KATA PENGANTAR
Dengan memanjatkan puji syukur kehadirat Tuhan Yang Maha Esa, atas segala limpahan rahmat dan karunia-Nya kepada saya sehingga dapat menyelesaikan makalah ini dengan judul’’KETUBAN PECAH DINI’’sebagai tugas mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior (KKS) Bagian obstetri dan ginekologi pada Rumah Sakit haji Provinsi Sumatera Utara Medan. Dalam proses proses pembuatan referat
ini penulis penulis tidak terlepas dari hambatan dan dan
kesulitan, namun berkat bimbingan, bimbingan, bantuan dari berbagai pihak pihak akhirnya referat ini dapat diselesaikan. Oleh karena karena itu penulis mengucapkan terima kasih kepada pembimbing saya dr. A. Khuwailid, Sp.OG yang mana telah memberikan masukan serta membimbing penulis dalam pembuatan referat ini. Penulis menyadari bahwa referat ini masih jauh dari kesempurnaan, karena itu penulis mengharapkan kritik saran dan tanggapan demi kesempurnaan makalah ini. Semoga referat ini memberi manfaat khususnya bagi penulis sendiri dan semua pihak. Akhir kata penulis mengucapkan terima kasih.
Medan, Agustus 2013
Penulis
BAB I PENDAHULUAN
Selaput ketuban yang membatasi rongga amnion terdiri atas amnion dan korion yang sangat erat kaitannya. Lapisan ini terdiri atas beberapa sel seperti sel epitel, sel mesenkim dan sel trofoblast yang terikat erat dalam metriks kolagen. Selaput ketuban berfungsi menghasilkan
air
ketuban
dan
melindungi
janin
terhadap
infeksi.
Dalam keadaan normal, selaput ketuban pecah dalam proses persalinan. Ketuban pecah dini adalah ad alah keadaan pecahnya selaput ketuban k etuban sebelum persalinan. pe rsalinan. Bila ketuban pecah pe cah dini terjadi sebelum usia kehamilan 37 minggu, disebut ketuban pecah dini pada kehamilan premature. Dalam keadaan normal 8-10% perempuan hamil aterm akan mengalami ketuban pecah dini. Kejadian KPD berkisar 5-10% dari se mua kelahiran, dan KPD preterm terjadi 1% dari semua kehamilan. 70% kasus KPD terjadi pada kehamilan cukup bulan. KPD merupakan penyebab kelahiran
prematur
sebanyak
30%.
Pecahnya
selaput
ketuban
berkaitan dengan perubahan proses biokimia yang terjadi dalam kolagen matriks ekstaseluler ekstase luler amnion, korion, dan apoptosis membrane janin. Membrane janin dan desidua bereaksi terhadap stimuli, seprti infeksi dan peregangan selaput ketuban dengan memproduksi mediator seperti prostaglandin, sitokinin dan protein hormone.
BAB II PEMBAHASAN
A. Pengertian Ketuban Pecah Dini
Ketuban pecah dini adalah ketuban pecah sebelum ada tanda- tanda persalinan, tanpa memperhatikan usia gestasi dan dapat terjadi kapan saja dari 1-12 jam atau lebih. Ketuban pecah dini adalah pecahnya ketuban sebelum waktunya melahirkan atau sebelum in partu, pada pembukaan < 4 cm (fase laten) yang dapat terjadi pada akhir kehamilan maupun jauh sebelum waktunya melahirkan. mel ahirkan. B. Etiologi Ketuban Pecah Dini
Walaupun banyak publikasi tentang Ketuban Pecah Dini, namun penyebab sebelumnya belum diketahui dan tidak dapat di tentukan secara pasti. Beberapa laporan menyebutkan faktor-faktor yang berhubungan erat dengan Ketuban Pecah Dini, namun faktor mana yang lebih berperan sulit diketahui. Kemungkinan yang menjadi faktor presdisposisi yaitu : a. Infeksi yang terjadi secara langsung pada selaput ketuban maupun asenderen dari vagina atau infeksi pada cairan ketuban biasa menyebabkan terjadinya ketuban pecah dini. b. Serviks inkompeten, kanalis servikalis yang selalu terbuka oleh karena kelainan pada serviks uteri (akibat persalinan dan kuretase) c. Tekanan intra uterin yang meninggi atau meningkat secara berlebihan (overdistensi uterus) misalnya trauma, hidramnion dan gemeli. Trauma yang didapat misalnya hubungan seksual, pemeriksaan dalam, maupun amniosintesis menyebabkan terjadinya Ketuban Pecah Dini karena biasanya disertai infeksi
d. Kelainan letak, misalnya sungsang sehingga tidak ada bagian terendah yang menutupi pintu atas panggul (PAP) yang dapat menghalangi tekanan terhadap membrane bagian bawah. C. Faktor Lain Yang Mempengaruhi Ketuban Pecah Dini
a. Faktor golongan darah akibat golongan darah ibu dan anak yang tidak sesuai dapat menimbulkan kelemahan bawaan termasuk kelemahan jaringan kulit ketuban. b. Faktor
disproporsi
antara
kepala
janin
dan
panggul
ibu (sevalo pelvic (sevalo pelvic
disproporsi). c. Faktor multi gravidatis, dimana pada kehamilan yang terlalu sering akan mempengaruhi proses embryogenesis sehingga selaput ketuban yang terbentuk akan lebih tipis yang akan menyebabkan selaput ketuban pecah sebelum ada tanda-tanda inpartu. d. Defisiensi gizi dari tembaga atau asam askorbat (vitamin C). D. Diagnosa Ketuban Pecah Dini
Menegakkan diagnosa Ketuban Pecah Dini secara tepat sangat penting. karena diagnosa yang positif palsu berarti melakukan intervensi seperti melahirkan bayi terlalu awal atau melakukan seksio yang sebetulnya tidak ada indikasinya. Sebaliknya diagnosa yang negative palsu berarti akan membiarkan ibu dan janin mempunyai resiko infeksi yang akan mengancam kehidupan janin, ibu atau keduanya. Oleh karena itu, di perlukan diagnosa yang cepat dan tepat. Diagnosa Ketuban Pecah Dini di tegakkan dengan cara : 1. Anamnesa Penderita merasa basah pada vagina, atau mengeluarkan cairan yang banyak secara tiba-tiba dari jalan lahir. Jumlah atau volume cairan ketuban, berbau yang khas, dan
warna, perlu diperhatikan. Keluarnya cairan sebelum ada his atau his belum teratur dan belum ada pengeluran lendir darah. 2. Inspeksi Pengamatan dengan mata biasa akan tampak keluarnya cairan dari vagina, bila ketuban baru pecah dan jumlah air ketuban masih banyak, pemeriksaan ini akan lebih jelas. 3. Pemeriksaan dengan speculum Pemeriksaan dengan speculum pada Ketuban Pecah Dini akan tampak keluar cairan dari orifisium uteri eksternum (OUE), apabila belum juga tampak keluar maka fundus uteri di tekan, penderita di minta batuk, mengejan atau mengadakan manuvover valsava atau bagian terendah digoyangkan, akan tampak keluar cairan dari ostium uteri dan terkumpul pada forniks posterior. 4. Pemeriksaan dalam Didapat cairan dalam vagina dan selaput ketuban sudah tidak ada lagi. Mengenai pemeriksaan dalam vagina dengan toucher perlu di pertimbangkan, pada kehamilan yang kurang bulan yang belum dalam persalinan tidak perlu diadakan pemeriksaan dalam. Karena pada waktu pemeriksaan dalam, jari pemeriksa akan mengakumulasi segmen bawah rahim dengan flora vagina yang normal. Mikroorganisme tersebut bisa dengan cepat menjadi pathogen. Pemeriksaan dalam vagina dilakukan apabila Ketuban Pecah Dini yang sudah dalam persalinan atau yang dilakukan induksi persalinan dan di batasi sedikit mungkin.
5. Pemeriksaan Penunjang Ketuban Pecah Dini 1) Pemeriksaan Laboratorium Cairan yang keluar dari vagina perlu diperiksa warna, konsentrasi, bau dan pH nya. Cairan yang keluar dari vagina ini kecuali air ketuban mungkin juga urine atau secret vagina. a. Tes lakmus (tes nitrazin) yaitu jika kertas lakmus merah berubah menjadi biru gelap jika kontak dengan bahan yang bersifat basa menunjukkan adanya air ketuban (alkalis). pH air ketuban 7-7,5 darah dan infeksi vagina dapat menghasilkan tes yang positif palsu b. Mikroskopik (tes pakis) yaitu memasang speculum steril menggunakan kapas lidi untuk mengumpulkan specimen, baik dari cairan vorniks vagina posterior maupun cairan dari orifisium serviks karena lendir serviks juga berbentuk pakis, hapus specimen pada objek mikroskop dan biarkan seluruhnya kering minimal 10 menit kemudian lihat di bawah mikroskop untuk memeriksa pola pakis. 2) Pemeriksaan ultrasonografi (USG) Pemeriksaan ini di maksudkan untuk melihat jumlah cairan ketuban dalam kavum uteri. Pada kasus ketuban pecah dini terlihat jumlah cairan ketuban yang sedikit. 6. Insidensi Ketuban Pecah Dini Insidensi Ketuban Pecah Dini berkisar antara 5-10 % dari semua kelahiran . Hal yang menguntungkan menguntungkan dari angka kejadian Ketuban Ketuban Pecah Dini yang dilaporkan, dilaporkan, bahwa lebih banyak terjadi pada kehamilan cukup bulan dari pada kurang bulan, yang bekisar 70 % sedangkan pada kehamilan kurang kurang bulan terjadi sekitar 30 %.
7. Komplikasi Pada Ketuban Pecah Dini Komplikasi yang timbul akibat Ketuban Pecah Dini bergantung pada usia kehamilan yaitu : a. Infeksi intrauterine b. Persalinan prematuritas c. Keluarnya tali pusat (prolaps tali pusat) d. Hipoksia dan asifiksia 8. Patofisilogi Ketuban Pecah Dini Mekanisme terjadinya Ketuban Pecah Dini yaitu : a. Terjadinya pembukaan premature serviks b. Membrane terkait dengan pembukaan terjadi : 1)
Devaskularisasi
2)
Nekrosis dan dapat diikuti pecah spontan
3)
Jaringan ikat yang yang menyanggah membrane ketuban makin berkurang
4)
Melemahnya daya tahan ketuban di percepat dengan infeksi yang yang mengeluarkan enzim proteolitik dan enzim kolagenase.
9. Penanganan Ketuban Pecah Dini a.
Konservatif a. Rawat di rumah sakit dengan tirah baring. b. Berikan antibiotic (ampisilin 4 x 500 mg atau eritromisin bila tidak tahan ampisilin dan metronidazol 2 x 500 mg selama 7 hari). c. Jika umur kehamilan < 32-34 minggu, di rawat selama air ketuban masih keluar atau sampai air ketuban tidak lagi keluar. Jika usia kehamilan 32-37 minggu, belum inpartu tidak ada infeksi, tes
busa negative berikan dexametason, observasi tanda-tanda infeksi dan kesejahteraan janin. Terminasi pada umur kehamilan 37 minggu. o
Jika usia kehamilan 32-37 minggu, sudah inpartu, tidak ada infeksi, berikan tokolitik (salbutamol), dexametason, (salbutamol), dexametason, dan induksi sesudah 24 jam.
o
Jika usia kehamilan 32-37 minggu ada infeksi, beri antibiotic dan lakukan induksi, nilai tanda-tanda infeksi (suhu, leukosit, tanda-tanda infeksi intra uterine).
o
Pada usia kehamilan 32-37 minggu berikan steroid untuk memacu kematangan paru janin, dan bila memungkinkan periksa kadar lesitin dan spingomielin tiap minggu. Dosis betametason 12 minggu sehari dosis tunggal selama 2 hari, dexametason I.M 5 mg setiap 6 jam sebanyak 4 kali
b. o
Aktif Kehamilan > 37 minggu, induksi dengan oksitosin. Bila gagal seksio sesarea dapat pula di berikan misoprostol 25-50 mg intravaginal intravaginal tiap 6 jam maksimal 4 kali.
o
Bila ada tanda-tanda infeksi berikan antibiotik dosis tinggi dan persalinan diakhiri jika :
Bila skor pelvic < 5, lakukan pematangan serviks, kemudian induksi. Jika tidak berhasil akhiri persalinan dengan seksio sesarea.
Bila skor pelvic > 5, induksi persalinan.
STATUS ORANG SAKIT
Nama
: Nur Octaviani
Umur
: 31 Tahun
Agama
: Islam
Bangsa
: Indonesia
Nama Suami : Ali Hasim Harahap
Pekerjaan
: PNS
Pendidikan
: S1
Alamat
: Jln. Tuba 1. No.36. Medan
No. RM
: 183281
Tanggal Masuk: 27 Agustus 2013
Pukul
: 08.45 WIB
Ny. W, 31 Tahun ,G 1P0A0, Mandailing, Islam, S1, PNS, IRT i/d Tn. R, 33 th, Tuba, Islam, S1, PNS, datang ke RS Haji Medan pada tanggal 27 Agustus 2013 pukul 08.45 08.45 WIB dengan :KU
: Keluar air dari kemaluan Telaah : Hal ini dialami OS sejak tanggal 27/08/2013 Pkl. Pkl. 03.30 WIB, WIB, Warna Jernih, bau amis dan tidak bisa di tahan, Volume 3x ganti ganti pembalut, riwayat mules-mules mau melahirkan (-), riwayat keluar lendir darah (-), riwayat keputihan (+), bau (+), gatal (+), riwayat riwa yat trauma (-), BAK (+)N, BAB (+)N
RPT /RPO
:-/-
HPHT
: 25 November 2012
TTP
: 02 September 2013
ANC
: Bidan 6x
Riwayat persalinan
: Hamil ini
Status Present :
Sens
: Compos mentis
Anemis : -
TD
: 110 / 80 mmHg
Ikterik
HR
: 70 x / i
Syanosis : -
RR
: 18 x / i
Dypsnoe : -
T
: 36,5 oC
Oedem
:-
:-
Status Obstetri :
Abdomen
: Membesar Asimetris
TFU
: 3 Jari bpx ( 32 cm )
Tegang
: Kiri
Terbawah
: Kepala
Gerak
: (+)
His
: (-)
DJJ
: 140 x / i
EBW
Inspekulo
: 3000 – 3000 – 3200 3200 gram : Tampak cairan teregang di fornik posterior, di bersihkan,
kesan mengalir (+), nitrazin test (+), F/A (+), livide (+)
VT
: Cx tertutup lendir darah (-), air ketuban (+)
Dx
: KPD + KDR (Aterm) + AH
Lapor supervisior
: dr. H. Mushlich P , Sp.OG
Jam 10.00 Tgl 27-08-2013
Th
: IVFD RL 20 gtt /i Amoxicillin 500 mg Paracetamol 500 mg Kateter menetap
R/ SC Tanggal 27 Agustus 2013 pkl. 14.00 WIB Hasil laboratorium laboratorium tgl 27 /08/2013 Hematologi
Darah putih Hemoglobin
12,3
12 - 16
Hitung eritrosit
4,9
3,9 - 5,67
Hitung leukosit
10,200
4,000- 11,000
Hematokrit
36,1
36-47
Hitung trombosit
217,000
150,000-450,000 150,000-450,000
I ndex ndex eritr osit osit
MCV
73,9
80 - 96
NCH
25,1
27 - 31
MCHC
34,0
30 - 34
H itu ng jenis leukos leukosit it
Eosinofil
1
1 – 3 3
Basofil
0
0 – 1 1
N.Stab
0
2 – 6 6
N.sesmen
81
53 – 75 75
Limfosit
13
20 – 45 45
Monosit
5
4 – 8
Laporan SC a/i KPD Lahir bayi perempuan, perempuan, BB 2800, PB PB 50 an A/S 9/10 anus (+)
Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang dengan baik.
Dilakukan tindakan aseptik dengan larutan betadin dan alkohol 70% pada dinding abdomen lalu ditutup dengan duck steril kecuali lapangan operasi.
Dibawah spinal anastesi dilakukan insisi mulai dari kutis, subkutis, hingga tampak fascia.
Dengan menyisipkan pinset anatomi dibawahnya, fascia digunting kekanan dan kekiri, otot dikuakkan secara tumpul.
Peritonium dijepit dengan klem, diangkat lalu digunting keatas dan kebawah kemudian dipasang hack blast.
Tampak uterus gravidarum, identifikasi SBR.
Plica vesicouterina digunting secara konkaf konkaf
kekiri dan kekanan dan disisihkan
kebawah arah blast secukupnya.
Dilakukan insisi konkaf pada SBR sampai menembus subendometrium. Kemudian endometrium ditembus secara tumpul dan diperlebar sesuai arah sa yatan.
Tampak air ketuban tinggal sedikit kesan jernih
Dengan meluksir meluksir kepala, lahir bayi bayi Perempuan, BB 2800 2800 gr, PB PB 51 cm, an A/S 9/10 anus (+)
Tali pusat diklem pada 2 tempat dan digunting diantaranya.
Plasenta dilahirkan dengan traksi pada tali pusat dan penekanan pada fundus, kesan lengkap..
Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dijepit dengan oval klem
Kavum uteri dibersihkan dari sisa sisa selaput ketuban dengan kassa steril terbuka sampai tidak ada sisa selaput atau plasenta yang tertinggal. Kesan : bersih.
Dilakukan penjahitan hemostasis figurofeight pada kedua ujung robekan uterus dengan benang vycril, dinding uterus dijahit lapis demi lapis secara kontinyu overhecting. Evaluasi tidak ada perdarahan.
Klem peritonium dipasang, lalu kavum abdomen dibersihkan dari bekuan darah dan cairan ketuban. Kesan : bersih
Evaluasi tuba dan ovarium kanan kiri. kesan : normal.
Lalu peritoneum dijahit dengan plain cat gut lalu dilakukan jahitan aproksimal otot dinding abdomen dengan plain cat gut secara simple hecting.
Kedua ujung fascia dijepit dengan kocher, lalu dijahit secara continous dengan vycril.
Subkutis dijahit secara simple sutura dengan plain cat gut.
Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vycril.
Luka operasi ditutup dengan kasa steril + betadin solusio.
Liang vagina dibersihkan dari sisa sisa darah dengan kapas sublimat hingga bersih.
KU ibu post operasi : stabil
Instruksi Pasca Operasi
Awasi vital sign ,kontraksi,dan tanda – tanda – tanda tanda pendarahan.
Cek Hb 2 jam post SC, jika Hb <8 , Transfusi sesuai kebutuhan. Terapi
Tirah baring
Kateter menetap
Ivfd RL +oxitocin 10-5-5 IU
Inj.cefotaxime 1 gr / 8 jam
Inj. Gentamicin 80 mg/12 jam
Inj. Keterolac 30 mg / 8 jam
Inj. Ranitidin 1 amp/ 8 jam
Inj. Ditranex 1 amp/ 8 jam
Pronalges Sup 1/ 8 jam
20
gtt.
Follow Up Tgl 28/08/2013 Pkl. 06.00 WIB Status present :
Sens
: Composmentis
Anemia
:-
TD
: 110 / 70 mmHg
ikterik
:-
HR
: 80 x/i
sianosis
:-
RR
: 20 x/i
Dypsnoe
:-
T
: 36,5oC
Oedem
:-
Status Lokalisata :
Abdomen
: Soepel, peristaltic (+) N
TFU
: 2 jari bawah pusat
Kontraksi
: Baik
ASI
: -/-
L/O
: Tertutup perban, kesan kering
P/V
: (-)
BAK
: (+) Via kateter
UOP
: 40 cc / jam
BAB
: (-)
Flatus
: (-)
A
: Post sc a/i KPD + NH1
Th /
: Inj.Cefotaxime 1 gr / 8 jam
Lochia
: (+) rubra
Inj. Gentamicin 80 mg/12 jam Inj. Keterolac 30 mg / 8 jam Inj. Ranitidin 1 amp/ 8 jam Inj. Ditranex 1 amp/ 8 jam
Lapor supervisior
: dr. H. Muslich P, Sp.OG
Advis
: Pemberian terapi injeksi di lanjutkan
Follow up Tgl 29/08/2013 Pukul 06.00 WIB Status Present :
Sens
: Compos mentis
Anemis
:-
TD
: 90 /60 mmHg
ikterik
:-
HR
: 84x / 1
syanosis
:-
RR
: 20 x /1
Dypsnoe
:-
T
: 36,5 oC
Oedem
:-
Status Lokalisata :
Abdomen : Soepel peristaltic (+) N
TFU
Kontraksi : Kuat
Asi
: +/+
L/O
: Tertutup perban, kesan kering
: 2 jari bawah pusat
P/V
: (-)
Lochia
: (+) rubra
BAK
: (+) Via kateter
Uop
:40 cc / jam
BAB
: (-)
Flatus
: (+)
A
: Post SC a/i KPD+ NH2
Th /
: Inj.cefotaxime 1 gr / 8 jam Inj. Gentamicin 80 mg/12 jam Antasida syr. 3x1 Grahabion 2x1 Asam Mefenamat 3x1 Milmor 2x1
Lapor supervisior dr.H. Muslich, Sp.OG
Advis
: Terapi injeksi dilanjutkan di tambah terapi oral
Follow up Tgl 30/08/2013 30/08/2013 Pukul 06.00 WIB Status Present :
Sens
: Composmentis
Anemis
:-
TD
: 120 /80 mm tig
ikterik
:-
HR
: 82x / i
syanosis
:-
RR
: 20 x /i
Dypsnoe
:-
T
: 37oC
Oedem
:-
Lochia
: (+), rubra
Status Lokalisata :
Abdomen : Soepel, peristaltik (+) N
TFU
Kontraksi : Baik
Asi
: (+)
P/V
: (-)
: 2 jari bawah pusat
BAK
: (+) Via kateter
BAB
: (+)
A
: Post SC a/i KPD + NH3
Th /
Uop
: 50 cc / jam
: Inj.cefotaxime 1 gr / 8 jam Inj. Gentamicin 80 mg/12 jam Antasida syr. 3x1 Grahabion 2x1 Asam Mefenamat 3x1 Milmor 2x1
Lapor supervisior dr. H. Muslich P, sp.OG
Advis
Follow up Tgl 31/08/2013 31/08/2013 Pukul 06.00 WIB
: Mobilisasi aktif, off infus, obat ganti oral.
Status Present :
Sens
: Compos mentis
Anemis
:-
TD
: 120 /80 mmHg
ikterik
:-
HR
: 80x / i
Syanosis
:-
RR
: 18 x /i
Dypsnoe
:-
T
: 36,5oC
Oedem
:-
Status Lokalisata :
Abdomen : Soepel, peristaltik (+) N
TFU
Kontraksi : Baik
Asi
: (+)
P/V
: (-)
Lochia
: Rubra (+)
BAK
: (+) Via kateter
Uop
: 50 cc / jam
: 2 jari bawah pusat
BAB
: (+)
A
: Post SC a/i KPD + NH4
Th /
: Antasida syr. 3x1 Grahabion 2x1 Asam Mefenamat 3x1 Milmor 2x1
Lapor supervisior dr. H. Muslich P, Sp.OG
Advis
: Ganti perban, pulang berobat jalan
TGL 31 Agustus 2013, JAM 11.00 WIB dr. H. Muslich P, Sp.OG visite keadaan umum pasien baik, pasien dibolehkan pulang, dengan pengobatan rawat jalan.
