LAPORAN KASUS
I.
II.
IDENTITAS
Nama
: Ny. Munirah
Jenis Kelamin
: Perempuan
Umur
: 23 tahun
Pekerjaan
: Ibu Rumah Tangga
Agama
: Islam
Status Pernikahan
: Menikah
Pendidikan
: Tamat SLTA
Alamat
:
ANAMNESIS A.
Keluhan utama
Nyeri kepala sebelah kanan B. Anamnesis Anamnesis tambahan tambahan Pasien datang dengan keluhan nyeri kepala sebelah kanan yang dirasakan sejak 2 minggu terakhir. Nyeri kepala dirasakan seperti berdenyut dan disertai mual. Nyeri kepala dirasakan terus menerus selama 3 hari ini, tidak disertai munta muntah, h, takut takut melihat melihat cahaya cahaya ataupu ataupun n takut takut menden mendengar gar suara. suara. Rasa Rasa nyeri nyeri semakin terasa berat bila pasien beraktivitas dan sedikit berkurang bila pasien berbaring atau beristirahat. Pasien mengaku tidak ada tanda-tanda khusus sebelum serangan nyeri datang. Tidak pernah ada riwayat trauma sebelumnya. Tidak Tidak ada riway riwayat at penuru penurunan nan berat berat badan badan dalam dalam waktu waktu singka singkat. t. Tidak Tidak ada riwayat hipertensi.
III.
RESUME
Pasien Pasien,, peremp perempuan uan,, usia usia 23 tahun, tahun, datang datang dengan dengan keluha keluhan n nyeri nyeri kepala kepala sebelah kanan sejak 2 minggu terakhir. Nyeri kepala dirasakan seperti berdenyut dan disertai mual. Nyeri kepala dirasakan terus menerus selama 3 hari ini, tidak disert disertai ai munta muntah, h, fotofo fotofobia bia dan fonofo fonofobia bia.. Rasa nyeri nyeri semaki semakin n terasa terasa berat berat bila bila pasien beraktivitas dan sedikit berkurang bila pasien berbaring atau beristirahat. 1
IV. DIAGNOSIS KERJA
Migren tanpa aura V. PENATALAKSANAAN
Fisiologik (relaksasi) Farmakologik: Ergotamin 2x1 B com 2x1
2
TINJAUAN PUSTAKA MIGREN
1.
Definisi
Nyeri kepala berulang dengan manifestasi serangan selama 4-72 jam. Karekteristik nyeri kepala unilateral, berdenyut, intensitas sedang atau berat, bertambah berat dengan aktivitas fisik yang rutin dan diikuti dengan mual dan/atau fotofobia dan fonofobia. 1
2.
Etiologi
Penyebab pasti migren tidak diketahui, namun 70-80% penderita migren memiliki anggota keluarga dekat dengan riwayat migren juga. Risiko terkena migren meningkat 4 kali lipat pada anggota keluarga para penderita migren dengan aura. 1,3 Namun, dalam migren tanpa aura tidak ada keterkaitan genetik yang mendasarinya, walaupun secara umum menunjukkan hubungan antara riwayat migren dari pihak ibu. Migren juga meningkat frekuensinya pada orang-orang dengan kelainan mitokondria seperti MELAS (mitochondrial myopathy, encephalopathy, lactic acidosis, and strokelike episodes). Pada pasien dengan kelainan genetik CADASIL (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy) cenderung timbul migrane dengan aura.
3.
Klasifikasi
Secara umum migren dibagi menjadi dua, yaitu: 1.
Migren dengan aura Migren dengan aura disebut juga sebagai migren klasik. Diawali dengan
adanya gangguan pada fungsi saraf, terutama visual, diikuti oleh nyeri kepala unilateral, mual, dan kadang muntah, kejadian ini terjadi berurutan dan manifestasi nyeri kepala biasanya tidak lebih dari 60 menit yaitu sekitar 5-20 menit.
2.
Migren tanpa aura Migren tanpa aura disebut juga sebagai migren umum. Sakit kepalanya
hampir sama dengan migren dengan aura. Nyerinya pada salah satu bagian sisi
3
kepala dan bersifat pulsatil dengan disertai mual, fotofobia dan fonofobia. Nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam.
4.
Patofisiologi3,4 Teori vaskular
Vasokontriksi intrakranial di bagian luar korteks berperan dalam terjadinya migren dengan aura. Pendapat ini diperkuat dengan adanya nyeri kepala disertai denyut yang sama dengan jantung. Pembuluh darah yang mengalami konstriksi terutama terletak di perifer otak akibat aktivasi saraf nosiseptif setempat. Teori ini dicetuskan
atas
observasi
bahwa
pembuluh
darah
ekstrakranial
mengalami
vasodilatasi sehingga akan teraba denyut jantung. Vasodilatasi ini akan menstimulasi orang untuk merasakan sakit kepala. Dalam keadaan yang demikian, vasokonstriktor seperti ergotamin akan mengurangi sakit kepala, sedangkan vasodilator seperti nitrogliserin akan memperburuk sakit kepala. Teori Neurovaskular dan Neurokimia
Teori vaskular berkembang menjadi teori neurovaskular yang dianut oleh para neurologist di dunia. Pada saat serangan migren terjadi, nervus trigeminus mengeluarkan CGRP (Calcitonin Gene-related Peptid e) dalam jumlah besar. Hal inilah yang mengakibatkan vasodilatasi pembuluh darah multipel, sehingga menimbulkan nyeri kepala. CGRP adalah peptida yang tergolong dalam anggota keluarga calcitonin yang terdiri dari calcitonin, adrenomedulin, dan amilin. Seperti calcitonin, CGRP ada dalam jumlah besar di sel C dari kelenjar tiroid. Namun CGRP juga terdistribusi luas di dalam sistem saraf sentral dan perifer, sistem kardiovaskular, sistem gastrointestinal, dan sistem urologenital. Ketika CGRP diinjeksikan ke sistem saraf, CGRP dapat menimbulkan berbagai efek seperti hipertensi dan penekanan pemberian nutrisi. Namun jika diinjeksikan ke sirkulasi sistemik maka yang akan terjadi adalah hipotensi dan takikardia. CGRP adalah peptida yang memiliki aksi kerja sebagai vasodilator poten. Aksi keja CGRP dimediasi oleh 2 reseptor yaitu CGRP 1 dan CGRP 2. Pada prinsipnya, penderita migren yang sedang tidak mengalami serangan mengalami hipereksitabilitas neuron pada korteks serebral, terutama di korteks oksipital, yang diketahui dari studi rekaman MRI dan stimulasi magnetik transkranial. Hipereksitabilitas ini menyebabkan penderita migren menjadi rentan mendapat serangan, sebuah keadaan yang sama dengan para pengidap epilepsi. 4
Pendapat ini diperkuat fakta bahwa pada saat serangan migren, sering terjadi alodinia (hipersensitif nyeri) kulit karena jalur trigeminotalamus ikut tersensitisasi saat episode migren. Mekanisme migren berwujud sebagai refleks trigeminal vaskular yang tidak stabil dengan cacat segmental pada jalur nyeri. Cacat segmental ini yang memasukkan aferen secara berlebihan yang kemudian akan terjadi dorongan pada kortibular yang berlebihan. Dengan adanya rangsangan aferen pada pembuluh darah, maka menimbulkan nyeri berdenyut.
Teori cortical spreading depression (CSD)
Patofisiologi migren dengan aura dikenal dengan teori cortical spreading depression (CSD). Aura terjadi karena terdapat eksitasi neuron di substansia nigra yang menyebar dengan kecepatan 2-6 mm/menit. Penyebaran ini diikuti dengan gelombang supresi neuron dengan pola yang sama sehingga membentuk irama vasodilatasi yang diikuti dengan vasokonstriksi. Prinsip neurokimia CSD ialah pelepasan kalium atau asam amino eksitatorik seperti glutamat dari jaringan neural sehingga terjadi depolarisasi dan pelepasan neurotransmiter lagi. CSD pada episode aura akan menstimulasi nervus trigeminalis nukleus kaudatus, memulai terjadinya migren. Pada migren tanpa aura, kejadian kecil di neuron juga mungkin merangsang nukleus kaudalis kemudian menginisiasi migren. Nervus trigeminalis yang teraktivasi akan menstimulasi pembuluh kranial untuk dilatasi. Hasilnya, senyawa-senyawa neurokimia seperti calcitonin gene-related peptide (CGRP) dan substansi P akan dikeluarkan, terjadilah ekstravasasi plasma. Kejadian ini akhirnya menyebabkan vasodilatasi yang lebih hebat, terjadilah inflamasi steril neurogenik pada kompleks trigeminovaskular. Selain CSD, migren juga terjadi akibat beberapa mekanisme lain, di antaranya aktivasi batang otak bagian rostral, stimulasi dopaminergik, dan defisiensi magnesium di otak. Mekanisme ini bermanifestasi pelepasan 5-hidroksitriptamin (5-HT) yang bersifat vasokonstriktor. Pemberian antagonis dopamin, misalnya Proklorperazin, dan antagonis 5-HT, misalnya Sumatriptan dapat menghilangkan migren dengan efektif.
5
5.
Manifestasi Klinis2,3 Migren tanpa aura
Serangan dimulai dengan nyeri kepala berdenyut di satu sisi dengan durasi serangan selama 4-72 jam. Nyeri bertambah berat dengan aktivitas fisik dan diikuti dengan nausea dan atau fotofobia dan fonofobia. Migren dengan aura
Sekitar 10-30 menit sebelum sakit kepala dimulai (suatu periode yang disebut aura), gejala-gejala depresi, mudah tersinggung, gelisah, mual atau hilangnya nafsu makan muncul pada sekitar 20% penderita.
Penderita yang lainnya mengalami
hilangnya penglihatan pada daerah tertentu (bintik buta atau skotoma) atau melihat cahaya yang berkelap-kelip. Ada juga penderita yang mengalami perubahan gambaran, seperti sebuah benda tampak lebih kecil atau lebih besar dari sesungguhnya. Beberapa penderita merasakan kesemutan atau kelemahan pada lengan dan tungkainya. Biasanya gejala-gejala tersebut menghilang sesaat sebelum sakit kepala dimulai, tetapi kadang timbul bersamaan dengan munculnya sakit kepala. Nyeri karena migren bisa dirasakan pada salah satu sisi kepala atau di seluruh kepala. Kadang tangan dan kaki teraba dingin dan menjadi kebiru-biruan. Pada penderita yang memiliki aura, pola dan lokasi sakit kepalanya pada setiap serangan migran adalah sama. Migren bisa sering terjadi selama waktu yang panjang tetapi kemudian menghilang selama beberapa minggu, bulan bahkan tahun. Migren dengan aura dapat dibagi menjadi empat fase, yaitu:
Fase I Prodromal Sebanyak 50% pasien mengalami fase prodromal ini yang berkembang pelan-pelan
selama 24 jam sebelum serangan. Gejala: kepala terasa ringan, tidak nyaman, bahkan memburuk bila makan makanan tertentu seperti makanan manis, mengunyah terlalu kuat, sulit/malas berbicara.
Fase II Aura. Berlangsung lebih kurang 30 menit, dan dapat memberikan kesempatan bagi pasien
untuk menentukan obat yang digunakan untuk mencegah serangan yang dalam. Gejala dari periode ini adalah gangguan penglihatan (silau/fotofobia), kesemutan, perasaan gatal pada wajah dan tangan, sedikit lemah pada ekstremitas dan pusing.
6
Periode aura ini berhubungan dengan vasokonstriksi tanpa nyeri yang diawali dengan perubahan fisiologi awal. Aliran darah serebral berkurang, dengan kehilangan autoregulasi lanjut dan kerusakan responsivitas CO 2.
Fase III sakit kepala Fase sakit kepala berdenyut yang berat dan menjadikan tidak mampu yang
dihubungkan dengan fotofobia, mual dan muntah. Durasi keadaan ini bervariasi, beberapa jam dalam satu hari atau beberapa hari.
Fase IV pemulihan Periode kontraksi otot leher dan kulit kepala yang dihubungkan dengan sakit
otot dan ketegangan lokal. Kelelahan biasanya terjadi, dan pasien dapat tidur untuk waktu yang panjang. 6.
Pemeriksaan Penunjang5 a. Pemeriksaan Laboratorium
Dilakukan untuk menyingkirkan sakit kepala yang diakibatkan oleh penyakit struktural, metabolik, dan kausa lainnya yang memiliki gejala hampir sama dengan migren. Selain itu, pemeriksaan laboratorium dapat menunjukkan apakah ada penyakit komorbid yang dapat memperparah sakit kepala dan mempersulit pengobatannya. b. Pencitraan
CT scan dan MRI dapa dilakukan dengan indikasi tertentu, seperti: pasien baru pertama kali mengalami sakit kepala, ada perubahan dalam frekuensi serta derajat keparahan sakit kepala, pasien mengeluh sakit kepala hebat, sakit kepala persisten, adanya
pemeriksaan
neurologis
abnormal,
pasien tidak
merespon
terhadap
pengobatan, sakit kepala unilateral selalu pada sisi yang sama disertai gejala neurologis kontralateral. c. Pungsi Lumbal
Indikasinya adalah jika pasien baru pertama kali mengalami sakit kepala, sakit kepala yang dirasakan adalah yang terburuk sepanjang hidupnya, sakit kepala rekuren, onset cepat, progresif, kronik, dan sulit disembuhkan. Sebelum dilakukan LP seharusnya dilakukan CT scan atau MRI terlebih dulu untuk menyingkirkan adanya massa lesi yang dapat meningkatkan tekanan intracranial. 7. Diagnosis Migren tanpa aura
A. Sekurang-kurangnya terjadi 5 serangan yang memenuhi kriteria B-D.
7
B. Serangan nyeri kepala berlangsung selama 4-72 jam (tidak diobati atau tidak berhasil diobati). C. Nyeri kepala mempunyai sedikitnya dua diantara karakteristik berikut: 1. Lokasi unilateral 2. Kualitas berdenyut 3. Intensitas nyeri sedang atau berat 4. Keadaan bertambah berat oleh aktifitas fisik atau penderita menghindari aktivitas fisik rutin (seperti berjalan atau naik tangga). D. Selama nyeri kepala disertai salah satu dibawah ini: 1. mual dan/atau muntah 2. fotofobia dan fonofobia E. Tidak berkaitan dengan kelainan yang lain. Migren dengan aura
Aura tipikal terdiri dari gejala visual dan/atau sensoris dan/atau berbahasa. Yang berkembang secara bertahap, durasi tidak lebih dari 1 jam, bercampur gambaran positif dan negatif, kemudian menghilang sempurna yang memenuhi kriteria migren tanpa aura. Kriteria diagnostik: A. Sekurang-kurangnya terjadi 2 serangan yang memenuhi criteria B-D. B. Adanya aura yang terdiri paling sedikit satu dari dibawah ini tetapi tidak dijumpai kelemahan motorik: 1. Gangguan visual yang reversibel seperti : positif (cahaya yang berkedip-kedip, bintik-bintik atau garis-garis) dan negatif (hilangnya penglihatan). 2. Gangguan sensoris yang reversible termasuk positif ( pins and needles), dan/atau negatif (hilang rasa/baal). 3. Gangguan bicara disfasia yang reversibel C. Paling sedikit dua dari dibawah ini: 1. Gejala visual homonim dan/atau gejala sensoris unilateral 2. Paling tidak timbul satu macam aura secara gradual > 5 menit dan /atau jenis aura yang lainnya > 5 menit. 3. Masing-masing gejala berlangsung > 5 menit dan < 60 menit. D. Nyeri kepala memenuhi kriteria B-D E. Tidak berkaitan dengan kelainan lain.
8
8.
Tatalaksana4,6,7 MEDIKAMENTOSA Terapi Abortif
Sumatriptan Sumatriptan cukup efektif sebagai terapi abortif jika diberikan secara subkutan dengan dosis 4-6 mg. Dapat diulang sekali setelah 2 jam kemudian jika dibutuhkan. Dosis maksimum 12 mg per 24 jam. Triptan merupakan serotonin 5-HT 1B/1D –receptor agonists. Golongan obat ini ditemukan dalam suatu penelitian mengenai serotonin dan migren yang mendapatkan adanya suatu atypical 5-HT receptor . Aktivasi reseptor ini menyebabkan vasokontriksi dari arteri yang berdilatasi. Sumatriptan juga terlihat menurunkan aktivitas saraf trigeminal Indikasi: serangan migren akut dengan atau tanpa aura Dosis & Cara Pemberian: dapat diberikan secara subkutan dengan dosis 4-6 mg. Dapat diulang sekali setelah 2 jam kemudian jika dibutuhkan. Dosis maksimum 12 mg per 24 jam. Efek Samping: flushing , lemah, mengantuk, mual, muntah, peningkatan tekanan darah sementara. Kontraindikasi: o
o
o
o
2.
penyakit jantung iskemik riwayat infark miokard prinzmetal’s angina hipertensi yang tidak terkontrol. Zolmitriptan Zolmitriptan efektif untuk pengobatan akut. Dosis awal oral 5 mg. Gejala-gejala
akan berkurang dalam 1 jam. Obat ini dapat diulang sekali lagi setelah 2 jam jika diperlukan. Dosis maksimal adalah 10 mg untuk 24 jam. Zolmitriptan juga dapat digunakan melalui nasal spray.
9
Indikasi: Untuk mengatasi serangan migren akut dengan atau tanpa aura pada dewasa. Tidak ditujukan untuk terapi profilaksis migren atau untuk tatalaksana migren hemiplegi atau basilar. Dosis & Cara Pemberian: Pada uji klinis, dosis tunggal 1; 2,5 dan 5 mg efektif mengatasi serangan akut. Pada perbandingan dosis 2,5 dan 5 mg, hanya terjadi sedikit penambahan manfaat dari dosis lebih besar, namun efek samping meningkat. Oleh karena itu, pasien sebaiknya mulai dengan doss 2,5 atau lebih rendah. Jika sakit terasa lagi, dosis bisa diulang setelah 2 jam, dan tidak lebih dari 10 mg dalam periode 24 jam. Efek Samping: hiperestesia, parestesia, sensasi hangat dan dingin, nyeri dada, mulut kering, dispepsia, disfagia, nausea, mengantuk, vertigo, astenia, mialgia, miastenia, berkeringat. Kontraindikasi: Pasien dengan penyakit jantung iskemik (angina pectoris, riwayat infark miokard, coronary artery vasospasm, Prinzmetal's angina), dan pasien hipersensitif. 3. Eletriptan Dosis & Cara Pemberian: 20–40 mg po saat onset berlangsung, dapat diulang 2 jam kemudian sebanyak 1 kali. Dosis maksimum tidak melebihi 80 mg/24 jam. Efek Samping: parestesia, flushing, hangat, nyeri dada, rasa tidak enak pada perut, mulut kering, dispepsia, disfagia, nausea, pusing, sakit kepala, mengantuk. 4. Rizatriptan dengan dosis 5-10 mg po saat onset berlangsung, dapat diulang setiap 2 jam sebanyak 2 kali. Dosis maksimum 30 mg/24 jam. 5. Naratriptan
dengan dosis 1-2,5 mg po saat serangan migren akut, boleh diulang setelah
4 jam. Dosis maksimum 5 mg/24 jam. 6. Almotriptan dengan dosis 6,25-12,5 mg po saat onset berlangsung, dapat diulang setelah 2 jam sebanyak sekali. Dosis maksimum 25 mg/24 jam. 7.
Frovatriptan dengan dosis 2,5 mg po saat onset berlangsung, dapat diulang setelah 2 jam. Waktu paruhnya lebih panjang dari eletriptan sehingga sangat membantu bagi pasien dengan serangan migren yang panjang. Dosis maksimum 7,5 mg/24 jam.
8. Analgesik seperti aspirin 9.
Analgesik opioid seperti meperidin 100 mg IM atau butorphanol tartat dengan nasal spray 1 mg untuk setiap lubang hidung. Bisa diulang setelah 3 atau 4 jam berikutnya.
10.
Dihidroergotamin mesilat 0.5–1 mg IV atau 1–2 mg SK atau IM.
11.
Proklorperazin 25 mg rektal atau 10 mg IV
10
12.
Cafergot yaitu kombinasi antara ergotamin tartat 1 mg dan kafein 100 mg. Cafergot
dapat diberikan sebanyak 1-2 tablet yang diminum pada saat onset serangan atau ketika gejala-gejala prodromal berlangsung diikuti dengan 1 tablet setiap 30 menit. Cafergot dapat diminum maksimal 6 tablet untuk setiap serangan namun tidak boleh dikonsumsi lebih dari 10 hari per bulan. Ergotamin harus dihindari untuk orang hamil dan bagi orang yang berisiko stroke.
Terapi Profilaktif
Tujuan dari terapi profilaktif adalah untuk mengurangi frekuensi berat dan lamanya
serangan,
meningkatkan
respon
pasien
terhadap
pengobatan,
serta
pengurangan disabilitas. Terapi preventif yang dilaksanakan mencakup pemakaian obat dimulai dengan dosis rendah yang efektif dinaikkan pelan-pelan sampai dosis efektif. Efek klinik tercapai setelah 2-3 bulan pengobatan, pemberian edukasi supaya pasien teratur memakai obat, diskusi rasional tentang pengobatan, efek samping obat. Pasien juga dianjurkan untuk menulis headache diary yang berguna untuk mengevaluasi serangan, frekuensi, lama, beratnya serangan, disabilitas dan respon terhadap pengobatan yang diberikan. Obat-obatan yang sering diberikan: a.
Beta-blocker :
- propanolol yang dimulai dengan dosis 10-20 mg 2-3x1 dan dapat ditingkatkan secara gradual menjadi 240 mg/hari. - atenolol 40-160 mg/hari - timolol 20-40 mg/hari - metoprolol 100-200 mg/hari b. Calcium Channel Blocker : - verapamil 320-480 mg/hari - nifedipin 90-360 mg/hari c. Antidepresan, misalnya amitriptilin 25-125 mg, antidepresan trisiklik, yang terbukti efektif untuk mencegah timbulnya migren. d. Antikonvulsan: - asam valproat 250 mg 3-4x1 - topiramat e. Methysergid, derivatif ergot 2-6 mg/hari untuk beberapa minggu sampai bulan efektif untuk mencegah serangan migren. NON-MEDIKAMENTOSA 11
Terapi abortif
Para penderita migren pada umumnya mencari tempat yang tenang dan gelap pada saat serangan migren terjadi karena fotofobia dan fonofobia yang dialaminya. Serangan juga akan sangat berkurang jika pada saat serangan penderita istirahat atau tidur. Terapi profilaktif
Pasien harus memperhatikan pencetus dari serangan migren yang dialami, seperti kurang tidur, setelah memakan makanan tertentu misalnya kopi, keju, coklat, MSG, akibat stress, perubahan suhu ruangan dan cuaca, kepekaan terhadap cahaya terang, kelap kelip, perubahan cuaca, dan lain-lain. Selanjutnya, pasien diharapkan dapat menghindari faktorfaktor pencetus timbulnya serangan migren. Disamping itu, pasien dianjurkan untuk berolahraga secara teratur untuk memperlancar aliran darah.
12
DAFTAR PUSTAKA
1.
Adams and Victor’s Neurology.
2.
Gilroy, J. Basic neurology. 3rd ed. Michigan: McGraw-Hill. 2000. p 123-126.
3.
Srivasta S. Pathophysiology and treatment of migraine and related headache. [Internet]; 2010 Mar 29 [cited 2013 February 14]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1144656-overview
4.
Katzung, Bertram. Basic and Clinical Pharmacology. 10th edition. Boston: McGraw Hill. 2007. p 289
5.
Chawla J. Migraine Headache: Differential Diagnoses & Workup. [Internet]; 2010 Jun 3 [cited 2013 February 14]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1142556-diagnosis
6.
CURRENT Diagnosis & Treatment in Family Medicine.
7. Brunton, LL. Goodman and Gilman’s Pharmacology. Boston: McGraw-Hill. 2006. 8.
Gladstein. Migraine headache-Prognosis. [Internet]; 2010 Jun 3 [cited 2013 February 14]. Available from: http://www.umm.edu/patiented/articles/how_serious_migraines_000097_2.htm
9.
Blanda, M. Migraine headache. [Internet]; 2010 Jul 12 [cited 2013 February 14]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/792267-overview
10.Chawla
J. Migraine headache: Follow-up. [Internet]; 2010 Jun 3 [cited 2013
February 14]. Available from: http://emedicine.medscape.com/article/1142556followup
13
