Laporan Kasus Open Pneumothorax

BAB III LAPORAN KASUS 3.1.

Anamnesis

Identitas Pribadi

 Nama

: RN

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Usia

: 20 tahun

Agama

: Islam

Alamat

: Desa Tanah Seribu, Kab. Labuhan Batu Utara

Tanggal Masuk

: 24 Desember 2014

3.2.

Riwayat Perjalanan Penyakit

Keluhan Utama

: luka tusuk di dada kiri

Telaah

: Hal ini dialami pasien sejak 22 jam yang lalu sebelum masuk RSHAM. Os mengalami kecelakaan di tempat kerja di parik kelapa sawit yaitu terkena pecahan katrol. Os sebelumnya telah mendapat  perawatan di RS daerah sebelum di rujuk ke rumah sakit Pirngadi dan akhirnya dirujuk ke RSUP HAM. Riwayat pingsan (-), kejang (), muntah (-).

RPT

:-

RPO

: Tidak jelas

3.3. Pemeriksaan Fisik  Status Presens

Sensorium

: Compos mentis

TD

: 120/80 mmHg

HR

: 90x/i

RR

: 28 x/i

Temp

: 37 ºC

3.4. Status Lokalisata

Kepala

: tidak dijumpai kelainan

Mata

: RC (+/+), pupil isokor, conj. Palp inferior pucat (-/-)

T/H/M

: tidak dijumpai kelainan

Leher

: Pembesaran KGB tidak dijumpai

Thorax

: Inspeksi

: tampak lacerated chest wound (+), sucking chest wound (+)

Palpasi

:kanan

=

stem fremitus

Kiri

=

Melemah

: kanan

=

sonor

Kiri

=

Hipersonor

: SP: kanan

=

vesikuler

=

melemah

Perkusi

Auskulutasi

Kiri ST: Abdomen

: Inspeksi

: simetris

Palpasi

: soepel

Auskultasi

: Peristaltik (+) normal

Perkusi

: timpani

Ekstremitas

: pols : 90x/I, reg, t/v cukup, akral hangat

Alat kelamin : ♂, anus (+)

3.4. Pemeriksaan Tambahan F oto Thoraks

Hasil laboratorium Darah lengkap:

Hb/Ht/L/T: 10.50/30.40/15.81/220 Faal hemostasis:

PT/aPTT/TT: 18.50/32.70/12.10 Metabolisme karbohidrat:

KGD ad random: 96.00 mg/dL Ginjal:

Ur/Cr: 32.90/ 0.78

Hati:

Albumin: 3.6 mg/dL Elektrolit:

 Na/K/Cl: 133/3.7/108

3.5. Diagnosa sementara

: (L) thoracal penetrating injury + (L) open pneumothorax

3.6. Penatalaksanaan

: - IVFD RL 20 gtt/i

- O2 5 L/i - Inj Ceftriaxone 1 gr/ 12 jam - Inj. Ketorolac 30 mg/8 jam - Inj. Ranitidine 50 mg/12 jam - Inj. Tetagam 250 IU : - Insersi chest tube + WSD

3.7. Rencana

- Thoracotomy emergency + debridement Follow up pasien

Tanggal

24/12/2014 -

Keluhan

Keadaan umum

Terapi

S:

P: IVFD RL 20 gtt/i

O: Ventilator +, modus SMV

Inj Ceftriaxone 1 gr/12

Hemodinamik stabil

 jam

SP: Vesikuler ka > ki

Inj Ketorolac 30 mg/8

ST: -

 jam

A: Post thoracotomy anterolateral (S)

Inj Ranitidine 50 mg/12

+ debridement + primary suture d/t (L)  jam thoracal penetrating injury

Foto toraks AP Cek Elektrolit

DL,

HST,

Hitung produksi drain

25/12/2014 -

S:

P: IVFD RL 20 gtt/i

O: T piece, kemudian wining

Inj Meropenem 1 gr/8

Hemodinamik stabil

 jam

SP: Vesikuler ka > ki

Inj Ketorolac 30 mg/8

ST: -

 jam

Produksi drain 80cc/24jam, undulasi (+)

Inj Ranitidine 50 mg/12  jam

A: Post thoracotomy anterolateral (S) + debridement + primary suture d/t (L) thoracal penetrating injury

26/12/2014

S:

P: Diet MB

O:Hemodinamik stabil

IVFD RL 20 gtt/i

SP: Vesikuler ka > ki

Inj Meropenem 1 gr/8

ST: -

 jam

Produksi drain 80cc/24jam, undulasi

Inj Ketorolac 30 mg/8

(+)

 jam

A: Post thoracotomy anterolateral (S)

Inj Ranitidine 50 mg/12

+ debridement + primary suture d/t (L)  jam thoracal penetrating injury

Mobilisasi duduk Lepas kateter 

27/12/2014

 Nyeri pada LO

S:

P: Diet MB

O:Hemodinamik stabil

IVFD RL 20 gtt/i

SP: Vesikuler ka > ki

Inj Meropenem 1 gr/8

ST: -

 jam

Produksi drain 80cc/24jam, undulasi

Inj Ketorolac 30 mg/8

(+)

 jam

A: Post thoracotomy anterolateral (S)

Inj Ranitidine 50 mg/12

+ debridement + primary suture d/t (L)  jam thoracal penetrating injury

Mobilisasi duduk Foto

toraks

29/12/2014 28/12/2014 Nyeri pada S:

P: Diet MB

kontrol

LO

O:Hemodinamik stabil

IVFD RL 20 gtt/i

SP: Vesikuler ka > ki

Inj Meropenem 1 gr/8

ST: -

 jam

Produksi drain 80cc/24jam, undulasi

Inj Ketorolac 30 mg/8

(+)

 jam

A: Post thoracotomy anterolateral (S)

Inj Ranitidine 50 mg/12

+ debridement + primary suture d/t (L)  jam

29/12/2014

thoracal penetrating injury

Mobilisasi duduk

S:

P: Diet MB

O:Hemodinamik stabil

IVFD RL 20 gtt/i

SP: Vesikuler ka > ki

Inj Meropenem 1 gr/8

ST: -

 jam

 Nyeri pada Produksi drain 80cc/24jam, undulasi

Inj Ketorolac 30 mg/8

LO

 jam

(+) A: Post thoracotomy anterolateral (S)

Inj Ranitidine 50 mg/12

+ debridement + primary suture d/t (L)  jam thoracal penetrating injury

Mobilisasi duduk Foto toraks AP kontrol

30/12/2014

 Nyeri pada LO

S:

P: Diet MB

O:Hemodinamik stabil

IVFD RL 20 gtt/i

SP: Vesikuler ka = ki

Inj Meropenem 1 gr/8

ST: -

 jam

Chest Tube terpasang

Inj Ketorolac 30 mg/8

Produksi drain – 

 jam

A: Post thoracotomy anterolateral (S)

Inj Ranitidine 50 mg/12

+ debridement + primary suture d/t (L)  jam thoracal penetrating injury

Menunggu hasil Foto toraks GV

31/12/2014

S:

P: Diet MB

O:Hemodinamik stabil

IVFD RL 20 gtt/i

SP: Vesikuler ka = ki

Inj Meropenem 1 gr/8

ST: -

 jam

Chest Tube terpasang

Inj Ketorolac 30 mg/8

Produksi drain – 

 jam

A: Post thoracotomy anterolateral (S)

Inj Ranitidine 50 mg/12

+ debridement + primary suture d/t (L)  jam thoracal penetrating injury

Konsul

Chest

 physiotherapy

1/1/2015

S:

P: Diet MB

O:Hemodinamik stabil

IVFD RL 20 gtt/i

SP: Vesikuler ka = ki

Inj Meropenem 1 gr/8

ST: -

 jam

Chest Tube terpasang

Inj Ketorolac 30 mg/8

Produksi drain – 

 jam

A: Post thoracotomy anterolateral (S)

Inj Ranitidine 50 mg/12

+ debridement + primary suture d/t (L)  jam thoracal penetrating injury

2/1/2015

S:

P: Diet MB

O:Hemodinamik stabil

IVFD RL 20 gtt/i

SP: Vesikuler ka = ki

Inj Meropenem 1 gr/8

ST: -

 jam

Chest Tube terpasang

Inj Ketorolac 30 mg/8

Produksi drain – 

 jam

A: Post thoracotomy anterolateral (S)

Inj Ranitidine 50 mg/12

+ debridement + primary suture d/t (L)  jam thoracal penetrating injury

3/1/2015

S:

P: Diet MB

O:Hemodinamik stabil

IVFD RL 20 gtt/i

SP: Vesikuler ka = ki

Inj Meropenem 1 gr/8

ST: -

 jam

Chest Tube terpasang

Inj Ketorolac 30 mg/8

Produksi drain – 

 jam

A: Post thoracotomy anterolateral (S)

Inj Ranitidine 50 mg/12

+ debridement + primary suture d/t (L)  jam

thoracal penetrating injury

4/1/2015

S:

P: Diet MB

O:Hemodinamik stabil

IVFD RL 20 gtt/i

SP: Vesikuler ka = ki

Inj Meropenem 1 gr/8

ST: -

 jam

Chest Tube terpasang

Inj Ketorolac 30 mg/8

Produksi drain – 

 jam

A: Post thoracotomy anterolateral (S)

Inj Ranitidine 50 mg/12

+ debridement + primary suture d/t (L)  jam thoracal penetrating injury

Hasil Pemeriksaan Laboratorium 25/12/2014 Hb/Leukosit/Hematokrit/Plt

:9.50/12.80/26.00/181.000

PT/INR/APTT/TT

:18.5/1.39/32.7/12/1

 Na/K/Cl

:133/3.7/108

Ur/Cr/Alb

:32.90/0.78/3.6

KGD ad random

:96.10

 pH/pCO2/pO2/HCO3/Tco2/BE/SaO2

:7.404/ 34.6/106.4/21.2/22.2/-3.1/98.0

Foto Toraks 24/12/2014

Foto Toraks 29/12/2014