LIMFOMA MALIGNA Zarvia Utami Sucipto Rasikun C 111 07 042
Identitas Pasien • Nama : Tuan P • Umur : 80 tahun
• Jenis Kelamin : Laki-laki • Ruangan : Lontara 1, Lantai 1, Interna Belakang/ 7 kls 2 • MRS : 15/11/11
• No RM : 474700 • Nama RS : Dr. Wahidin Sudirohusodo
ANAMNESIS KU: Benjolan di leher kanan AT: Dialami sejak kurang lebih 15 bulan sebelum masuk RS, awalnya benjolan hanya 1 buah di leher, kecil lalu membesar namun tidak diketahui waktunya, kemudian bertambah menjadi dua dan juga timbul benjolan di perut. Benjolan terasa nyeri, ada perubahan suara sejak kurang lebih 7
bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan nyeri dan sulit untuk menelan. Pasien juga mengatakan mulai muncul benjolan kecil pada paha sebelah kanan. Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-). Demam(-) riwayat demam (). Batuk (+) kadang-kadang, lender (+) warna putih, darah (-), nyeri dada (), sesak (-). Nafsu makan menurun, riwayat penurunan berat badan (+) tidak diketahui berapa kg.
• BAK : Lancar, warna kuning • BAB: Biasa, warna kuning • Riwayat penyakit sebelumnya: ▫ Riwayat hipertensi tidak ada.
▫ Riwayat DM tidak ada. ▫ Riwayat merokok (+) sejak lama (pasien lupa) ▫ Riwayat penyakit yang sama dalam keluarga (-)
PEMERIKSAAN FISIS • Status Present : SS/ GK /CM • Berat Badan: 43kg • Tinggi Badan : 165 cm • IMT : 15.7 kg/m2
• Tanda Vital : • Tekanan Darah :130/70 mmHg • Nadi : 84x/menit,irama regular
• Pernafasan : 20x/menit • Suhu: 36.8°C (axilla)
• Kepala : • Konjungtiva : anemis (-) • Sklera: ikterus(-) • Bibir : sianosis (-) • Gusi : pendarahan (-) • Leher : • Kel.Getah bening : tidak terdapat pembesaran • DVS : R-2cm H20 • Massa Tumor : (+), regio colli dextra, ukuran kurang lebih 3x3 cm • Nyeri Tekan
: (+), konsistensi keras permukaan rata batas tegas immobile.
• Massa Tumor : (+), region colli dextra, ukuran kurang lebih 1x1 cm, • konsistensi keras permukaan rata batas tegas immobile
Thoraks : • Inspeksi : Simetris kiri kanan. • Palpasi : tidak ada massa tumor,tidak ada nyeri tekan. • Perkusi : Sonor,batas paru hepar ICS VI kanan depan • Auskultasi : BP: Vesikuler, BT: rhonki -/-, wheezing -/Jantung : • Inspeksi
: Iktus cordis tidak tampak
• Palpasi
: Iktus cordis teraba
• Perkusi
: Pekak, batas jantung kesan normal
• Auskultasi : Bj I/II murni regular, bising (-)
Abdomen: • Inspeksi
: datar, ikut gerak napas
• Auskultasi : peristaltik (+) kesan normal H/L tidak teraba • Palpasi
: MT (+), regio lumbalis sinistra, ukuran 1,5x1,5 cm, eritema (+), NT (+)
• Perkusi
: Tymphanii.
Ekstremitas : • Edema
: pretibial (-)/(-), dorsum pedis (-)/(-)
• WBC
: 8,98 x 103/μL
• RBC
: 5,00 x 106/μL
• HGB
: 14,6 g/dL
• HCT
: 42,4%
• MCV
: 84,8 μm3
• MCHC
: 34,4 g/dL
• MCH
: 29,2 pg
• PLT : 246 x 103/mm3 • NEUTH
: 79,5%
• LYMPH
: 13,1%
• MONO
: 7,3%
• EO : 0,0% • BASO
: 0,1%
• HbsAg
: (-)
• Na : 137 • K
: 3,7
• Cl
: 108
• CT : 6’00” • BT : 2’00” • PT : 8,9 kontrol 11,7
• APTT • GDS : 156
: 24,0 kontrol 25,5
• Ur/Cr
: 74/0,9
• GOT/GPT
: 34/33
• Prot. Total
: 7,0
• Alb: 4,3
• Globulin : 2,7 • As. Urat : 5,9
• Hasil PA : • Klinik
:
Benjolan dileher/ Lymfoma Maligna.
• Mikroskopik
:
Sediaan hapusan terdiri dari hiperseluler sel-sel inti bulat, besar-besar, sitoplasma sedikit, inti sel bulat besar,
pleomorfik, kromatin kasar, ada inkluasi dalam inti, sel tersebar diffuse dan padat dengan latar belakang bersih, tidak ada massa nekrotik, tidak ada bentukan papiler.
• Kesimpulan/Pendapat
:
SUSPEK LARGE CELL LYMPHOMA MALIGNA
• DIAGNOSIS SEMENTARA Suspek Limfoma Maligna Non Hodgkin • PENATALAKSANAAN AWAL Non-farmakologis : • Istirahat • Diet TKTP Farmakologis : • Pasang Connecta • As. Mefenamat 500 mg (k/p) • RENCANA PEMERIKSAAN : • EKG • Foto Thoraks • Echocardiografi
FOLLOW UP TANGGAL
PERJALANAN PENYAKIT
INSTRUKSI DOKTER
16 Nov 2011
Perawatan Hari I
R/:
S: - Nyeri pada benjolan di leher kanan
T: 130/70mmHg N: 80x/m P: 20x/m
S:
36,80C
- Nyeri bila menelan - Nyeri pada benjolan di perut kanan - Nyeri perut kiri (+) O: Kepala : Anemis (-), Ikterus (-) Leher : MT (+) reg.colli D, mobile (+), NT (+) Thorax: BP: vesikuler, Rh-/-. Wh-/-. Cor : Bj I/II murni reguler Abd: datar, NT(+), hiperemis (+), MT (+) reg. lumbal D
Ext : edema -/BAK : Lancar BAB : Biasa, warna kuning A: Limfoma Maligna non Hodgkin
Lapor subdiv HOM As.Mefenamat 500 mg (k/p) R. Pemeriksaan: EKG Foto Thoraks Echocardiografi
17 Nov 2011
Perawatan Hari II
R/:
T: 120/70mmHg
S: - Nyeri pada benjolan di perut
N: 80x/m P: 26x/m S: 36,50C
- Nyeri bila menelan
PCT 3x500 (k/p)
R.Pemeriksaan
O: Kepala : Anemia (-), ikterus(-)
Leher : MT (+) reg.colli D, mobile (+), NT (+) Thorax : BP: vesikuler, Rh-/-. Wh-/-. Cor : Bj I/II murni reguler Abd: MT (+) reg. lumbal D ukuran ± 2x2 cm NT (+), hiperemis (+) Ext : edema -/-. BAK : Lancar BAB : Biasa, warna kuning A: Limfoma Hodgkin
Maligna
(Large cell lymphoma)
non
- Foto Thoraks - Echocardiografi - Pro Kemoterapi CHOP siklus I
18 Nov 2011
Perawatan Hari III
R/:
T: 120/80mmHg
S: Nyeri pada benjolan di perut.
Pasang connecta Inj.novalgin 1 amp/12j/iv (k/p) Pro kemoterapi CHOP siklus I R. Pemeriksaan - Foto Thoraks
N: 68x/m P: 24x/m S: 36,70C
O: Kepala : Anemia (-), ikterus(-) Leher : MT (+) reg.colli D, NT (+), mobile (+) Thorax : BP: vesikuler, Rh-/-. Wh-/-. Cor : Bj I/II murni reguler
Abd: MT (+) reg. lumbal D ukuran ± 2x2 cm. NT (+), hiperemis (+) Ext : Edema -/-. BAK : Lancar BAB : Biasa warna kuning A: Limfoma Maligna (Large cell lymphoma)
- Kemoterapi
R/:
19 Nov 2011
Perawatan Hari IV
T: 130/70mmHg
S: Nyeri pada benjolan di perut
N: 100x/m
P: 24x/m S: 36,40C LP: 97cm BB 55 kg
O: Kepala : Anemia ikterus(-)
Diet biasa Inj. Novalgin 1 amp/12j /iv Pro kemoterapi CHOP siklus I (-), Pemeriksaan:
Leher : MT (+) reg.colli D, -Rencana foto thoraks. NT (+), mobile (+) - Kemoterapi Regimen kemoterapi :
Thorax : BP: vesikuler, Rh-/-. -Cychlopropramide = 700 mg/m2 : Wh-/-. 1050 mg -Hidroksidoxorubion = 50 mg/m2 = 70 mg Abd: Peristaltik (+) kesan -Oncovin/vinuristin = 1,4 mg/m2 = Normal, MT (+) ukuran ± 2x2 1,96 = 2 mg -Prednison 40 mg/m2 = 56 mg
Cor : Bj I/II murni reguler
cm, NT (+)
Ext : Edema -/-. A: Limfoma Maligna (Large cell lymphoma)
20 Nov 2011
Perawatan Hari V
T: 140/90mmHg
S: Nyeri pada benjolan di perut, Nuh (+)
N: 62x/m P: 20x/m
Diet biasa Inj.Novalgin 1 amp/12j/iv O: Kepala : Anemia (-), ikterus(-) Ranitidin inj 1amp/12j/ iv Thorax : BP: vesikuler, Rh-/-. Pemeriksaan: Wh+/+
S:
36,70C
R/:
-Tunggu hasil foto thoraks
Leher : MT (+) reg.colli D, mobile -Rencana Kemoterapi (+), NT (+) Cor : Bj I/II murni reguler Abd: Peristaltik (+) kesan Normal, MT (+) ukuran ± 2x2 cm, NT (+) Ext : Edema -/A: Limfoma Maligna (Large cell lymphoma) ECHO : Disfungsi Diastolik LUH (+) ER 69%
22 Nov 2011 T: 130/70mmHg N: 80x/m P: 20x/m S: 36,70C
Perawatan Hari VI
R/ S: Nyeri pada benjolan di Diet biasa Inj.Novalgin perut kanan (+), Mual (+) 1amp/12j/iv O: Kepala : Anemia (-), Ranitidin 1amp/12j/iv ikterus(-) Pro kemoterapi Thorax : BP: vesikuler, Rh-/-. Pemeriksaan : Wh+/+ - Tunggu hasil CXR Leher : MT (+) reg.colli D, - Cek obat kemoterapi. mobile (+), NT (+) Cor : Bj I/II murni reguler Abd: Peristaltik (+) kesan Normal, MT (+) ukuran ± 2x2 cm, NT (+) Ext : Edema -/A: Limfoma Maligna (Large cell lymphoma)
23 Nov 2011
Perawatan Hari VII
T: 130/70mmHg
S: Nyeri pada benjolan di perut kanan (+), Mual (+)
N: 80x/m
P: 20x/m S: 36,70C
R/:
Diet Biasa Inj.Novalgin O: Kepala : Anemia (-), 1amp/12j/iv ikterus(-) Ranitidin 1amp/12j/iv Thorax : BP: vesikuler, Rh-/-. Pro kemoterapi Pemeriksaan : Wh+/+ Leher : MT (+) reg.colli D, - Cek hasil CXR mobile (+), NT (+) Cor : Bj I/II murni reguler Abd: Peristaltik (+) kesan Normal, MT (+) ukuran ± 2x2 cm, NT (+) Ext : Edema -/A: Limfoma Maligna (Large cell lymphoma)
- Obat kemoterapi sudah ada.
Premedikasi
Kemoterapi siklus I
CHOP
Dexamethason 1amp (iv) Delladryl 1cc (im) Ondasetron 8 mg (iv) Guyur Nacl 0,9% 250 cc Cycloprosprimide 800 mg dalam Nacl 0,9% 500 cc habis 4 jam Guyur Nacl 0,9% 250 cc
Viniristin 2 mg dalam Nacl 0,9% 100 cc habis 2 jam Guyur Nacl 0,9% 250 cc Doxorubion 70 mg dalam Nacl 0,9% 100 cc habis 2 jam Guyur Nacl 0,9% 250 cc lanjut maintenance 14 tpm.
RESUME Seorang laki-laki umur 80 tahun masuk rumah sakit dengan keluhan benjolan di leher kanan. Dialami sejak kurang lebih 15
bulan sebelum masuk RS, awalnya benjolan hanya 1 buah di leher, kecil lalu membesar namun tidak diketahui waktunya, kemudian bertambah menjadi dua dan juga timbul benjolan di perut. Benjolan terasa nyeri, ada perubahan suara sejak kurang lebih 7 bulan yang lalu. Pasien juga mengeluhkan nyeri dan sulit untuk menelan. Pasien juga mengatakan mulai muncul benjolan kecil pada paha sebelah kanan
Mual (-), muntah (-), nyeri ulu hati (-). Demam(-) riwayat demam (-). Batuk (+) kadang-kadang, lender (+) warna putih, darah (-), nyeri dada (-), sesak (-). Nafsu makan menurun, riwayat penurunan berat
badan (+) tidak diketahui berapa kg. BAK : Lancar, warna kuning. BAB: Biasa, warna kuning. Riwayat penyakit sebelumnya hipertensi
tidak ada, DM tidak ada, merokok (+) sejak lama.
• Pada pemeriksaan fisik didapatkan status present SS/ GK /CM dengan BB : 43kg, TB : 165 cm dan IMT : 15.7 kg/m2 . Dengan tanda vital yaitu tekanan darah :130/70 mmHg, nadi : 84x/menit,irama regular, pernafasan :
20x/menit, suhu:
36.8°C (axilla). Dari pemeriksaan kepala tidak ditemukan kelainan. Pada leher ditemukan massa tumor regio colli dextra, ukuran kurang lebih 3x3 cm dan ukuran kurang lebih 1x1 cm konsistensi keras permukaan rata batas tegas immobile. Ditemukan pula nyeri tekan dengan konsistensi keras
permukaan
rata
batas
tegas
immobile.
Pada
pemeriksaan thoraks dan jantung tidak ditemukan kelainan.
Pada pemeriksaan abdomen ditemukan massa tumor di regio lumbalis sinistra, ukuran 1,5x1,5 cm, eritema, dan tekan. Pada ekstremitas tidak ditemukan kelainan.
nyeri
• Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan WBC 8,98 x 103/μL, RBC 5,00 x 106/μL, HGB 14,6 g/dL, HCT 42,4%, MCV 84,8 μm3, MCHC 34,4 g/dL, MCH 29,2 pg, PLT 246 x 103/mm3, NEUTH
79,5%, LYMPH 13,1%, MONO 7,3%, EO 0,0%, BASO 0,1%, HbsAg(),Na 137, K 3,7,Cl 108, CT 6’00”,BT 2’00”, PT 8,9, APTT 24,0, GDS156, Ur/Cr 74/0,9, GOT/GPT 34/33, Prot. Total 7,0, Alb 4,3, Globulin 2,7, As. Urat 5,9. Dari pemeriksaan patologi anatomi (PA) ditemukan secara mikroskopik yaitu sediaan hapusan terdiri
dari
hiperseluler
sel-sel
inti
bulat,
besar-besar,
sitoplasma sedikit, inti sel bulat besar, pleomorfik, kromatin kasar, ada inkluasi dalam inti, sel tersebar diffuse dan padat dengan latar belakang bersih, tidak ada massa nekrotik, tidak ada bentukan papiler. Dengan kesimpulan SUSPEK LARGE CELL LYMPHOMA MALIGNA.
• Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan pemeriksan penunjang lainnya maka pasien ini didiagnosis Suspek Limfoma Maligna Non Hodgkin.
DISKUSI • Untuk menegakkan diagnosis limfoma maligna terdapat gejala klinik yang berupa limfadenopati, kelainan limpa, kelainan hati, kelainan skeletal, destruksi kulit, kelainan system neural dan gejala sistemik. Dalam kasus ini dikatakan limfoma maligna karena ditemukan adanya massa di leher dan abdomen, beberapa gejala sistemik
misalnya demam yang mungkin terkait dengan masuknya sel ganas ke dalam sirkulasi dan penurunan BB. Dan dari hasil penunjang yang lain. Sehingga memenuhi diagnosis limfoma maligna.
• Pada tahun 2002, tercatat 62.000 kasus LH di seluruh dunia.
Di
negara-negara
berkembang
ada
dua
tipe
limfoma hodgkin yang paling sering terjadi, yaitu mixed cellularity dan limphocyte depletion, sedangkan di negaranegara yang sudah maju lebih banyak limfoma hodgkin tipe nodular sclerosis. Limfoma hodgkin lebih sering terjadi pada pria daripada wanita, dengan distribusi usia
antara 15-34 tahun dan di atas 55 tahun. • Berbeda dengan LH, LNH lima kali lipat lebih sering terjadi dan menempati urutan ke-7 dari seluruh kasus
penyakit kanker di seluruh dunia. Secara keseluruhan, LNH sedikit lebih banyak terjadi pada pria daripada wanita. Rata-rata untuk semua tipe LNH terjadi pada usia di atas 50 tahun.
• Di Indonesia sendiri, LNH bersama-sama dengan LH dan leukemia menduduki urutan keenam tersering. Sampai saat ini belum diketahui sepenuhnya mengapa angka kejadian penyakit ini terus meningkat. Adanya hubungan
yang
erat
antara
penyakit
AIDS
dan
penyakit
ini
memperkuat dugaan adanya hubungan antara kejadian limfoma dengan kejadian infeksi sebelumnya. • Ada empat kelompok gen yang menjadi sasaran kerusakan genetik pada sel-sel tubuh manusia, termasuk sel-sel limfoid, yang dapat menginduksi terjadinya keganasan. Gen-gen tersebut adalah proto-onkogen, gen supresor
tumor, gen yang mengatur apoptosis, gen yang berperan dalam perbaikan DNA.
• Berdasarkan gambaran histopatologisnya, limfoma dibedakan menjadi dua jenis, yaitu : • Limfoma Hodgkin (LH) • Limfoma Non-Hodgkin (LNH)
• Perbedaan antara LH dengan LNH ditandai dengan adanya sel Reed-Sternberg yang bercampur dengan infiltrat sel radang yang bervariasi.
Terapi pada limfoma Hodgkin • Stadium I – II - Terapi standar: radiasi lapangan mantel dan radiasi kelenjar paraaorta dan limpa; kadang-kadang hanya lapangan mantel saja - Jika ada faktor resiko, kemoterapi dilanjutkan dengan radioterapi
- Dalam penelitian, kemoterapi terbatas dengan “involved field radiation” • Stadium IIIA Kemoterapi ditambah dengan radioterapi • Stadium IIIB – IV Kemoterapi, ditambah dengan radioterapi
• Terapi limfoma non-Hodgkin (NHL) adalah kemoterapi, terutama terhadap tingkat keganasan sedang dan tinggi.
• Tujuan pengobatan pada pasien limfoma maligna untuk membantu meningkatkan rasio kesembuhan pada limfoma.
TERIMA KASIH
