""0 200<0# " 02"

LAMPIRAN VI :

Nomor : 0!0/0#/

Nomor

: 900/2280/SJ

anggal

: 0! Mei 20"#

/Pu1 $J./20"#

",

P%S&ESMAS

: $%MIJA.A

2,

&3DE P%S&ESMAS

: 28020"



N3M3R > AN((AL DPA

: ",02,0",0","<,;9,!,2,

#,

&E(IAAN

: Pengelolaan dan Peman?aatan Dana &a*ita1i Jaminan &e1eatan Na1ional 4J&N5 *ada Pu1e1ma1 $oong

=ang 6ertandatangan di6aa ini &e*ala Pu1e1ma1 $umiaa Menataan 6aa 1aa 6ertanggung aa6 ata1 1emua reali1a1i *enda*atan ang tela diterima dan 6elana ang tela di6aar e*ada ang 6era menerima@ ang danana 6er1um6er dari Dana &a*ita1i J&N dan digunaan lang1ung ole +&P *ada 6ulan Juli taun anggaran 20"# dengan rinian 1e6agai 6eriut,


$ELANJA Jumla

"0!00
#!2@0#0@000

Jumla Penda*atan

#!2@0#0@000

&ode Reening

Jumla 7

Jumla $elana

$uti76uti *enda*atan dan/atau 6elana di ata1 di1im*an 1e1uai etentuan ang 6erlau untu elenga*an admini1tra1i dan e*erluan *emeri1aan a*arat *engaa1

7

7

A*a6ila di emudian ari teradi erugian daera@ 1aa 6er1edia 6ertanggungaa6 1e*enuna ata1 erugian daera dima1ud dan da*at dituntut *enggantian 1e1uai dengan etentuan *eraturan *erundang7undangan, Demiian Surat Pernataan ini di6uat dengan 1e6enarna,

$oong@ 0! Agu1tu1 20"# &e*ala +&P Pu1e1ma1 $umiaa

: dr, Sil-an .audi NIP :"980"20; 20090 " 002


: 900/2280/SJ

anggal

: 0! Mei 20"#


Nomor :


: R*,

2, Penda*atan

: R*,

, $elana

: R*,

#, Saldo Air

: R*,

%ntu

7 #!2@0#0@000 7

#!2@0#0@000

$%LAN J%LI 20"# PENDAPAAN &ode reening "0!00
$ELANJA Jumla

R*

#!2@0#0@000

&ode reening

Jumla R*

7

Jumla Penda*atan

R*

#!2@0#0@000

Jumla $elana

R* Slai@ 0; Agu1tu1 20"#



7


: 900/2280/SJ

anggal

: 0! Mei 20"#

$%&% &AS $ENDA'ARA DANA &APIASI J&N DALAM RAN(&A PEN)AAAN PENDAPAAN DAN $ELANJA $%LAN A(%S%S 20"# dr, Sil-an .audi

&e*ala +&P

$endaara Dana &a*ita1i J&N : +atia

N3,

AN((AL

&3DE RE&

N3, $%&I

"8 Agu1tu1 20"#

"0!00<<"0

00

"

%RAIAN Jumla 1am*ai dengan 6ulan lalu terima dari 6*1 dana a*ita1i *u1, $umiaa 6ulan Agu1tu1 20"#

PENDAPAAN 4R*5

$ELANJA 4R*5

#!2@0#0@000

SALD3 4R*5 7 7

22!@!02@000

#!2@0#0@000 22!@!02@000

7

0 Agu1tu1 20"#

Jumla 6ulan ini

22!@!02@000

7

22!@!02@000


<;;@!#2@000

7

<;;@!#2@000

$oong@ 0 Agu1tu1 20"# &e*ala +&P Pu1e1ma1 $umiaa

dr, Sil-an .audi NIP :"9;!"""0 200<0# " 02"


+atia NIP : "9;;08" 20080" 2 008


: 900/2280/SJ

anggal

: 0! Mei 20"#

LAP3RAN REALISASI DANA &APIASI J&N PADA +&P P%S&ESMAS $%MIJA.A PR3VINSI JA.A EN(A' &A$%PAEN E(AL $%LAN J%LI 20"# $er1ama ini ami la*oran reali1a1i ata1 *enggunaan dana a*ita1i J&N untu 6ulan Agu1tu1 1e6agai 6eriut:

N3,

AN((AL

" "< Juli 20"#

&3DE RE&

"0!00<<"0

%RAIAN

Saldo $ulan lalu


J%MLA' REALISASI 4R*5

7

Penda*atan

SELISI'/&%RAN( 4R*5

7

7

22!@!02@000

422!@!02@0005

7

7

Jumla $elana

7

La*oran reali1a1i ang di1am*aian tela 1e1uai dengan 1a1aran *enggunaan ang diteta*an dengan *eraturan *erundang7undangan dan tela diduung ole elenga*an doumen ang 1e1uai etentuan ang 6erlau dan 6ertanggungaa6 ata1 e6enaranna, Demiian la*oran reali1a1i ini di6uat untu digunaan 1e6agaiman me1tina, Le6a1iu@ 0# Se*tem6er 20"# &e*ala +&P Pu1e1ma1 $umiaa

dr, Sil-an .audi NIP :"980"20; 20090 " 002

LAMPIRAN VI :

Nomor : 0!0/0#/

Nomor

: 900/2280/SJ

anggal

: 0! Mei 20"#

/Pu1 $J./20"#

",

P%S&ESMAS

: $%MIJA.A

2,

&3DE P%S&ESMAS

: 28020"




: ",02,0",0","<,;9,!,2,

#,

&E(IAAN

: Pengelolaan dan Peman?aatan Dana &a*ita1i Jaminan &e1eatan Na1ional 4J&N5 *ada Pu1e1ma1 $oong =ang 6ertandatangan di6aa ini &e*ala Pu1e1ma1 $umiaa

Menataan 6aa 1aa 6ertanggung aa6 ata1 1emua reali1a1i *enda*atan ang tela diterima dan 6elana ang tela di6aar e*ada ang 6era menerima@ ang danana 6er1um6er dari Dana &a*ita1i J&N dan digunaan lang1ung ole +&P *ada 6ulan Agu1tu1 taun anggaran 20"# dengan rinian 1e6agai 6eriut,


$ELANJA Jumla

"0!00<<"0

22!@!02@000

Jumla Penda*atan

22!@!02@000

&ode Reening

Jumla 7

Jumla $elana

$uti76uti *enda*atan dan/atau 6elana di ata1 di1im*an 1e1uai etentuan ang 6erlau untu elenga*an admini1tra1i dan e*erluan *emeri1aan A*a6ila di emudian ari teradi erugian a*arat daera@*engaa1 1aa 6er1edia 6ertanggungaa6 1e*enuna ata1 erugian daera dima1ud dan da*at dituntut *enggantian 1e1uai dengan etentuan *eraturan *erundang7undangan, Demiian Surat Pernataan ini di6uat dengan 1e6enarna,

7

7

$oong@ 0# Se*tem6er 20"# &e*ala +&P Pu1e1ma1 $umiaa

dr, Sil-an .audi NIP :"980"20; 20090 " 002


: 900/2280/SJ

anggal

: 0! Mei 20"#


Nomor :


: R*,

2, Penda*atan

: R*,

, $elana

: R*, : R*,

#, Saldo Air %ntu

7 22!@!02@000 7 22!@!02@000

$%LAN J%LI 20"# PENDAPAAN &ode reening "0!00<<"0

$ELANJA Jumla

R*

22!@!02@000

&ode reening

Jumla R*

7

Jumla Penda*atan

R*

22!@!02@000

Jumla $elana

R* Slai@ 0< Se*tem6er 20"#



7


: 900/2280/SJ

anggal

: 0! Mei 20"#

$%&% &AS $ENDA'ARA DANA &APIASI J&N DALAM RAN(&A PEN)AAAN PENDAPAAN DAN $ELANJA $%LAN SEPEM$ER 20"# &e*ala +&P

: d


$endaara Dana &a*ita1i J&N : Mu : +atia

N3,

AN((AL

&3DE RE&

N3, $%&I

" "< Se*tem6er 20"#

"0!00<<"0

00#

%RAIAN

PENDAPAAN 4R*5

$ELANJA 4R*5

SALD3 4R*5


<;;@!#2@000

7

<;;@!#2@000

terima dari 6*1 dana a*ita1i *u1, $umiaa 6ulan Se*tem6er 20"#

22"@;;8@000

7

22"@;;8@000

7

7

7

Jumla 6ulan ini

22"@;;8@000

7

22"@;;8@000


899@20@000

7

899@20@000

0 Se*tem6er 20"#

$oong@ 0 Se*tem6er 20"# &e*ala +&P Pu1e1ma1 $umiaa

dr, Sil-an .audi NIP :"9;!"""0 200<0# " 02"


+atia NIP : "9;;08" 20080" 2 008


: 900/2280/SJ

anggal

: 0! Mei 20"#

LAP3RAN REALISASI DANA &APIASI J&N PADA +&P P%S&ESMAS $%MIJA.A PR3VINSI JA.A EN(A' &A$%PAEN E(AL $%LAN SEPEM$ER 20"# $er1ama ini ami la*oran reali1a1i ata1 *enggunaan dana a*ita1i J&N untu 6ulan Juni 1e6agai 6eriut:

N3,

AN((AL

&3DE RE&

" "< Se*tem6er 20"#

"0!00<<"0

%RAIAN

Saldo $ulan lalu



SELISI'/&%RAN( 4R*5

7

7

22"@;;8@000

422"@;;8@0005

7

7

7

Penda*atan Jumla $elana

7

La*oran reali1a1i ang di1am*aian tela 1e1uai dengan 1a1aran *enggunaan ang diteta*an dengan *eraturan *erundang7undangan dan tela diduung ole elenga*an doumen ang 1e1uai etentuan ang 6erlau dan 6ertanggungaa6 ata1 e6enaranna, Demiian la*oran reali1a1i ini di6uat untu digunaan 1e6agaiman me1tina, $oong@ 0! 3to6er 20"# &e*ala +&P Pu1e1ma1 $umiaa

dr, Sil-an .audi NIP :"980"20; 20090 " 002 LAMPIRAN VI :

Nomor : 0!0/0#/

Nomor

: 900/2280/SJ

anggal

: 0! Mei 20"#

/Pu1 $J./20"#

",

P%S&ESMAS

: $%MIJA.A

2,

&3DE P%S&ESMAS

: 28020"




: ",02,0",0","<,;9,!,2,

#,

&E(IAAN

: Pengelolaan dan Peman?aatan Dana &a*ita1i Jaminan &e1eatan

4J&N5 *ada Pu1e1ma1 $oong =ang 6ertandatangan di6aa ini &e*ala Na1ional Pu1e1ma1 $umiaa Menataan 6aa 1aa 6ertanggung aa6 ata1 1emua reali1a1i *enda*atan ang tela diterima dan 6elana ang tela di6aar e*ada ang 6era menerima@ ang danana 6er1um6er dari Dana &a*ita1i J&N dan digunaan PENDAPAAN &ode Reening

$ELANJA Jumla

"0!00<<"0

22"@;;8@000

Jumla Penda*atan

22"@;;8@000

&ode Reening

Jumla 7

Jumla $elana

$uti76uti *enda*atan dan/atau 6elana di ata1 di1im*an 1e1uai etentuan ang 6erlau untu elenga*an admini1tra1i dan e*erluan *emeri1aan A*a6ila di emudian ari teradi erugian a*arat daera@*engaa1 1aa 6er1edia 6ertanggungaa6 1e*enuna ata1 erugian daera dima1ud dan da*at dituntut *enggantian 1e1uai dengan etentuan *eraturan *erundang7undangan,

7

7

Demiian Surat Pernataan ini di6uat dengan 1e6enarna,

$oong@ 0! 3to6er 20"# &e*ala +&P Pu1e1ma1 $umiaa

dr, Sil-an .audi NIP :"980"20; 20090 " 002


: 900/2280/SJ

anggal

: 0! Mei 20"#


Nomor :

&e*ala Dina1 &e1eatan &a6u*aten egal@ memoon e*ada : $endaara %mum Daera 1elau PP&D Agar menge1aan dan mem6uuan *enda*atan dan 6elana dana a*ita1i J&N 1eumla 7 ", Saldo Aal : R*, 2, Penda*atan

: R*,

, $elana

: R*,

22"@;;8@000 7

22"@;;8@000 : R*, $%LAN SEPEM$ER 20"#

#, Saldo Air %ntu PENDAPAAN

$ELANJA

&ode reening "0!00<<"0

Jumla R*

22"@;;8@000

&ode reening

Jumla R*

7

Jumla Penda*atan

R*

22"@;;8@000

Jumla $elana

R*

Slai@ 0; 3to6er 20"# &e*ala Dina1 &e1eatan &a6u*aten egal


7


: 900/2280/SJ

anggal

: 0! Mei 20"#

$%&% &AS $ENDA'ARA DANA &APIASI J&N DALAM RAN(&A PEN)AAAN PENDAPAAN DAN $ELANJA $%LAN 3&3$ER 20"# &e*ala +&P

:


$endaara Dana &a*ita1i J&N : Mu +atia

N3,

AN((AL

&3DE RE&

N3, $%&I

"! 3to6er 20"#

"0!00<<"0

00"

"

%RAIAN

PENDAPAAN 4R*5

$ELANJA 4R*5

SALD3 4R*5


899@20@000

7

899@20@000

terima dari 6*1 dana a*ita1i *u1, $umiaa 6ulan 3to6er 20"#

22@<"#@000

7

22@<"#@000

7

7

7

22@<"#@000

7

22@<"#@000

"@"22@9#@000

7

"@"22@9#@000

0 3to6er 20"#

Jumla 6ulan ini Jumla 1am*ai dengan 6ulan ini

$oong@ 0 3to6er 20"# &e*ala +&P Pu1e1ma1 $umiaa

dr, Sil-an .audi NIP :"9;!"""0 200<0# " 02"


+atia NIP : "9;;08" 20080" 2 008


: 900/2280/SJ

anggal

: 0! Mei 20"#

LAP3RAN REALISASI DANA &APIASI J&N PADA +&P P%S&ESMAS $%MIJA.A PR3VINSI JA.A EN(A' &A$%PAEN E(AL $%LAN 3&3$ER 20"# $er1ama ini ami la*oran reali1a1i ata1 *enggunaan dana a*ita1i J&N untu 6ulan Juni 1e6agai 6eriut:

N3,

AN((AL

" "! 3to6er 20"#

&3DE RE&

"0!00<<"0

%RAIAN

Saldo $ulan lalu



7

Penda*atan

SELISI'/&%RAN( 4R*5

7

7

22@<"#@000

422@<"#@0005

7

7

Jumla $elana

7

La*oran reali1a1i ang di1am*aian tela 1e1uai dengan 1a1aran *enggunaan ang diteta*an dengan *eraturan *erundang7undangan dan tela diduung ole elenga*an doumen ang 1e1uai etentuan ang 6erlau dan 6ertanggungaa6 ata1 e6enaranna, Demiian la*oran reali1a1i ini di6uat untu digunaan 1e6agaiman me1tina, Le6a1iu@ 0# No-em6er 20"# &e*ala +&P Pu1e1ma1 $umiaa

dr, Sil-an .audi NIP :"980"20; 20090 " 002

LAMPIRAN VI :

Nomor : 0!0/0#/

Nomor

: 900/2280/SJ

anggal

: 0! Mei 20"#

/Pu1 $J./20"#

",

P%S&ESMAS

: $%MIJA.A

2,

&3DE P%S&ESMAS

: 28020"




: ",02,0",0","<,;9,!,2,

#,

&E(IAAN

: Pengelolaan dan Peman?aatan Dana &a*ita1i Jaminan &e1eatan Na1ional 4J&N5$umiaa *ada Pu1e1ma1 $oong =ang 6ertandatangan di6aa ini &e*ala Pu1e1ma1

Menataan 6aa 1aa 6ertanggung aa6 ata1 1emua reali1a1i *enda*atan ang tela diterima dan 6elana ang tela di6aar e*ada ang 6era menerima@ ang danana 6er1um6er dari Dana &a*ita1i J&N dan digunaan PENDAPAAN &ode Reening

$ELANJA Jumla

"0!00<<"0

22@<"#@000

Jumla Penda*atan

22@<"#@000

&ode Reening

Jumla 7

Jumla $elana

$uti76uti *enda*atan dan/atau 6elana di ata1 di1im*an 1e1uai etentuan ang 6erlau untu elenga*an admini1tra1i dan e*erluan *emeri1aan A*a6ila di emudian ari teradi erugian a*arat daera@*engaa1 1aa 6er1edia 6ertanggungaa6 1e*enuna ata1 erugian daera dima1ud dan da*at dituntut *enggantian 1e1uai dengan etentuan *eraturan *erundang7undangan, Demiian Surat Pernataan ini di6uat dengan 1e6enarna,

7

7

$oong@ 0# No-em6er 20"# &e*ala +&P Pu1e1ma1 $umiaa

dr, Sil-an .audi NIP :"980"20; 20090 " 002


: 900/2280/SJ

anggal

: 0! Mei 20"#


Nomor :


: R*,

2, Penda*atan

: R*,

7 22@<"#@000

7 22@<"#@000 : R*, $%LAN 3&3$ER 20"#

, $elana

: R*,

#, Saldo Air %ntu PENDAPAAN

$ELANJA


Jumla R*

22@<"#@000

&ode reening

Jumla R*

7

Jumla Penda*atan

R*

22@<"#@000

Jumla $elana

R*

Slai@ 0< No-em6er 20"# &e*ala Dina1 &e1eatan &a6u*aten egal


7

$%&% &AS $ENDA'ARA DANA &APIASI J&N DALAM RAN(&A PENDAPAAN DAN $ELANJA $%LAN N3PEM$ER 20"# &e*ala +&P

:


$endaara Dana &a*ita1i J&N : Muaemin +atia

N3,

AN((AL

&3DE RE&

N3, $%&I

"

%RAIAN Jumla 1am*ai dengan 6ulan lalu

"# No-em6er 20"#

"0!00<<"0

00"

terima dari 6*1 dana a*ita1i *u1, $umiaa 6ulan No*em6er 20"#

$er1ama ini ami la*oran reali1a1i ata1 *enggunaan dana a*ita1i J&N untu 6ulan Juni 1e6agai 6eriut:

N3,

AN((AL

" "< Juli 20"#

&3DE RE&

"0!00<<"0

%RAIAN

Saldo $ulan lalu


7

Penda*atan Jumla $elana

7

La*oran reali1a1i ang di1am*aian tela 1e1uai dengan 1a1aran *enggunaan ang diteta*an dengan *eraturan *erundang7 doumen ang 1e1uai etentuan ang 6erlau dan 6ertanggungaa6 ata1 e6enaranna, Demiian la*oran reali1a1i ini di6uat untu digunaan 1e6agaiman me1tina,

#,

&E(IAAN

: Pengelolaan dan Peman?aatan Dana &a*ita1i Jaminan &e1eatan Na1ional$umiaa 4J&N5 *ada Pu1e1ma1 $oong =ang 6ertandatangan di6aa ini &e*ala Pu1e1ma1

Menataan 6aa 1aa 6ertanggung aa6 ata1 1emua reali1a1i *enda*atan ang tela diterima dan 6elana ang tela di6aar e*ada ang 6era menerima@ ang danana 6er1um6er dari Dana &a*ita1i J&N dan digunaan lang1ung ole PENDAPAAN &ode Reening

$ELANJA Jumla

"0!00<<"0

22@8;#@000

Jumla Penda*atan

22@8;#@000

&ode Reening

Jumla 7

Jumla $elana

7

7

$uti76uti *enda*atan dan/atau 6elana di ata1 di1im*an 1e1uai etentuan ang 6erlau untu elenga*an admini1tra1i dan e*erluan A*a6ila di *emeri1aan emudian aria*arat teradi*engaa1 erugian daera@ 1aa 6er1edia 6ertanggungaa6 1e*enuna ata1 erugian daera dima1ud dan da*at dituntut *enggantian 1e1uai dengan etentuan *eraturan *erundang7undangan, Demiian Surat Pernataan ini di6uat dengan 1e6enarna,


: R*,

2, Penda*atan

: R*,

, $elana

: R*, : R*, $%LAN N3PEM$ER 20"#

#, Saldo Air %ntu

7 22@8;#@000 7 22@8;#@000

PENDAPAAN

$ELANJA


Jumla R*

22@8;#@000

&ode reening

Jumla R*

7


: 900/2280/SJ

anggal

: 0! Mei 20"#

PEN)AAAN

PENDAPAAN 4R*5

$ELANJA 4R*5

SALD3 4R*5

"@"22@9#@000

7

"@"22@9#@000

22@8;#@000

7

22@8;#@000

7

7

7

J%MLA' REALISASI 4R*5 SELISI'/&%RAN( 4R*5

7 22@8;#@000

7 422@8;#@0005

7

undangan dan tela diduung ole elenga*an

7


: 900/2280/SJ

anggal

: 0! Mei 20"#

$%&% &AS $ENDA'ARA DANA &APIASI J&N DALAM RAN(&A PEN)AAAN PENDAPAAN DAN $ELANJA $%LAN DESEM$ER 20"# &e*ala +&P



: +atia

N3,

AN((AL

&3DE RE&

"

N3, $%&I

%RAIAN Jumla 1am*ai dengan 6ulan lalu

"! De1em6er 20"# "0!00<<"0

"< De1em6er 20"#

"0!00<<"0

*engam6ilan a1a *elaanan dana a*ita1i *u1 6ulan Juni7no-em6er 20"# terima dari 6*1 dana a*ita1i *u1, $umiaa 6ulan De1em6er 20"#

PENDAPAAN 4R*5

$ELANJA 4R*5

"@#<@808@000

7

"@#<@808@000

7

80;@9#9@000

!8@8!9@000

22@90<@000

7

;<2@;
7 2 De1em6er 20"# "0!00<<"0

*engam6ilan a1a *elaanan dana a*ita1i *u1 6ulan de1em6er 20"#

" De1em6er 20"#

SALD3 4R*5

Jumla 6ulan ini

"@!;0@;"#@000


2@9";@!22@000

7

7

"#@#@000

<28@#22@000

9#2@292@000

$umiaa@ " De1em6er 20"# &e*ala +&P Pu1e1ma1 $umiaa


<28@#22@000 "@9;!@20@000

: dr, Sil-an .audi NIP :"9;!"""0 200<0# " 02"

+atia NIP : "9;;08" 20080" 2 008


: 900/2280/SJ

anggal

: 0! Mei 20"#

LAP3RAN REALISASI DANA &APIASI J&N PADA +&P P%S&ESMAS $%MIJA.A PR3VINSI JA.A EN(A' &A$%PAEN E(AL $%LAN DESEM$ER 20"# $er1ama ini ami la*oran reali1a1i ata1 *enggunaan dana a*ita1i J&N untu 6ulan Juni 1e6agai 6eriut:

N3,

AN((AL

" "< Juli 20"#

&3DE RE&

"0!00<<"0

%RAIAN

Saldo $ulan lalu



7

Penda*atan

7

7

"@!;0@;"#@000

4"@!;0@;"#@0005

9#2@292@000

49#2@292@0005

Jumla $elana

7

La*oran reali1a1i ang di1am*aian tela 1e1uai dengan 1a1aran *enggunaan ang diteta*an dengan *eraturan *erundang7undangan dan tela diduung ole elenga*an doumen ang 1e1uai etentuan ang 6erlau dan 6ertanggungaa6 ata1 e6enaranna, Demiian la*oran reali1a1i ini di6uat untu digunaan 1e6agaiman me1tina, Le6a1iu@ 0! Januari 20"! &e*ala +&P Pu1e1ma1 $umiaa

dr, Sil-an .audi NIP :"9;!"""0 200<0# " 02" LAMPIRAN VI :

Nomor : 0!0/0#/

Nomor

: 900/2280/SJ

anggal

: 0! Mei 20"#

/Pu1 $J./20"#

",

P%S&ESMAS

: $%MIJA.A

2,

&3DE P%S&ESMAS

: 28020"




: ",02,0",0","<,;9,!,2,

#,

&E(IAAN

: Pengelolaan dan Peman?aatan Dana &a*ita1i Jaminan &e1eatan

4J&N5 *ada Pu1e1ma1 $oong =ang 6ertandatangan di6aa ini &e*ala Na1ional Pu1e1ma1 $umiaa Menataan 6aa 1aa 6ertanggung aa6 ata1 1emua reali1a1i *enda*atan ang tela diterima dan 6elana ang tela di6aar e*ada ang 6era menerima@ ang danana 6er1um6er dari Dana &a*ita1i J&N dan digunaan lang1ung ole PENDAPAAN &ode Reening

$ELANJA Jumla

"0!00<<"0

"@!;0@;"#@000

Jumla Penda*atan

"@!;0@;"#@000

&ode Reening

Jumla 7

Jumla $elana

$uti76uti *enda*atan dan/atau 6elana di ata1 di1im*an 1e1uai etentuan ang 6erlau untu elenga*an admini1tra1i dan e*erluan *emeri1aan a*arat *engaa1 A*a6ila di emudian ari teradi erugian daera@ 1aa 6er1edia 6ertanggungaa6 1e*enuna ata1 erugian daera dima1ud dan da*at dituntut *enggantian 1e1uai dengan etentuan *eraturan *erundang7undangan,

7

7

Demiian Surat Pernataan ini di6uat dengan 1e6enarna,

$umiaa@ 0! Januari 20"! &e*ala +&P Pu1e1ma1 $umiaa

dr, Sil-an .audi NIP :"9;!"""0 200<0# " 02"


: 900/2280/SJ

anggal

: 0! Mei 20"#


Nomor :


: R*, 7 "@!;0@;"#@000 : R*, 9#2@292@000 : R*, : R*,DESEM$ER <28@#22@000 $%LAN 20"#

2, Penda*atan , $elana #, Saldo Air %ntu

PENDAPAAN &ode reening "0!00<<"0

$ELANJA Jumla

R*

"@!;0@;"#@000

&ode reening

Jumla R*

9#2@292@000

Laporan Keuangan Dana Kapitasi JKN Puskesmas BUMIJAWA(Mei-Des)

Recommend Documents