LAPORAN KASUS TB PARU DAN TB EKSTRAPARU
Oleh Okta Rosaria Dolu 1008012043
Pe!i!i"# $ %r& Kailus Kara"#ora' S(&PD
S)* +L)U PEN,AK+T DALA) RSUD PRO*& DR& -& .& /OANNES *AKULTAS KEDOKTERAN UN+ERS+TAS NUSA ENDANA KUPAN 2014
1
BAB + PENDAULUAN
Tuberkul Tuberkulosis osis adalah penyakit penyakit menular menular langsung langsung yang disebabkan disebabkan oleh Mycobacterium oleh Mycobacterium tuberculosis, tuberculosis, yang sebagi sebagian an besar besar (80%) (80%) menyera menyerang ng paru-p paru-paru aru. Umum Umumny nyaa Mycobacterium tuberculosis menyerang paru dan sebagian kecil organ tubuh lain. Kuman ini mempunyai siat khusus, yakni tahan terhadap asam pada pe!arnaan, hal ini dipakai untuk identiikasi dahak secara secara mikroskopis mikroskopis.. "ehingga "ehingga disebut disebut sebagai sebagai #asil #asil Tahan Tahan $sam (#T$) (#T$).. "umber penularan adalah penderita T# #T$ positi pada !aktu batuk atau bersin, penderita menyebarkan kuman ke udara dalam bentuk droplet (percikan dahak). &ada tahun '00, World Health Organizatio (*+) memperkirakan bah!a umlah kasus T# baru terbesar terdapat di $sia Tenggara ( persen insiden T# secara global) termasuk /ndonesia. umlah penderita diperkirakan akan terus meningkat seiring dengan meningkatnya meningkatnya umlah penderita acquired penderita acquired immunodefi ciency syndrome ($/1") oleh ineksi human immunodefi cien ciency cy viru viruss (*/2). (*/2). "atu "atu hingga hingga lima lima persen persen penderi penderita ta T#, mengalami mengalami T# osteoartiku osteoartikular lar.. "eparuh dari T# osteoartikular adalah "pondilitis "p ondilitis T#.' /ndonesia /ndonesia menempati menempati peringkat peringkat ketiga setelah setelah /ndia dan 3hina sebagai sebagai negara dengan populasi penderita T# terbanyak. "etidaknya hingga '0 persen penderita T# paru akan mengalami penyebaran T# ekstraparu. T# ekstraparu dapat berupa T# otak, gastrointestinal, ginal, ginal, genital, genital, kulit, kulit, getah bening, osteoarti osteoartikular kular,, dan endometrial. endometrial. "ebelas persen dari T# ekstraparu ekstraparu adalah T# osteoarti osteoartikular kular,, dan kurang lebih setengah setengah penderita penderita T# osteoarti osteoartikular kular mengalami ineksi T# tulang belakang.' 1iperkirakan pada tahun '00, setiap tahun ada 4.000 kasus baru dan kematian 0.000 orang. /nsidensi kasus T# #T$ positi sekitar 0 per 00.000 penduduk. &re5al &re5alens ensii nasion nasional al Tuber Tuberkul kulosi osiss paru paru tahun tahun '006 '006 adalah adalah 0,44%. 0,44%. "ebanya "ebanyak k 6 pro5insi mempunyai pre5alensi Tuberkulosis paru di atas pre5alensi nasional dan &ro5insi 7usa Tenggara Timur (7TT) menduduki peringkat ke-' dengan pre5alensi ',0% setelah papua barat dengan dengan pre5al pre5alens ensii ',% ',% sebagai sebagai propin propinsi si dengan dengan pre5al pre5alens ensii T# tertin tertinggi ggi di /ndone /ndonesia sia.. &re5alensi T# cenderung meningkat sesuai bertambahnya umur, dan pre5alensi tertinggi pada usia lebih dari tahun. &re5alensi T# paru '0% lebih tinggi pada laki-laki dibandingkan perempuan, tiga kali lebih tinggi di pedesaan dibandingkan perkotaan dan empat kali lebih tinggi pada pendidikan rendah dibandingkan pendidikan tinggi. 1i &ro5insi 7TT tahun '006, T# 2
terdeteksi dengan pre5alensi 8 per 000 tersebar di hampir seluruh kabupaten9kota. &re5alensi kasus T# di kota kupang tahun '006 adalah 0,'%. &ada kasus-kasus pasien dengan tuberkulosa, keterlibatan tulang dan sendi teradi pada kurang lebih 0% kasus. alaupun setiap tulang atau sendi dapat terkena, akan tetapi tulang yang mempunyai ungsi untuk menahan beban (weight (weight bearing ) dan mempunyai pergerakan yang cukup besar (mobile) lebih sering terkena dibandingkan dengan bagian yang lain. 1ari selu seluru ruh h kasu kasuss ters terseb ebut ut,, tulan tulang g bela belaka kang ng merup merupaka akan n temp tempat at yang yang pali paling ng seri sering ng terk terkena ena tuberkulosa tulang (kurang lebih 0% kasus)(:orse et al. 48), diikuti kemudian oleh tulang panggul, lutut dan tulang-tulang lain di kaki, sedangkan tulang di lengan dan tangan arang terkena. $rea torako-lumbal terutama torakal bagian ba!ah (umumnya T 0) dan lumbal bagian atas merupakan tempat yang paling paling sering sering terlibat terlibat karena pada area ini pergerakan pergerakan dan tekanan tekanan dari weight bearing mencapai maksimum, lalu dikuti dengan area ser5ikal dan sakral. 1eisit neurologis muncul pada 0-6% kasus pasien dengan spondilitis tuberkulosa. 1i negara yang sedang berkembang penyakit ini merupakan penyebab paling sering untuk kondisi paraplegia non traumatik. /nsidensi paraplegia, teradi lebih tinggi pada orang de!asa dibandingkan dengan anak-anak. *al ini berhubungan dengan insidensi usia teradinya ineksi tuberkulosa pada tulang belakang, kecuali pada dekade pertama dimana sangat arang ditemukan keadaan ini. +leh karena itu laporan ini, membahas tentang T# paru dan T# ekstraparu.
3
BAB ++ LAPORAN KASUS 2&1
+DENT+TAS PAS+EN
7ama
; Tn. 7
enis Kelamin
;
Umur
; Tahun
$lamat
; "ikumana, =aulaa-Kupang Kodya
$gama
; Kristen &rotestan
&endidikan
; "ekolah 1asar
&ekeraan
; "!asta
"tatus
; #elum =enikah
=>"
; 06 =ei '0
1ikasuskan
; 04 =ei '0
1ira!at =enggunakan; $=K?"=$"
2&2
ANA)NE ANA)NES+S S+S Autoa Autoa"a "a"es "esis is %a" Alloa Alloa"a "a"esi "esiss $ Pasie" %a" %a" +!u (asie" (asie" 5
KELUAN UTA)A ; kelemahan pada kaki kiri @ bulan "=>"
R+-A,AT PEN,AK+T SEKARAN
&asien mengeluh kelemahan pada kaki kiri @ bulan "=>", yang keadiannya mendadak pada saat berbaring. sebelumnya pasien merasakan ada benolan pada tulang belakang yang dialaminya pada bulan =aret '0, benolan tersebut menetap dan tidak berubah pada posisi tidur maupun berakti5itas, benolan yang dirasakan pasien keras dan nyeri , namun nyeri tersebut lama-kelamaan mulai menghilang pada bulan desember '0. &ada bulan anuari '0 pasien mulai merasakan nyeri didaerah perut kiri, dan pada bulan $pril '0 nyeri yang dirasakan menalar dari perut kiri sampai pada paha kiri. 7yeri yang dirasakan seperti tertusuk, nyeri lebih berat dengan akti5itas dan lebih ringan pada saat istirahat. #erat badan dirasakan mulai menurun perlahan-lahan seak bulan =aret '0. ' minggu "=>", pasien merasakan perubahan !arna kulit yang ditandai dengan timbulnya bercak-bercak !arna putih pada kedua tangan dan dada. 1emam hilang timbul @ bulan "=>", disertai 4
keringat banyak pada malam harinya. =ual (-), muntah (-), makan dan minum baik, #$K dan #$# lancar.
"tatus present ; =>" dengan Kelemahan kaki kiri disertai nyeri 1emam yang hilang timbul @ bulan "=>" disertai keringat banyak pada malam hari. ' minggu "=>" tampak bercak putih pada kulit
Tabel Tabel '. Kronologis &eralanan &enyakit #ulan =aret '0 ; benolan pada tulang belakang disertai nyeri dan penurunan ##
#ulan 1esember '0 ; nyeri pada tulang belakang mulai menhilang
#ulan uni '0 ; penurunan ## yang nyata
#ulan anuari '0 ; nyeri pada perut kiri dan pada bulan $pril '0 ; nyeri menalar sampai paha kiri
"tatus present tanggal 04 =ei '0 ; kelemahan kaki kiri disertai nyeri
=>" tanggal 06 =ei '0 dengan kelemahan pada kaki kiri
R+-A,AT PEN,AK+T DAULU $
>i!ayat darah tinggi (-), ri!ayat :ula (1iabetes) (-), maag (-), T#3 (-).
R+-A,AT KEB+ASAAN $
=erokok (-), $lkoholik (-).
R+-A,AT PEN,AK+T KELUARA ; tidak ada anggota keluarga yang menderita T#3
R+-A, R+-A,AT SOS+AL EKONO)+ ; &ekera &ekeraan an pasien pasien adalah adalah sopir sopir truck, truck, pera!atan pera!atan dengan dengan
$=K?"=$"9#&" ; lunas.
5
R+-A, R+-A,AT PENOBATAN PENOBATAN SEBELU) D+KASUSKAN D+KASU SKAN $
/2A1 >< '0 tpm &aracetamol B00 mg KT3 % amp/2 (Tanggal ; 04 =ei '0) PE)ER+KSAAN *+ *+S+K (Tanggal
2&3
Keadaan Umum
; &asien tampak pak sakit sedang ang
Kesadaran
; 3ompos =entis (?2=)
Tanda 2ital
;
• • • •
T1 7 >> "
; '0980 mm*g ; 00B9menit, reguler. ; '0B9menit. ; ,o3 (aksiller)
*abitus
; $stenikus
Kulit
; ta tampak hi h ipopigmentesi pa p ada da d aerah ek e kstremitas at atas da dan th t horaks,rasa
normal, hipestesi (-), anestesi (-) Kepala
; #entuk normal, rambut tidak mudah dicabut, !arna ; hitam
=ata
; Ko Konungti5a an anemis ((-9-), sk sklera ik ikterik ((-9-), pu pupil is isokor m mm9mm, releks cahaya langsung dan tidak langsung (C9C)
Telinga
; 1eormitas daun telinga (-9-), nyeri tekan mastoid (-9-)
*idung
; 1e5iasi septum (-), sekret (-9-), epistaksis (-9-)
=ulut
; "ianosis (-), bibir kering ((-), pe perdarahan gu gusi (-), plak pu putih ((-),trismus (-)
; tidak ada pembesaran K:# (-), struma (-), 2& >-' cm *'+
Thoraks
#entuk
; 7omal, pelebaran 5ena (-), luka ataupun scar (-).
Pulo A"terior •
/nsp /nspek eksi si
; "im "imet etri riss saa saatt sta stati tiss dan dan dinam dinamis is,, oto otott ban bantu tu pern pernap apas asan an (-), (-), pele peleba bara ran n sel selaa
iga (-) •
&alpasi
; 2ocal Arem Aremiitus 1D" no normal, al, 7ye 7yeri tekan (-)
•
&erkusi
; "onor (C9C)
•
$usk $uskul ulta tasi si
; 2e 2esiku sikula larr (C9 (C9C) C),, >onk >onkhi hi (-9 (-9-) -)
6
Pulo Posterior •
/nsp /nspek eksi si
; "im "imet etri riss saa saatt sta stati tiss dan dan dina dinam mis, is, pel peleb ebar aran an sela sela iga iga (-) (-)
•
&alpasi
; 2ocal Arem Aremiitus 1D" no normal, al, nyer nyerii tekan kan ((-)
•
&erkusi
; "onor C9C
•
$usk $uskul ulta tasi si
; 2e 2esiku sikula larr (C9 (C9C) C),, >onk >onkhi hi (-9 (-9-) -)
•
/nspeksi
; /ktus cordis tidak terlihat
•
&alp &alpas asii
; /kt /ktus us cor cordis dis ti tidak dak ter terab abaa pad padaa /3" /3" mi midkl dkla5i a5ikul kula si sinist nistrra
•
&erkusi
; #a #atas at atas ; /3" ' linea &a &arasternal sinistra
or
#atas ba!ah; /3" linea midkla5ikula sinistra #atas kanan ; /3" /3" '- linea &arasternal deBtra #atas kiri ; /3" /3" -/3" linea midkla5ikula sinistra sinistra •
$usk $uskul ulta tasi si
; ""-"' "' reg regul uler er,, tun tungga ggal, l, mur murmu murr (-), (-), gal gallo lop p (-) (-)
A!%oe" •
/nspeksi
; &e &erut da datar, pelebaran 5e 5ena ((-)
•
$usk $uskul ulta tasi si
; #isi #ising ng Usus Usus (C) (C) (8B9 (8B9 meni menit) t)
•
&alpasi
; kesan datar, 7T (-)
•
&erkusi
; Ti Timpani pa pada se seluruh la lapangan ab abdomen
Pu"##u"# •
/nspeksi
;
2ertebra
Thorakal
0-2ertebra
terdapat
penonolan
(gibbus)kiosis, tepi tumpul, konsistensi keras, ukuran panang 6 cm dan lebar ' cm. •
&alpasi
; 7yeri tekan (-)
7
Ekstreitas
?dema "ianosis $kral
"uperior -9-9*angat
/nerior -9-9*angat
=otorik
9
9nyeri "
Tonus >eleks isiologis
7
7
#&>
C'9C'
T&>
C'9C'
K&>
C'9C
$&> >eleks patologis
C'9C'
*oman tromner
(-9-)
#abinski
(-9-)
3haddock
(-9-)
+ppenheim
(-9-)
:ordon
(-9-)
"chaeer
(-9-)
"transky
(-9-)
:onda
(-9-)
#ing
(-9-)
>ossolimo
(-9-)
=endel bechtere!
(-9-)
"istem $utonom ; 7ormal "istem sensorik ; *ipestesi "inistra setinggi setinggi 2. 2.Th 0 ke ba!ah
8
2&4
PE)ER+KSAAN PENUN/AN
asil Peeriksaa"
+"ter(retasi
#3 (09ul)
,6
1alam batas normal
0,
=enurun sedikit
=+7+F (09ul)
0,'
1alam batas normal
?+F (09ul)
0,0
1alam batas normal
#$"+F (09ul)
0,0
1alam batas normal
7?UTF (09ul)
,8
1alam batas normal
8,
=enurun
=+7+(%)
4,
=eningkat
?+(%)
,
1alam batas normal
#$"+(%)
0,
1alam batas normal
7?UT(%)
80,6
=eningkat
>#3
,0
1alam batas normal
*:# (gr9dl)
,
=enurun sedikit
*3T (%)
,
=enurun sedikit
=32 (l)
60,'
=enurun
=3* (pg)
'',
1alam batas normal
=3*3 (gr9dl)
',0
1alam batas normal
&
0 8
1alam batas normal =eningkat sedikit
Ureum (mg9dl)
6,
7ormal
3reatinin (mg9dl) ?lektrolit ;
0,6
7ormal
7a (mmol9<)
8
7ormal
K (mmol9<)
-
7ormal
3l (mmol9<)
00
7ormal
9
La!oratoriu ":+T (U9l)
asil Peeriksaa"
+"ter(retasi 7ormal
":&T (U9l)
7ormal
$sam Urat
,'
7ormal
Aoto Thoraks :ambar '. Tanggal 04-0-'0
Keterangan :ambar $ ; kesan K& akti.
2&6 2&6
DA*T DA*TA AR )ASA )ASALA LA DAN DAN REN RENAN ANA A PE) PE)E EA AAN AN )AS )ASAL ALA A
lue %a" ue 15
" &embesaran K:# pada submandibula sinistra Keringat banyak terutama pada malam Pro!le List
; T# paru >ontgen (C)
Di77ere"sial Dia#"osa
; &neumonia, #ronchiektasis, &&+K
Pla""i"# Dia#"osa
; Tes spirometri
10
#T$ B Konsul 23T ;
Pla""i"# Tera(i
-
/2A1 >< '0 tpm &3T B00 mg mg (k (k9p)
Pla""i"# )o"itori"#
; Keluhan pasien
Pla""i"# E%ukasi
; $pabila batuk pasien harus menggunakan masker
lue %a" ue 25
" disertai nyeri #erat badan menurun 1emam hilang timbul @ bulan "=>" Keringat banyak terutama pada malam 2ertebra rtebra Thorakal Thorakal 0-2e 0-2ertebra rtebra
*ipestesi "inistra setinggi 2.Th 2.Th 0 ke ba!ah
Pro!le List
; &araparese e.c suspek "pondilitis T#
Di77ere"sial Dia#"osa
; "pondilitis &iogenik dan Tumor metastatik spinal
Pla""i"# Dia#"osa
; Aoto Thoraks 2. thoracolumbalis
Pla""i"# Tera(i
; -
/2A1 >< '0 tpm &3T B00 mg mg (k (k9p) # compleB B tab KT3 % amp/2
Pla""i"# )o"itori"#
; Keluhan pasien (kelemahan pada kaki kiri) dan deisit neurologis
Pla""i"# E%ukasi
; Tirah baring dan pemakaian korset9bidai untuk imobilisasi
11
lue %a" ue 35
" Pro!le List
; &ityriasis 5esicolor
Di77ere"sial Dia#"osa
;-
Pla""i"# Dia#"osa
; -
Aluoresensi
Pla""i"# Tera(i
; 3o9 "p.KK
Pla""i"# )o"itori"#
; Keluhan pasien (bercak-bercak putih pada kulit)
Pla""i"# E%ukasi
; kebersihan diri, mandi B sehari.
2& *OLLO- UP Ta"##al 10 )ei 2014
"
; Kelemahan pada kaki kiri disertai nyeri, keringat banyak pada malam hari (C)
+
; KU ; pasien tampak sakit sedang T1 ;'0960G 7;88B9mntG 7;88B9mntG ";,6o3G >>;'0B9mntG =ata; anemis -9-, /kterik /kterik -9onkhi (-9-) 3or ; "-"' reguler, tunggal, murmur (-), gallop (-) $bdomen ; kesan datar, bising datar, bising usus (C) (8B9 menit) ' 7T (-), li5er span ; 0 cm, *epa *epar; r; tid tidak ak ada ada pembe pembesa sara ran, n,
lien; lien;
tida tidak k ada pemb pembes esar aran an'
ballotement; (-9-), timpani timpani pada seluruh lapangan abdomen. &unggung ; 2ertebra 2ertebra Thorakal 0-2ertebra 0-2ertebra
"istem sensorik ; *ipestesi "inistra setinggi setinggi 2. 2.Th 0 ke ba!ah 12
"istem $utonom ; 7ormal $
; T# &aru >ontgen (C) "uspec "pondilitis T#
>1B ; "putum #T$ B Konsul 23T &
; -
/2A1 >< '0 tpm &3T B00 mg mg (k (k9p) # compleB B tab KT3 % amp/2 (k9p)
Ta"##al 13 )ei 2014
"
; Kelemahan Kelemahan pada kaki kiri disertai disertai nyeri, keringat keringat banyak pada malam hari (C), batuk berdahak hilang timbul.
+
; KU ; pasien tampak sakit sedang T1 ;0960G ;0960G 7;8'B9mntG ";,0 ";,0o3G >>;B9mntG =ata; anemis -9-, /kterik /kterik -9onkhi (-9-) 3or ; "-"' reguler, tunggal, murmur (-), gallop (-) $bdomen ; kesan datar, bising datar, bising usus (C) (8B9 menit) ' 7T (-), li5er span ; 0 cm, *epa *epar; r; tida tidak k ada ada pemb pembes esar aran an,, lien lien ; tida tidak k ada ada pemb pembes esar aran an' ballotement; (-9-), timpani timpani pada seluruh lapangan abdomen. &unggung ; 2ertebra 2ertebra Thorakal 0-2ertebra 0-2ertebra
?kstremitas ;
"istem sensorik ; *ipestesi "inistra setinggi setinggi 2. 2.Th 0 ke ba!ah "istem $utonom ; 7ormal :ambar '.' Aoto >ontgen
Keterangan ; kesan destruksi pada 2.Th 2.Th 0, diskus inter5etebralis tidak nampak. $
; T# &aru >ontgen (C) "uspec "pondilitis T#
>1B ; "putum #T$ B, 3o9"&." &
; -
/2A1 >< '0 tpm &3T B00 mg mg (k (k9p) # compleB B tab KT3 % amp/2 (k9p)
*asil konsul 23T ; */2 non reakti
Ta"##al 1 )ei 2014
"
; Kelemahan Kelemahan pada kaki kiri disertai disertai nyeri, nyeri, keringat keringat banyak pada malam hari(C), hari(C), batuk berdahak hilang timbul
+
; KU ; pasien tampak sakit sedang T1 ;0980G 7;80B9mntG 7;80B9mntG ";,o3G >>;'B9mntG =ata; anemis -9-, /kterik /kterik -9onkhi (-9-) 3or ; "-"' reguler, tunggal, murmur (-), gallop (-)
14
$bdomen ; kesan datar, bising datar, bising usus (C) (8B9 menit) ' 7T (-), li5er span ; 0 cm, *epa *epar; r; tid tidak ak ada ada pembe pembesa sara ran, n,
lien; lien;
tida tidak k ada pemb pembes esar aran an'
ballotement; (-9-), timpani timpani pada seluruh lapangan abdomen. &unggung ; 2ertebra 2ertebra Thorakal 0-2ertebra 0-2ertebra
?kstremitas ;
'
"istem sensorik ; *ipestesi "inistra setinggi setinggi 2. 2.Th 0 ke ba!ah "istem $utonom ; 7ormal
:ambar '. Aoto >ontgen &el5is tanggal =ei '0
15
Keterangan ; kesan 3aput emoris sinistra ; osteoblastic H destruksi
$
; T# &aru >ontgen >ontge n (C), #T$ (C) "uspec "pondilitis T#
3o9 "p."
; "uspec "pondilitis T#
>1B ; Aoto >ontgen &el5is &
; -
/2A1 >< '0 tpm &3T B00 mg mg (k (k9p) # compleB B tab KT3 % amp/2 (k9p) +$T kat. /n. /n. =eth =ethyl ylpr pred edni niso solo lon n B' B', , mg9/ mg9/2 2 /n. /n. >ani >aniti tidi dine ne 'B 'B amp9 amp9/2 /2
Ta"##al 19 )ei 2014
"
; Kelemahan Kelemahan pada kaki kiri disertai disertai nyeri, nyeri, keringat keringat banyak pada malam hari(C), hari(C), batuk (-)
+
; KU ; pasien tampak sakit sedang T1 ; '0960G 7 ; 80B9mntG " ; ,o3G >> ; ''B9mntG 16
=ata; anemis -9-, /kterik /kterik -9onkhi (-9-) 3or ; "-"' reguler, tunggal, murmur (-), gallop (-) $bdomen ; kesan datar, bising datar, bising usus (C) (8B9 menit) ' 7T (-), li5er span ; 0 cm, *epar; *epar; tidak tidak ada ada pemb pembesa esaran ran,,
lien lien ;
tidak tidak ada ada pembe pembesar saran an'
ballotement; (-9-), timpani timpani pada seluruh lapangan abdomen. &unggung ; 2ertebra 2ertebra Thorakal 0-2ertebra 0-2ertebra
?kstremitas ;
"istem sensorik ; *ipestesi "inistra setinggi setinggi 2. 2.Th 0 ke ba!ah "istem $utonom ; 7ormal
:ambar '. Aoto >ontgen Thoraks ulang tanggal 4 =ei '0
17
Keterangan ; kesan Kp $kti Kesimpulan; "uspec "pondilitis T# pada oto 5ertebra $
; T# &aru >ontgen >ontge n (C), #T$ (C) "pondilitis T# oleh "p."
>1B ; Aoto >ontgen Thoraks ulang &
; -
/2A1 >< 00 cc9' am '0 tpm &3T B00 mg mg (k (k9p) # compleB B tab KT3 % amp (k9p) +$T kat. /n. /n. =eth =ethyl ylpr pred edni niso solo lon n B' B', , mg9/ mg9/2 2 /n. /n. >ani >aniti tidi dine ne 'B 'B amp9 amp9/2 /2
Ta"##al 21 )ei 2014
"
; Kelemahan Kelemahan pada kaki kiri disertai disertai nyeri, nyeri, keringat keringat banyak pada malam hari(C), hari(C), batuk (-)
+
; KU ; pasien tampak sakit sedang T1 ;0960G 7;88B9mntG 7;88B9mntG ";,o3G >>;'B9mntG =ata; anemis -9-, /kterik /kterik -9
&ulmo; 2esikular (C9C), >onkhi (-9-) 3or ; "-"' reguler, tunggal, murmur (-), gallop (-) $bdomen ; kesan datar, bising datar, bising usus (C) (8B9 menit) ' 7T (-), li5er span ; 0 cm, *epa *epar; r; tid tidak ak ada ada pembe pembesa sara ran, n,
lien; lien;
tida tidak k ada pemb pembes esar aran an'
ballotement; (-9-), timpani timpani pada seluruh lapangan abdomen. &unggung ; 2ertebra 2ertebra Thorakal 0-2ertebra 0-2ertebra
"istem sensorik ; *ipestesi "inistra setinggi setinggi 2. 2.Th 0 ke ba!ah "istem $utonom ; 7ormal
$
; T# &aru >ontgen >ontge n (C), #T$ (C) "pondilitis T#
&
; -
/2A1 >< 00 cc9' am '0 tpm &3T B00 mg mg (k (k9p) # compleB B tab KT3 % amp (k9p) +$T kat. /n. /n. =eth =ethyl ylpr pred edni niso solo lon n B' B', , mg9/ mg9/2 2 /n. /n. >ani >aniti tidi dine ne 'B 'B amp9 amp9/2 /2 1iet 1iet ting tinggi gi prot protei ein n dan dan karb karboh ohid idra ratt
Ta"##al 22 )ei 2014 ; &asien pulang paksa. BAB +++ PE)BAASAN 3&1
e:ala Kli"is
.. :eala klinis pasien T#
19
:eala utama pasien T# paru adalah batuk berdahak selama '- minggu atau lebih. #atuk dapat diikuti dengan geala tambahan yaitu dahak bercampur darah, batuk darah, sesak naas, badan lemas, nasu makan menurun, berat badan menurun, malaise, berkeringat malam hari tanpa kegiatan isik, demam meriang lebih dari satu bulan.6 pada pasien ini terdapat geala klinis berupa penurunan pen urunan berat badan, berkeringat malam hari tanpa kegiatan isik, demam yang hilang timbul @ bulan. ..' :eala klinis pasien T# ekstra paru dengan spondilitis T# =anie =aniesta stasi si klinis klinis spondi spondilit litis is T# relati relati indole indolen n (tanpa (tanpa nyeri) nyeri).. &asien &asien biasan biasanya ya mengeluhkan nyeri lokal tidak spesiik pada daerah 5ertebra yang terineksi. 1emam subebril, menggigil, malaise, berkurangnya berat badan merupakan geala klasik T# paru uga teradi pada pasien dengan spondilitis T#. $pabila sudah ditemukan deormitas berupa lordosis, maka patogenesis T# umumnya spinal sudah beralan selama kurang lebih tiga sampai empat bulan.8,4 1eisit neurologis teradi pada ' I 0 persen penderita. 1eisit yang mungkin antara lain; paraplegia, paresis, hipestesia, nyeri radikular dan9 atau sindrom kauda eJuina. 7yeri radikuler menandakan adanya gangguan pada radiks (radikulopati). 7yeri lokal dan nyeri radikular disertai gangguan motorik, sensorik dan si ngter distal dari lesi 5ertebra akan memburuk ika penyakit tidak tidak segera segera ditang ditangani. ani. /nside /nsiden n parapl paraplegi egiaa pada pada spondi spondilit litis is T# ( Pott’s Pott’s paraplegia), paraplegia), sebaga sebagaii komplikasi yang paling berbahaya, hanya teradi pada I 8 persen penderita. Pott’ penderita. Pott’ss paraplegia dibagi menadi dua enis; paraplegia onset cepat (early-onset (early-onset ) dan paraplegia onset lambat (late(lateonset ). ). &araplegia onset cepat teradi saat akut, biasanya dalam dua tahun pertama. &araplegia onset cepat disebabkan oleh kompresi medula spinalis oleh abses atau proses ineksi. "edangkan paraplegia onset lambat teradi saat penyakit pen yakit sedang tenang, tanpa adanya tanda-tanda reaktiasi spondiliti spondilitis, s, umumnya umumnya disebabkan disebabkan oleh tekanan tekanan aringan aringan ibrosa9pa ibrosa9parut rut atau tonolan-to tonolan-tonolan nolan tulang akibat destruksi tulang sebelumnya. :eala motorik biasanya yang lebih dahulu muncul karena patologi teradi dari anterior, sesuai dengan posisi motoneuron di kornu anterior medula spinalis, kecuali ika ada keterlibatan bagian posterior medula spinalis, keluhan sensorik bisa lebih dahulu muncul.' &ada 5ertebra ser5ikal ba!ah dan torakal atas, ditemukan geala lokal, misalnya kekakuan kiosi kiosiss angula angularr sampai sampai gibbus gibbus,, nyeri nyeri sepan sepanang ang pleksu pleksuss brakia brakialis lis.. $bses $bses retro retroari aringe ngeal, al, suprak suprakla5 la5iku ikular lar dan medias mediastin tinal al arang arang menyebab menyebabkan kan ganggua gangguan n sara sara spinal spinal.. #ila #ila terad teradii penekanan sara simpatis, akan timbul sindrom *orner dan kaku leher. &ada daerah torakal dan d an 20
lumbal lumbal dapat dapat ditemu ditemukan kan kiosi kiosiss angular angular sampai sampai gibbus gibbus,, nyeri nyeri pada pada daerah daerah terseb tersebut ut dapat dapat menyebar ke ekstrimitas ba!ah, khususnya daerah lateral paha. uga dapat ditemukan abses ilia iliaka ka atau atau abse absess psoa psoas. s. &ada &ada daer daerah ah lumb lumbos osak akra rall dapa dapatt diu diump mpai ai geal gealaa lokal lokal misa misalny lnyaa deormitas, nyeri yang menyebar ke ekstrimitas ba!ah, abses psoas, dan gangguan gerak pada sendi panggul.8 Tabel Tabel . Klasii kasi Pott’ kasi Pott’ss paraplegia0 Stadium Gambaran Klinis
"tadium
/. Tidak Tidak terdet terdeteks eksi9 i9 terabaikan (negligible) negligible)
:ambaran Klinis
&asien tidak sadar akan gangguan ganggua n neurologis, klinisi menemukan adanya klonus pada ekstensor plantaris dan pergelangan kaki.
//.
>ingan
&asien menyadari adanya gangguan neurologis, tetapi masih mampu beralan dengan bantuan.
///.
=oderat
Tidak dapat berpindah tempat (non-ambulatorik) karena kelumpuhan (dalam posisi ekstensi) dan deisit sensorik di ba!ah 0%
#erat
"tadium /// C kelumpuhan dalam posisi leksi, deisit sensorik di atas 0% dan gangguan gangg uan singter.
/2.
&asien ini terdapat gambaran klinis yang sesuai pada pasien dengan spondilitis T# yaitu teradi penurunan ##, keringat malam, demam, deisit neurologis berupa paraplegia, hipestesi dan nyeri radikular radikular.. 1ilihat dari klaikasi klaikasi pott’s pott’s paraplegia paraplegia yang disesuaikan dengan gambaran klinis, pasien tersebut berada pada stadium moderat. 3&2 Pato#e"esis
&atogenesis tuberculosis pada imunokompeten yang belum pernah terpaan berpusat pada pembentukan
imunitas seluler yang menimbulkan resistensi terhadap
organisme dan
menyebab menyebabkan kan terad teradiny inyaa hiperse hipersensi nsiti5 ti5ita itass aring aringan an terhada terhadap p antige antigen n tuberc tubercula ular. r. &asien &asien ini mengaku belum pernah menderita batuk lama sebelum tahun '0, sehingga ri!ayat pernah terpaa terpaan n dengan dengan kuman kuman T# tidak tidak dapat dapat dipast dipastika ikan. n. =. tuberc tuberculo ulosis sis masuk masuk bersam bersamaa udara udara pernapasan yang mengandung kuman =. tuberculosis melalui saluran pernapasan ke dalam p aru.
21
"etelah "etelah strain strain 5irule 5irulen n mikobac mikobacter terii masuk masuk ke dalam dalam endosom endosom makro makroag ag (suatu (suatu proses proses yang diperantarai oleh reseptor manosa makroag yang mengenali glikolipid berselubung manosa di dinding dinding sel tubercular), tubercular), kuman ini mampu menghambat respons mikrobisida mikrobisida normal dengan mema memani nipul pulas asii p* endos endosom om dan dan meng menghe henti ntika kan n pema pemata tang ngan an endos endosom om.. *asi *asill akhir akhir dari dari pematangan endosom adalah gangguan pembentukan agolisosom eekti sehingga mikobakteri berprolierasi tanpa terhambat. "uatu gen yang disebut 7>$=& atural (atural resistance-associated resistance-associated macrophage protein !) !) diperkirakan berperan dalam akti5itas mikrobisida a!al dan gen ini mungkin mungkin berperan berperan dalam perkembangan tuberculosis tuberculosis manusia. manusia. &olimori &olimorisme sme tertentu tertentu pada alel 7>$=& telah dibuktikan berkaitan dengan peningkatan insiden tuberculosis dan dipostulasikan bah!a 5ariasi genotype 7>$=& ini yang mungkin menyebabkan penurunan ungsi mikrobisida. Aase terdini pada tuberculosis primer ( minggu) pada orang yang belum tersensititasi ditandai dengan prolierasi basil tanpa hambatan di dalam makroag al5eolus dan rongga udara, sehingga sehingga teradi bakterimia bakterimia dan penyemaian penyemaian di banyak tempat. tempat. =eskipun teradi teradi bakterimia, bakterimia, sebagi sebagian an besar besar pasien pasien pada pada tahap tahap ini asimpt asimptomat omatik ik atau atau mengal mengalami ami geala geala yang yang mirip mirip lu. lu. Timbulnya imunitas seluler dalam minggu setelah paanan. $ntigen mikobakterium yang telah diproses mencapai kelenar getah bening regional dan disaikan oleh histokompatibilitas mayor kelas // (=*3 kelas //) oleh makroag ke sel T *0 31C uncommitted yang yang memiliki reseptor sel
Tαβ . 1i ba!ah pengaruh /<-' yang dikeluarkan oleh makroag, sel T 0 ini mengalami * LpematanganM menadi sel T 31C subtype T subtype T * yang mampu mengeluarkan /A7-
γ
./A7-
γ
yang dikeluarkan oleh sel T 31C sangat penting untuk mengaktikan makroag. =akroag yang telah akti mengeluarkan berbagai mediator ;
- T7A berperan merekrut monosit yang pada gilirannya mengalami pengaktian dan diererensiasi menadi histiosit epiteloid yang menandai respons granulomatosa.
- /A7-
γ
bers bersam amaa T7A T7A menga mengakt kti ika kan n gen gen induci inducible ble nitric nitric o"ide o"ide syntha synthase se (i7+") (i7+"),, yang yang
menyebab menyebabkan kan mening meningkat katnya nya kadar kadar nitrat nitrat oksida oksida di tempat tempat ineks ineksi. i. 7itrat 7itrat oksida oksida adalah adalah oksidator yang kuat dan menyebabkan terbentuknya Nat antara nitrogen reakti dan radikal bebas lain yang mampu menimbulkan kerusakan oksidati pada beberapa konstituen mikobakteri dari dinding sel hingga 17$.
22
"elain mengaktikan makroag, sel T 31C uga mempermudah terbentuknya sel T sitotoksik 318C, yang dapat dapat memati mematikan kan makro makroag ag yang yang terin terineks eksii oleh oleh tuberc tuberculo ulosis sis.. &ada &ada akhirny akhirnyaa perekrutan monosit bergabung dengan sel T yang telah tersensititasi membentuk nekrosis perkeuan dan granuloma epitheloid.' :ranuloma :ranuloma epitheloid epitheloid ini merupakan merupakan sarang sarang primer primer atau ocus L:honM."arang primer ini dapat teradi di setiap bagian dari aringan paru, ika menalar sampai ke pleura maka teradilah eusi pleura. 1ari sarang primer akan timbul peradangan saluran getah bening menuu hilus (limangitis local) dan uga diikuti oleh pembesaran kelenar getah bening hilus (limadenitis regional). "arang primer limangitis local C limangitis regional membent membentuk uk komple kompleks ks primer primer (ranke (ranke). ). "emua "emua proses proses ini membut membutuhka uhkan n !aktu !aktu -8 minggu minggu.. Kompleks primer ini selanutnya dapat menadi ;
- "embuh sama sekali tanpa menimbulkan cacat. /ni yang banyak teradi. - "embuh dengan meninggalkan sedikit bekas berupa garis-garis ibrotik. - #erkomplikasi dan menyebar secara ; a) &erkontinuitatum yaitu menyebar ke sekitarnya, b) "ecara bronkogen pada paru yang bersangkutan maupun paru yang di sebelahnya. Kuman uga dapat tertelan bersama sputum dan ludah sehingga menyebar ke usus, c) "ecara "eca ra limogen ke organ tubuh lain-lainnya, d) "ecara hematogen ke organ tubuh lainnya. "edangkan /neksi Mycobacterium /neksi Mycobacterium tuberculosis pada tuberculosis pada tulang selalu merupakan ineksi sekunder. #erkembangnya kuman dalam tubuh tergantung pada keganasan kuman dan ketahanan tubuh penderita. >eaksi tubuh setelah terserang k uman tuberkulosis dibagi menadi lima stadium, yaitu; . "tadium / (/mplantasi) "tadium ini teradi a!al, bila keganasan kuman lebih kuat dari daya tahan tubuh. &ada umumnya teradi pada daerah torakal atau torakolumbal soliter atau beberapa le5el. '. "tadium // (1estruksi a!al) Teradi Teradi I minggu setelah implantasi. =engenai diskus inter5ertebralis. . "tadium /// (1estruksi lanut dan Kolaps) Teradi Teradi setelah 8-' minggu dari stadium //. #ila stadium ini tidak diterapi maka akan teradi destruksi yang hebat dan kolaps dengan pembentukan bahan-bahan pengeuan dan pus (cold (cold abscess). abscess). . "tadium /2 (:angguan 7eurologis) Teradinya Teradinya komplikasi neurologis, dapat berupa gangguan motoris, sensoris dan otonom. . "tadium 2 (1eormitas dan $kibat) 23
#iasanya teradi - tahun setelah stadium /. Kiposis atau gibus tetap ada, bahkan setelah terapi. :ambar .
:ambar .'
:ambar . "pondilitis tuberkulosis. $) :ibus thorakolumbar dengan hipertonus erektor trunkus. &enderita menyandarkan diri pada ekstremitas atasG #) . rareaksi bagian anterior 5ertebra mulai nampak penyempitan diskus inter5ertebralis, inter5ertebralis, '. rareaksi meluas, penyempitan elas, . kompresi 5ertebra bagian 5entral, teradinya gibus, kompresi medulla spinalis :ambar .' &asien dengan gibus pada 2.Th 0-2.
1aerah 1aerah yang biasanya biasanya terkena terkena bagian anterior anterior korpus 5ertebra. 5ertebra. 1estruksi 1estruksi tulang tulang yang progresi mengakibatkan kolaps 5ertebra dan kiosis. Kanal spinalis menyempit karena adanya abses atau aringan granulasi. /ni mengakibatkan ko mpresi spinal mpresi spinal cord dan deisit neurologis. &asien ini sudah samapai pada stadium 2, dan daerah yang terkena adalah 5ertebra thorakal 05ertebra lumbalis.
3&3 Dia#"osis
.. 1iagnosis T# &aru.6
"emua suspek T# diperiksa spesimen dahak dalam !aktu ' hari, yaitu sewa#tu yaitu sewa#tu -pagi
-sewa#tu ($P$ ). ). 1iagnosis T# &aru pada orang de!asa ditegakkan dengan ditemukannya kuman T# (#T (#T$). &ada &ada progr program am T# nasi nasion onal al,, penem penemuan uan #T$ #T$ mela melalu luii pemer pemerik iksa saan an daha dahak k mikroskopis merupakan diagnosis utama. &emeriksaan lain seperti oto toraks, biakan dan ui kepekaan dapat digunakan sebagai penunang diagnosis sepanang sesuai dengan indikasinya. 24
Tidak dibenarkan mendiagnosis T# hanya berdasarkan pe meriksaan oto toraks saa. Aoto toraks tidak selalu memberikan gambaran yang khas pada T# paru, sehingga sering
teradi overdiagnosis. overdiagnosis. :ambaran kelainan radiologik &aru tidak selalu menunukkan aktiitas penyakit. Untuk lebih elasnya lihat alur prosedur diagnostik untuk suspek T# paru.
&ada pasien ini didapatkan oto >ontgen (C) dan #T$ (-CC) didiagnosa T# paru >ontgen (C), #T$ (C). ..' 1iagnosis T# ?kstra ?kstra &aru&; :eala dan keluhan tergantung organ yang terkena, misalnya kaku kuduk pada =eningitis T#, nyeri dada pada T# pleura (&leuritis), pembesaran kelenar lime superisialis pada limadenitis T# dan deormitas tulang belakang (gibbus) pada spondilitis T# dan lainlainnya. 1iagno 1iagnosis sis pasti pasti sering sering sulit sulit ditegak ditegakkan kan sedangk sedangkan an diagnos diagnosis is kera kera dapat dapat ditegak ditegakkan kan berdasarkan geala klinis T# yang kuat (presumti) dengan menyingkirkan kemungkinan ke mungkinan penyakit lain. Ketepatan diagnosis tergantung pada metode pengambilan bahan pemeriksaan dan ketersediaan alat-alat diagnostik, misalnya ui mikrobiologi, patologi anatomi, serologi, oto toraks dan lain-lain. &ada &ada pasien pasien ini sesuai sesuai dengan dengan anamnes anamnesis, is, pemeri pemeriksa ksaan an isik isik dan pemeri pemeriksa ksaan an penuna penunang ng didiagnosa dengan "pondilitis T#.
. #agan $lur 1iagnosa T# &aru6
25
Catatan :
&ada keadaan-keadaa keadaan-keadaan n tertentu tertentu dengan pertimbangan pertimbangan kega!atan kega!atan dan medis spesialistik, alur tersebut dapat digunakan secara lebih leksibel. 3&3
Dia#" Dia#"osi osiss Di7 Di7er ere" e"sia siall ' 26
&asien ini didiagnosa sebagai T# &aru >ontgen (C), #T$ (C) Tabel .'. 1ierential diagnosis T# paru pada pasien ini adalah ; al (e!a"%i"#
$namnesis
TB Paru
• • • • •
• • •
&emeriksaan isik
• •
•
•
•
&emeriksaan penunang
• •
P"euo"ia
Alulike illness 1emam, • menggigil #atuk kering #atuk dengan *emoptisis sputum purulen "esak 1ema 1emam m sam samarar- "akit dada badan sama amar malam #erat har hari, lam lamany anya menurun • bermingguminggu "akit dada =alaise 7asu makan menurun $nemia Takikardi • 1emam 1emam subebris &ernapasan cepat • >onki basah Tanda pada apeks paru konsolidasi ; suara #erat badan napas kurang9kurus bronchial,5ocal • remitus >etraksi dada • meningkat, perkusi redup, >onki basah halus di basal paru •
Aoto thoraB &$ "putum #T$
Bro"
PPOK
#atu #atuk k prod produk ukti ti • berupa nanah9darah • teru erutam tama puku ukul• '.00-.00 dini hari (=aul5olle ?Bpectoration) $da panas, anoreksia, malaise, palpitasi, gelisah, hemoptisis
#atuk kronis, berdahak "esak napas &erokok
"put "putum um H napa napass• berbau tidak enak >onki basah• seda sedang ng sam sampai pai kasa kasarr di daer daerah ah• yang terkena >onk >onkii keri ering H• bunyi mengi ant antun ung g H trak trakea ea tertarik ke tempat yang terkena ari tabuh
>onchi kering9basah "uara napas melemah ?kspirasi memanang Udara pernapasan kurang
27
&asien ini uga didiagnosa sebagai "pondilitis T# sehingga hal yang perlu digarisba!ahi pada spondilitis T# adalah nyeri punggung nonspesiik, deormitas lordosis, deisit neurologis berupa kelemahan pada kaki kiri yang menadi alasan penderita untuk datang berobat. Karena itu, pemikirian pe mikirian kemungkinan diagnosis banding ban ding harus didasarkan d idasarkan pada p ada hal ini. "angat penting untuk membedakan membedakan spondilitis spondilitis T# dari penyakit lainnya, karena terapi dini yang tepat dan akurat aku rat dapat mengurangi angka disabilitas dan morbiditas pasien. 1& S(o" S(o"%i %ili liti tiss (io#e (io#e"i "ik k "pondilitis piogenik adalah piogenik adalah salah satu penyakit dengan presentasi geala yang serupa dengan
spondilitis T# dan tidak mudah untuk membedakan keduanya tanpa pemeriksaan penunang yang yang adekuat adekuat.. "pondi "pondilit litis is piogeni piogenik k umumny umumnyaa diseba disebabkan bkan oleh oleh $taphylococcus $taphylococcus aureus aureus,, $treptococcus, $treptococcus, dan Pneumococcus dan Pneumococcus.. "ecara epidemiologi, spondilitis piogenik lebih sering menyerang menyerang usia produkti, produkti, sekitar usia 0I0 tahun. *ingga saat ini, pre5alensi pre5alensi spondiliti spondilitiss piogenik dilaporkan meningkat men ingkat diakibatkan banyaknya penyalahgunaan antibiotik, tindakan in5asi spinal, pembedahan spinal. 1i lain pihak, umlah kasus baru spondilitis T# semakin berkurang dengan penggunaan +$T +$T. "pondilitis piogenik memiliki peralanan yang lebih akut dengan geala yang hampir sama dengan spondilitis T#. 2ertebra ser5ikal dan lumbal lebih sering terlibat, dibandingkan dibandingkan dengan spondilitis spondilitis T# yang lebih sering sering menyerang menyerang 5ertebra torakolumbal lebih dari satu 5ertebra. 1ari segi hematologis, 3>&, lau endap darah (& lebih bermakna dibandingkan peningkatan /. ung dkk ' menabarkan beberapa perbedaan temuan =>/ secara rinci yang mengarahkan pada ineksi T#; ) sinyal abnormal paraspinal berbatas tegas. ') dinding abses tipis dan halus. ) adanya abses paraspinal dan intraoseus. ) penyebaran subligamen lebih dari ' 5ertebra. ) keterlibatan 5ertebra torakal. ) lesi multipel. #ila ada temuan radiol radiologi ogiss selain selain yang yang disebut disebutkan kan di atas, atas, tampakn tampaknya ya diagnos diagnosis is ineks ineksii piogen piogenik ik lebih lebih mungkin. &enelitian oleh *arada dkk ' menambahkan bah!a adanya sinyal abnormal pada
28
sendi aset merupakan merupakan karakteristik ineksi piogenik. Kultur dan pe!arnaan :ram spesimen tulang yang diambil melalui biopsi perkutan9terbuka dapat memastikan diagnosis, namun tindakan ini termasuk tindakan in5asi. 2& Tuor eta etasta statik tik s(i s(i"al "al mencaku mencakup p 8 persen persen bagian bagian dari dari semua semua tumor tumor tulang tulang belakan belakang g yang yang mengaki mengakibat batkan kan kompresi medula spinalis. /nsiden tertinggi kasus tumor metastasik spinal pada usia di atas 0 tahun. Urutan segmen yang sering terlibat yaitu torakal, lumbar dan ser5ikal. 7eoplasma dengan kecenderungan bermetastasis bermetastasis ke medula medula spinalis spinalis meliputi meliputi tumor payudara, prostat, prostat, paru, limoma, sarkoma, dan mieloma multipel. =etastasis keganasan saluran cerna dan rongga rongga pel5is pel5is relati relati meliba melibatka tkan n 5erteb 5ertebra ra lumbos lumbosakra akral, l, sedang sedangkan kan keganas keganasan an paru paru dan mamae lebih sering melibatkan 5ertebra torakal. 3&6 Pe"atalaksa"aa" 2 1&
)e%ikae"tosa
#erdasarkan #erdasarkan panduan pengobatan pengobatan standar standar yang direkomendas direkomendasikan ikan *+ (%reatment of %uberculosis %uberculosis & 'uideline for ational Program WHO, WHO, '00) yaitu ; Tabel Tabel .. &anduan &engobatan & engobatan "tandar yang direkomendasikan *+ (%reatment (%reatment Of %uberculosis %uberculosis & 'uideline (or ational Program WHO, WHO, '00) &anduan +$T +$T Kategori &asien T# Tahap $!al $!al (harian (hari an Tahap Tahap
• •
•
//
• • •
///
T# paru kasus baru T# paru #T$ negati5e kasus baru dengan lesi luas T# berat C */2 atau T# ekstraparu berat T# paru #T$ positi dengan pengobatan terdahulu ; Kasus sembuh Kasus putus berobat Kasus gagal
' * > O?
*> atau *>
' *> *>O?"9 *>O?
* *>? atau *> *>?
' *>O?
*> atau *> atau
T# paru #T$ negati5e 29
kasus baru (selain kategori /)
*? atau *?
T# ekstraparu ringan /2
Kasus kronik atau =1> (#T$ masih positi setelah pengobatan ulang yang dia!asi)
pasien dalam kasus ini termasuk dalam kategori diagnosis T# kategori / yaitu ; T# paru kasus baru sehingga untuk pengobatannya pengobatann ya mengikuti panduan +$T kategori / tahap a!al ' *>O? dan tahap lanutan (*>). Tuuan pengobatan T# adalah untuk menyembuhkan pasien, mencegah kemat kematia ian, n, menc menceg egah ah kekam kekambu buhan han,, memutu memutusk skan an rant rantai ai penul penular aran, an, menc mencega egah h ter terad adin inya ya kekebalan terhadap +$T dan mengurangi dampak sosial dan ekonomi. &engobatan T# paru pada pasien ini mengikuti prinsip &engobatan T# yaitu ; •
+$T diberikan dalam bentuk kombinasi dari beberapa enis obat, dalam umlah cukup dan dosis tepat sesuai dengan kategori pengobatan. &engobatan menggunakan +$T-
•
Kombinasi 1osis Tetap Tetap (K1T). Untuk menamin menamin kepatuhan kepatuhan pasien dalam menelan obat, pengobatan pengobatan dilakukan dilakukan dengan penga!asan langsung (1+TD )irectly oleh seoran seorang g &enga!a &enga!ass )irectly Observed %reatment %reatment ) oleh
•
=enelan +bat (&=+) yaitu pera!at di ruangan Tulip dan suami pasien. &engobatan T# diberikan dalam ' tahap,yaitu tahap a!al dan lanutan.
Taha( A=al
-
&ada tahap a!al pasien mendapat obat setiap hari dan dia!asi secara langsung untuk mencegah teradinya kekebalan obat. 1iharapkan bila pengobatan tahap a!al tersebut diberikan secara tepat, biasanya pasien menular menadi tidak menular dalam kurun
-
!aktu ' minggu. 1iharapkan dalam ' bulan, pasien T# #T$ positi positi menadi #T$ negati5e (kon5ersi).
Taha( Taha( La":uta"
-
&ada tahap lanutan pasien mendapat enis obat lebih sedikit, namun dalam angka !aktu
-
yang lebih lama. Tahap lanutan penting untuk membunuh kuman persisten sehingga mencegah teradinya kekambuhan.
30
Tabel Tabel .. +$T yang yang digunakan program penanggulangan T# adalah ; Dosis >a"# %irekoe"%asika" Dosis #?k#5 )aksia /e"is OAT Si7at l # (er 3@ aria hari5 sei"## " u
E7ek sa(i"#
/soniaNid (*)
#akterisid
0
00
*epatitis, neuritis perier, hipersensiti5itas
>iampisin (>)
#akterisid
0
0
00
:astrointestinal, reaksi kulit, hepatitis, trombositopenia, enNim hati, cairan tubuh ber!arna orange kemerahan
&iraNinamid (O)
#akterisid
'
'000
Toksisitas hati, athralgia,gastrointestinal
?tambutol (?)
#akteriostati k
'0
7euritis optik, ketaaman mata berkurang, buta !arna merah hiau, penyempitan lapang pandang, hipersensiti5itas, gastrointestinal
"treptomici n (")
#akterisid
000
+totoksik, nerotoksik
0
Untuk pasien dalam kasus ini diberikan +$T dalam bentuk obat K1T (Kombinasi 1osis Tetap). &emberian obat K1T disesuaikan dengan berat badan pasien sebagai berikut ; Tabel. Tabel. .. &emberian +bat K1T 1isesuaikan 1engan #erat #adan &asien #era #eratt #ad #adan an
Tahap hap $!al tiap tiap hari hari ( ( dos dosis is))
Tahap Tahap
0-6 kg
' kaplet K1T
' tablet 'K1T
8- kg
kaplet K1T
tablet 'K1T 31
-60 kg
Kaplet K1T
tablet 'K1T
P 6 kg
Kaplet K1T
tablet 'K1T
#erat badan pasien @ 8- kg sehingga pada tahap a!al pasien mendapat kaplet K1T dimana tiap kaplet mengandung macam obat yaitu 6mg /soniaNid, 0mg >iampisin, 00mg &iraNinamid, '6mg ?tambutol. 1an pada tahap lanutan mendapat tablet 'K1T dimana tiap tablet mengandung ' macam obat yaitu 0mg /soniaNid, dan 0mg >iampisin. 2& Pe!e !e%ah %aha"2
1engan berkembangnya penggunaan +$T yang eekti, terapi pembedahan relati ditinggalkan sebagai penatalaksanaan utama pada spondilitis T#. &ilihan teknik bedah tulang belakang pada spondilitis sangat ber5ariasi, namun pendekatan tindakan bedah yang baku dan empiris masih belum ada. "etiap kasus harus dinilai keadaanya secara indi5idual. &ada pasien yang direncanakan dioperasi, kemoterapi tetap harus diberikan, minimal 0 hari sebelum operasi +$T harus sudah diberikan. Kategori regimen +$T yang diberikan disesuaikan enis kasus yang ada dan dilanutkan sesuai kategori masing-masing. Tindakan bedah yang dapat dilakukan pada spon spondi dili liti tiss T# meli melipu puti ti drai draina nase se abse absesG sG debr debrid idem emen en radi radika kalG lG peny penyis isip ipan an tandu tandurr tula tulangG ngG artrodesis9usiG penyisipan tandur tulangG dengan atau tanpa instrumentasi9iksasi, baik secara anterior maupun posteriorG dan osteotomi.
32
Tabel Tabel . Klasii kasi 'ulhane *s#eri %ip %ip *#ademisi (:$T$) untuk spondilitis T#'(e">a Tipe /$
&enatalaksanaan #iopsi perkutan dan kemoterapi
/#
$danya cold abscess, abscess, degenerasi diskus atau lebih, tanpa kolaps ataupun deisit neurologis.
1rainase abses dan debride debridemen men anteri anterior9 or9 posterior
//
Kolaps 5ertebra +old abscess Kiosis 1eormitas stabil, dengan9 tanpa dei sit neurologis $ngulasi sagital Q '0R
-
-
33
debridemen dan usi anterior dekompresi i ika terdapat deisit neurologis tandur strut kortikal untuk usi
3ontoh
///
Kolaps 5ertebra berat +old abscess Kiosis berat 1eormitas tidak stabil, dengan9 tanpa dei sit neurologis $ngulasi sagital P '0R
&enatalaksaan no // C instrumentasi anterior9 &osterior
3& +o!i +o!ili lisas sasii Pas
/mobilisasi yang singkat akan mengurangi morbiditas pasien. 1engan instrumentasi, kebutuhan imobilisa imobilisasi si semakin semakin berkurang berkurang sehingga sehingga pasien pasien dapat cepat mencapai mencapai status status ambulatori ambulatorik. k. enis imobilisasi spinal tergantung pada tingkat lesi. &ada daerah ser5ikal dapat diimobilisasi dengan aket =iner5aG pada daerah 5ertebra torakal, torakolumbal dan lumbal bagian atas dapat diimobilisasi menggunakan body cast ,ac#et . "edangkan pada lumbal ba!ah, lumbosakral, dan sakral dilakukan imobilisasi dengan body ,ac#et body ,ac#et atau korset dari gips yang disertai d isertai dengan iksasi salah satu sisi panggul.
34
BAB + KES+)PULAN
Telah Telah dilapo dilaporkan rkan sebuah sebuah kasus kasus T# &aru &aru >ontge >ontgen n (C) dan #T$ #T$ (C) dengan dengan T# ekstr ekstrapar aparu u ("pondilitis T#) pada laki-laki usia tahun. ontgen (C) dan #T$ #T$ (C) berdas berdasark arkan an anamnes anamnesis, is, pemeri pemeriksa ksaan an isik isik dan pemeri pemeriksa ksaan an penuna penunang ng berupa berupa pemeriksaan >ontgen (C) dan pemeriksaan sputum #T$ (C) sedangkan diagnosa "pondilitis " pondilitis T# berdasarkan anamnesis yaitu adanya kelemahan pada ektremitas inerior, demam yang hilang timbul, ## menurun dan keringat malam yang berlebihan, pada pemeriksaan isik yaitu pada 2ertebra rtebra Thorakal Thorakal 0-2e 0-2ertebra rtebra < '0 tpm, &3T B00 mg (k9p), # compleB B tab, KT3 % amp (k9p), +$T Kategori , /n. =ethy =ethylp lpre redni dniso solo lon n B', B', mg9/ mg9/2 2, /n. /n. >ani >aniti tidi dine ne 'B amp9 amp9/2 /2,, 1iet 1iet ting tinggi gi prot protei ein n dan dan karbohidrat. &asien ini setelah mendapatkan terapi dengan =ethylprednisolon nyerinya semakin berkurang dan kelemahan lebih membaik namun belum sembuh total pasien sudah meminta pulang, sehingga pada akhirnya pasien dipulangkan secara paksa. "aran sebaiknya pada pasien dengan pulang paksa ini diberikan methylprednisolon oral yang dosis ditentukan oleh dokter spesialis sara dan melakukan kontrol obat untuk ke luhan nyerinya ke dokter spesialis sara.
35
DA*TAR PUSTAKA
Pharmaceutical +are untuk &enyakit Tuberkulosis. 1irektorat Umar Fatimah,dkk. Pharmaceutical #ina Aarmasi Komunitas dan Klinik 1irektorat enderal #ina Kearmasian dan $lat Kesehatan 1epartemen Kesehatan >/ '00. ' >aka anitr anitra, a, Ou!anda. Ou!anda. 1iagnosi 1iagnosiss dan &enatalaksanaa &enatalaksanaan n "pondiliti "pondilitiss Tuberk Tuberkulosi ulosis. s.31K31K'089 5ol. 0 no. 4, th. '0. $dit $ditam amaa E. T., T., Kama Kamao o "., "., #aar #aarii 3., 3., "ury "uryaa $. Tube Tuberk rkul ulos osis is dan dan &erm &ermas asal alah ahann annya. ya. &edoman 7asional &enanggulangan Tuberkulosis. ?disi ' 3etakan &ertama. 1epartemen Kesehatan >epublik /ndonesia. akarta; '004G -. iset >iset Kesehat Kesehatan an 1asar 1asar (>/"K?"1 (>/"K?"1$") $") 7asion 7asional al '006. #adan #adan &eneliti &enelitian an dan &engembangan Kesehatan 1epartemen Kesehatan >/. akarta ; '008G Biii ise >isett Kese Keseha hata tan n 1asa 1asarr (>/" (>/"K? K?"1 "1$" $")) '006 '006 &ro5 &ro5in insi si 7usa 7usa Tenggar nggaraa Timur Timur.. #adan #adan &enelit &enelitian ian dan &engem &engemban bangan gan Keseha Kesehatan tan 1epart 1eparteme emen n Keseha Kesehatan tan >/. akarta ; '008G 80-8. 2itri 2itriana. ana. "pondili "pondilitis tis Tuber Tuberkul kulosa osa.. #agian #agian /lmu Kedoktera Kedokteran n Aisik Aisik dan >ehabil >ehabilita itasi si AKU7&$19 U7&$19 >"U& dr. *asan "adikin , AK-U/9 >"U&7 dr. 3iptomangunkusumo. '00'. 6 &edoma &edoman n &enanggu &enanggulan langan gan Tuberk Tuberkulo ulosis sis (Tb). (Tb). =enter =enterii Keseha Kesehatan tan >epublik >epublik /ndonesi /ndonesia. a. 7omor 9menkes9sk959'004. 8 =oesbar 7aN 7aNar. nfe#si %uber#ulosa pada %ulang .ela#ang/ "ub .ela#ang/ "ub 1epartemen +rthopaedi dan Trauma 1epartemen /lmu #edah AK-U"U9>"U& *. $dam =alik, =edan/ =edan/ "uplemen =aalah Kedokteran 7usantara 2olume 4 7o. "eptember '00. 4 3amill 3amillo o AS. /nectio /nections ns o the "pine. "pine. 3anale "T, "T, #eaty #eaty *, ed. 3ampbel 3ampbell lss +perati +perati5e 5e +rthopaedics. edisi ke-. '008. 5ol. ', hal. ''6. 1alam tinauan pustaka >aka anitra, Ou!anda. 1iagnosis dan &enatalaksanaan "pondilitis Tuberkulosis. 31K-'089 5ol. 0 no. 4, th. '0. 0 7atapra!ira 7atapra!ira *=, >ahim $*, $*, 1e!i ==, /smail E. E. 3omparati 3omparation on #et!een +perati5e +perati5e and 3onser5ati5e Therapy in "pondylitiis Tuberculosis in *asan "adikin *ospital #andung. =aala =aalah h Kedokt Kedoktera eran n /ndone /ndonesia sia.. 2o.0.7o. .0.7o.6 6 uli uli '00. '00. 1alam 1alam tina tinauan uan pustak pustakaa >aka anitra, Ou!anda. 1iagnosis dan &enatalaksanaan "pondilitis Tuberkulosis. 31K-'089 5ol. 0 no. 4, th. '0. $min "., #ahar $. Tuberkulo Tuberkulosis sis &aru. #uku $ar $ar /lmu &enyakit 1alam ilid ilid ///. ?disi 2. 2. akarta &usat ; /nterna &ublishing; '004G ''0. ' Kumar, Kumar, 3otran, >obbin. >obbin. #uku $ar $ar &atologi 2o 2ol.'. ?d. 6. akarta ; ?:3, '006. ; . *idalg *idalgo o $. &ott 1isease. 1isease. +nlineV +nlineV.. '008 $ug $ug '4 cited cited '004 $ug '6VG '6VG6 6 screens screensV. V. $5ailable $5ailable rom; U><;http;!!!.e=edicine.com9med9topic U><;http;!!!.e=edicine.com9med9topic.. 1alam tinauan pustaka >aka anitra, Ou!anda. 1iagnosis dan &enatalaksanaan "pondilitis Tuberkulosis. 31K-'089 5ol. 0 no. 4, th. '0. =ubin *alim *alim $. &anduan &anduan &raktis /lmu /lmu &enyakit 1alam 1iagnosis 1iagnosis dan Ter Terapi. api. ?disi '. &enerbit #uku Kedokteran ?:3. akarta ; '008. '4-. &ela &elati tiha han n &enan &enanggu ggula lang ngan an Tuber uberku kulo losi siss bagi bagi Tim Tim 1+T" 1+T" >umah >umah "aki "akit. t. =odu =odull 1 &engoba &engobatan tan &asien &asien T# di >umah >umah "akit. "akit. 1epart 1epartemen emen Kesehat Kesehatan an >epubl >epublik ik /ndones /ndonesia ia 1irektorat enderal #/na &elayanan =edik. akarta ; ' 004G'-8.
36
37
