LAPORAN KASUS - tuberkuloma

LAPORAN KASUS

I.

II.

IDENTITAS Nama Jenis Kelamin Umur Alamat $eker%aan A&ama !taus JamKes N(m(r rekam medis Tan&&al #! Tan&&al $eriksa K!

: H. Abdurrahman Abdurrahman : Laki-laki : 90 tahun : Dusun Abian Tubuh Baru, Keamatan !anduba"a #ataram NTB : sedan& tidak beker%a : 'slam : B$J! N(n-$B' : )*-*)-+ : Kamis, + Juli +0/ : #in&&u, +) Juli +0/ : abu, +* Juli +0/

SUBJEKTIF Aut(anamnesis : 1asien, dan Heter(enemnesis dari 1ak !ila anak 1ertama 1asien22 : lemah an&&(ta tubuh ba&ian kiri A. Ke Kelu luha han n Utam Utama a : B. Riwayat Riwayat Penyaki Penyakitt Seka Sekaran ran 

$asien meru1akan meru1akan 1asien ru%ukan !UD K(ta #ataram #ataram den&an dia&n(sis dia&n(sis SOL Supratentorial dan dan dikeluhkan (leh keluar&an"a bah3a an&&(ta &erak ba&ian kiri tibatiba lemah, tidak bisa di&erakkan semen%ak 1asien ter%atuh dari kamar mandi sekitar satu min&&u sebelum #!. !etelah ter%atuh dari kamar mandi 1asien sem1at tidak sadarkan diri dan ke%an& satu kali. Keluhan an&&(ta &erak tan&an dan kaki ba&ian kiri "an& tiba-tiba melemah dirasakan sudah sekitar 4 bulan "an& lalu namun 1asien masih bisa berakti5itas dan masih bisa di&erakkan namun akti6itas sehari-hari men&&unakan kursi r(da. !emen%ak saat itu, 1asien serin& men&eluhkan n"eri dan 1usin& ke1ala disertai mual serta na5su makan menurun serta 1enden&aran "an& menurun dan biaran"a sedikit 1el(. Adan"a 1enurunan berat badan "an& drastis serta keluhan BAK dan d an BAB disan&kal (leh keluar&a 1asien. !. Riwayat Riwayat Penyaki Penyakitt Dahul Dahulu u: Diakui keluar&a 1asien memiliki ri3a"at hi1ertensi, namun %aran& k(ntr(l ke 1usat

1ela"anan kesehatan terdekat. !elain itu 1asien serin& sesak dan memiliki ri3a"at batuk lama. i3a"at batuk darah 1ernah sekali sekitar satu tahun "an& lalu namun

Tugas Laporan Kasus Bedah Saraf / Halaman : 1

belum 1ernah 1eriksa. i3a"at 1en"akit %antun& dan 1en"akit &in%al disan&kal keluar&a 1asien. D. Riwayat Riwayat Penyaki Penyakitt Keluar Keluara a : #enurut keluar&a 1asien, tidak ada an&&(ta keluar&a "an& memiliki ri3a"at seru1a

den&an 1asien, namun ada tetan&&a sekitar rumah "an& menin&&al karena batuk lama. E. Riway Riwayat at Pen Pen"# "#ata atan n: $asien sem1at dira3at di ! Bi(medik selama + hari karena keluhann"a dan diru%uk

ke !UD $r(6insi NTB. !atu tahun "an& lalu 1ernah (1name rumah sakit selama ) hari karena keluhan sesak dan batuk, namun 1ulan& 1aksa karena 1asien men(lak dira3at. i3a"at (1erasi sebelumn"a tidak 1ernah. F. Riwa Riwaya yatt Ale Aler rii : $asien men"an&kal adan"a aler&i terhada1 makanan mau1un (bat-(batan. $. Riway Riwayat at S"%ia S"%iall : $asien memiliki se(ran& istri den&an 4 (ran& anak dan 4 uu. $asien kini tidak

beker%a namun sebelumn"a 1asien beker%a seba&ai 3iras3asta 1en%ualan batu bata dan ka"u. !ehari-hari di rumah 1asien tin&&al bersama istri dan anak bun&sun"a. $asien meru1akan 1er(k(k akti5, dalam sehari da1at men&habiskan + bun&kus r(k(k, kini sudah berhenti mer(k(k semen%ak satu tahun "an& lalu.


III.

OBJEKTIF Keadaan umum : !edan& Kesadaran : Composmentis 748)#/2 Tekanan Darah : )0*0 mmH& rekuensi Nadi : 9+ kali 1er menit, re&ular, kuat an&kat. rekuensi Na5as : ++ kali 1er menit !uhu : *,;< = : Ke&ala N(rm(e1hali, rambut ber3arna 1utih dan ti1is, 1ersebaran merata, rambut r(nt(k -2,

sar 1ada kulit ke1ala -2. : 'ata K(n%un&ti6a anemis --2, slera ikterik --2, edema 1al1ebra --2, re5le> 1u1il lan&sun& ??2, tidak lan&sun& ??2, is(k(r. Telina : Bentuk auriular n(rmal, simetris ?2, seret --2, 1embesaran lim5(n(di --2. (i)un : Bentuk n(rmal, simetris, de6iasi se1tum -2, seret --2 : simetris, 3arna muk(sa merah &ela1, muk(sa bibir basah, sian(sis -2. 'ulut Leher : $embesaran kelen%ar &etah benin& -2, massa -2. Th"rak% : In%&ek%i : ikterus -2,bentuk dan ukuran dada n(rmal,sikatriksar -2, 1er&erakan dindin& dada

•

•

• •

tertin&&al -2. Pal&a%i : &erakan dindin& dada n(rmal, simetris. Tidak ditemukan adan"a massa, n"eri tekan -2 : s(n(r diseluruh la1an& 1aru, redu1 di daerah %antun&. Perku%i Au%kulta%i : =(r : !!+ tun&&al, re&ular. Murmur -2, gallop -2 $ulm( : !uara 1aru 6esilular ??2, rhonki --2, wheezing --2 A#)"men * In%&ek%i : Distensi?2, %e%as-2, massa-2,sikatrik-2,darm contour -2,darm steifung -2 Au%kulta%i : Bisin& usus kesan n(rmal, borbotigmi -2, metallic sound -2 Perku%i : Tim1ani di seluruh la1an& abd(men. Pal&a%i : N"eri tekan -2, massa -2, defans muscular -2, he1arlienren tidak  

•

• • •

teraba. Murphy sign -2. Ek%tremita% Ata%* Kanan : %e%as -2, hemat(m -2, de5(rmitas -2, keterbatasan &erak -2,edema -2, •

akral han&at ?2,


•

Kiri : %e%as -2, hemat(m -2, de5(rmitas -2, keterbatasan &erak ?2, edema -2, akral

han&at ?2, Ek%tremita% Bawah* Kanan : %e%as -2, hemat(m -2, de5(rmitas -2, keterbatasan &erak -2,edema -2, • •

akral han&at ?2, 1embesaran K@B -2. Kiri : %e%as -2, hemat(m -2, de5(rmitas -2, keterbatasan &erak ?2,edema -2, akral han&at ?2, 1embesaran K@B -2.


Pemerik%aan Neur"l"i% @=! : 748)#/ Kesadaran : Somnolen Pemerik%aan Sara+ kraniali% • Ner,u% kraniali% I : hi1(smia o o Ner,u% kraniali% II : . Ta%am 1en&lihatan 6isus2 : hitun& %ari %arak  meter 8D!: /0 1(sisi tidur2 +. La1an& 1andan& : &erakan D! ke se&ala arah . $emeriksaan 5undus : tidak dilakukan 4. $en&enalan 3arna : tidak dilakukan o

Ner,u% kraniali% III- I- I : $(sisi b(la mata te1at diten&ah, re5leks aha"a

o

lan&sun& --, 1u1il anis(k(r den&an diameter 4mmmm, bentuk bulat. Ner,u% kraniali%  : sisi kiri terasa lebih tebal 1ada  re&i( : an&kat alis ??2, &erakan menuu Ner,u% kraniali% II

o

o o o o o

?2,

men"erin&ai ?2, men&&i&it ?2, men%ulurkan lidah tidak tam1ak d e6iasi2 Ner,u% kraniali% III : !ulit die6aluasi Ner,u% kraniali% I/ : !ulit die6aluasi : !ulit die6aluasi Ner,u% kraniali% / : Tidak da1at die6aluasi Ner,u% kraniali% /I : Tidak da1at die6aluasi Ner,u% kraniali% /II

Ran%anan menineal

Kaku Kuduk : ne&ati5 Kerni& si&n : ne&ati5 Brudinski ' : ne&ati5


'"t"rik

Motorik Pergerakan Kekuatan Tonus Otot Bentuk otot

Superior Dekstra Sinistra aktif Kurang aktif 5 2 dbn dbn dbn dbn

a. Pemerik%aan re+lek% +i%i"l"i% e5leks bise1s e5leks trise1s e5leks 1atella e5leks tend(n ahilles #. Pemerik%aan Re+lek% &at"l"i% e5leks h(55man e5leks tr(mmer e5leks (11enheim e5leks &(rd(n e5leks shae5er e5leks hadd(k e5leks babinski e5leks &(nda

Inferior Dekstra aktif 5 dbn dbn

Sinistra Kurang aktif 1 dbn dbn

: ??? : ??? : ??? : ??? : -: -: -: -: -: -: -? : --


0. Pemerik%aan Sen%i#ilita% Ek%ter"%e&ti+ * N"eri : lebih terasa 1ada an&&(ta &erak kanan dari1ada "an& kiri asa raba halus : lebih terasa 1ada an&&(ta &erak kanan dari1ada "an& kiri !uhu : sulit die6aluasi Pr"&i"%e&ti+ *

asa sika1 : tidak da1at die6aluasi asa n"eri dalam: tidak da1at die6aluasi


RESU'E

$asien laki-laki 90 tahun, dikeluhkan keluar&an"a bah3a an&&(ta &erak ba&ian kiri tiba-tiba lemah, tidak bisa di&erakkan semen%ak 1asien ter%atuh dari kamar mandi sekitar satu min&&u sebelum #!. !etelah ter%atuh sem1at tidak sadarkan diri dan ke%an&. Keluhan keterbatasan &erak munul sekitar 4 bulan "an& lalu namun masih bisa berakti5itas. i3a"at n"eri dan 1usin& ke1ala disertai mual serta na5su makan menurun serta 1enden&aran "an& menurun dan biaran"a sedikit 1el(. Adan"a 1enurunan berat badan "an& drastis serta keluhan BAK dan BAB disan&kal. i3a"at hi1ertensi ?2, sesak dan batuk lama ?2, batuk darah ?2 satu tahun "an& lalu dan belum 1ernah 1eriksa. Hasil 1emeriksaan 5isik menun%ukkan @=! : 7 48)#/ den&an tin&kat kesadaran : Somnolen. Tekanan darah : )0*0 mmH&, nadi : 9+ kali 1er menit, re&ular, kuat an&kat, 5rekuensi na5as : ++ kali 1er menit, !uhu : *,;< =. adan"a keterbatasan &erak dan 1enurunan kekuatan m(t(rik 1ada an&&(ta &erak tan&an dan kaki ba&ian k iri %ika dibandin&kan den&an sisi kanan.

I.

ASSESS'ENT Dia&n(sa Klinis : Hemi1arese sinistra su1eri(r et in5eri(r

Dia&n(sa T(1is : !u1ratent(rium Dia&n(sa 7ti(l(&is : trauma, 6askuler, in5eksi,

DD : •

Tuberkul(ma

•

Abses tuberkul(sis

•

Neur(istiser(sis

•

Abses (tak 1"(&en

•

li&(dendr(&li(ma

•

#etastasis (tak


.

PLANNIN$ DIA$NOSTIK * a. LABORATORIU' •

DL

•

un&si hati

•

un&si &in%al

•

@D!

•

7lektr(lit

#. Pemerik%aan S&utum BTA )an 'ant"u1 te%t 0. RADIOLO$I (t( r(nt&en th(raks A$-Lateral • =T-!an Ke1ala den&an k(ntras • #' • #!  Magnetic Resonance Spectroscopy2 • (a%il Pemerik%aan La#"rat"rium


(a%il Pemerik%aan F"t" R"nten Th"rak% &a)a Sela%a- 23 Juli 4526 )i RSUD K"ta 'ataram

•

•

•

•

•

Foto thoraks osisi : supine / terlentang !udara magenblase tidak terlihat" ro#eksi : $ !$ntero%osterior" : !kla&ikula terlihat lebih tegak' foto s(apula terkesan berada dalam ba#angan thoraks' gambaran &ertebra lebih )elas" *+ sesuai dan kondisi inspirasi (ukup Hasil : Soft tissue tidak tampak s,elling Tidak tampak tanda fraktur -arak (osta (enderung melebar dengan (orakan bronkial minimal .osto phreni(us kanan dan kiri tampak normal .or : tidak tampak kalsifikasi aorti( knob' tampak gambaran )antung seperti tear drop ulmo : (orakan bronko&askuler normal' tidak tampak infiltrate/nodule •

•

•

•

•

•

•

•

Kesan : atherosklerotik aorta ++ : 0K Tugas Laporan Kasus Bedah Saraf / Halaman : 10

(a%il Pemerik%aan !T7S0an Ke&ala Tan&a K"ntra% &a)a Sa#tu- 28 'ei 4526


(a%il Pemerik%aan !T7S0an Ke&ala Denan K"ntra% &a)a Sa#tu- 28 'ei 4526


Hasil •

: Tampak massa solid kistik intraaial supratentorial pada lobus parietal kanan K berkisar 32'53 (m dengan perifokal edema luas #ang mendesak &entrikel lateralis kanan dan men#ebabkan

• • • • • • • • • •

midline shift ke kiri sebesar 1 (m pada post kontras tampak heterogen contrast enthancement Sulcus dan girus tampak normal +iferensiasi subtansia alba dan grisea )elas Sistem &entrikel dan cysterna normal Mesencephalon normal ons dan (erebellum normal Tidak tampak midline shift Kranium tampak normal Scalp normal 4astoid kanan%kiri normal Sinus paranasalis normal

Kesan : •

Heterogenous en(han(ing mass intraaial supratentorial pada lobus parietal kanan K 32'53 (m dengan perilokal edema luas #ang mendesak &entrikel lateralis kanan dan men#ebabkan midline shift ke kiri sebesar 1 (m' mengarah pada ++ : 1 4alignannt gliioma !B4" 2 roses metastase


(a%il Pemerik%aan 'RI &a)a Kami%- 23 'ei 4526 )i RS (ara&an Keluara P"t"nan A1ial


P"t"nan Saital


P"t"nan T49I


P"t"nan T29I


P"t"nan D9I


P"t"nan $RE


P"t"nan FLAIR tan&a k"ntra%


P"t"nan FLAIR )enan k"ntra%


(a%il * •

Tam1ak lesi intraaxial supratentorial di corona radiata ukuran ,9>,+;>,+; m den&an 1eri5(kal edema di sekitarn"a lobus frontotemporoparietal kanan2 "an& tam1ak mendesak 6entrikel lateral kanan ke kiri dan men"ebabkan de6iasi midline struktur ke kiri

•

!etelah 1emberian k(ntras, tam1ak k(ntras enhancement den&an ring k(ntras enhancement  buah2 di subcortical lobus parietal kiri

•

Tam1ak ca!um septum pelucidum 6ariasi n(rmal2

•

Sulcus dan gyrus cerebri di luar lesi melebar dan dalam. uan& subdural masih tam1ak baik.

•

Tidak tam1ak lesi hi1(hi1erintens 1at(l(&is 1ada basal ganglia kiri, capsula interna kiri, thalamus kiri, corpus callosum dan hippocampus.

•

•

"ons dan kedua hemisfer cerebellum dalam batas n(rmal. 8entrikel lateralis kiri dan 6entrikel ''' serta 6entrikel '8 melebar.

•

#$uductus Syl!ii terbuka, tam1ak de&enerasi 1eri6entrikuler.

•

%ipofise& sella dan parasella masih tam1ak baik.

•

!isterna ambient& sisterna $uadrigeminia& sisterna basalis serta fissure syl!ii n(rmal.

•

!istem prepontin& cerebelopontin angle dan kanalis acusticus internus serta struktur N 8''-8''' 1ada root entry zonen"a tam1ak baik.

•

Tak tam1ak !L Space Occupaying Lesions2

•

Kedua bulbus okuli simetris, ruan& retrobulbas& ner!us opticus, tidak tam1ak lesi 5(kal!L

•

rbita kanan-kiri, mast(id kanan-kiri masih tam1ak baik.

•

Sinus etmoidalis& frontalis& maxilaris dan spenidalis kanan-kiri sulit die6aluasi

•

Cocha superior& media dan inferior kanan-kiri sulit die6aluasi


Ke%an * •

#en"(k(n& &ambaran tubekul(ma di corona radiata kanan uk ,9>,+;>,+; m den&an 1eri5(kal edema di sekitarn"a lobus frontotemporo'parietal kanan2 "an& tam1ak mendesak 6entrikel lateral kanan ke kiri dan men"ebabkan de6iasi midline struktur ke kiri

•

•

Ca!um septum pelucidum 6ariasi n(rmal2 (rrain atrophy


I.

DIA$NOSIS AK(IR Tuberkul(ma

II.

TERAPI Tera1i a3al : induksi den&an re&imen 1en&(batan Tb : is(niaid, ri5am1isin, 1irainamid,

•

dan ethambut(l selama + bulan dan diikuti * sam1ai 0 bulan tambahan is(niaid •

dan ri5am1isin seba&ai tera1i 1emeliharaan. 'ndikasi Tera1i Bedah : Bila terda1at hidr(e1alus den&an tu%uan untuk men&uran&i e5ek massa dari tuberkul(ma

III. PRO$NOSIS

)uo ad !itam

* ad bonam

)uo ad functionam

* dubia ad malam

)uo ad sanationam

* ad bonam


LAPORAN KASUS - tuberkuloma

Recommend Documents