LAPORAN KASUS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAF
TENSION TYPE HEADACHE
“
”
Disusun untuk memenuhi salah satu tugas kepaniteraan klinik Ilmu penyakit saraf
Disusun oleh : Evi Kurnia Laely 01.210.6150
Pembimbing : dr.H. MN Jennie, Sp.S (K)
ILMU PENYAKIT SARAF RSUD KOTA SEMARANG FAKULTAS KEDOKTERAAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG 2016
STATUS PASIEN
A.
IDENTITAS PASIEN
1. Nama
: Ny. SS
2.
Umur
: 57 tahun
3.
Jenis kelamin
: Perempuan
4.
Alamat
: Perum KOPRI Blok R RT19/RW 21 Tembalang, Kota Semarang
B.
5.
Agama
: Islam
6.
Pekerjaan
: Pegawai
7.
Status
: Menikah
8.
Tanggal Periksa
: 30 April 2016
SUBJEKTIF
Anamnesa dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 30 April 2016 di poliklinik saraf RSUD Kota Semarang 1. Keluhan Utama : Nyeri kepala 2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Lokasi
: di seluruh kepala
Onset
: nyeri kepala dirasakan sejak ± 3 hari yang lalu sebelum periksa
Kronologis : Pasien mengeluh nyeri kepala dirasakan sejak ± 3 hari yang lalu,terjadi secara tiba – tiba di seluruh kepala. Keluhan dirasakan hampir setiap hari, hilang timbul dengan durasi ± 30 menit. Keluhan sering muncul terutama saat bekerja. Nyeri kepala menjalar ke tengkuk, terasa kencang seperti terikat. Pasien juga merasakan leher dan pundaknya terasa kaku. Keluhan mual dan muntah disangkal pasien. Pasien mengaku sulit tidur.
Kualitas
: nyeri kepala terasa kencang seperti terikat, nyeri menjalar sampai
ke tengkuk
Kuantitas : nyeri kepala dirasakan hampir setiap hari, hilang timbul dengan durasi ± 30 menit
Faktor memperberat
:-
Faktor yang memperingan: lebih enakan setelah diminumi obat panadol, namun setelah itu keluhan muncul lagi
Gejala lain
: leher dan pundak terasa kaku, sulit tidur
3. Riwayat Penyakit Dahulu
4.
Riwayat keluhan serupa
: disangkal
Riwayat Hipertensi
: disangkal
Riwayat Penyakit Jantung: disangkal
Riwayat DM
: disangkal
Riwayat Stroke
: disangkal
Riwayat Kejang
: disangkal
Riwayat alergi obat
: disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat Hipertensi
: disangkal
- Riwayat Penyakit Jantung: disangkal - Riwayat Penyakit Paru
: disangkal
- Riwayat DM
: disangkal
- Riwayat Stroke
: disangkal
5. Riwayat Sosial Ekonomi Pasien seorang PNS. Pasien mengaku akhir – akhir ini sering lembur pekerjaan di kantor. Pasien tinggal bersama istri dan anaknya. Biaya pengobatan ditanggung BPJS non PBI
C.
PEMERIKSAAN FISIK
a.
Status Present Keadaan Umum
: baik
Kesadaran
: Composmentis GCS E4M-6V5
Vital Sign
:
Tensi
: 130/80 mmHg
Nadi
: 88x/menit
RR
: 22x/menit
Suhu
: 36,8º C
b.
Status Internus
Kepala
: Mesocephale, nyeri tekan (-), alopesia (-)
Mata
: Conjungtiva anemi s (-/-), sklera ikterik (-/-), reflek cahaya +/+,
pupil (bulat, isokor, ø 3 mm), lakrimasi (-)
Wajah : simetris
Leher
:
o
Sikap
: Simetris
o
Pergerakan
: Bebas
o
Pembesaran kelenjar limfe : (-)
o
Kaku kuduk : (-)
Jantung
: irama regular, bising jantung (-), mur-mur (-), gallop (-)
Paru
: suara vesikuler
Abdomen
: kulit normal, cembung, bising usus (+), timpani, nyeri tekan
epigastrik (-), pembesaran hepar dan lien (-)
Extremitas
: Superior
Inferior
Akral dingin
-/-
-/-
Akral sianosis
-/-
-/-
Oedem
-/-
-/-
<2”/ <2”
<2”/ <2”
Capillary refill c.
Status Neurologikus 1. N.I ( OLFAKTORIUS)
Subjektif
: tidak ada keluhan
Dengan bahan
: tidak dilakukan
2. N II ( OPTIKUS)
tajam penglihatan : tidak dilakukan
lapang penglihatan : tidak dilakukan
melihat warna
: tidak dilakukan
funduskopi
: tidak dilakukan
3. N III ( OKULOMOTORIUS ), N
IV (TROKLEARIS ), N VI
(ABDUCENS ) Dx
Sx
Pergerakan bulbus
N
N
Nistagmus
-
-
Eksoftalmus
-
-
Strabismus
-
-
Pupil
bulat,isokor,ø 3mm
bulat,isokor,ø 3mm
+
+
Refleks konvergensi
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Melihat kembar
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Refleks terhadap sinar
4. N V ( TRIGEMINUS )
Sensibilitas wajah
: nyeri dan taktil normal, simetris
Membuka mulut
: bisa, simetris
Mengunyah
: bisa, simetris
Menggigit
: bisa, simetris
Refleks kornea
: +/+
5. N VII (FACIALIS) Dx
Sx
Mengerutkan dahi
+
+
Menutup mata
+
+
Menahan rangsang
+
+
Menyeringai
+
+
Mencucu/bersiul
+
+
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
membuka mata
Pengecapan lidah 2/3
6. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS) Dx
Sx
Detik Arloji
+
+
TES WEBER
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
TES RINNE
Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
7. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)
Pengecapan 1/3 posterior lidah
: tidak dilakukan
Arkus faring
: simetris
Sengau
: (-)
8. N X ( VAGUS )
Arkus faring
: simetris
Berbicara
: sengau (-)
Menelan
: baik
Nadi
: 88 x/menit
9. N XI (ACCESORIUS )
Mengangkat bahu
: baik
Memalingkan kepala
: simetris
10. N XII ( HYPLOGOSSUS )
Pergerakan lidah : normal
d.
Tremor lidah
: (-)
Deviasi lidah
: (-)
Artikulasi
: normal
Atrofi Lidah
: (-)
Anggota Gerak 1. ANGGOTA GERAK ATAS
MOTORIK Motorik
Dx
Sx
5
5
Tonus
Normotonus
Normotonus
Trofi
Eutrofi
Eutrofi
-
-
Dx
Sx
Biceps
N
N
Triceps
N
N
Hoffman
-
-
Trommer
-
-
Kekuatan
Klonus
REFLEK
2. ANGGOTA GERAK BAWAH
MOTORIK Motorik
Dx
Sx
5
3
Tonus
Normotonus
Normotonus
Klonus
-
-
Eutrofi
Eutrofi
Kekuatan
Trofi
REFLEK Dx
Sx
Patella
N
N
Achilles
N
N
Babinski
-
-
Chaddock
-
-
Oppenheim
-
-
Gordon
-
-
Schaeffer
-
-
Gonda
-
-
Bing
-
-
Rossolimo
-
-
Mendel-Bechtrew
-
-
Laseque
-
-
Patrick
-
-
Contra Patrick
-
-
Dx
Sx
Brudzinski Kernig Sign
-
+
Brudzinski Simpysis sign
-
-
Brudzinski Leg Sign
-
-
RANGSANG MENINGEAL
e.
Gerakan Abnormal
Tremor : (-)
f.
D.
Alat Vegetatif
Miksi
: dbn
Defekasi : dbn
ASSESMENT
Pasien perempuan 57 tahun dengan keluhan nyeri kepala kencang pada seluruh kepala. Pasien mengaku keluhan dirasakan sejak ± 3 hari yang lalu. Keluhan dirasakan hilang timbul selama kurang lebih 30 menit tiap kali serangan, saat serangan pasien hanya terdiam diri. Keluhan timbul biasanya saat pasien sedang bekerja. Pasien juga merasakan leher dan pundaknya terasa kaku. Keluhan mual dan muntah disangkal pasien. Pasien mengaku sulit tidur. Dari pemeriksaaan fisik dan neurologis didapatkan dalam batas normal. D/ Klinis
: tension type headache
D/ Topis
: m. Splenius kapitis, m.temporalis, m.sternokleidomastoid,
m.trapezius, m.servikalis posterior, m.levator skapula D/ Etiologis
E.
: spasme otot
PLANNING Medikamentosa
Eperison 3x 50mg Meloxicam 2x15mg Edukasi o
Menjelaskan kepada pasien tentang penyakitnya
o
Dianjurkan untuk tidak stress dan minum obat teratur
o
Menyarankan untuk terapi psikofisiologis berupa terapi relaksasi untuk mengatasi stres
o
Istirahat yang cukup
Progosa
Ad sanam
: dubia ad bonam
Ad vitam
: dubia ad bonam
Ad fungsional
: dubia ad bonam
