LAPORAN KASUS PENDEK
Defek Septum Ventrikel
Pembimbing : dr. Renny Suwarniaty, Sp.A (K)
LABORATORIUM / SMF ILMU KESEHATAN ANAK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS BRAWIJAYA RUMAH SAKIT UMUM DR. SAIFUL S AIFUL ANWAR MALANG 2011
LAPORAN KASUS
A. Identitas Identitas pasien Nama
: By. D
Usia
: 2,5 bulan
Jenis Kelamin
: Perempuan
Agama / suku
: Islam / Jawa
Alamat
: Desa Wadung RT.12 RW.04 Pakisaji Malang
Tanggal MRS
: 21 Februari 2011
Identitas Orang Tua Pasien 1. Ayah Nama
: Tn. W
Usia
: 41 tahun
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Buruh Tani
Penghasilan
: Rp. 600.000
2. Ibu Nama
: Ny. U
Usia
: 37 tahun
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Penghasilan
:-
B. Anamnesa (Heteroanamnesa dari ibu pasien)
Keluhan utama : Sesak nafas
Riwayat penyakit sekarang
Pasien merupakan rujukan dari RSI Aissyiyah, datang dengan keluhan sesak nafas sejak 10 hari SMRS, sesak muncul hilang dan timbul, memburuk saat menangis, tidak membaik dengan perubahan posisi, sesak membuat pasien sering berhenti-henti saat menyusu ibu dan wajah terlihat terengah-engah, tidak ada riwayat kebiruan.
Pasien mengalami demam sejak 13 hari sebelum masuk rumah sakit. Demam awalnya sumer-sumer, lalu meningkat, turun dengan pemberian obat penurun panas (paracetamol puyer) tapi kemudian meningkat lagi. Setelah panas pasien mengalami kejang. Kejang muncul 18 jam sebelum masuk rumah sakit, kejang sebanyak 1 kali, lama ± 5 menit, kejang berupa kedua tangan dan kaki yang tiba-tiba melipat kemudian menghentak-hentak lurus ke depan, setelah kejang anak menjadi diam dan tidak rewel seperti biasanya, tidak didapatkan riwayat kejang sebelumnya.
Pasien mengalami batuk sejak 13 hari sebelum masuk rumah sakit. Batuk terdengar grok-grok. Dahak sulit dikeluarkan. Frekuensi 2-3 kali tiap kali batuk. Batuk tidak menggonggong. Tidak ada periode tarikan nafas panjang setelah batuk. Tidak ada pilek yang menyertai.
Pasien mengalami muntah 7 hari sebelum masuk r umah sakit sebanyak 1 kali, berisi lendir berwarna putih dan susu, volume ± ¼ gelas.
Pada pasien ini tidak didapatkan riwayat diare dan biduran. Nafsu minum pasien berkurang 10 hari sebelum masuk rumah sakit.
Riwayat penyakit dahulu
Pasien sebelumnya dirawat di RS Ben Mari selama 4 hari dan di RSI Aisyiyah selama 7 hari dengan diagnosa kelainan jantung bawaan tersangka DSV, gizi kurang, dan bronkopneumonia, dirujuk ke RSSA untuk mendapatkan bantuan ventilator.
Tidak didapatkan riwayat alergi makanan dan obat-obatan pada pasien.
Riwayat terapi
Selama dirawat di RSI Aissyiyah, pasien mendapat terapi infus C 1:4 (glukosa 5% + NaCl 0,225%), meropenem, furosemid, mikasin, indexon, sibital, paracetamol, digoxin, captopril, meptin, candistatin, nebul PZ+ventolin, diet ASI 12x75-90 cc, O2 nasal canule 2 lpm yang kemudian diganti dengan masker Non Rebreathing 6 lpm
Pasien juga mendapat obat penurun panas (Paracetamol) berbentuk puyer yang didapat dari bidan.
Riwayat keluarga
Riwayat kelainan jantung bawaan dalam keluarga disangkal.
Riwayat hipertensi, diabetes melitus, dan penyakit jantung dalam keluarga disangkal.
Tidak ada keluarga pasien yang menderita batuk dan demam tinggi.
Tidak ada keluarga pasien yang menderita asma, pilek & bersin-bersin berulang, dan alergi makanan.
Riwayat Imunisasi Ibu tidak membawa KMS tapi masih bisa mengingat imunisasi yang sudah didapat.
BCG (+) (berdasarkan anamnesa dan ditandai dengan adanya BCG scar di lengan kanan
Hepatitis B 1x (berdasarkan anamnesa)
DPT (-)
Polio 1x (berdasarkan anamnesa)
Campak (-)
Tanggal Diberikan Imunisasi
JENIS IMUNISASI
I
II
III
IV
B.C.G
6-12-2010
-
-
-
Hepatitis B
5-12-2010
-
-
-
-
-
-
-
-
-
D.P.T. POLIO
6-12-2010
CAMPAK
-
-
-
-
Riwayat Perkembangan Usia
Motorik Kasar Menggerakkan kedua tangan
2 bulan
dan kaki secara simetris
Motorik
Sosial
Bahasa
mengikuti
Tersenyum
Membuat
gerakan
spontan
bunyi vokal
Halus Mata
benda
Riwayat Makan dan Minum
Sejak lahir pasien sudah diberi susu formula Bendera 1 dan ASI. Konsumsi susu mulai berkurang sejak pasien mengalami sesak.
Riwayat kehamilan
Pasien
merupakan
anak
kedua
dari
kehamilan
kedua.
Riwayat
keguguran, hamil luar kandungan (kehamilan ektopik), dan hamil anggur (mola hidatidosa) disangkal.
Selama kehamilan ibu mengaku sering mengalami sakit gigi yang kumatkumatan sehingga sering mengkonsumsi obat pereda nyeri yang dibeli sendiri (asam mefenamat), pernah anyang-anyangan saat usia kehamilan 9 bulan, tidak pernah mengkonsumsi jamu, tidak pernah pijat kehamilan, tidak ada riwayat demam, tidak ada keputihan, tidak ada tekanan darah tinggi, penyakit kencing manis, dan penyakit jantung saat kehamilan.
ANC di bidan sebanyak 8x selama kehamilan.
Riwayat kelahiran
Pasien lahir di RS Ben Mari, bayi lahir dengan cara sectio caesaria atas indikasi panggul sempit relatif, menurut ibu usia kehamilan cukup bulan berat badan lahir 3100 gram, bayi lahir langsung menangis, riwayat ketuban pecah lama tidak ada, ibu tidak tahu warna dan bau ketuban.
C. PEMERIKSAAN FISIK (22 Februari 2011)
1. Keadaan Umum: Anak apatis, tampak sakit berat, nafas sesak (cepat dan dalam), tidak tampak sianosis, kesan gizi buruk.
2. Tanda Vital
:Nadi =150-160 x / menit reguler kuat TD = 110/70 mmHg Tax = 38,5 C RR = 70-80 x / menit
3. Kepala
: ukuran normosefal, bentuk mesosefal, simetris, ubunubun datar.
4. Rambut
: warna kemerahan, tipis, lurus, mudah tercabut
5. Wajah
: simetris, tidak ada ruam , sianosis (-), old man face (-)
6. Mata
: Pupil isokor diameter 2 mm/ 2 mm dengan reflek cahaya (+), Strabismus (-/-), Konjungtiva anemis (+/+) sklera ikterik (-/-), Edema palpebra (-/-), mata cowong (-/-)
7. Telinga
: bentuk normal, posisi normal, hiperemia (-), Sekret (-)
8. Hidung
: Bentuk simetris, Deviasi (-), Sekret (-), pernafasan cuping hidung (-), perdarahan (-), hiperemi (-), terpasang NGT
9. Mulut
: sulit dievaluasi (terpasang Jackson Reese)
10. Leher Inspeksi
: Simetris, Pembesaran kelenjar leher (-), massa (-)
Palpasi
: Pembesaran kelenjar leher (-)
11. Thorak Inspeksi
: Bentuk dada kesan normal dan simetris, gerakan dinding dada kanan dan kiri simetris,
retraksi (+) suprasternal,
intercostal, subcostal, iga gambang (-)
a. Jantung Inspeksi
: Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi
: Ictus cordis teraba di mid-clavicular line IV sinistra
Auskultasi
: Suara jantung reguler, murmur sistolik di ICS IV parasternal kiri grade 3/6, gallop (-)
b. Paru-paru : Inspeksi
: Gerakan dinding dada simetris, retraksi (+) suprasternal, intercostal, substernal
Palpasi
Auskultasi:
: Gerakan Dinding dada kanan-kiri saat bernafas simetris.
Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler Vesikuler
Rhonki
+ +
Wheezing
+ +
-
-
+
-
-
12. Abdomen Inspeksi
: Kulit abdomen : Jaringan parut (-), dilatasi vena (-), rash (-), massa (-), Herniasi (-).
Auskultasi
: Bising usus (+) menurun, bruit (-),
Perkusi
: Meteorismus (-), shifting dullness (-)
Palpasi
: Soefl, turgor kembali dalam 1 detik
Hepar teraba 3 cm dibawah arkus costae tepi tumpul, permukaan rata. Lien tidak teraba 13. Ekstremitas
: Anemis + + ikterik - + +
edema - -
sianosis - -
- -
- -
- -
Akral hangat , CRT < 2 detik Baggy pants (-)
14. Genetalia Eksterna : Sekret vagina (-) 15. Anus: (+)
Status Antropometri
.
BB
: 3400 gram
LLA
: 10 cm
BBI
: 4000 gram
LK
: 36,5 cm (-2 SD)
%BBI
: 85 %
TB
: 50 cm
BB/U
: < -3 SD
TB/U
:
BB/TB
: 0 s/d -2 SD
Tinggi badan potensial : 142,5-159,5 cm
Pemeriksaan Neurologis Blantyre Coma Scale: 0 1 1 Pupil Bulat Isokor 2mm/2mm Reflek Cahaya + Kernig sign – Brudzinski II – Reflek Fisiologis BPR +1/+1 TPR +1/+1 KPR +1/+1 APR +1/+1 Reflek Bayi: Moro + Snout + Babinski +/+ Reflek Patologis Hoffman -/Trommner -/-
˂
-3 SD
Chaddock -/Openheim -/-
Skor McLaren Edema
:-
Dermatosis
:-
Edema + Dermatosis
:-
Perubahan rambut
:1
Hepatomegali
:1
Albumin
:1
Total
: 3 ( Marasmus)
D. Pemeriksaan penunjang
Hasil Pemeriksaan Laboratorium :
Darah Lengkap (21/2/11 pukul 23.00 WIB) Leukosit
: 15.800
/µl
(N: 3500-10.000) (↗)
Hemoglobin
: 8,6
gr/dl
(N: 11,0-16,5) (↙)
Hematocrit
: 25
%
(N: 35,0-50,0) (↙)
Trombosit
: 410.000
/µl
(N:150.000-390.000) (↗)
Hitung Leukosit : Lymfosit Monosit
: 18,4% (N: 20-40%) : 6,8% (N: 2-8%)
Granulosit : 24,8% (N:55-70%)
MCV
: 89
fL
(N: 80 – 96)
MCH
: 30,4
pg/cell
(N: 27 – 31)
MCHC
: 34,2
g/dL
(N: 32 – 36)
Analisa Elektrolit (21/2/11 pukul 23.00 WIB) Natrium
: 120 mmol/l
(N: 136-145) (↙)
Kalium
: 4,29 mmol/l
(N: 3,5-5,0)
Chlorida
: 86 mmol/l
(N: 98-106)
Calcium
: 9,9 mg/dl
(N: 7,6-11,0)
(↙)
Phosphor
: 6,19 mg/dl
(N: 2,5 – 7,0)
Kimia darah (21/2/11 pukul 23.00 WIB) Gula darah sesaat
: 334 mg/dl
(N : < 200)
(↗)
Ureum
: 31,7 mg/dl
(N : 10 – 50 )
Creatinin
: 0,31 mg/dl
(N : 0,7 – 1,5) (↙)
CRP Kwantitatif
: 0,03 mg/dl
(N :<0,3)
Albumin
: 3,64 U/L
(N: 3,5-4,8)
Analisa gas darah (22/2/11 pukul 00.15 WIB) PH
: 7, 085
(N: 7,35 - 7,45) (↙)
PCO2
: 99,4 mmHg
(N: 35 – 45 )
(↗)
PO2
: 55,4 mmHg
(N: 80 - 100)
(↙)
HCO3
: 20,8 m mol/l
(N: 21 – 28)
( ↙)
O2 Saturasi Arterial
: 74,5 %
(N :
(↙)
Base excess
: - 0,8 m mol/l
(N : (-3) – (+3) ) (↙)
> 95)
E. DAFTAR MASALAH 1. Penyakit Jantung Bawaan Asianotik tersangka Defek Septum Ventrikel 2. Asidosis respiratorik 3. Hiperkapnia 4. Hipoksia 5. Dispnea 6. Takikardi 7. Riwayat kejang 8. Penurunan kesadaran 9. Hiponatremia 10. Sesak 11. Demam 12. Batuk 13. Hepatomegali
14. Gagal tumbuh 15. Anemis 16. Gizi buruk tipe Marasmus
F. DIAGNOSA DAN DIAGNOSA BANDING 1. De : Penyakit Jantung Bawaan Asianotik Da : Tersangka Defek Septum Ventrikel Df : Dekompensata 2. Gagal nafas 3. Ensefalopati dd ensefalitis 4. Bronkopneumonia 5. Anemia Normokrom Normositer 6. Gizi buruk tipe Marasmus 7. Gagal tumbuh
G. PLANNING DIAGNOSA
DL, AGD, GDA, SE, CRP, RFT
EKG
Ekokardiografi
Foto thorax
H. PLANNING TERAPI
O2 ETT + Jackson Reese 8 lpm
IVFD CN 10% 180 cc/24 jam ~7,5 cc/jam
(IV) Meropenam 3 x 125 mg (20-40 mg/kg/kali)
(IV) Amikasin 2 x 30 mg (18-25 mg/kg/hari)
(IV) Furosemide 2 x 3 mg (0,5-1 mg/kg/kali)
(IV) Phenobarbital 60 mg (bila kejang, Loading dose 20-30 mg/kgBB Maintenance 5-6 mg/kgBB/hari)
(NGT) Paracetamol syrup 4 x 2,5 ml (60 mg) (bila Tax ˃37,5 ºC) (15-20 mg/kgBB/kali)
(NGT) Digoxin 2 x 1 bungkus(15 mcg) (3-5 mcg/kg/kali)
(NGT) Captopril 2 x 1 bungkus(0,3 mg) (0,1-0,4 mg/kg/kali)
Transfusi PRC (I) 15 cc selama 3 jam
Pre Furosemid (IV) 3 mg Post Ca Glukonat 10% 0,1 cc 12 jam
Transfusi PRC (II) 15 cc selama 3 jam Pre Furosemid (IV) 3 mg Post Ca Glukonat 10% 0,1 cc 12 jam
Transfusi PRC (III) 15 cc selama 3 jam Pre Furosemid (IV) 3 mg Post Ca Glukonat 10% 0,1 cc
I.
Nebulisasi PZ + suction 3 kali sehari
Diet: Puasa sementara
Termoregulasi
PLANNING MONITORING
Tanda-tanda vital
Tanda-tanda distress pernafasan
Tanda –tanda gagal jantung
Tanda-tanda syok
Displacement, Obstruction, Pneumothorax, Equipment failure (DOPE)
J. PERENCANAAN EDUKASI PADA KELUARGA
Memberikan penjelasan kepada orang tua pasien mengenai penyakit jantung bawaan serta komplikasi yang diderita anaknya: VSD adalah kelainan jantung bawaan yang penyebab pastinya belum diketahui, faktor yang
meningkatkan
terjadinya
VSD
meliputi
faktor
genetik
dan
lingkungan. .Faktor lingkungan dapat berupa infeksi, paparan rokok dan alkohol yang terjadi selama trimester awal kehamilan serta faktor usia ibu saat hamil (> 35 tahun atau <20 tahun). Komplikasi meliputi gagal jantung, infeksi jantung (endokarditis), dan gagal tumbuh.
Menjelaskan kepada keluarga pasien tentang rencana diagnosis dan rencana terapi yang akan dilakukan pada pasien. Diagnosis meliputi
pemeriksaan lab dan pemeriksaan penunjang. Terapi meliputi terapi medikamentosa dan terapi intervensi.
Menjelaskan tentang prognosis pasien: Prognosis VSD tergantung dari ukuran defeknya, bila ukurannya kecil maka dapat menutup spontan saat usia kurang dari 2 tahun, sementara bila ukurannya sedang atau besar maka membutuhkan tindakan operasi sedini mungkin sebelum terjadi hipertensi pulmonal dan komplikasi lainnya.
