Laporan kasus VES

STATUS STATUS ILMU PENYAKIT PENYAKIT DALAM DAL AM SMF PENYAKIT DALAM RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA SEMARANG Nama Nama Mahas hasiswa iswa

: Putr Putrii Sara Sarah h

NIM

: 030!0""#

D$%t&r P&m'im'i() : *r Pu+$ H&(*ri,a(t$- S.PD IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap

: Tn. J

Jenis kelamin : Laki-laki

Usia

: 51 tahun

Suku bangsa

: Jawa

Status perkawinan

: Menikah

Agama

: Islam

eker!aan

: "#sen

en$i$ikan

: S1

Alamat

: Mr Mranggen% "emak

Tgl masuk &S : ' (ebruari ')15

I ANAMN ANAMNESI ESIS S

"iambil "iambil $ari $ari aut#an aut#anamn amnesis esis pa$a pa$a tangga tanggall ' (ebrua (ebruari ri ')15 ')15 pukul pukul 1*.)) 1*.)) +I, $i bangsal ,ima $an status rekam me$ik. A K& K&/u /uha ha( ( Utam Utama: a:

,a$an lemas se!ak 1 minggu SM&S SM&S  K&/uha K&/uha( ( Tam'aha m'aha( ( Mual dan muntah, mencret, nyeri kepala

1 Riwa,a Riwa,att P&(,a%i P&(,a%itt S&%ara( S&%ara() ) •

Onset dan Kronologis

asien asien $atang $atang ke Unit Unit awat awat "arura "aruratt &SU" &SU" #ta #ta Semara Semarang% ng% tanggal tanggal )' (ebruari ')15 pukul 1).1/ +I, $engan keluhan utama ba$an terasa lemas se!am 1 minggu SM&S Kualitas

Lemas $irasakan sepan!ang hari walaupun su$ah mengurangi akti0itas. Neri kepala terutama $irasakan pa$a malam hari. •

Kuantitas

Kepaniteraan Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode  !anuari "#$ % $& Maret "#$

$

Lemas $irasakan semakin berat setiap harina. Neri kepala terasa 2ukup berat hingga terka$ang pasien sulit untuk ti$ur.

Faktor memperberat

Faktor yang memperingan

Gejala penyerta Mual dan muntah disertai mencret Kronologis

asien $atang ke U" &SU" #ta Semarang $engan keluhan ba$an terasa lemas se!ak 1 minggu SM&S. Lemas $irasakan sepan!ang hari $an terasa semakin berat. &asa lemas $isertai $engan a$ana mual $an muntah% serta men2ret se!ak / hari SM&S. asien !uga mengeluhkan a$ana neri kepala sebalah kanan. Neri terutama $irasakan malam hari $an $irasakan 2ukup berat hingga pasien sulit untuk ti$ur malam. asien men2#ba meminum #bat penghilang neri kepala namun neri hana berkurang se$ikit $an timbul lagi. Terka$ang pasien merasakan $a$ana ber$ebar-$ebar sesaat. asien ti$ak mengeluh a$ana $emam% batuk maupun pilek. ,uang air ke2il ti$ak a$a keluhan.

D Riwa,at P&(,a%it Dahu/u Riwa,at m&(*&rita Dia'&t&s M&/itus •

&iwaat tekanan $arah tinggi $isangkal

•

&iwaat sakit li0er atau sakit kuning sebelumna $isangkal

•

&iwaat sakit gin!al $isangkal

•

&iwaat asma $isangkal. &iwaat alergi #bat $isangkal.

E Riwa,at P&(,a%it K&/uar)a •

&iwaat sakit gula $isangkal.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode  !anuari "#$ % $& Maret "#$

"

•

&iwaat asma $isangkal. &iwaat alergi #bat $isangkal.

F Riwa,at S$sia/ E%$($mi

asien saat ini beker!a sebagai $#sen% biaa peng#batan pasien $itanggung #leh ,JS. Da2tar P&(,a%it Dahu/u

3 - 4 a2ar

3 - 4 Malaria

3 - 4 ,atu Saluran emih

3 - 4 a2ar air

3 - 4 "isentri

3 - 4 ,urut 36ernia4

3 - 4 "i7teri

3 - 4 6epatitis

3 - 4 enakit r#stat

3 - 4 ,atuk &e!an

3 - 4 Ti7us Ab$#minalis

3 - 4 +asir

3 - 4 ampak

3 - 4 Skir#7ula

 4 5 Dia'&t&s

3 - 4 In7luen8a

3 - 4 Si7ilis

3 - 4 Asma

3 - 4 T#nsilitis

3 - 4 #n#re

3 - 4 Tum#r

3 - 4 h#rea

3 - 4 6ipertensi

3 - 4 enakit embuluh

3 - 4 "emam &ematik Akut

3 - 4 Ulkus 9entrikuli

3 - 4 er$arahan tak

3 - 4 neum#nia

3 - 4 Ulkus "u#$eni

3 - 4 sik#sis

3 - 4 leuritis

3 - 4 astritis

3 - 4 Neur#sis

3 - 4 Tuberkul#sis

3 - 4 ,atu ;mpe$u

3 - 4 agal in!al r#nik

Lain-lain:

3 - 4 perasi

3 - 4 e2elakaan

ANAMNESIS SISTEM Ku/it

3 - 4 ,isul

3 - 4 &ambut

3 - 4 eringat malam

3 - 4 uku

3 - 4 uning < Ikterus

3 - 4 Sian#sis

3 - 4 &uam merah

3 - 4 ete2hiae

K&.a/a

3 - 4 Trauma

3 - 4 Neri kepala

3 - 4 Sink#p

3 - 4 Neri pa$a sinus

3 - 4 using berputar

Mata

3 - 4 Neri

3 - 4 &a$ang

3 - 4 anemis

3 - 4 Sekret

3 - 4 angguan penglihatan

3 - 4 e$em alpebra


'

3 - 4 uning < Ikterus

3 - 4 eta!aman penglihatan

T&/i()a

3 - 4 Neri

3 - 4 angguan pen$engaran

3 - 4 Sekret

3 - 4 ehilangan pen$engaran

3 - 4 Tinitus

Hi*u()

3 - 4 Trauma

3 - 4 e!ala penumbatan

3 - 4 ilek

3 - 4 Neri

3 - 4 angguan pen2iuman

3 - 4 ;pistaksis

3 - 4 ,ibir kering

3 - 4 Li$ah k#t#r

3 - 4 Selaput

3 - 4 usi sariawan

3 - 4 angguan penge2ap

3 - 4 St#matitis

Mu/ut

3 - 4 Muk#sa mulut ikterik

T&())$r$%a(

3 - 4 Neri tengg#r#kan

3 - 4 erubahan suara

L&h&r

3 - 4 ,en!#lan

3 - 4 Neri leher

Da*a 6a(tu()7Paru5

3 - 4 Neri $a$a

3 - 4 Sesak na7as

3 - 4 rt#pn#e

 4 5 &r*&'ar

3 - 4 ,atuk $arah

3 - 4 ,atuk

A'*$m&( Lam'u()7Usus5

3 - 4 &asa kembung

3 - 4 +asir

3 - 4 Muntah $arah

 4 5 Mua/

 4 5 M&(8r&t

3 - 4 Tin!a berwarna $empul

 4 5 Mu(tah

3 - 4 Tin!a $arah

3 - 4 Tin!a berwarna hitam

3 - 4 Sukar menelan

3 - 4 Neri perut

3 - 4 ,en!#lan

Sa/ura( K&mih 7 A/at %&/ami(

3 - 4 "isuria

3 - 4 en2ing nanah


3 - 4 Stranguria

&

3 - 4 #lik

3 - 4 #liuria

3 - 4 liguria

3 - 4 #lakisuria

3 - 4 Anuria

3 - 4 6ematuria

3 - 4 &etensi urin

3 - 4 en2ing batu

3 - 4 en2ing menetes

3 - 4 enakit r#stat

3 - 4 Ng#mp#l 3ti$ak $isa$ari4 3 - 4 Urin berwarna seperti teh

Sara2 *a( Ot$t

3 - 4 Anestesi

3 - 4 Sukar mengingat

3 - 4 arestesi

3 - 4 Ataksia

3 - 4 t#t lemah

3 - 4 6ip# < hiper = esthesi

3 - 4 e!ang

3 - 4 ingsan

3 - 4 A7asia

3 - 4 e$utan 3>Ti2k?43 - 4 Amnesia 3 - 4 Lain-lain

3 - 4 using 30ertig#4

3 - 4 angguan bi2ara 3"isartri4

E%str&mitas atas *a( 'awah

3 - 4 ,engkak ke$ua tungkai

II

3 - 4 "e7#rmitas

3 - 4 Neri #t#t

3 - 4 Sian#sis

PEMERIKSAAN FISIK 3' (ebruari ')15 pukul 1*./) +I,4 A PEMERIKSAAN UMUM Tinggi (adan (erat (adan Tekanan Darah adi Suhu Perna1asaan Keadaan gi2i Kesadaran

) $*# cm ) + kg : 140/0 ) $## -.menit ) '+, /0 ) "# -.menit ) (aik ) 0ompos mentis

ea$aan umum

: Tampak sakit se$ang

Mo3ilitas 4 akti1 . pasi1 5 ) 6kti1 Umur menurut taksiran pemeriksa ) Sesuai dengan usia

As.&% K&+iwaa(

Tingkah Laku

: wa!ar

Alam erasaan

: wa!ar

r#ses ikir

: wa!ar

Ku/it

+arna

: saw# matang

Jaringan arut

:-

ertumb. &ambut

: merata

Lembab<ering

: lembab




Suhu &aba

: hangat

Turg#r

: baik

Ikterik

: 3-4

e$ema

: 3-4

Spi$er ne0i

: 3-4

9enetaksi

: 3-4

almar eritem

: 3-4

Lain-lain

: 3-4

K&/&(+ar G&tah &(i()

Subman$ibula : ti$ak teraba membesar

Suprakla0ikula: ti$ak teraba membesar

Leher

: ti$ak teraba membesar

A@illa

Lipat paha



K&.a/a

;kspresi wa!ah

: n#rmal

Simetri muka

: simetris

&ambut

: hitam% $istribusi merata% ti$ak mu$ah $i2abut

;@#phthalamus

: ti$ak a$a

;n#pthalamus : ti$ak a$a

el#pak

: #e$em -<-

Lensa

: !ernih

#n!ungti0a

: anemis -<-

9isus

: ti$ak $inilai

Sklera

: ikterik -<-

erakan Mata : n#rmal

Mata

Lapangan penglihatan : n#rmal

Tekanan mata : ti$ak $iperiksa

T&/i()a

enumbatan

: ti$ak a$a

Serumen

: -<-

en$arahan

: ti$ak a$a

airan

: -<-

,ibir

: $alam batas n#rmal

Muk#sa

: n#rmal

Langit-langit

: n#rmal

Li$ah

: n#rmal

igi geligi

: n#rmal

Trismus

: ti$ak a$a

(aring

: n#rmal

Selaput len$ir

Mu/ut

: ti$ak a$a

L&h&r Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode  !anuari "#$ % $& Maret "#$

+

Tekanan 9ena Jugularis 3J94

: 5  ' 2m6'

elen!ar Tir#i$

: ti$ak teraba membesar.

Th$ra9 1$r

Inspeksi

: ulsasi i2tus terlihat

alpasi

: I2tus 2#r$is teraba $i IS 9 1 2m me$ial linea mi$2la0i2ula sinistra

erkusi

: ,atas kanan

Auskultasi

: IS 9 linea sternalis $e@tra.

,atas kiri bawah

: IS 9 1 2m me$ial linea mi$2la0i2ula sinistra

,atas atas

: IS III linea parasternal sinistra

: D&(,ut +a(tu() ir&)u/&r- t&r*&()ar S! S" ,a() ($rma/ ,a() t&r%a*a() *ii%uti *&()a( a*a(,a *&(,ut tam'aha( a'($rma/ *a( *r$..&* '&at 45- murmur 5- )a//$. 5

Pu/m$

Inspeksi

: simetris saat statis $an $inamis% retraksi sela iga 3-4

alpasi

: ti$ak teraba ben!#lan% stem 7remitus sama kuat

erkusi

: s#n#r pa$a ke$ua lapang paru

Auskultasi

: suara $asar 0esikuler sama kuat pa$a ke$ua lapang paru% r#nki -<-% whee8ing -<-

A'*$m&(

Inspeksi

: simetris% men$atar- ti$ak a$a lesi% ti$ak a$a bekas #perasi% $ilatasi 0ena 3-4% smiling umbili2us 3-4

Aus%u/tasi

: 'isi() usus m&(i()%at

erkusi

: Shi7ting $ullness 3-4

Pa/.asi

: Su.&/- (,&ri t&%a( &.i)astrium 45

o

6ati

: ti$ak teraba pembesaran hepar

o

Limpa : ti$ak teraba

o

in!al : neri ket#k su$ut 2#st#0ertebra 3-4

A())$ta G&ra% L&()a(

Ka(a(


Kiri

*

t#t T#nus

:

baik

baik

Massa

:

ti$ak a$a

ti$ak a$a

Sen$i

:

ti$ak a$a kelainan

ti$ak a$a kelainan

erakan

:

baik

baik

ekuatan

:

baik

baik

e$em

:

ti$ak

ti$ak

ete2hie

:

ti$ak a$a

ti$ak a$a

Akral $ingin :

ti$ak a$a

ti$ak a$a

. Tu()%ai *a( Ka%i

Ka(a(

Kiri

Luka

:

ti$ak a$a

ti$ak a$a

9arises

:

ti$ak a$a

ti$ak a$a

t#t T#nus

:

baik

baik

Massa

:

ti$ak a$a

ti$ak a$a

Sen$i

:

baik

baik

erakan

:

baik

baik

ekuatan

:

kuat

kuat

e$ema

:

ti$ak a$a

ti$ak a$a

ete2hie

:

ti$ak a$a

ti$ak a$a

Akral $ingin :

ti$ak a$a

ti$ak a$a

III PEMERIKSAAN PENUN6ANG PEMERIKSAAN LAORATORIUM La' *arah " F&'ruari "0!#5 !emeriksaan "ab darah rutin #b

#asil

$ilai $ormal

10%&

1' (1) g/d"


7

#t

'%*0

+*(4* ,

8eukosit

&,9

&:7 ; $#:7 .u8

Trom3osit

"*$

$# ; &## $#'.u8

4.%0

1.%0(4+%0 mg/dl

reatinin

1%*

0%*(1%1 mg/dl

Gula darah seaktu

4*4

*0  11. mg/dl

#asil

$ilai $ormal

Gula darah seaktu

41&

*0  11. mg/dl

Ureum

'&,

$,#;&',# mg.dl

reatinin

1%'

0%*(1%1 mg/dl

Kolesterol Total

'11

2 '00 mg/dl

Trigliserida

+++

.0('00 mg/dl

3sam urat

*%+

'%+  )%1 mg/dl

#D"

+0%

+.0  )00 mg/dl

L"L

11B

< 130 mg/dl

Albumin

/%*

3.5 - 5.5 g/dL

l#bulin

'%C

2.3 - 3.5 g/dL

ST

1/

D /1 U
ST

15

D /1 U
,ilirubin T#tal

).1E

)%)) = 1%)) mg<$l

,ilirubin $irek

).)C

)%) = )%/5 mg<$l

r#tein t#tal

E.5

E.B-*.' g<$l

"ab darah kimia -reum

La' *arah  3 F&'ruari "0!#5 Kimia darah

EKG


9

Irama

: aritmia

6eart &ate

: *) @

$#

A@is

: I 34% A9( 34 : n#rm#a@is

F&S k#mpleks : F pat#l#gis 3-4% & wa0e pr#gressi#n •

Ditemukan gelombang QRS yang muncul dini dengan karakteristik kompleks QRS yang lebar dan berbentuk bizzare dengan konfigurasi komplek lebih dari 1 macam, ditemukan pada lead I, avR, avL, avF, V1, V2, V3. Dropped beat (+) Premature Ventricular Complexes (VES) Ditemukan gelombang QRS yang muncul dini (belum pada waktunya) dengan 

•

karakteristik kompleks QRS yang sempit, tidak didahului oleh gelombang P (gelombang P di dalam kompleks QRS sehingga tidak tampak) pada V4, V5, V6

Supra-ventrikel Ekstrasistol (SVES)



ST Segmen

: ST $epresi 3-4

el#mbang T : T in0erte$ 3- 4 esan

: ;ES mu/ti2$8a/ *a( S;ES

RESUME

Telah $iperiksa pasien laki-laki berusia 51 tahun $atang ke Unit awat "arurat &SU" #ta Semarang $engan keluhan ba$an terasa lemas se!ak 1 minggu SM&S. (atigue 34. Lemas $isertai Nausea 34% 9#mitus 34% "iare 34 se!ak / hari SM&S. asien !uga mengeluhkan a$ana neri kepala ang mengganggu ti$ur. alpitasi 34 ka$ang-ka$ang. ,atuk $an pilek 3-4% (ebris 3-4% ,A ti$ak a$a keluhan. asien memiliki riwaat "iabetes Melitus se!ak 1) tahun% rutin men!alani peng#batan $engan Insulin. a$a pemeriksaan 7isik $i$apatkan a$ana peningkatan tekanan $arah: 1B)
terka$ang $iikuti $engan a$ana $enut

tambahan abn#rmal $an $r#ppe$ beat 34% murmur 3-4% gall#p 3-4. emeriksaan ab$#men $i$apatkan $in$ing supel% ,U 34 meningkat $an a$ana neri tekan pa$a regi#n epigastrium. a$a pemeriksaan lab#rat#rium $i$apatkan 6b 1).* mg<$L% 6emat#krit 'G.C) H% Ureum B5.) mg<$l% gluk#sa $arah sewaktu meningkat% aitu BCB mg<$l. #lester#l !uga meningkat aitu '11 mg.$L% trigliseri$a /// mg<$L. Asam urat C./ mg<$l. (ungsi hati $alam batas n#rmal. a$a pemeriksaan ; $i$apatkan kesan a$ana 9entri2ular ;@trasst#le Multi7#2al $an Supra-0entri2ular ;@trasst#le. Kepaniteraan Klinik Ilmu Penyakit Dalam Rumah Sakit Umum Daerah Kota Semarang Fakultas Kedokteran Universitas Trisakti Periode  !anuari "#$ % $& Maret "#$

$$

DIAGNOSIS KER6A Gastr$&(t&ritis

"asar $iagn#sis o

o

Anamnesis: 

mual $an muntah



men2ret



ba$an terasa lemas



ti$ak na7su makan

emeriksaan 7isik 

Neri ab$#men regi#n epigastrium

DM TIPE II

"asar $iagn#sis: o

o

o

Anamnesis &iwaat men$erita penakit "M se!ak 1) tahun $an rutin

men!alanin

peng#batan $engan insulin emeriksaan (isik emeriksaan penun!ang a$ar gluk#sa $arah sewaktu : - Tanggal ' (ebruari ')15: BCB mg<$l - Tanggal / (ebruari ')15 : B1* mg<$l

;ES

"asar $iagn#sis: o

o

Anamnesis: 

eluhan $a$a rasa ber$ebar-$ebar



"i88ines 34



alpitasi 34

emeriksaan (isik 

Auskultasi !antung: $enut !antung ireguler% $engan a$ana $enut tambahan% $isertai $engan a$ana $r#ppe$ beat 34

o

emeriksaan enun!ang


$"



;: Ditemukan gelombang QRS yang muncul dini dengan karakteristik kompleks QRS yang lebar dan berbentuk bizzare dengan konfigurasi komplek lebih dari 1 macam, ditemukan pada lead I, avR, avL, avF, V1, V2, V3. Dropped beat (+)

Premature Ventricular



Complexes (VES) S;ES

"asar $iagn#sis: o

o

Anamnesis 

eluhan $a$a rasa ber$ebar-$ebar



alpitasi 34

emeriksaan (isik 

Auskultasi !antung: $enut !antung ter$engar ireguler% $engan a$ana $enut tambahan% $isertai $engan a$ana $r#ppe$ beat 34 beberapa kali

o

emeriksaan enun!ang 

Pemeriksaan EKG: Ditemukan gelombang QRS yang muncul dini (belum pada waktunya) dengan karakteristik kompleks QRS yang sempit, tidak didahului oleh gelombang P (gelombang P di dalam kompleks QRS sehingga tidak tampak pada V4, V5, V6

Supra-



ventrikel Ekstrasistol (SVES) Dislipidemia

Dasar diagnosis: o o o

Kadar trigliserida serum 333 mg/dl Kadar kolesterol total 211 mg/dl Kadar HDL kolesterol 30.9 mg/dl

REN1ANA PENGELOLAAN

N#n Me$ikament#sa 

M#nit#ring : o ea$aan umum


$'

Tan$a-tan$a 0ital Istirahat% minimalisisasi akti7itas 7isik #nsul gi8i untuk $iet "M ;$ukasi keluarga : Menge$ukasikan kepa$a pasien $an keluargana mengenai k#n$isi pasien% baik o o

  

o

penakit ang $ialamina maupun k#mplikasi ang $apat ter!a$i. Men!elaskan pa$a pasien $an keluargana bahwa pasien perlu pengawasan $an

o

pemeriksaan lebih lan!ut. Mengk#nsumsi #bat se2ara teratur

Me$ikament#sa •

In7us asering ') tpm

•

astr#enteritis

•

•

o

In!. &aniti$in /@1 amp

o

In!. Shar#@ ' @ C5) mg

o

Ne# "ia7#rm / @ 1

o

Ulsa7at susp / @ I

"M Tipe ' o

6umal#g Mi@ 15-15-)

o

Lantus )-)-15

9;S $an S9;S o

•

#r$ar#n ' @ ')) mg

6ipertrigliseri$emia o

em7ibr#8il 1 @ 1

•

Apra8#lam 1 @ 1

•

Aml#$ipin 1 @ 5 mg

PROGNOSIS

A$ 0itam

: a$ b#nam

A$ 7un2ti#nam

: $ubia a$ b#nam

A$ sanati#nam

: $ubia a$ b#nam


$&

Laporan kasus VES

Recommend Documents