LAPORAN KASUS
Pada bab tiga ini penulis akan membahas membahas laporan kasus pada Ny.B dengan dengan gangguan system pencernaan : Typhoid Fever diruang Isolasi (H) Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso Pontianak A. Pengkajian
1.
2. a. b. 1)
2)
c.
d.
Identitas Klien Nama Jenis Kelamin Umur Agama Pendidikan Alamat Ststus perkawinan Suku Bangsa Pekerjaan Ruangan Rawat Dianosa medis Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian No. RM Jam Pengkajian
: Ny. B : Perempuan : 33 tahun : Islam : SD : Jl. Adisucipto Pontianak, : Janda : Melayu : Karyawan Swasta : Ruangan Isolasi (H) : Typoid Fever : 11 April 2012 : 16 April 2012 : 587827 : Jam 08.00 WIB.
Riwayat Kesehatan Klien Kesehatan Masa Lalu : Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit maag dan malaria. Riwayat Kesehatan Sekarang : Keluhan utama / alasan masuk rumah sakit : Klien mengatakan muntah 5 x dalam sehari dan demam sejak 6 hari yang lalu, pusing (berputar-putar), sesak nafas, typus, menggigil. Keluhan waktu di data : Klien mengatakan menggigil, nafsu makan berkurang, mual dan muntah, nyeri pada ulu hati saat bergerak. P : Nyeri pada abdomen Q : ditusuk-tusuk R : Nyeri pada epigastrium S : 6 (sedang) T : Berkala tak menentu Riwayat Kesehatan Keluarga Klien mengatakan bahwa di dalam keluarganya tidak ada yang mempunyai riwayat penyakit keturunan. Struktur Keluarga / Genogram
Keterangan Laki-laki Perempuan Pasien Meninggal Tinggal satu rumah :
: : : :
e. 1) ah ah sakit
Data Biologis Pola nutrisi : Klien mengatakan makan dan minum 3 x sehari dengan menu makanan berbeda. BB 48 kg : Klien mengatakan makan dengan porsi ditentukan di RS sangatlah tidak nyaman baginya dan terasa mual dan muntah saat makan, klien hanya menghabiskan makan 4-6 sendok saja. BB 46 kg
2) h h sakit
: : 3)
ah
4)
ah sakit
ah ah sakit ah ah sakit
3.
4. a)
alpasi erkusi uskultasi speksi alpasi erkusi uskultasi
s.
Pola eliminasi Klien mengatakan biasanya BAB
1-2
kali perhari dan BAK
3-4 kali
Klien mengatakan selama di RS BAB hanya 2-3 kali dalam seminggu dan
Pola istirahat dan tidur
: Klien mengatakan tidur pada malam hari 8 jam dan sering terbangun dikarenakan nyeri pada ulu hati. : Klien mengatakan tidur tidak lama 5-6 jam saja karena klien merasa gelisah dan merasakan nyeri pada ulu hati. 5) Pola kebersihan : Klien mengatakan mandi 2-3 kali sehari dengan menggunakan sabun dan shampo. : Di rumah sakit klien mengatakan mandi 2 kali sehari dengan menggunakan sabun dan menggosok gigi. 6) Pola aktivitas : Klien mengatakan aktivitas dirumah membersihkan perkarangan rumah sebagai rutinitas tiap pagi dan ikut gotong royong dengan warga (bakti social).. : Klien mengatakan hanya bisa terbaring lemah, makan dan minum saja.Skala aktivitas 2 (50% dibantu) f. 1. 2.
speksi
Klien mengatakan minum 7-8 gelas/ hari. Klien mengatakan hanya minum 1-3 gelas/ hari hari
: perhari. : BAK 2-3 kali perhari.
ah sakit
ah
Pola minum
Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : Klien lemah Kesadaran : Compos Mentis GCS = 15 E:4 M:5 V:6 Tanda-tanda vital : TD : 110/80 mmHg RR : 20 x/menit N : 102 x/menit S : 38 C BB : 46 kg
Pemeriksaan Persistem : Sistem Pernafasan : Bentuk simetris, tidak ada massa dan sputum pergerakan paru kanan dan kiri normal dengan frekuensi 20 kali/ menit . : Tidak ada nyeri tekan, pada sinus prontalit maksilanus nyeri tekan tidak ada : Bunyi resonan pada lapang dada. : Normal b) Sistem Kardiovaskuler: : Dada simetris, tidak ada pembesaran dada kanan atau kiri : Tidak ada nyeri tekan, dengan frekuensi nadi 102 x/ menit : Tidak terdengar suara pekak : Terdengar suara jantung S1 (lub) dan S2 (dub), Gallop (-), Murmur (-). c) Sistem Persyarafan 1) Nervus olfaktorius : Penciuman Normal : Penglihatan klien normal dan jelas : Pergerakan bola mata klien normal dan klien tidak juling
4) 5)
Nervus trochlearis : Normal Nervus trigeminus : Normal : Sensasi wajah baik dan normal : Gerakan otot wajah klien baik 8) Nervus vestibulokoklealis : Normal 9) Nervus glasofaringius : Rasa ; Normal 10) Nervus vagus : Reflek menelan baik 11) Nervus aksesorius : Gerakan otot baik 12) Nervus Hipoglosus : Gerakkan lidah baik d) Sistem Pencernaan speksi : alpasi : erkusi : uskultasi : e) Sistem Perkemihan speksi : alpasi : f) Sistem Pengindraan (1) Mata Inspeksi : tidak ada alat bantu penglihatan. Palpasi : (2) Hidung Inspeksi : Palpasi : Tidak terdapat nyeri tekan (3) Pendengar Inspeksi : Palpasi : (4) Pengecap Inspeksi : kotor. Palpasi : (5) Peraba Inspeksi : Palpasi :
Bentuk mulut simetris, mukosa bibir lembab, tidak ada stomatitis Terdapat nyeri tekan pada abdomen atas atau bagian ulu hati skala 5 Timpani Bising usus 20 x/m Klien mengatakan bentuk alat kelaminnya normal. Tidak ada nyeri tekan pada vesita urinaria
Bentuk simetris, konjungtiva berwarna merah muda penglihatan baik, Tidak terdapat nyeri tekan Bentuk simetris, tidak ada massa dan sputum
Bentuk simetris terdapat serumen, dengan pendengaran baik Tidak terdapat nyeri tekan Mukosa bibir lembab, bibir simetris dan tidak terlihat bercak putih atau Tidak ada nyeri tekan pada leher dan reflek menelan Tidak ada kelainan Klien bisa membedakan antara panas dan dingin
g) Sistem Endokrin Pembesaran kelenjar thiroid : Tidak ada pembesaran Pemebesaran kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran Hiperglikemia : tidak ada masalah Hipoglikemia : tidak ada masalah k) a. Bawah 5 l) Inspeksi Palpasi
Sistem Muskulokeletal dan integument Atas : Pada tangan kiri terpasang infuse RL 20 tpm. : Tidak ada oedema pada tangkai, kekuatan otot kiri. kanan. Kekuatan otot: 5 5 5 Sistem Integumen : Warna kulit kuning langsat, kulit bersih tidak keriput : Tidak terdapat nyeri tekan dan kulit tidak kasar.
g.
Data Psikologis 1) Status emosi Konsep diri
:
:
Gaya komunikasi
h.
Pola interaksi
:
Pola koping
:
:
Data Sosial Pendidikan dan pekerjaan : Hubungan sosial
:
Faktor sosiokultural Gaya hidup
i. j.
k.
Klien selalu sabar dengan penyakit yang di derita. Klien selalu tetap pada penderitaanya dalam bekerja, klien bangga dengan pekerjaanya selama ini karena dapat membantu keluarga. Klien berkomunikasi dengan baik dan menggunakan bahasa melayu. Pola interaksi klien baik,mudah diajak bicara dengan keluarga, perawat, maupun orang lain. Klien tampak sedikit cemas dengan kondisi penyakit yang dialaminya. Keluarga klien selalu sabar dan selalu memberikan support dan berdoa untuk kesembuhan klien.
: :
Klien tamatan SD dan bekerja di bidang swasta. Klien selalu ramah dengan tetangga dan orang disekitar lingkunganya. Tradisi dalam keluarga tidak ada yang bertentangan dengan kesehatan. Tidak ada kebiasaan klien yang dapat merugikan kesehatan, seperti klien tidak merokok, tidak minum-minuman beralkohol
Data Spiritual Klien beragama islam, dan klien rajin sembahyang atau sholat tepat waktu Data Penunjang (Laboratotium, Radiologi) Sewaktu April 2011 Jenis pemeriksaan Hasil Normal WBC 6,2 k/ul 4,0 – 12,0 k/ul Lym 2,3 k/ul 2,0 – 8,0 k/ul MID 0,3 k/ul 1,6 – 5,0 k/ul Gra 3,6 k/ul 0,1 – 1,0 k/ul Lym % 37,8 % 50,0 – 80,0 k/ul Pengobatan RL Cefotaxime Ranitidin Ondansetron Paracetamol Antrain
: 20 tetes/menit : 3 x 1 gr/iv : 3 x 4 gr/iv : 3 x 1 gr/iv : 3 x 1 tablet : 2 x 1 amp/iv
l) Analisa Data No 1
2
3
B.
Data Etiologi Masalah lien mengatakan demam sudah 6 hari Proses perjalanan Hipertermi TTV : penyakit TD : 110/80 mmHg RR : 20 x/menit N : 102 x/menit S : 38 C Klien terlihat lemah dan gelisah Klien mengatakan nyeri pada ulu hati Peningkatan asam Nyeri epigastrium : Nyeri pada abdomen lambung : ditusuk-tusuk : Nyeri pada epigastrium : 6 (sedang) : Berkala tak menentu Do: Klien terlihat meringis Klien gelisah lien mengatakan nafsu makan berkurang, terasa Anoreksia Perubahan pola mual dan muntah nutrisi kurang dari lien tampak mengeluh dan meringis kebutuhan tubuh BB sebelum masuk 48 kg BB Sesudah masuk 46 kg Klien hanya menghabiskan 4-6 sendok makan
Diagnosa Keperawatan Setelah dilakukannya pengkajian dan analisa data, maka tahap selanjutnya perumusan diagnosa keperawatan adapun diagnose yang muncul pada Ny. B dengan Hipertensi diruangan Isolasi (H) Di Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso Pontianak adalah: 1. Hipertermi berhubungan dengan proses perjalanan penyakit Do : Klien terlihat lemah dan gelisah Ds : Klien mengatakan demam sudah 6 hari TTV : TD : 110/80 mmHg RR : 20 x/menit N : 102 x/menit S : 38 C 2. Nyeri epigastrium berhubungan dengan asam lambung yang meningkat Ds : Klien mengatakan nyeri pada ulu hati Do: Klien terlihat meringis Klien gelisah 3. Anoreksia berhubungan dengan perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh Ds : Klien mengatakan nafsu makan berkurang, terasa mual dan muntah Do :- Klien tampak mengeluh dan meringis - BB sebelum masuk 48 kg - BB Sesudah masuk 46 kg - Klien hanya menghabiskan 4-6 sendok makan
C.
Intervensi Dalam tahap ini dirumuskan tujuan dan intervensi berdasarkan diagnosa keperawatan yang ada pada Ny. B dengan Tipoid Fever diruangan Isolasi (H) Di Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso Pontianak . No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Intervensi Rasional Hasil 1 Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan Berikan kompres Untuk dengan proses perjalanan perawatan selama 1 x hangat basah menurunkan 24 jam diharapkan Monitoring tetesan panas klien penyakit suhu tubuh klien infuse 20 tetes per Untuk membantu Do : Klien terlihat lemah dan normal dengan kriteria menit kebutuhan nutrisi gelisah hasil : Kolaborasi tubuh Ds : Klien mengatakan Suhu tubuh pemberian obat Untuk membantu demam sudah 6 hari Piresik dan menurunkan 36 C TTV : Antibiotik panas klien Klien terlihat tenang TD : 110/80 mmHg RR : 20 x/menit N : 102 x/menit S : 38 C
2
3
Nyeri epigastrium berhubungan dengan asam lambung yang meningkat DS : Klien mengatakan nyeri pada ulu hati DO : Klien terlihat meringis Klien gelisah
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam. Diharapkan nyeri klien hilang dengan criteria hasil : Skala nyeri 1 Klien terlihat santai
Kaji skala nyeri
Anoreksi berhubungan dengan perubahan pola nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh : Klien mengatakan nafsu makan berkurang, terasa mual dan muntah Klien tampak mengeluh dan meringis BB sebelum masuk 48 kg BB Sesudah masuk 46 kg Klien hanya menghabiskan 46 sendok makan
Setelah dilakukan Agar mengeathui tindakan keperawatan porsi makan klien 3 x 24 jam diharapkan Kolaborasi Agar makan klien klien tidak mual dan menganjurkan kembali normal muntah dengan criteria makan sedikit tapi Agar pemberian hasil : sering gizi sesuai Klien mau makan Kolaborasi dengan kebutuhan tubuh Klien terlihat lahap dokter untuk saat makan pemberian obat suplemen
Berikan posisi nyaman
Kolaborasi dengan dokter pemberian obat analgesik Kaji pola nutrisi
Untuk mengetahui tingkat skala nyeri Untuk membantu mengurangi nyeri Untuk mengurangi nyeri
D.
Implementasi Dalam tahap ini penulis akan menguraikan pelaksanaan dari kasus Ny. B dengan Typhoid Fever diruangan Isolasi (H) Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso
No
Hari/Tanggal
1
Senin 16-04-12
No Dx
I mplementasi (DAR)
I
D : Klien mengatakan demam sudah 6 hari A: Berikan kompres hangat basah Monitoring tetesan infuse 20 tetes per menit Kolaborasi pemberian obat anti piretik dan Antibiotik R: Kompres hangat basah sudah diberikan Observasi tetesan infuse normal Pemberian obat sesuai dosis sudah diberikan
II
D : Klien mengatakan nyeri pada ulu hati A: Kaji skala nyeri Berikan posisi nyaman Kolaborasi dengan dokter pemberian obat analgesic R: Klien terlihat tenang dan nyaman Klien tidak gelisah
III
Klien mengatakan nafsu makan berkurang, terasa mual dan muntah A: Kaji pola nutrisi Kolaborasi menganjurkan makan sedikit tapi sering Kolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat suplemen BB klien 46 kg R: Klien terlihat santai dan tenang Klien ridak mual lagi Klien bisa makan secukupnya
I
lien mengatakan demam , Suhu tubuh klien 38 C
08.00 08.30 08.40 08.45 09.00 09.05 09.10 09.15 09.20 09.25 09.30 09.35 09.45 09.50
09.55 10.00 10.10
10.15 10.20 10.30 2
Selasa 17-04-12
08.20 08.40 08.50 09.00 09.10
Melanjutkan tindakan memberikan kompres hangat dingin Mengkolaborasikan pemberian obat piretik R: Klien tidak demam lagi Klien terlihat santai Suhu tubuh 36 C
09.30 10.20
II
Mengkaji skala nyeri Memberi posisi yang nyaman Mengkolaborasi pemberian obat analgesic R: Skala nyeri klien 4-6 (sedang) Posisi semi fowler telah diberikan Klien merasa tenang
10.25 10.30 10.35 10.40 10.50 11.00 11.35
lien mengatakan nyeri pada ulu hati
III
lien mengatakan masih belum ada nafsu makan dan tidak mual muntah lagi Mengkaji pola nutrisi Mengkolaborasi makan sedikit tapi sering Menganjurkan klien untuk bayak minum air gula R: Klien klien hanya menghabiskan 5-6 sendok saja Klien masih mual muntah BB klien 46 kg
11.45 11.50 12.00 12.05 12.10 Rabu 18-04-12
I
lien mengatakan sudah tidak demam lagi, suhu tubuh klien 36 C
08.00 Melanjutkan tindakan memberikan kompres hangat dingin Mengkolaborasikan pemberian obat anti piretik R: Klien tidak demam lagi Klien terlihat santai Suhu tubuh 36 C
08.05 08.20 08.25 08.30 08.35 08.45
II
Mengkaji skala nyeri Memberi posisi yang nyaman Mengkolaborasi pemberian obat analgesic R: Skala nyeri klien 4-6 (sedang) Posisi semi fowler telah diberikan Klien merasa tenang
08.50 09.00 09.10 09.15 09.20 09.25
09.30 09.35
lien mengatakan masih nyeri pada ulu hati
III
Klien mengatakan sudah mau makan dan tidak mual muntah lagi Mengkaji pola nutrisi Mengkolaborasi makan sedikit tapi sering Menganjurkan klien untuk bayak minum air gula
09.45
R: Klien terlihat lahap saat makan Klien tidak mual muntah lagi BB klien naik jadi 47 kg
09.50 10.00 E.
Evaluasi Dalam tahap ini penulis akan menguraikan pelaksanaan dari kasus Ny. B dengan Typhoid Fever diruangan Isolasi (H) Rumah Sakit Umum Daerah Dokter Soedarso
No
Tanggal/jam
1
Senin 16-04-12 11.00 11.15
No Dx I
11.20
11.25 11.30 11.35
Perkembangan (SOAP I E )
Paraf
lien mengatakan demam sudah 6 hari O: Klien terlihat lemah dan gelisah, S = 38 C A : Masalah teratasi P : Intervensi ditentukan I: Memberikan kompres hangat basah Memonitoring tetesan infuse 20 tetes per menit Mengkolaborasi pemberian obat Anti piretik dan Antibiotik E: Klien terlihat tenang pada saat di kompres Tetesan infuse berjalan dengan lancer Klien terlihat nyaman dan santai
F. Loling
lien mengatakan tidak nyeri ulu hati O: Klien terlihat santai Skala nyeri 6 A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan I : - Kaji skala nyeri Berkolaborasi dalam pemberian obat analgesik Memberikan posisi yang nyaman kala nyeri klien 6 - Obat piretik telah diberikan
F. Loling
lien mengatakan mual muntah lagi dan tidak nafsu makan - Klien terlihat lemah BB sebelum masuk 48 kg BB Sesudah masuk 46 kg Klien hanya menghabiskan 4-6 sendok makan
F. Loling
11.40 11.45 11.50 Senin 16-04-12 12.05
II
12.10 12.15 12.20 12.25 12.30 Senin 16-04-12 12.35 12.40 12.45 12.55
III
asalah belum teratasi ntervensi dilanjutkan
13.00 13.05
13.10
13.15 13.25 13.30 2
3
Selasa 17-04-12 12.00
I
Selasa 17-04-12 12.10
II
Selasa 17-04-12 12.20
III
Rabu 18-04-12 13.00
I
Rabu 18-04-12 13.20
III
Mengkaji pola nutrisi Mengkolaborasi menganjurkan makan sedikit tapi sering Mengkolaborasi dengan dokter untuk pemberian obat suplemen Menganjurkan minum air gula secukupnya E: Klien tampak lemah Klien nampak mual dan muntah Klien enakan saat diberi air gula lien mengatakan masih demam O: Klien terlihat pucat, S = 37 C A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan intervensi Klien mengatakan tidak nyeri ulu hati O: Klien terlihat santai Skala nyeri 6 A : Masalah teratasi ntervensi dihentikan lien mengatakan kurang nafsu makan klien masih mual BB sebelum masuk 48 kg - BB Sesudah masuk 46 kg - Klien hanya menghabiskan 4-6 sendok makan asalah teratasi sebagian P : Intervensi dilanjutkan lien mengatakan sudah tidak demam lagi O: klien terlihat tenang dan terbaring santai, S = 36 C A : Masalah teratasi P : Intervensi dihentikan lien mengatakan tidak mual muntah lagi dan nafsu makan sudah ada Klien terlihat lahap pada saat makan BB Sesudah naik 47 kg Klien hanya menghabiskan makannya asalah teratasi ntervensi dihentikan
F. Loling
F. Loling
F. Loling
F. Loling
F. Loling
