BAGIAN BAGIAN ILMU OBSTETRI OBSTETRI DAN GINEKOLOG GINEKOLOGII
LAPORAN LAPORAN KASUS
FAKULTAS KEDOKTERAN
SEPTEMBER 2012
UNIVERSITAS HASANUDDIN
PENYAKIT JANTUNG DALAM KEHAMILAN
Disusun oleh : Sri Apria Suharningsih C111 07 258 Pembimbing : dr. Sitti Arafah Konsulen : Dr. dr. Isharyah Sunarno, Sp.OG (K)
DIBAWAKAN DALAM RANGKA TUGAS KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU OBSTETRI DAN GINEKOLOGI FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS HASANUDDIN MAKASSAR 2012
1
HALAMAN PENGESAHAN
Yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa : Nama
: Sri Apria Suharningsih
NIM
: C111 07 258
Judul Laporan Laporan Kasus Kasus : Penyakit Penyakit Jantung Jantung dalam Kehami Kehamilan lan Telah menyelesaikan menyelesaikan tugas dalam rangka kepaniteraan kepaniteraan klinik klinik pada Bagian Ilmu Obstetri dan Ginekologi Ginekologi Fakultas Kedokteran Universitas Universitas Hasanuddin.
Makassar,
September 2012
Konsulen
Pembimbing
Dr. dr. Isharyah Sunarno, Sp.OG (K)
dr. Sitti Arafah
2
DAFTAR HADIR PEMBACAAN LAPORAN KASUS
Hari/tanggal
: Jumat / 05 November 2012
Tempat
: Gedung Pinang
Pembimbing
: dr. Sitti Arafah
Supervisor
: Dr. dr. Isharyah Sunarno, Sp.OG (K)
Judul
: Penyakit Jantung Dalam Kehamilan
NO
NAMA
STAMBUK
MINGGU
TTD
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11. 12. 13. 14. 15.
Makassar,
September 2012
Mengetahui,
Konsulen
Pembimbing
Dr. dr. Isharyah Sunarno, Sp.OG (K)
dr. Sitti Arafah
3
DAFTAR ISI
HALAMAN JUDUL......................................................................................
i
HALAMAN PENGESAHAN .....................................................................
ii
DAFTAR HADIR PEMBACAAN LAPORAN KASUS ............................
iii
DAFTAR ISI..................................................................................................
iv
LAPORAN KASUS ....................................................................................
1
PEMBAHASAN............................................................................................
4
ANAMNESIS ......................................................................................
4
PEMERIKSAAN FISIK ......................................................................
5
PEMERIKSAAN PENUNJANG ........................................................
8
DIAGNOSIS ........................................................................................
9
PENATALAKSANAAN .....................................................................
11
KOMPLIKASI ....................................................................................
18
PROGNOSIS…………………………………………………..............
19
DAFTAR PUSTAKA ....................................................................................
21
LAMPIRAN
4
LAPORAN KASUS
A. Identitas Pasien
Nama
: Ny. Rahmawati
Umur
: 36 tahun
Pekerjaan : IRT Alamat
: Jl. Urip Sumoharjo RT 8
Tgl.Masuk : 30 Juli 2012
B. Anamnesis
G3P2A0
HPHT: ?
Keluhan Utama
: sesak saat beraktivitas
Anamnesis Terpimpin : dialami sejak kecil terutama ketika melakukan aktivitas sedang dan semakin memberat selama masa kehamilan. Nyeri perut tembus ke belakang (-), pelepasan lendir (-), pelepasan darah (-), riwayat pelepasan air (-). Riwayat ANC > 4 x, di dokter, suntik TT 2 x Riwayat penyakit jantung sejak lahir (VSD + L-R shunt) Riwayat Diabetes Mellitus (-), Hipertensi (-), asma (-), alergi (-) Riwayat tubektomi pada tahun 2011. Riwayat Obstetri : Anak I
: 2009/perempuan/BBL 2100 g/SC di RS.Stella Maris
Anak II
: 2011/perempuan BBL 2500 g/SC + tubektomi di RS Wahidin
Sudirohusodo
C. Pemeriksaan Fisis
KU
: Lemah
Tanda Vital
: T = 110/70 mmHg N = 88 x/menit
P = 24 x/menit S = 36,8 oC
5
Pemeriksaan Luar TFU
: 20 cm
Situs
: memanjang
Punggung
: kiri
Bagian terbawah : bokong Perlimaan
: 5/5
His
:-
DJJ
: 148 x/menit
Gerak anak
: (+), dirasakan ibu
Anak kesan
: tunggal
TBJ
: 20 x 73 = 1460 gram
Pemeriksaan Dalam Vagina Tidak dilakukan pemeriksaan
D. Pemeriksaan Penunjang 1. Laboratorium Parameter RBC Hb HCT WBC PLT GDS Ur/Cr GOT/GPT Natrium Kalium klorida
Hasil pemeriksaan 1.450.000 U/L 12,4 g/dl 37,5 % 17.090 U/L 143.000 U/L 75 g/dl 18/0,4 25/9 139 3,6 102
6
2. Echocardiography
Kesimpulan : - VSD PM (L-R shunt)
-
EF 63 %
E. Diagnosis
G3 P2 A0 Gravid Preterm + Presentasi bokong + Post SC 2 x + Tubektomi + CHF NYHA II ec. VSD.
F.
Penatalaksanaan
Rencana cito SSTP.
7
PEMBAHASAN
A. Anamnesis
Mengenal kelainan kardiovaskular pada wanita yang mengalami kehamilan sangat sukar untuk dilakukan. Hal ini disebabkan oleh gejala penyakit jantung seperti kelelahan, dispnea, ortopnea, edema tungkai, dan rasa tidak nyaman di dada sering didapati pada wanita normal dengan kehamilan. Namun, perhatian khusus perlu ditingkatkan bila pada wanita hamil didapati dispnea atau ortopnea yang progresif dan membatasi aktifitas, hemoptisis, sinkop atau nyeri dada eksersional. Kebanyakan pasien mengakui toleransi
melakukan
aktivitas
berkurang dan merasa mudah kelelahan. Kondisi ini berhubungan erat dengan peningkatan berat badan yang diperoleh selama masa kehamilan dan akibat anemia fisiologis pada kehamilan. Episode sinkop atau sakit kepala ringan terjadi sebagai akibat dari kompresi mekanik dari uterus gravid pada vena cava inferior, sehingga menyebabkan aliran balik vena ke jantung tidak adekuat, terutama pada trimester ketiga. Gejala lain yang sering dikeluhkan termasuk hiperventilasi dan ortopnea yang disebabkan oleh tekanan mekanik dari uterus yang membesar pada diafragma. Palpitasi juga umum dijumpai dan hal ini diduga berhubungan dengan sirkulasi hiperdinamik kehamilan.1,2 Dalam anamnesis, pada pasien tanpa penyakit jantung penting untuk menanyakan tentang riwayat penyakit jantung rematik, episode sianosis pada saat lahir atau anak usia dini, adanya gangguan reumatologik (misalnya lupus eritematosus sistemik), episode aritmia, terjadinya sinkop eksersional atau nyeri
8
dada, dan edema tungkai yang sering terjadi. Pada pasien dengan riwayat penyakit jantung, penting untuk menanyakan tentang kapasitas fungsional, prevalensi gejala yang terkait lainnya, regimen terapi yang diperoleh, tes diagnostik sebelumnya (misalnya, ekokardiogram, tes olahraga, dan kateterisas i jantung), dan riwayat operasi paliatif. Selain itu, pertanyaan mengenai ada tidaknya riwayat keluarga dengan penyakit jantung bawaan, penyakit arteri koroner prematur, atau kematian mendadak pada anggota keluarga juga penting untuk mengetahui faktor risiko yang dimiliki.2 Tabel 1. Gejala-gejala Umum pada Kehamilan.2,3 Gejala pada wanita normal
Gejala pada wanita dengan penyakit jantung
Lelah, penurunan tingkat aktifitas
Sesak napas yang progresif dan memburuk
Nyeri kepala ringan, pingsan
Batuk dengan sputum berbusa merah muda
Palpitasi
(hemoptysis)
Dispnea, ortopnea
paroxysmal nocturnal dyspnea nyeri dada bila beraktivitas pingsan yang didahului palpitasi atau latihan
Anamnesis dari kasus ini masih sangat kurang, dalam anamnesis terpimpin, perlu lebih digali mengenai keluhan utama. Pertanyaan seperti apakah sesak berkurang ketika beristrahat sangat penting untuk mengklasifikasikan kelas fungsional penyakit jantung yang dimiliki. Gejala penyerta lainnya seperti ada tidaknya palpitasi, ortopnea, sinkop, serta bagaimana perkembangan gejala utama dan gejala penyerta yang terjadi, baik pada kehamilan saat ini dan sebelumnya, sangat penting juga untuk ditanyakan guna mengetahui apakah benar gejala-gejala tersebut bukanlah gejala umum yang dialami oleh sekitar 80% wanita akibat perubahan hemodinamik yang terjadi selama masa kehamilan. Pada anamnesis tersebut juga tidak ditanyakan mengenai riwayat pengobatan, serta riwayat operasi jantung yang pernah dilakukan. Hal ini penting untuk ditanyakan agar diketahui apakah regimen terapi yang diperoleh sudah tepat dan tidak memberikan efek pada janin yang sedang dikandung, dan apakah kehamilan wanita tersebut dapat dilanjutkan tanpa memperberat fungsi jantung.
9
B. Pemeriksaan Fisik
Pada kehamilan dengan gangguan jantung, untuk menegakkan diagnosis, perlu dilakukan pemeriksaan fisik menyeluruh mulai dari kepala hingga kaki. Pemeriksaan fisik harus difokuskan pada wajah, kelainan jari, atau skeletal yang menunjukkan adanya anomali kongenital. Adanya clubbing, sianosis, atau pucat, harus diamati dengan seksama.1,3 Pertambahan volume plasma total akan mengakibatkan terjadinya peningkatan tekana vena jugularis dan edema tungkai bawah pada lebih dari 80% perempuan dengan kehamilan normal. Perkembangan ukuran uterus sesuai bertambahnya masa kehamilan akan mengakibatkan pergerakan diafragma lebih ke atas sehingga menurunkan volume paru. Elevasi difragma dan volume darah yang bertambah juga menyebabkan bergesernya letak impuls ventrikel ke arah lateral pada inspeksi dan palpasi prekordium. Peningkatan stroke volume menyebabkan mengerasnya suara saat penutupan katup di aorta dan pulmonal, sehingga akan terdengar murmur early sistolik yang fungsional di daerah pulmonal. 3,4 Pemeriksaan dada dapat menyingkirkan deformitas pectus excavatum, tonjolan prekordial, atau adanya pulsasi ventrikel kanan atau kiri. Bunyi jantung I biasanya pecah (yang dapat disalah artikan sebagai bunyi jantung keempat). Bunyi jantung I yang keras dapat menunjukkan mitral stenosis, sedangkan bunyi jantung I intensitas rendah menunjukkan blok jantung tingkat pertama. Bunyi jantung II split dapat diartikan sebagai defek septum atrium, sedangkan suara paradoks split dapat ditemukan pada hipertrofi ventrikel kiri yang berat atau blok cabang berkas kiri. Bunyi jantung III adalah normal pada kehamilan. Bunyi jantung IV, ejection click, opening snap, atau mid sistolik hingga late sistolik mengindikasikan penyakit jantung. Murmur sistolik dapat terdengar pada wanita hamil dan merupakan hasil dari sirkulasi hiperkinetik selama masa kehamilan. Murmur yang terdengar yaitu murmur midsistolik dan didengar terbaik pada linea sternum kiri bawah dan di atas area pulmonal. Pada sekitar 15% wanita, murmur diastolik fisiologik sering ditemukan di batas sternalis kiri. Murmur ini terjadi
10
akibat meningkatnya aliran darah melalui arteri mammaria interna, dimana aliran tersebut menuju payudara yang dipersiapkan selama kehamilan. 2,3 Secara umum, murmur diastolik dan irama gallop tidak normal ditemukan selama kehamilan. Apabila ditemukan kelainan tersebut, harus dipikirkan adanya abnormalitas
kardiak
baik
secara
struktural
maupun
fungsional
yang
mendasarinya.3 Tabel 2. Tanda-tanda umum pada kehamilan. 2,5 Tanda pada wanita normal
Tanda pada wanita dengan penyakit jantung
Hiperventilasi
Sianosis
Distensi vena jugularis
Clubbing finger
Edema perifer
Pulsasi vena abnormal
Pulsasi kapiler
Distensi vena jugular persisten
Impuls ventrikel kiri yang bergeser,
Bunyi S2 tunggal
difus, dan terdengar lebih keras
Murmur sistolik yang keras, kadang dijumpai
Impuls ventrikel kanan yang dapat
murmur diastolik
diraba
Ejection clicks, late systolic clicks, opening
Impuls trunkus pulmonal yang dapat
snaps
diraba
Friction rub
Ronki di basal paru
Tanda Hipertensi pulmonal
Bunyi jantung yang mengeras dengan splitting Splitting pada bunyi jantung 2 Murmur ejeksi midsistolik di bawah sternalis kiri dan pada daerah pulmonal yang menjalar sampai ke suprasternal dan lebih mngarah ke sisi kiri leher Murmur kontinus Murmur diastolik (jarang)
Pada kasus ini, pemeriksaan fisik yang dilakukan hanya meliputi keadaan umum, tanda vital, dan pemeriksaan abdomen untuk kehamilan (leopold).
11
Pemeriksaan fisik pada regio yang lain tidak dilakukan, sehingga ada tidaknya tanda penyakit jantung tidak dapat diketahui sehingga diperlukan pemeriksaan tambahan yang tepat dan aman bagi wanita hamil dan janin yang dikandungnya. 3
C. Pemeriksaan penunjang
Evaluasi status kardiovaskular pada wanita hamil lebih baik hanya dengan anemnesis
dan
pemeriksaan
fisik. Namun
adakalanya,
diperlukan pula
pemeriksaan penunjang lainnya yang harus dilakukan dengan mempertimbangan risiko terhadap wanita hamil dan janin yang dikandungnya. Pemeriksaan oleh orang yang berpengalaman sangat diperlukan untuk menghindarkan kesalahan dalam diagnosis yang dapat menimbulkan kecemasan, ketakutan, dan biaya yang tidak diperlukan. Adapun pemeriksaan penunjang yang umumnya digunakan untuk menunjang diagnosis yaitu:
1
1. Pemeriksaan Elektrokardiografi Pemeriksaan EKG sangat aman dan dapat membantu menjawab pertanyaan yang sangat spesifik. Kehamilan dapat menyebabkan interpretasi dari variasi gelombang ST-T lebih sulit dari yang biasa. Depresi segmen ST inferior, gelombang Q kecil, dan inversi gelombang P pada lead III (menghilang saat inspirasi) sering didapati pada wanita hamil normal. Pergeseran aksis QRS ke kiri, sering dijumpai, tetapi deviasi aksis ke kiri yang nyata (-30 o) menyatakan adanya kelainan jantung.
1,2,4
2. Pemeriksaan Ekokardiografi Pemeriksaan ekokardiografi termasuk dopler lebih banyak digunakan untuk mendiagnosis penyakit jantung dalam kehamilan karena bersifat noninvasif (tanpa risiko terhadap ibu dan janin) dan aman. Dengan kemampuan M Mode, 2D dan dopler (pulse, continous wave and colour flow) dapat ditentukan kelainan struktural termasuk ukuran jantung, tekanan arteri pulmonal, kontraktilitas ventrikel, adanya trombus, fungsi katup maupun iskemia miokard. Berdasarkan rekomendasi I-C, ekokardiografi dilakukan pada semua
12
pasien hamil dengan tanda-tanda atau gejala-gejala kardiovaskular yang baru ataupun yang belum jelas. Pemeriksaan ekokardiografi transesofageal dapat bermanfaat pada beberapa kasus tertentu seperti endokarditis, diseksi aorta, atau pada keadaan kesulitan dilakukan ekokardiografi trantorakal. Namun, pemeriksaan tersebut pada wanita hamil tidak terlalu dianjurkan karena risiko anestesi selama prosedur pemeriksaan radiografi. 1,2,4 Semua pemeriksaan radiografi harus dihindari terutama pada awal kehamilan. Pemeriksaan radiografi mempunyai risiko terhadap organogenesis abnormal pada janin, atau malignansi pada masa kanak-kanak terutama leukemia. Jika pemeriksaan sangat diperlukan, sebaiknya dilakukan pada kehamilan lanjut, dengan dosis radiasi seminimal mungkin, dan perlindungan terhadap janin seoptimal mungkin. 1,2,4 3.
Pemeriksaan eksersional Pemeriksaan eksersional (testing exercise) berguna untuk menilai secara
objektif dari kapasitas fungsional, kronotropik, dan respon tekanan darah. pemeriksaan ini menjadi bagian penting pada pasien dengan penyakit jantung bawaan dan penyakit katup asimptomatis. Pada pasien dengan kelainan jantung yang telah diketahui, diperlukan pemeriksaan sejak sebelum kehamilan untuk menilai risiko komplikasi akibat kehamilan. 4
Pada kasus ini, pemeriksaan yang dilakukan untuk menunjang diagnosis adalah ekokardiografi. Pemeriksaan ini sudah cukup untuk menilai kelainan struktural termasuk ukuran jantung, tekanan arteri pulmonal, kontraktilitas ventrikel, adanya trombus, fungsi katup maupun iskemia miokard. Meskipun demikian, sebelum pemeriksaan ekokardiografi, sebaiknya dilakukan pemeriksaan elektrokardiografi terlebih dahulu guna menilai ada tidaknya aritmia, ventrikel takikardi, dan kelainan irama jantung lainnya.
D. Diagnosis
Penegakkan
diagnosis
penyakit
jantung
yang
lengkap
dan
benar
membutuhkan proses anamnesis dan pemeriksaan fisik yang seksama. Sebagian
13
besar diagnosis penyakit jantung dapat ditegakkan dengan prosedur non invasif seperti anamnesis, pemeriksaan fisik, EKG, dan ekokardiografi. 4 Sesuai dengan NYHA, poin penting dari proses diagnosis penyakit jantung yang lengkap meliputi hal-hal sebagai berikut:
4
1. Etiologi. Apakah terjadi akibat penyakit kongenital, infeksius, hipertensif atau iskemik. 2. Kelainan anatomis. Bagian jantung mana yang terlibat, apakah ada hipertropi, dilatasi, atau keduanya. Katup mana yang terkena, apakah bersifat regurgitasi dan/atau stenosis, dan apakah didapatkan infark kardium. 3. Gangguan fisiologis. Apakah terdapat aritmia, apakah didapatkan bukti adanya gagal jantung kongestif atau iskemia miokardium. 4. Gangguan fungsional. Seberapa besar aktivitas fisik dapat mempengaruhi gejala.
Dalam mendiagnosis penyakit jantung, perlu disertakan klasifikasi fungsional jantung menurut NYHA. Penentuan fungsi jantung sangat penting terutama bagi pasien hamil dengan penyakit jantung. Pasien dengan NYHA kelas I dan II memiliki risiko komplikasi yang lebih sedikit jika dibandingkan dengan kelas III dan IV. Semua pasien yang mengalami gangguan kapasitas fungsional jantung sesuai NYHA kelas III dan kelas IV selama kehamilan merupakan risiko tinggi, tanpa tergantung apapun penyebabnya. 3,4
Tabel 3. Sistem Klasifikasi Fungsional Jantung Menurut New York Heart Association (NYHA).2-5
14
K ELAS DESKRIPSI Kelas 1 Pasien dengan penyakit jantung tetapi tanpa adanya pembatasan aktivitas
fisik. Aktivitas fisik biasa tidak menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispnea, Kelas 2
atau nyeri angina. Pasien dengan penyakit jantung mengakibatkan sedikit keterbatasan aktivitas fisik. Akan merasa lebih baik dengan istrahat. Aktivitas fisik biasa
Kelas 3
menimbulkan kelelahan, palpitasi, dispnea, atau nyeri angina. Pasien dengan penyakit jantung dengan adanya keterbatasan aktivitas fisik. Nyaman saat istrahat. Aktivitas fisik yang ringan dapat menyebabkan
Kelas 4
kelelahan, palpitasi, dispnea, atau nyeri angina. Pasien dengan penyakit jantung ditandai ketidakmampuan
untuk
melakukan semua aktivitas fisik. Gejala insufisiensi jantung dapat muncul saat istrahat. Jika aktifitas fisik dilakukan, ketidaknyamanan meningkat.
Pasien ini mengeluhkan sesak saat melakukan aktivitas sebagai ibu rumah tangga, namun dalam anamnesis, tidak ditanyakan apakah pasien merasa membaik dengan beristrahat. Dalam kasus ini, pasien tersebut di golongkan kedalam NYHA kelas II. Telah dijelaskan sebelumnya bahwa pasien dengan NYHA kelas II memiliki faktor risiko komplikasi yang ringan pada kehamilan. Pada umumnya wanita hamil dengan NYHA kelas I dan kelas II dapat melalui kehamilannya dengan aman. Akan tetapi, khusus pada wanita dengan obstruksi ventrikel kiri, hipertensi pulmonal, dan penyakit aorta yang fragile tidak hanya memperhatikan kelas fungsional, tetapi juga dilihat kemungkinan perburukan gejala klinis yang dapat mengancam keselamatan wanita hamil tersebut.6
E. Penatalaksanaan
Dalam kebanyakan kasus, manajemen melibatkan pendekatan tim ahli jantung dengan anestesiologist dan dokter kandungan, dan spesialis lain sesuai kebutuhan. Perubahan kardiovaskular yang terjadi pada wanita hamil cenderung buruk
15
ditoleransi oleh seorang individu dengan kelainan jantung sebelumnya, dan rencana diformulasikan untuk meminimalkan efek kehamilan tersebut. 5 Adapun hal-hal yang diperhatikan dalam penatalaksanaan umum adalah sebagai berikut.4 a. Prekonsepsi Pada semua wanita yang menunjukkan gejala dan tanda adanya penyakit jantung sebaiknya dilakukan evaluasi menyeluruh tentang status kardiologinya sebelum kehamilan. Evaluasi itu antara lain: 4 1. Riwayat penyakit jantung yang diderita beserta penanganannya 2. Pemeriksaan fisik umum 3. Pemeriksaan foto thoraks dan EKG 12 lead 4. Pemeriksaan pulse oxymetri 5. Pemeriksaan trans toraks ekokardiografi (untuk mencari lesi spesifik maupun menentukkan fraksi ejeksi 6. Evaluasi status fungsional jantung (menurut NYHA atau ACC/AHA) 7. Pengelompokkan penyakit jantung berdasarkan kelompok risiko 8. Bila perlu dilakukan pemeriksaan MSCT scan jantung Selain itu, dibutuhkan konseling individual oleh spesialis kandungan ataupun kardiologi. 4 Kebanyakan wanita dengan penyakit jantung mengalami kehamilan yang sukses, tetapi kepuasan dalam diagnosis dan manajemen pasien hamil dapat memiliki konsekuensi yang mengerikan bagi ibu dan janin. Oleh karena itu penting untuk mengevaluasi setiap wanita hamil dengan penyakit jantung untuk risiko yang merugikan selama kehamilan, persalinan, dan pasca persalinan. Secara umum, semua perempuan tersebut harus dirujuk ke pusat spesialis yang mana perawatannya dilaksanakan bersama oleh dokter kandungan, ahli jantung, ahli genetika klinis, dan neonatologist. Idealnya, pasien dengan penyakit jantung harus berkonsultasi dengan dokter mereka sebelum mereka hamil. 2 Evaluasi dari pasien hamil dengan riwayat gagal jantung mencakup pengkajian status fungsional (NYHA) dan optimalisasi pengobatan. Pemeriksaan
16
penunjang yang dapat dilakukan adalah elektrokardiogram, dan echocardiography Doppler.2 Tujuan dari evaluasi medis adalah untuk mengoptimalkan hemodinamik selama trimester pertama. Hal ini dapat dicapai dengan terapi rutin pada kongesti paru, penurunan afterload jika diindikasikan, pengendalian hipertensi, dan kateterisasi jantung kanan jika terdapat tanda-tanda fisik yang buruk. Dua tujuan dapat dicapai dengan menggunakan rejimen yang sama dengan pasien CHF yang tidak hamil seperti: digoksin, diuretik, restriksi natrium, dan vasodilator. 2
b. Antepartum Hal-hal yang perlu diperhatikan selama pasien melakukan kunjungan antenatal antara lain: 4 1. Pendekatan multidisiplin 2. Konfirmasi usia kehamilan berdasarkan HPHT maupun USG 3. Pemeriksaan ekokardiografi janin dilakukan pada usia kehamilan 20-24 minggu khususnya pada ibu dengan penyakit jantung kongenital 4. Pemeriksaan kesejahteraan janin dilakukan untuk menilai pertumbuhan janin baik dengan biometri janin, doppler velocimetry, maupun NST dimulai saat usia kehamilan 30-34 minggu 5. Deteksi dini kelainan yang menyertai misalnya preeklampsia, anemia, hipertiroid, maupun infeksi. 6. Perencanaan kapan terminasi kehamilan dan metode persalinannya. 4
c. Intrapartum Induksi persalinan, penanganan persalinan, dan pasca persalinan memerlukan perhatian dan keahlian khusus serta manajemen kolaboratif oleh dokter ahli kandungan, ahli jantung, dan ahli anestesia, dengan pengalaman yang tinggi terhadap unit dan obat maternal fetal. 4
d. Waktu kelahiran
17
Pada pasien dengan penyakit jantung lebih disarankan untuk melakukan induksi persalinan. Waktu yang tepat sangatlah individual tergantung pada status jantung gravida, skor bishop, kesejahteraan janin dan maturitas paru janin. 4 e. Induksi persalinan Oksitosin dan amniotomi diindikasikan jika skor bishop >5. Waktu induksi yang memanjang perlu dihindari jika serviks belum matang. Metode-metode mekanik seperti penggunaan kateter foley lebih baik jika dibandingkan dengan agen farmakologis, khususnya pada pasien dengan sianosis dimana adanya penurunan tahanan vaskular sistemik atau tekanan darah akan sangat merugikan. 4
f. Monitor hemodinamik Pulse Oxymetri dan pengawasan EKG digunakan sesuai kebutuhan. Tekanan arteri sistemik dan denyut jantung ibu dipantau ketat dikarenakan anestesia lumbal epidural dapat menyebabkan hipotensi. 4
g. Anestesia dan Analgesia Penanganan untuk rasa sakit dan ketakutan juga berperan penting. Meskipun analgesik intravena memberikan penatalaksanaan nyeri yang memuaskan bagi beberapa wanita, namun analgesia epidural terus menerus tidak direkomendasikan dalam banyak kasus. Masalah utama dengan analgesia konduksi adalah hipotensi ibu. Hal ini sangat berbahaya pada wanita dengan shunts intracardiac di antaranya aliran dapat dibalik. Darah dapat mengalir dari kanan ke kiri jantung atau aorta dan dengan demikian dapat melewati paru-paru. Hipotensi juga bisa mengancam jiwa dengan hipertensi paru atau stenosis aorta karena output ventrikel tergantung pada preload memadai. Pada wanita dengan kondisi ini, konduksi analgesia narkotik atau anestesi umum mungkin lebih baik. 5 Untuk persalinan pervaginam pada wanita dengan gangguan jantung ringan, analgesia epidural sering diberikan dengan sedasi intravena. Hal ini telah dibuktikan dapat meminimalkan fluktuasi curah jantung intrapartum dan memungkinkan penggunaan forsep atau vakum yang dapat membantu persalinan.
18
Blokade subarachnoid umumnya tidak dianjurkan pada wanita dengan penyakit jantung yang signifikan. Untuk kelahiran sesar, epidural analgesia lebih disukai oleh kebanyakan dokter dengan peringatan bila digunakan pada pasien dengan hipertensi paru. Anestesi umum dengan thiopental endotrakeal, succinylcholine, nitrous oxide, dan sedikitnya oksigen 30-persen juga telah terbukti memuaskan. 5 h. Persalinan Pervaginam atau Perabdominam Cara persalinan secara umum yang dipilih adalah pervaginam. Rencana persalinan harus dilakukan perindividu, dan hal yang perlu diinformasikan adalah waktu
persalinan,
metode
persalinan,
induksi
persalinan,
anastesia
analgesia/regional, dan monitoring yang diperlukan. Persalinan harus dilakukan di pusat kesehatan tersier dengan tim perawatan multidisiplin. Secara umum persalinan sesar dilakukan bila ada indikasi obstetrik. 4
Adapun indikasi obstetrik persalinan sesar adalah sebagai berikut: 4 1. Stenosis aorta berat (AS) 2. Bentuk hipertensi pulmonal berat (termasuk sindrom Eisenmenger) 3. Gagal jantung akut 4. Dipertimbangkan pada pasien dengan prostesis katup jantung mekanik untuk mencegah masalah dengan persalinan pervaginam yang terencana. 5. Sindrom Marfan 6. Diseksi aorta kronik atau akut.
Prinsip
umum
manajemen
intrapartum
adalah
meminimalkan
stres
kardiovaskular. Pada sebagian besar kasus, prinsip ini akan dicapai dengan penggunaan anestesia epidural inkremental awal lambat dan dibantu persalinan pervaginam. 4 Saat persalinan, hindari posisi supinasi dan pasien berada dalam posisi lateral dekubitus serta pemberian oksigen untuk meminimalisir dampak hemodinamik dari kontraksi uterus. Kontraksi uterus harus dapat menurunkan kepala janin hingga ke perineum tanpa adanya dorongan mengejan, untuk menghindari efek samping dari manuver valsava. 4
19
Persalinan sebaiknya dibantu dengan forsep rendah atau ekstraksi vakum, dan disarankan untuk melakukan monitoring denyut jantung janin secara terus menerus. Berikut adalah beberapa hal yang perlu diperhatikan selama persalinan: 4 1. Monitoring ketat 2. Posisi left lateral dekubitus 3. Balans cairan 4. Bila memungkinkan pengukuran saturasi O2 dengan pulse oxymetri 5.
Pada kasus risiko tinggi pertimbangkan monitoring invasif
6. Pertimbangkan penggunaan intrapartum analgesia 7. Mempercepat kala II 8. Pasien yang menggunakan warfarin harus dihentikan minimal 2 minggu sebelum persalinan dan diganti dengan heparin.
i.
Pasca persalinan Infus oksitosin intra vena lambat (<2 U/menit) deberikan setelah pengeluaran
plasenta. Metilergonovine dikontraindikasikan karena adanya risiko vasokontriksi dan hipertensi melebihi 10%. Bantuan berupa pemasangan stolking elastik pada tungkai bawah, dan ambulasi dini sangat penting untuk mengurangi risiko tromboemboli. 4 Pemantauan hemodinamik harus dilanjutkan selama minimal 24 jam setelah melahirkan. Wanita yang telah menunjukkan bukti sedikit atau tidak ada tekanan jantung selama kehamilan atau persalinan mungkin masih dapat mengalami dekompensasi postpartum. Oleh karena itu, penting dilakukan perawatan seteliti mungkin hingga ke masa nifas. Perdarahan postpartum, anemia, infeksi, dan tromboemboli merupakan komplikasi yang lebih serius pada wanita dengan penyakit jantung. Dalam banyak misalnya, sepsis dan preeklamsia berat disebabkan oleh edema paru atau diperburuk oleh edema permeabilitas yang dihasilkan dari aktivasi endotel dan kebocoran kapiler-alveolar. 4,5
j.
Laktasi
20
Laktasi dapat berhubungan dengan risiko rendah terjadinya bakteremia sekunder akibat mastitis. Pada pasien gangguan jantung berat atau simptomatis, perlu dipertimbangkan untuk menyusui menggunakan botol. 4
k. Sterilisasi dan Kontrasepsi Jika sterilisasi tuba yang ingin dilakukan setelah persalinan pervaginam, yang terbaik adalah untuk menunda prosedur ini sampai hemodinamik ibu telah mendekati normal, dan ketika ibu tidak demam, tidak anemia, dan ambulates normal.5
Pada kasus ini, penatalaksanaan yang perlu dilakukan terlebih dahulu yaitu evaluasi kardiovaskular selama kehamilan. Pasien dengan pintas yang kecil atau sedang (L-R shunt) tanpa hipertensi pulmonal atau regurgitasi katup mitral pada umumnya akan mendapatkan keuntungan dari menurunnya resistensi vaskular sistemik yang terjadi selama kehamilan. Namun pada kasus ini justru gradien tekanan semakin meningkat sesuai dengan peningkatan stroke volume dan hipervolemia pada trimester II, sehingga usia kehamilan yang semakin besar tidak dapat ditoleransi dengan baik dan membutuhkan tindakan intervensi yaitu terminasi kehamilan dengan melakukan seksio sesar. Hal ini bertujuan agar keadaan hemodinamik dapat dijaga tetap stabil sebelum beban jantung ibu semakin memberat mendekati masa persalinan (akhir trimester 3). 3 Walaupun cardiac output meningkat baik pada pembiusan umum maupun epidural, tetapi peningkatannya (30%) masih di bawah kenaikan selama kelahiran spontan (50%). Perlu diingat bahwa terjadi aliran darah balik seperti autotransfusi sewaktu his sebanyak 300-400 cc/kontraksi. Kejadian ini akan memperberat kerja jantung. Oleh karena itu, seksio sesar pada kasus kehamilan dengan penyakit jantung sangat dipertimbangkan terutama bila kondisi janin telah mencapai aterm atau jika terjadi gejala klinis progresif yang dapat merugikan ibu, sebelum janin mencapai aterm.3,6 Pada wanita dengan gangguan jantung, dimana kehamilan dapat memberikan gambaran klinis yang signifikan atau risiko medis sebaiknya dilakukan sterilisasi
21
berupa tubektomi terutama pada gangguan jantung NYHA kelas III dan IV. Tubektomi merupakan jenis kontrasepsi mantap
pada wanita yang bersifat
ireversibel dan dijalankan secara sukarela. Tubektomi diindikasikan pada wanita yang menginginkan kontrasepsi permanen. Keuntungan tubektomi yaitu 1) motivasi hanya dilakukan sekali saja, 2) efektivitas hampir 100%, 3) tidak mempengaruhi libido seksualitas, dan 4) kegagalan dari pihak pasien tidak ada. 6 Pada kasus ini, telah dilakukan tubektomi pada tahun 2011, namun masih terjadi kehamilan pada tahun 2012. Kegagalan tubektomi yang terjadi dapat disebabkan oleh dua faktor utama, pertama surgical error yang meliputi transeksi dari round ligament atau transeksi pada tuba hanya dilakukan parsial, dan kedua terbentuk traktus fistula atau reanastomosis spontan pada kedua ujung tuba. 6
F. Komplikasi
Pada wanita hamil dengan gangguan jantung dapat terjadi
berbagai
komplikasi seperti gagal jantung kongestif, edema paru, kematian, dan abortus. Siu dkk memperluas klasifikasi NYHA dan mengembangkan sistem penilaian untuk memprediksi komplikasi jantung selama kehamilan. Sistem ini didasarkan pada analisis prospektif terhadap 562 wanita hamil dengan penyakit jantung dalam 617 kehamilan di 13 rumah sakit pendidikan Kanada. 4,5
Tabel 4. Prediktor Risiko Maternal untuk Komplikasi Jantung KRITERIA Riwayat sakit jantung
Riwayat
sebelumnya
transien,
gagal
4-6
CONTOH jantung, serangan iskemik
aritmia,
atau
stroke
sebelum
POIN 1
kehamilan. Wanita kelas
dengan III
atau
NYHA IV
atau
sianosis Obstruksi jantung kiri
1 katup mitral < 2 cm 2, katup aorta <1,5 cm 2, atau gradien puncak arus keluar ventrikel kiri > 30
Obstruksi sisi kiri ditandai
mm Hg dengan echocardiography.
1
LVEF < 40%, kardiomiopati restriktif, atau
1
22
dengan
kardiomiopati hipertropik
Risiko edema paru, aritmia berkelanjutan, stroke, serangan jantung, atau kematian jantung akan meningkat bila memiliki salah satu faktor tersebut di atas dan akan semakin bertambah bila memiliki dua faktor atau lebih. 5
Tabel 5. Persentase risiko komplikasi maternal. 5
Jumlah prediktor 0 1 >1
Risiko kejadian gangguan jantung dalam kehamilan 5% 27% 75%
Faktor risiko obstetri yang sering termasuk yaitu umur ibu (risiko meningkat pada umur < 20 dan > 35 tahun) , riwayat dilatasi prematur, ruptur membran, serviks inkompeten, gestasi multipel dan riwayat operasi sesar.5 Faktor ibu yang bisa meningkatkan faktor risiko janin termasuk NYHA kelas III dan IV dan sianosis, obstruksi jantung kiri, gestasi multipel, atau pemakaian antikoagulasi oral saat hamil. Faktor risiko bukan jantung termasuk merokok.4,5 Selain dari permasalahan yang bisa timbul pada ibu, seorang dokter juga harus memperhitungkan risiko yang mungkin terjadi kepada janin yang dikandung. Adapun pengaruh penyakit jantung terhadap janin yaitu dapat menyebabkan prematuritas, dismaturitas atau pertumbuhan janin terhambat, lahir dengan skor apgar rendah, dan kematian janin dalam rahim (KJDR). 5,7
G.
Prognosis
Pada banyak wanita dengan penyakit jantung, prognosis umumnya baik. Wanita dengan penyakit jantung kongenital asianotik memiliki prognosis yang lebih baik dibanding dengan penyakit jantung kongenital sianotik. Banyak ahli yang mengatakan bahwa seorang wanita dengan penyakit jantung risiko tinggi 23
harus mencegah kehamilan oleh karena tingginya risiko kematian ibu. Keadaan ini meliputi hipertensi pulmonal dengan atau tanpa septal defek, obstruksi aliran traktus ventrikel kiri yang hebat, penyakit jantung sianotik, dan marfan syndrom dengan keterlibatan aortic root. 5 Pada penderita VSD, kehamilan umumnya masih dapat ditoleransi. Namun, kadang-kadang dapat disertai gagal jantung kongestif atau aritmia selama masa kehamilan dan perlu diterapi. Jika VSD tidak disertai hipertensi pulmonal, maka tidak akan mempengaruhi mortilitas maternal. Pada ibu yang lesinya tidak dikoreksi, mortilitas janin dapat mencapai 20%. Kemungkinan janin mempunyai penyakit jantung bawaan sekitar 5-10 %, dan nilai ini tidak berubah walaupun telah dilakukan tindakan bedah koreksi sebelumnya.1
DAFTAR PUSTAKA
1. Anwar, TB. Wanita Kehamilan dan Penyakit Jantung. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatra Utara: Usu Repository; 2004. hal. 1-33. 2. DeCherney, AH., et al. Current Diagnosis & Treatment Obstetrics & Gynecology, Tenth Edition. New York: The McGraw-Hill; 2003. p. 22.1-9.
3. Nasution, SA. Kehamilan Pada Penyakit Jantung. Dalam Sudoyo AW, Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam, jilid III, edisi IV. Jakarta: Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI; 2007. Hal.1669-1672.
24
4. Karkata, MK., dkk. Panduan Penatalaksanaan Kasus Obstetri. Jakarta: Komisi Pengabdian Masyarakat Himpunanan Kedokteran Feto Maternal POGI; 2012. hal. 50-75. 5. Cunningham FG., et al. William’s Obstetrics, 23 rd edition. New York. The McGraw-Hill. 2007. p. 44.1-36.
6.
Sedyawan, JH. Penyakit Jantung Katup. Dalam Saifuddin, AB., dkk. Ilmu Kebidanan Sarwono Prawirohardjo. Jakarta: PT Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo; 2008. Hal 766-69.
7.
Mochtar, R., Lutan Delfi. Sinopsis Obstetri, Jilid 1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1998. hal 137-41.
25
