Laporan Kasus
TRIGGER FINGER
Oleh: Yuventius Odie Devananda
04084821719219 04084821719219
Indah Meita Said
04084821719196 04084821719196
Sisca
04084821719197
Pembimbing: dr. Haidar Nasution
DEPARTEMEN REHABILITASI MEDIK FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SRIWIJAYA RSUP DR. MOHAMMAD HOESIN PALEMBANG 2017
2
HALAMAN PENGESAHAN
Laporan kasus berjudul:
TRIGGER FINGER
Oleh: Yuventius Odie Devananda
04084821719219 04084821719219
Indah Meita Said
04084821719196 04084821719196
Sisca
04084821719197
telah diterima dan disahkan sebagai salah satu syarat dalam mengikutiKepaniteraan Klinik di Bagian/Departemen Rehabilitasi Medik Fakultas Kedokteran Univesitas Sriwijaya/ RSUP Dr. Mohammad Hoesin Palembang periode 19 Juni s.d. 10 Juli 2017.
Palembang, Juli 2017 Pembimbing,
dr. Haidar Nasution
3
KATA PENGANTAR Segala puji penyusun haturkan kepada Tuhan YME yang selalu memberikan rahmat kepada penulis sehingga penulis dapat menyelesaikan Laporan kasus berjudul “Trigger Finger ” ini tepat sesuai dengan jadwal yang telah diberikan. Penulis juga menyampaikan terima kasih kepada semua pihak yang membantu dalam penulisan referat ini, terutama kepada dr.s Haidar Nasution sebagai pembimbing penulisan laporan kasus ini. Dengan penulisan laporan kasus ini, penulis berharap semua pihak yang membaca dapat lebih memahami paralisis nervus fascialis sehingga dapat bermanfaat bagi calon dokter umum khususnya serta bagi kesehatan masyarakat secara umum.
Palembang, Juli 2017
Penulis
4
DAFTAR ISI HALAMAN JUDUL ................................................................................................. 1 HALAMAN PENGESAHAN ................................................................................... 2 KATA PENGANTAR ............................................................................................... 3 DAFTAR ISI ............................................................................................................. 4 BAB I PENDAHULUAN ......................................................................................... 5 BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................... 17 BAB III KESIMPULAN ........................................................................................... 31 DAFTAR PUSTAKA................................................................................................ 33
5
BAB I PENDAHULUAN 1.1
Latar Belakang Masalah
Trigger finger merupakan suatu kondisi yang terjadi saat gerakan tendon terhambat oleh terowongan osteofibrosa pada pulley A1, menghambat tendon dari ekstensi natural dan posisi awal (Sato dkk., 2015). Trigger finger disebabkan karena penebalan pada tendon jari dan penebalan/penyempitan pada terowongan pembungkus tendon. Pasien dengan trigger finger akan merasakan gejala seperti nyeri, bunyi klik (clicking sound) ketika jari ekstensi dan fleksi, serta terjadi keterbatasan gerak atau seperti terkunci (locking) pada jari yang terkena. Penggunaan jari secara terus menerus akan menyebabkan terjadinya iritasi dan peradangan yang berakhir pada penebalan. Penebalan pada tendon akan menyebabkan terbentuknya nodul. Trigger finger pada umumnya lebih banyak terjadi pada wanita daripada pria dan cenderung terjadi pada kisaran usia 40 sampai dengan 60 tahun (Smith cit Hariyanto M.,2012). Hal ini dikarenakan wanita cenderung lebih sering melakukan aktivitas rumah tangga seperti mencuci, mengepel, menyapu, dan sebagainya. Tidak hanya itu, kasus trigger finger lebih sering pula ditemukan pada pasien dengan diabetes mellitus, rheumatoid arthritis dan gout (Hueston JT citFauzi A., 2015). Penatalakasaan pada kasus ini dapat dilakukan melalui 2 cara, yaitu terapi nonoperatif dan terapi operatif. Terapi non operatif diantaranya yaitu dengan mengurangi aktivitas berat pada jari-jari tangan, pemberian obat antiinflamasi/peradangan (NSAID), splinting yaitu alat bantu untuk menahan jari-jari agar tetap lurus dan dapat pula dilakukan injeksi kortikosteroid (Ryzewicz et al.,2006). Apabila seluruh tindakan konservatif gagal, maka pasien dianjurkan untuk melakukan terapi operatif yaitu dengan insisi pulley A1 yang dilakukan dengan teknik terbuka atau perkutan (Makkouk HA cit Fauzi A.,2015). Pada umumnya penebalan selubung tendon fleksor synovial dapat mengganggu pergerakan tendon. Hal ini dapat menyebabkan keterbatasan ruang gerak dan rasa nyeri pada jari yang menganggu aktivitas fungsional terutama aktivitas pada kehidupan sehari-hari. Oleh karena itu penulis akan membahas laporan kasus mengenai trigger finger dan kaitannya dengan berbagai terapi yang ada dalam lingkup rehabilitasi medik.
6
BAB II TINJAUAN PUSTAKA
2.1 Definisi Trigger Finger
Trigger finger merupakan suatu kondisi yang disebabkan oleh inflamasi dan penyempitan pada pulley A1. Trigger finger dapat ditandai dengan adanya rasa nyeri, bunyi “klik”, dan hilangnya gerakan jari yang terkena. Trigger finger merupakan suatu kondisi gertakan atau terkuncinya pada jari saat jari difleksi dan diekstensi. Hal ini dikarenakan hipertrofi dan metaplasia fibrokartilago pada pertemuan tendon- pulley sehingga menyebabkan tendon tidak dapat bergerak kedepan dan kebelakang secara normal dibawah pulley. Trigger finger diperkirakan timbul dari tekanan tinggi di tepi proksimal A1 pulley saat terdapat perbedaan pada diameter tendon fleksor dan selubungnya pada tingkat metakarpal. Ibu jari (33%) dan jari manis (27%) merupakan yang paing sering terkena pada orang dewasa, tetapi 90% trigger finger pada anak-anak melibatkan ibu jari dan 25% nya bilateral. Trigger finger adalah gangguan umum yang sering terjadi dan ditandai dimana jari yang dibengkokkan tiba-tiba tidak dapat diluruskan kembali serta berhubungan dengan disfungsi dan nyeri yang disebabkan penebalan setempat pada suatu tendo fleksor, dalam kombinasi dengan adanya penebalan di dalam selubung tendon pada tempat yang sama.
2.2 Anatomi pada Tangan 2.2.1
Tulang dan Sendi
a. Karpal Tulang karpal terdiri dari 8 tulang pendek yang berartikulasi dengan ujung distal ulna dan radius, dan dengan ujung proksimal dari tulang metakarpal. Antara tulang-tulang karpal tersebut terdapat sendi geser. Kedelapan tulang tersebut adalah scaphoid, lunate, triqutrum, piriformis, trapezium, trapezoid, capitate, dan hamate. b. Metakarpal Metakarpal terdiri dari 5 tulang yang terdapat di pergelangan tangan dan bagian proksimalnya berartikulasi dengan bagian distal tulang-tulang karpal. Persendian yang dihasilkan oleh tulang karpal dan metakarpal membuat tangan menjadi sangat fleksibel. Pada ibu jari, sendi pelana yang
7 terdapat antara tulang karpal dan metakarpal memungkinkan ibu jari tersebut melakukan gerakan seperti menyilang telapak tangan dan memungkinkan
menjepit/menggenggam
sesuatu.
Khusus
di
tulang
metakarpal jari 1 (ibu jari) dan 2 (jari telunjuk) terdapat tulang sesamoid. c. Phalangs Tulang-tulang phalangs adalah tulang-tulang jari, terdapat 2 phalangs di setiap ibu jari (phalangs proksimal dan distal) dan 3 di masing-masing jari lainnya (phalangs proksimal, medial, distal). Sendi engsel yang terbentuk antara tulang phalangs membuat gerakan tangan menjadi lebih fleksibel terutama untuk menggenggam sesuatu.
Gambar 2.1. Tulang dan Sendi Tangan (Paulsen dan Waschke, 2012)
Gambar 2.2. Tulang dan Sendi Tangan (Paulsen dan Waschke, 2012)
8 2.2.2
Ligamen dan Tendon
Ligamen adalah struktur jaringan lunak yang menyambungkan tulang ke tulang. Ligamen di sekitar sendi biasanya bergabung untuk membentuk kapsul sendi . Sebuah kapsul sendi adalah kantung kedap
air
yang
mengelilingi sendi dan berisi cairan pelumas yang disebut cairan sinovial. Pada pergelangan tangan, delapan tulang karpal dikelilingi dan didukung oleh kapsul sendi. Dua ligamen penting mendukung sisi pergelangan tangan. Ini adalah ligamen agunan. Ada jaminan ligamen yang menghubungkan dua lengan ke pergelangan tangan, satu di setiap sisi pergelangan tangan. Seperti namanya, para ligamentum ulnaris agunan (UCL) adalah di sisi ulnaris pergelangan tangan. Melintasi tepi ulnaris (sisi yang jauh dari ibu jari) dari pergelangan tangan. Dimulai pada styloid ulnaris, benjolan kecil di tepi pergelangan tangan (di sisi jauh dari ibu jari) di mana ulna memenuhi pergelangan tangan.Ada dua bagian untuk kabel berbentuk UCL. Salah satu bagian terhubung ke berbentuk kacang (salah satu tulang karpal kecil) dan ke ligamentum karpal transversal , band tebal jaringan yang melintasi di depan pergelangan tangan. Ligamen lainnya melintasi triquetrum (tulang karpal kecil dekat sisi ulnaris pergelangan tangan). UCL menambahkan dukungan untuk disk
kecil
dari
tulang
rawan
di
mana
ulna
bertemu
pergelangan
tangan. Struktur ini disebut segitiga fibrokartilago kompleks (TFCC) dan dibahas secara lebih rinci di bawah ini. UCL menstabilkan TFCC dan menjaga pergelangan tangan dari membungkuk terlalu jauh ke samping (ke arah ibu jari). Ligamen kolateral radial (RCL) adalah pada sisi ibu jari pergelangan tangan. Ini dimulai pada tepi luar dari jari-jari pada benjolan kecil yang disebut styloid radial . Ini menghubungkan ke sisi skafoid, tulang karpal bawah jempol. RCL mencegah pergelangan tangan dari membungkuk terlalu jauh ke samping (jauh dari ibu jari). Seperti ada banyak tulang yang membentuk
pergelangan
menghubungkan
dan
tangan,
mendukung
terdapat
banyak
tulang. Cedera
atau
ligamen
yang
masalah
yang
menyebabkan ligamen ini untuk meregangkan atau merobek akhirnya dapat menyebabkan radang sendi pergelangan tangan. Tendon merupakan jaringan fibrosa yang kuat, yang menghubungkan otot dengan tulang. Dimana tulang merupakan bagian tubuh yang menyokong
9 atau memberi bentuk pada tubuh manusia. Sedangkan otot merupakan jaringan yang terdapat pada seluruh tubuh manusia yang berguna untuk pergerakan. Tulang dan otot tersebut dilekatkan oleh jaringan kuat yang bernama tendon. Tendon sangatlah kuat tetapi tidak banyak stretch. Ketika mereka menjadi rusak, tendon bisa memakan waktu yang lama untuk sembuh. Tendinitis merupakan peradangan pada tendon. Peradangan tersebut bisa disebabkan oleh beberapa sebab,misalnya dikarenakan oleh regangan, olaraga yang berlebihan, luka, repitisi gerakan, gerakan yang tidak biasa dan tiba-tiba. Sebagian besar tendinitis terjadi pada usia pertengahan atau usia lanjut, karena tendon menjadi lebih peka terhadap cedera, elastisitasnya berkurang. Tendinitis juga terjadi pada usia muda karena olahraga yangberlebihan atau gerakan yang berulang-ulang. Selubung tendon juga dapat terkena penyakit sendi, seperti artritis reumatoid, skleroderma sistemik, gout, dan sindroma reiter. Pada dewasa muda yang menderita gonore (terutama wanita), bakteri gonokokus bisa menyebabkan tenosinovitis (tendinitisyang disertai dengan peradangan pada selubung pelindung di sekeliling tendon), biasanya pada tendon di bahu, pergelangan tangan, jari tangan, pingggul, pergelangan kaki, dan kaki. Ada beberapa penyakit yang menyebabkan tendinitis, diantaranya adalah rheumatoid artritis, gout, R eiter’s syndrome, lupus, dan diabetes. Orang dengan penyakit gout ada kristal asam urat yang nampak pada pembungkus tendon yang menyebabkangesekan dan robekan.kadar kolesterol darah yang sangat tinggi juga dapat berhubungan dengan kondisi ini. Untuk lebih memahami trigger finger, penting untuk kita memahami anatomi yang terkait. Tendon adalah jaringan ikat yang menghubungkan otot ke tulang. Setiap otot memiliki dua tendon, yang masing-masing melekat pada tulang. Pertemuan tulang bersama dengan otot membentuk sendi. Ketika otot berkontraksi, tendon akan menarik tulang, sehingga terjadi gerakan sendi. Tendon pada jari-jari melewati ligamen, yang bertindak sebagai katrol. Sebagaimana kita ketahui trigger finger adalah suatu bentuk cedera akibat aktivitas berlebihan yang berulang-ulang dengan gejala mulai dari tanpa rasa sakit dengan sesekali bunyi gemeretak / menyentak jari, untuk disfungsi parah dan rasa sakit dengan jari terus terkunci dalam posisi menekuk ke bawah ke telapak tangan.
10
Gambar 2.3 Tendon Flexor Jari Tangan
Gambar 2.4 Pembungkus Tendon Pada Tangan dan Pengikatnya (Paulsen dan Waschke, 2012)
Gambar 2.5. Tendon pada Jari Tengah Potongan Melintang (Snell, 2011)
11 2.3 Persarafan pada Tangan
Saraf yang bepergian ke tangan menyeberangi pergelangan tangan meliputi tiga saraf utama mulai bersama di bahu: saraf radial , saraf median , dan saraf ulnaris. Saraf ini membawa sinyal dari otak ke otot-otot yang menggerakkan lengan, tangan, jari, dan ibu jari. Saraf juga membawa sinyal kembali ke otak tentang sensasi seperti sentuhan, nyeri, dan suhu. Saraf radialis berjalan di sepanjang tepi jempol-sisi lengan bawah. Ini wraps sekitar akhir tulang jari-jari ke bagian belakang tangan. Ini memberi sensasi ke bagian belakang tangan dari ibu jari ke jari ketiga. Hal ini juga pergi ke belakang ibu jari dan hanya di luar buku jari utama dari permukaan belakang cincin dan jari t engah. Saraf median perjalanan melalui sebuah terowongan dalam pergelangan tangan disebut carpal tunnel . Saraf median memberikan sensasi ke sisi telapak ibu jari, jari telunjuk, jari panjang, dan setengah dari jari manis. Ini juga mengirimkan cabang saraf untuk mengontrol otot-otot tenar jempol. Otot-otot tenar membantu memindahkan ibu jari dan membiarkan Anda menyentuh pad jempol ke ujung setiap jari masing-masing di sisi yang sama, gerakan yang disebut oposisi. Saraf
ulnaris
bergerak
Guyon. Terowongan
ini
melalui
dibentuk
terowongan oleh
dua
terpisah,
tulang
yang
karpal
disebut kanal
(yang berbentuk
kacang dan bengkok ), dan ligamentum yang menghubungkan mereka. Setelah melewati kanal, cabang-cabang saraf ulnar keluar untuk memasok perasaan ke jari kelingking dan setengah jari manis. Cabang-cabang saraf ini juga memasok otot kecil di telapak dan otot yang menarik ibu jari ke arah telapak tangan. Saraf
yang
melakukan
perjalanan
melalui
pergelangan
tangan
tunduk
masalah. Konstan membengkokkan dan meluruskan dari pergelangan tangan dan jari dapat menyebabkan iritasi atau tekanan pada saraf di dalam terowongan dan menyebabkan masalah seperti nyeri, kesemutan, dan kelemahan pada tangan, jari, dan ibu jari.
12
Gambar 3.1. Persarafan Pada Tangan
2.4 Epidemiologi Trigger Finger
Pada umumnya penebalan selubung tendon fleksor synovial dapat mengganggu pergerakan tendon. Hal ini biasanya terkait dengan rheumatoid arthritis, diabetes, dan pekerjaan berat. Kemungkinan untuk terjadi pada wanita adalah lebih besar daripada pada laki-laki yaitu sebesar 75%. Trigger finger dapat menjadi sumber rasa sakit yang signifikan. Selain itu, ruang gerak yang
terbatas pada jari dapat mengganggu.
Aktivitas
fungsional
(seperti
menggenggam dan mengetik). Namun tidak ada kematian yang terkait dengan kondisi
13 ini. Tidak ada kecenderungan rasial diketahui terkait dengan trigger finger . Trigger finger paling sering terjadi pada orang dewasa, dengan kisaran usia rata-rata adalah 52-62 tahun.
2.5 Etiologi Trigger Finger
Beberapa penyebab trigger finger sudah pernah dilaporkan, diperkirakan et iologi yang tepat belum jelas. Seperti yang dapat diketahui, gerakan jari yang berulang dan trauma lokal, stress, dan penyakit degeneratif turut berpartisipasi dalam peningkatan insidensi trigger finger pada tangan yang dominan. Etiologi trigger finger secara umum disebabkan oleh pembentukan nodul pada tendon atau perubahan morfologi dari pulley atau keduanya.
2.6 Faktor Risiko Trigger Finger
Kemungkinan disebabkan oleh trauma lokal dengan stres dan gaya degeneratif. Ada yang menghubungkan penyebab trigger finger karena penggunaan fleksi tangan yang terus-menerus dan pada tiap individu sering dengan penyebab multifaktor. Oleh karena itu sering disebut dengan tenosinovitis stenosing (stenosans tenovaginitis khusus pada jari). Stenosing berarti penyempitan terowongan atau tabung-seperti struktur (selubung tendon). Tenosynovitis berarti radang tendon. Pasien dengan riwayat penyakit vascular kolagen seperti rheumatoid artritis, diabetes mellitus,
arthitis
psoriatis,
amyloidosis,
hipotiroid,
sarkoidosis,
dan
pigmented
vilonodular synovitis memiliki faktor resiko lebih besar terkena trigger finger dibandingkan orang yang yang tidak memiliki riwayat tersebut. Mekanisme terjadinya keadaan ini adalah adanya aktifitas-aktifitas fisik yang berat dan berulang-ulang pada orang yang mempunyai kecenderungan pengumpulan cairan di sekitar tendon dan sendinya seperti pasien diabetes mellitus dan rheumatoid artritis. Pengumpulan cairan disekitar tendon ini menyebabkan terjadin ya penebalan nodul tendon (biasanya pada tendon m.flexor digitorum profundus) sehingga tendon yang bengkak ini bisa mengganggu gerakan normal pada tendon. Adanya pembengkakan ini mudah sekali tendon terjepit sehingga jari susah untuk difleksikan (macet) atau terkunci pada posisinya dan mengakibatkan jari terasa sakit dan mengeluarkan suara “klik” apabila usaha lebih keras diberikan. Kejadian trigger finger kongenital umumnya disebabkan oleh adanya nodul pada tendon fleksor polisis longus. Sementara pada orang dewasa, beberapa kasus yang terjadi mungkin berhubungan dengan trauma berulang. Lebih dari satu penyebab
14 potensial telah dijelaskan, tetapi etiologi tetap idiopatik, artinya penyebabnya tidak diketahui. Keadaan
ini
sering
disebut
dengan tenosinovitis
stenosing (stenosans
tenovaginitis khusus pada jari ), tapi hal ini mungkin keliru, karena radang bukan fitur dominan pada keadaan ini. Selain itu, molekul kolagen (kolagen membuat naik sekitar 95%
dari subtansi
tendon) menurun dan rusak. Produk degradasi dari kolagen, yang disebut degenerasi mukous, menumpuk di dalam tendon. Hal ini menciptakan benjolan atau pembengkakan tendon.
Hal
beruban dan
ini
tampaknya menjadi
keriput) dan
Artinya, tidak dapat
bukan
bagian alami
dari
merupakan tanda
dikatakan nodul pada trigger
penuaan penyakit
finger lebih
(seperti rambut atau berlebihan.
umum
pada
orang
yang melakukan aktivitas berat dimana tangan yang lebih dominan.
2.7 Patofisiologi Trigger Finger
Pada trigger finger terjadi peradangan dan hipertrofi dari selubung tendon yang semakin membatasi gerak fleksi dari tendon. Selubung ini biasanya membentuk sistem pulley yang terdiri dari serangkaian sistem yang berfungsi untuk memaksimal kekuatan fleksi dari tendon dan efisiensi gerak di metakarpal. Nodul mungkin saja dapat membesar pada tendon, yang menyebabkan tendon terjebak di tepi proksimal pulley ketika pasien mencoba untuk meluruskan jari, sehingga menyebabkan kesulitan untuk bergerak. Ketika upaya lebih kuat dibuat untuk meluruskan jari, dengan menggunakan kekuatan lebih dari ekstensor jari atau dengan menggunakan kekuatan eksternal (dengan mengerahkan kekuatan pada jari dengan tangan lain), trigger finger yang terkunci tadi terbuka dengan menimbulkan rasa sakit yang signifikan pada telapak distal hingga ke dalam aspek proksimal digit. Hal yang kurang umum terjadi antara la in nodul tadi bergerak pada distal pulley, mengakibatkan kesulitan pasien meregangkan jari. Sebuah nodul dapat meradang dan membatasi tendon dari bagian bawah jalur yang melewati pulley. Jika nodul terdapat pada distal pulley, maka jari dapat macet dalam posisi yang lurus. Sebaliknya, jika benjolan terdapat pada proksimal dari pulley, maka jari pasien dapat macet dalam posisi tertekuk. Setelah ditemukan sonoelstografi, teknik assesmen kuantitatif untuk kekakuan jaringan lunak, jari macet pada trigger finger diakibatkan oleh bertambah kakunya dan tebalnya A1 pulley. (Miyamoto, 2011 dalam Kale, 2016)
15
2.8 Gambaran Klinis Trigger Finger
Diagnosa dibuat secara eksklusif dengan anamnesa yang menyeluruh dan pemeriksaan fisik. Trigger finger dapat mengenai lebih dari satu jari pada satu waktu, meskipun biasanya lebih sering terjadi pada ibu jari, tengah, atau jari manis. Trigger finger biasanya ditandai dengan adanya bengkak dan kaku pada jari terutama pada pagi hari, atau saat memegang obyek dengan kuat. Gejala ini muncul biasanya dimulai tanpa adanya cedera. Gejala-gejala ini termasuk adanya benjolan kecil, nyeri di telapak tangan, pembengkakan, rasa tidak nyaman di jari dan sendi. Kekakuan akan bertambah jika pasien tidak melakukan aktifitas, misalnya saat anda bangun pagi. Dan kadang kekakuan akan berkurang saat melakukan aktifitas. Kadang-kadang jika tendon terasa bebas bisa bergerak tegak akan dirasakan sendi seperti terjadi "dislokasi" / pergeseran sendi. Pasien juga sering mengeluhkan jari terkunci pada saat melakukan gerakan volunter yang dipaksakan atau bahkan gerakan pasif. Pada kasus yang berat jari tidak dapat diluruskan bahkan dengan bantuan. Pasien dengan diabetes biasanya akan terkena lebih parah.
16 Pada tingkat sendi palmaris distal, nodul bisa teraba lembut, biasanya di atas sendi metakarpofalangealis (MCP). Jari yang terkena bisa macet dalam posisi menekuk (lihat gambar di bawah) atau (kurang biasa) posisi diperpanjang. Ketika pasien berusaha untuk memindahkan angka lebih kuat melampaui pembatasan, angka mungkin cepat atau memicu melampaui pembatasan. Pada beberapa studi ditemukan bahwa gejala perioperative yang menonjol pada trigger thumb adalah rasa nyeri ketika jari digerakkan, sedangkan pada trigger finger adalah berkurangnya ROM dan triggering primer. Dalam kasus yang parah, pasien tidak mampu untuk menggerakkan jari yang melampaui rentang gerak. Pada ibu jari yang macet, pada palpasi yang lembut dapat ditemukan nodul pada aspek palmar sendi MCP pertama dari sendi palmaris distal.
2.9 Diagnosa Banding Trigger Finger
1. Trigger Finger 2. Carpal tunnel syndrome Carpal tunnel syndrome (CTS) atau sindroma terowongan karpal (STK) adalah salah satu gangguan pada lengan tangan karena terjadi penyempitan pada terowongan karpal, baik akibat edema fasia pada terowongan tersebut maupun akibat kelainan pada tulang-tulang kecil tangan sehingga
terjadi penekanan terhadap nervus
medianus dipergelangan tangan. Carpal Tunnel Syndrome diartikan sebagai neuropati tekanan saraf medianus dalam terowongan karpal di pergelangan tangan dengan kejadian yang paling sering, bersifat kronik, dan ditandai dengan nyeri tangan pada malam hari, parestesia jari-jari yang mendapat innervasi dari saraf medianus, kelemahan dan atrofi otot thenar. Gejala klinis CTS menurut Grafton (2009) adalah sebagai berikut : a. Mati rasa, rasa terbakar, atau kesemutan di jari-jari dan telapak tangan. b. Nyeri di telapak, pergelangan tangan, atau lengan bawah, khususnya selama penggunaan. c. Penurunan cengkeraman kekuatan. d. Kelemahan dalam ibu jari e. Sensasi jari bengkak, ( ada atau tidak terlihat bengkak) f.
Kesulitan membedakan antara panas dan dingin.
17 3. De Quervain syndrome (RA) Nyeri yang terasa di pergelangan tangan sering disebabkan oleh tenosinovitis. Pada sisi radial terjadi tendovaginitis otot abductor polocis longus, yang dikenal dengan sebagai tenosinovitis De Quervein, dan pada sisi ulnar dapat dijumpai tendovagintis otot ekstensor karpi ulnaris. Kedua jenis peradangan itu merupakan manisfestasi arthritis rheumatoid. Pada bagian dorsal pergelangan tangan sinovitis rheumatoid dapat membangkitkan benjolan di tengah-tengah ligamentum karpi dorsal di atas os navikular dan lunatum. Sinovitis di pergelangan tangan selalu menimbulakan nyeri tekan, nyeri gerak aktif dan nyeri gerak isometrik. Karena itu, maka pergelangan tangan tidak dapat distabilkan secara kuat, sehingga tenaga pengepalan tidak kuat dan tangan sukar diluruskan pada pergelangan tangan. Pada tenosinovitis De Quervein nyeri tekan di dapat pada penekanan diprosesus stiloideus radii. Gerakan pasif ibu jari tidak membangkitkan nyeri. Sebaliknya gerakan aktif dan isometrik menimbulkan nyeri yang hebat. Deviasi radial secara pasif tidak menimbulkan nyeri. Sebaliknya defiasi ulnar secara aktif menimbulkan nyeri yang hebat
2.10
Diagnosis Trigger Finger
a. Anamnesis Pada anamnesis, pasien biasanya mengeluhkan terdapatnya keterbatasan fungsional terutama kesulitan untuk menggenggam tangan dan memindahkan objek yang disebabkan oleh jari yang terkunci, rasa nyeri, atau keduanya. Gangguan motorik halus meliputi kesulitan untuk memasukkan kunci ke lubang kunci, mengetik, atau mengancing baju. Gangguan pada motorik kasar dapat berupa gangguan saat menyetir atau saat menggenggam barang-barang di rumah atau tempat kerja.
b. Pemeriksaan Fisik Elemen esensial dalam pemeriksaan fisik adalah lokalisasi dari gangguan yang berada pada sendi metakarpophalangeal. Teraba tekstur yang lunak, terkadang terdapat nodul yang lunak atau krepitasi pada bagian volar pada metacarpal head . Membuka dan menutup tangan secara aktif dapat menyebabkan rasa nyeri yang disebabkan inflamasi pada tendon yang melewati sarung yang
18 terkonstriksi. Pasien dengan triggering kronik dapat terjadi kontraktur pada sendi fleksi interphalang. Penting untuk ditentukan apakah ada ROM pasif yang normal pada sendi metakarpalphalangeal dan sendi interphalang. Pada pemeriksaan neurologis ditemukan kekuatan otot, sensasi, dan refleks yang normal kecuali pada kasus yang parah dapat terjadi kelemahan atau atropi karena jari jarang digunakan. Kormobiditas dapat mempengaruhi hasil pemeriksaan neurologis, contohnya pasien diabetes mellitus atau CTS dapat mengalami terganggunya sensasi.
c. Pemeriksaan Penunjang Pasien yang tidak memiliki riwayat trauma atau inflamasi tidak perlu dilakukan pemeriksaan radiografi secara rutin. Dapat dilakukan MRI untuk mengkonfirmasi adanya tenosynovitis pada sarung fleksor, tetapi tidak berpengaruh besar terhadap diagnosis klinis. Pemeriksaan ultrasound dapat menunjukkan nodul pada tendon, tenosynovitis, dan triggering aktif pada level A1.
2.11
Tatalaksana Trigger Finger
1. Terapi a. Terapi Medikamentosa -
Pengobatan OAINS Berikan pengobatan non steroid seperti aspirin, ibuprofen, naprosyn, atau ketoprofen.
-
Injeksi Korstikosteroid Lini pertama dari tatalaksana adalah injeksi steroid. Injeksi kortikosteroid untuk pengobatan trigger finger telah dilakukan sejak 1953. Tindakan Ini harus dicoba sebelum intervensi bedah karena sangat efektif (hingga 93%), terutama pada pasien non-diabetes dengan onset baru-baru ini terkena gejala dan satu digit dengan nodul teraba. Hal ini diyakini bahwa injeksi kortikosteroid kurang berhasil pada pasien dengan penyakit lama (durasi > 6 bulan), diabetes mellitus, dan keterlibatan beberapa digit karena tidak mampu untuk membalikkan perubahan metaplasia chondroid yang terjadi pada pulley A1.
19 Tatalaksana
non-invasif
ataupun
tatalaksana
injeksi
steroid
ditentukan oleh tingkat keparahan gejalanya (semakin parah gejalanya maka akan semakin baik responnya terhadap terapi injeksi), level aktivitas pasien (seberapa cepat pasien harus kembali ke tempat kerja), atau berdasarkan pilihan pasien dan klinisi. Injeksi kortikosteroid lokal dikombinasikan dengan anastesi lokal. Bidai dapat digunakan setelah injeksi selama beberapa hari yang bertujuan untuk melindungi area suntikan. Karena diperlukan waktu 3 sampai 5 hari bagi obat untuk memberikan efek, dan pasien disarankan untuk menghindari aktivitas tangan sebisa mungkin selama 1 minggu setelah injeksi. Injeksi biasanya bermanfaat dan kerap kali kuratif. Beberapa penelitian Cochrane menemukan bahwa injeksi kortikosteroid lebih bermanfaat dibandingkan dengan penggunaan placebo dengan tingkat keberhasilan
yang
variatif.
Sebuah
studi
menunjukkan
terjadi
peningkatan keberhasilan terapi dari 54% menjadi 88% 1 tahun setelah injeksi. Prosedur ini tidak terlalu efektif pada pasien dengan beberapa komplikasi seperti diabetes atau RA, atau ketika kondisi tersebut terjadi lebih dari 4 bulan. Injeksi diberikan secara langsung ke dalam selubung tendon. Namun, laporan menunjukkan bahwa injeksi ekstrasinovial mungkin efektif, sambil mengurangi risiko tendon ruptur (pecah). Pecah Tendon adalah komplikasi yang sangat jarang, hanya satu kasus yang dilaporkan. Komplikasi lain termasuk atrofi kulit, nekrosis lemak, hipopigmentasi kulit sementara elevasi glukosa serum pada penderita diabetes, dan infeksi. Jika gejala tidak hilang setelah injeksi pertama, atau muncul kembali setelah itu, suntikan kedua biasanya lebih mungkin untuk berhasil sebagai tindakan awal.
20 b. Terapi Nonfarmakologi -
Pembedahan Pada orang dewasa, injeksi kortikosteroid direkomendasikan sebelum
memutuskan
untuk
melakukan
tindakan
pembedahan.
Intervensi berupa pembedahan memiliki tingkat keberhasilan yang tinggi apabila terapi konservatif gagal atau direkomendasikan bagi pasien yang ingin sembuh dengan cepat atau sembuh total dari disabilitas ini. Orang dengan diabetes, RA, keterlibatan banyak sendi, dan onset pada usia muda lebih cenderung membtuhkan terapi bedah. Waktu operasi agak kontroversial dengan data yang menunjukkan pertimbangan bedah setelah kegagalan baik tunggal maupun beberapa suntikan kortikosteroid. Tindakan pembedahan ini pertama kali diperkenalkan oleh Lorthioir pada tahun 1958. Fungsi operasi biasanya bertujuan melonggarkan jalan bagi tendon
yaitu dengan
cara
membuka
selubungnya. Dalam
penyembuhannya, kedua ujung selubung yang digunting akan menyatu lagi, tetapi akan memberikan ruang yang lebih longgar, sehingga tendon akan bisa bebas keluar masuk. Terdapat dua tipe umum dari pembedahan untuk kondisi ini yaitu operasi pelepasan tendon A1 standar dan operasi pelepasan tendon A1 secara perkutaneus. Pada suatu studi mengenai teknik pelepasan tendon A1 secara perkutaneus angka kesuksesan mencapai 100% pada 12 minggu follow up. Kedua teknik bedah ini secara umum efektif dan memiliki resiko komplikasi yang rendah.
Gambar 2.11.1 Pembedahan (Ryewicz, 2006)
21
2. Rehabilitasi Medik Rehabilitasi medik menurut WHO adalah semua tindakan yang ditujukan guna mengurangi dampak cacat handikap serta meningkatkan kemampuan penyandang cacat mengenai integritas sosial. Tujuan rehabilitasi medik pada pasien Trigger Finger adalah mengembalikan fungsi yang terganggu akibat kekakuan sendi jari sehingga pasien dapat kembali melakukan aktivitas kerja sehari-hari dan bersosialisasi dengan masyarakat. Rehabilitasi dapat meliputi tatalaksana okupasional dan terapi fisik pada tangan yang mengalami masalah. Terapi tidak perlu diawasi secara umum, kecuali pada kondisi yaitu pasien mengalami penurunan kekuatan otot yang signifikan, penurunan ROM yang signifikan, penurunan fungsi akibat terlalu lama dibidai
dan
tidak
digunakan,
ketika
modalitas
seperti
ultrasound
dan
iontophoresis disarankan untuk mengurangi inflamasi, dan ketika pembidaian dirasakan perlu. Terapi difokuskan untuk meningkatkan fungsi serta mengurangi inflamasi dan nyeri. Terapi dapat dilakukan dengan teknik seperti pijat es, mandi kontras, ultrasound, dan iontophoresis dengan penggunaan steroid lokal. Bagi orang dengan tangan yang sangat besar atau kecil atau variasi anatomi yang lain (contohnya : sendi yang mengalami artritis), bidai yang dimodifikasi dapat lebih pas dan memungkinkan pasien untuk bergerak dengan lebih baik pada saat bekerja daripada bidai buatan pabrik. ROM dan kekuatan dapat ditingkatkan sebelum dan sesudah tindakan operasi. a. Program fisioterapi 1. Pemanasan -
Pemanasan superfisial dengan infra red
-
Pemanasan profunda berupa shortwave diathermy
2. Stimulasi listrik Tujuan pemberian stimulasi listrik yaitu menstimulasi otot untuk mencegah atau memperlambat terjasi atrofi sambil menunggu proses regenerasi dan memperkuat otot yang masih lemah. Misalnya, dengan faradisasi yang tujuannya adalah untuk menstimulasi otot redukasi dari aksi otot, melatih fungsi otot baru, meningkatkan sirkulasi serta mencegah atau merenggangkan perlengketan.
22
b. Program Ortotik Prostetik 1. Splinting Tujuan splinting adalah untuk mencegah gesekan yang disebabkan oleh pergerakan tendon fleksor melalui pulley A1 yang sakit sampai hilangnya peradangan. Secara umum splinting merupakan pilihan pengobatan yang tepat
pada pasien
yang menolak atau ingin
menghindari injeksi kortikosteroid. Sebuah studi pekerja manual dengan interfalangealis distal (DIP) di splint dalam ekstensi penuh selama 6 minggu menunjukkan pengurangan gejala pada lebih dari 50% pasien. Dalam studi lain, teknik splint dilakukan dengan cara membidai sendi metakarpalphalangeal pada sudut 10-15 o pada posisi fleksi dengan bagian proksimal dan distal interphalang yang bebas, dilakukan hingga 6 minggu secara terus menerus. Cara ini cukup efektif, meskipun lebih kurang efektifitasnya pada ibu jari. Untuk pasien yang paling terganggu oleh gejala mengunci di pagi hari, splinting sendi PIP pada malam hari dapat menjadi efektif. splinting menghasilkan tingkat keberhasilan yang lebih rendah pada pasien dengan gejala trigger finger yang berat atau lama.
Gambar 2.11.2 Teknik Splint
c. Home Program -
Kompreskan es selama lima sampai lima belas menit pada daerah yang bengkak dan nyeri.
-
Hindari aktifitas yang mengakibatkan tendon mudah teriritasi, seperti latihan jari yang berulang-ulang.
23
2.12
Komplikasi Trigger Finger
a. Komplikasi dari Penyakit Komplikasi biasanya jarang dan dapat termasuk kehilangan ROM secara permanen dari perkembangan kontraktur pada jari yang terkena, kebanyakan pada sendi proksimal interphalang. Lebih jarang lagi pada nyeri kronis dapat berkembang walaupun sudah diberikan pengobatan.
b. Komplikasi dari Terapi Komplikasi dari terapi terutama dari NSAID, telah banyak diketahui termasuk efek samping gastrik, renal, dan hepatik. Komplikasi dari injeksi kortikosteroid lokal termasuk depigmentasi kulit, dermatitis, atrofi dari sel lemak, rupture tendon, kerusakan saraf sensoris dari jari, dan infeksi. Individu dengan RA lebih sering mengalami rupture tendon; karena itu injeksi berulang tidak direkomendasikan pada kasus ini. Untuk kompikasi pembedahan termasuk infeksi dan kerusakan saraf.
2.13
Prognosis Trigger Finger
Quo ad Vitam
: bonam
Quo ad Functionam
: bonam
Quo ad sanationam
: bonam
Kebanyakan pasien merespon terhadap injeksi kortikosteroid dengan atau tanpa bebat terkait. Beberapa kasus mungkin dapat sembuh secara spontan dan kemudian terulang
kembali tanpa korelasi
yang
jelas dengan
pengobatan atau
faktor memperburuk. Pasien yang
membutuhkan tindakan bedah umumnya
memiliki hasil
yang
sangat baik. Prognosis juga sangat baik untuk trigger thumb kongenital yang dapat diperbaiki dengan reseksi dari nodul tendon.
24
BAB III KESIMPULAN
Fasciitis plantaris adalah suatu peradangan pada fascia plantaris. Ini terjadi karena penguluran berlebihan pada fascia plantaris yang dapat mengakibatkan kerobekan kemudian timbul suatu iritasi pada fascia plantaris. Fascitiis plantaris merupakan masalah muskuloskeletal yang dipicu oleh beberapa faktor, yaitu umur, jenis kelamin, berat badan (overweight atau obesitas), degeneratif, anatomi kaki seperti flat foot atau pes cavum, aktivitas fisik, dan trauma. Ada beberapa faktor penyebab pada kasus fasciitis plantaris . Beberapa faktor tersebut antara lain yaitu faktor anatomi, faktor biomekanik, dan faktor lingkungan. Contoh pada faktor anatomitermasuk arcus yang rendah atau pes planus, arcus yang tinggi atau pes cavus, dan tekanan tubuh yang berlebih atau obesitas. Pada faktor biomekanik termasuk tightness pada tendon achilles, kelemahan flexor plantar fascia. Pada faktor lingkungan bisa disebabkan oleh trauma, dan aktivitas yang berlebih. Penatalaksanaan fasciitis plantaris terdiri dari terapi konservatif dan terapi surgical. Terapi konservatif dapat dilakukan dengan istirahat dan modifikasi aktivitas, ice massage, latihan stretching, fisioterapi, dan penggunaan obat-obatan penghilang nyeri. Terapi surgical dilakukan apabila gagal dengan terapi konservatif setelah 6 bulan atau lebih. Sekitar 80 – 90 % kasus fasciitis plantaris sembuh tanpa terapi surgical.
25
DAFTAR PUSTAKA
Hueston JT, Wilson WF. The aetiology of trigger finger explained on the basis of intratendinous architecture. Hand . 1972 Oct. 4(3):257-60. Dalam Kale, Satischandra. 2016. Trigger Finger. WebMD. Diakses melalui http://emedicine.medscape.com/article/1244693overview#a4 pada Senin, 13 Maret 2017 Kale,
Satischandra.
2016.
Trigger
Finger.
WebMD.
Diakses
melalui
http://emedicine.medscape.com/article/1244693-overview#a4 pada Senin, 13 Maret 2017 Miyamoto H, Miura T, Isayama H, Masuzaki R, Koike K, Ohe T. Stiffness of the first annular pulley in normal and trigger fingers. J Hand Surg Am. 2011 Sep. 36(9):1486-91. Dalam
Kale,
Satischandra.
2016.
Trigger
Finger.
WebMD.
Diakses
melalui
http://emedicine.medscape.com/article/1244693-overview#a4 pada Senin, 13 Maret 2017 Paulsen, F, J Waschke. 2012. Sobotta : atlas anatomi manusia : anatomi umum dan sistem muskuloskeletal, alih bahasa Brahm U Pendit. Jakarta: EGC Rind, Libi, dk. 2010. Trigger Finger Dalam Lyn D. Weiss, Jay M. Weiss, Thomas Pobre. 2010 Oxford American Handbook of Physical Medicine Rehabilitation. New York: Oxford University Press Ryewicz M, Moriatis J. 2006. Trigger digits : principles, management, and complications. J Hand Surg.31A:135-46 Snell RS. Neuroanatomi klinik. 5 th ed. Jakarta: EGC; 2007.
