LAPORAN KASUS WOUND HEALING FRAKTUR HUMERUS DISTAL SINISTRA
Pembimbing: dr. Djoko Prasetyo Adinugroho, Sp.THT-KL
Disusun oleh: Michael Chen (406172096)
Fakultas Kedokteran Universitas Tarumanagara Kepaniteraan Klinik Ilmu THT RSUD KRMT Wongsonegoro Periode 26 November – 30 30 Desember 2018
BAB I LAPORAN KASUS
IDENTITAS PASIEN
Nama
: Ny.R
Jenis Kelamin
: Perempuan
Usia
: 60 Tahun
Suku Bangsa
: Jawa
Agama
: Islam
Pendidikan
: -
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Status Perkawinan : Sudah Menikah
Alamat
: Tembalang
Tgl Masuk RS
: 11 Desember 2018
I. ANAMNESIS
Dilakukan autoanamnesis dengan pasien pada tanggal 12 Desember 2018 pukul 11.00 di bangsal Prabu Kresna RSUD K.R.M.T.Wongsonegoro dan didukung dengan data rekam medik pasien. Keluhan Utama
Nyeri ekstremitas atas sinistra.
Riwayat Penyakit Sekarang
Ny. R, berusia 60 tahun datang ke IGD RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro pada tanggal 11 Desember 2018 dengan keluhan nyeri dan bengkak lengan atas kiri sejak kurang lebih 12 jam SMRS karena jatuh terpeleset di lantai rumahnya. Kronologisnya, pada tanggal 11 Desember 2018, pukul 4.30 WIB pagi, rumah pasien bocor akibat hujan deras dan pasien mengepel lantai rumahnya, namun karena keadaan saat itu gelap, pasien menjadi kurang awas dan terpeleset. Pasien jatuh mendarat dengan bagian lengan atas kiri terlebih dahulu. Saat itu pasien merasa seperti mendengar bunyi tulang yang patah dan mengalami nyeri gerak. Anak pasien membawa pasien ke tempat pengobatan tradisional untuk dipijat, namun tidak membaik , terasa nyeri dan semakin bengkak. Dari hasil pemeriksaan inspeksi ditemukan pembengkakan pada daerah lengan atas kiri, pada palpasi
1
pengukuran CRT dan pulsasi arteri teraba dalam keadaan baik, namun ditemukan nyeri tekan dan krepitasi. Pergerakan terbatas diakibatkan nyeri baik pada pergerakan pasif maupun pergerakan aktif.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat keluhan serupa disangkal. Riwayat hipertensi diakui. Riwayat alergi dan penyakit lain disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
Riwayat penyakit diabetes, hipertensi, asma dan alergi pada keluarga pasien disangkal.
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien merupakan ibu rumah tangga. Pasien tinggal bersama anak bungsunya. Biaya pengobatan ditanggung BPJS PBI.
Primary Survey : ◦
A : Paten
◦
B : pernafasan normal, 20x/menit, vesikuler, simetris
◦
C : akral hangat, nadi kuat, TD = 130/80 mmHg, N = 110x/menit, CRT < 2s, tidak ditemukan perdarahan
◦
D : GCS : E4 V5 M6, kesadaran compos mentis, pupil isokor, reaksi pupil terhadap cahaya +/+
◦
E : Terlihat swelling, Nyeri (+), Nyeri Tekan (+), Nyeri Gerak (+) dan aktivitas terbatas pada ektremitas atas sinistra.
2
II. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal
: 12 Desember 2018 Pukul : 11.00
Status Generalis
Keadaan Umum : tampak sakit sedang. Tanda Vital a.Tekanan darah
: 130/80 mmHg
b.Nadi
: 110 kali/menit
c.Suhu
: 36,7 C
d.Pernapasan
: 20 kali/menit
e.SpO2
: 99%
Kulit Turgor baik, tidak sianosis maupun ikterik
◦
Kepala ◦
Mata ◦
Bentuk normal, darah (-/-) sekret (-/-).
Mulut ◦
Bentuk normal, sekret (-/-), deviasi septum (-/-), nyeri tekan (-), polip (-/-)
Telinga ◦
Bentuk simetris, pupil ODS bulat, isokor, refleks cahaya (+/+), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)
Hidung ◦
Mesosefal, jejas (-), rambut hitam tidak mudah dicabut, dan benjolan (-)
Bibir dalam batas normal, lidah tidak ada kelainan, uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1/T1
Leher ◦
Pembesaran KGB (-)
3
Paru ◦
◦
Inspeksi : bentuk normal, simetris saat statis dan dinamis, Palpasi : stem fremitus sama kuat pada seluruh lapang paru, nodul (-)
◦
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
◦
Auskultasi : suara napas vesikuler(+/+),rhonki (-/-), wheezing (-/-)
Jantung ◦
Inspeksi
: pulsasi iktus kordis tampak di ICS VI 2 jari
samping midcalvicula sinistra ◦
Palpasi
: iktus kordis teraba pada apex jantung
◦
Perkusi
: Pekak
◦
Batas kiri : ICS VI, 2 jari samping midclavicula sinistra
Batas kanan : ICS IV, linea sternalis dextra
Batas atas : ICS II linea parasternal kiri
Auskultasi
: BJ I-II normal, murmur (-), gallop (-)
Abdomen ◦
Inspeksi
: datar
◦
Auskultasi
: bising usus (+)
◦
Palpasi
: supel, nyeri tekan (-), nyeri CVA (-)
◦
Perkusi
: timpani di seluruh kuadran abdomen
Ekstremitas ◦
◦
:
Atas : Akral hangat, CRT < 2 detik, oedem pada daerah lengan atas kiri Bawah : dalam batas normal
Antropometri Berat Badan ◦
: 65 kg
◦
Tinggi Badan
: 155cm
◦
IMT
: 27,06
4
Status Lokalis Regio Humerus Sinistra
-
Look
:hematom(-), darah (-), eritem (-), swelling(+), pus (-)
-
Feel
: Nyeri (+), perabaan hangat disekitar luka, arteri perifer
dalam batas normal, krepitasi (+) -
Move
: nyeri gerak (+), gerak terbatas (+)
III . PEMERIKSAAN PENUNJANG a. X Foto Humerus AP/Lateral (11 Desember 2018) Hasil Rontgen
X foto humerus AP-Lateral -
Tampak soft tissue swelling di humerus SN
-
Struktur trabekula dan susunan tulang normal
-
Tak tampak lesi litik / sklerotis di tulang
-
Tampak fraktur di os humerus distal SN
-
Tak tampak dislokasi sendi
Kesan:
Fraktur komplit oblik pada distal os humerus sinistra disertai displacement ke lateral, aposisi dan alignment kurang baik.
Pemeriksaan Lab Darah
Tanggal : 21 Maret 2018 HEMATOLOGI
Hasil
Satuan
Nilai Normal
Hemoglobin
11.2
g/dl
11-15 g/dL
Hematokrit
34.90
%
40 – 52 %
Jumlah leukosit
14.1
/uL
3,8 – 10,6 /uL
Jumlah trombosit
248
/uL
150 – 400 /uL
5
IMUNOLOGI
HbsAg
Negatif
Negatif
KIMIA KLINIK
GDS
126.0
g/dL
70 - 110
Ureum
29.0
mg/dL
17.0 – 40.0
Kreatinin
0.8
mg/dL
0.5 – 0.8
SGOT
34
U/L
0 - 35
SGPT
27
U/L
0 - 35
Na
135.0
Mmol/L
135-147
K
4.00
Mmol/L
3.5-5.0
Ca
1.35
Mmol/L
1.12-1.32
Pasien
10,4
detik
11.0-15.0
Kontrol
10.8
detik
INR
0.90
PPT
PTTK/APTT
Pasien
22.7
Detik
Kontrol
25
Detik
26.0-34.0
IV. RESUME
Telah diperiksa pasien Ny. R, berusia 60 tahun yang datang ke IGD RSUD K.R.M.T. Wongsonegoro pada tanggal 11 Desember 2018 dengan keluhan nyeri dan bengkak ekstremitas atas sinistra sebelah kiri sejak kurang lebih 3 jam SMRS karena jatuh terpeleset di lantai rumahnya. Kronologisnya, pada tanggal 11 Desember 2018, pukul 4.30 WIB pagi, rumah pasien bocor akibat hujan deras dan pasien mengepel lantai rumahnya, namun karena keadaan saat itu gelap, pasien menjadi kurang awas dan terpeleset. Pasien jatuh mendarat dengan bagian ekstremitas atas sinistra terlebih dahulu. Saat itu pasien merasa seperti mendengar bunyi tulang yang patah dan mengalami nyeri gerak pada bagian ekstrimitas atas sinistra. Anak pasien membawa pasien ke tempat pengobatan tradisional untuk dipijat, namun tidak membaik , terasa nyeri dan semakin bengkak. Dari hasil
6
pemeriksaan inspeksi ditemukan pembengkakan pada daerah lengan atas, pada palpasi pengukuran CRT dan pulsasi arteri teraba dalam keadaan baik, namun ditemukan nyeri tekan dan krepitasi. Pergerakan terbatas diakibatkan nyeri baik pada pergerakan pasif maupun pergerakan aktif. Pemeriksaan status lokalis pada regio humerus sinistra, pada inspeksi ditemukan adanya pembengkakan, terdapat nyeri ketika ditekan, teraba lebih hangat pada daerah sekitar luka dan krepitasi (+). Didapatkan pula nyeri ketika digerakan sehingga pergerakannya menjadi terbatas. Pada
pemeriksaan
penunjang
laboratorium
didapatkan
penurunan
hematokrit, leukositosis, hiperkalsemia, penurunan PTT dan penurunan APTT. Pada pemeriksaan X foto humerus sinistra AP-Lateral ditemukan fraktur komplit oblik pada 1/3 distal os humerus sinistra, disertai displacement ke lateral, aposisi dan alignment kurang baik.
Primary Survey :
Terlihat swelling, Nyeri (+), Nyeri Tekan (+), Nyeri Gerak (+) dan aktivitas terbatas pada ekstremitas atas sinistra. Status Lokalis
Regio humerus sinistra : Look
: swelling(+),
Feel
: Nyeri (+), perabaan hangat disekitar luka, krepitasi (+)
Move
: nyeri gerak (+), gerak terbatas (+)
Pemeriksaan laboratorium
Peningkatan hematokrit leukositosis Hiperkalsemia PTT dan APTT memendek Rontgen humerus sinistra AP-Lateral didapatkan :
Kesan : Fraktur komplit oblik pada distal os humerus sinistra disertai displacement ke lateral, aposisi dan alignment kurang baik.
7
V. DIAGNOSIS
Diagnosis Kerja
Close fracture distal humerus sinistra
VI. PENGKAJIAN
Farmakologis o
Infus RL 120 tetes/menit
o
Paracetamol 3 x 500 mg
Non Farmakologi o
Persiapan Pre Operatif o
Monitor KU dan TTV
o
Persiapkan PRC 1 kolf
o
1 jam sebelum operasi Cefotaxime 500 mg
Tindakan Operatif o
Pemasangan bidai humerus
Pro Orif Plating Humerus
Edukasi o
Makan-makanan bergizi tinggi terutama asupan calcium.
o
Merawat luka post orif plating humerus.
o
Luka post orif plating humerus jangan dulu terkena air
o
Apabila terlihat rembesan darah pada luka, laporkan kepada perawat
o
Setelah nyeri dirasakan berkurang, lakukan secara perlahan latihan fisik menggerakan lengan.
VII. PROGNOSIS :
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad functionam
: dubia ad bonam
Ad sanationam
: dubia ad bonam
8
