Sandy Kartika Purnomo C11108214
LAPORAN KASUS
BRONKITIS KRONIK EKSASERBASI AKUT
IDENTIT IDENT ITAS AS PASIEN
Nama
: Ny Ny.B .B
Umurr Umu
: 50 Tahu ahun n
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat
: Jl. Pandang Pandang Panakukkang Panakukkang
Rm
: 566731
Mrs
: 3 September 2012
Ruangan
: Lontara 1 Atas Depan
CATATAN RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan Utama : batuk Anamnesis Terpimpin : Dialami sejak ± 4 hari SMRS, dirasakan terus-menerus. Lendir (+) berwarna putihkekuningan.. Ada riwayat batuk disertai lendir kekuningan lendir dan darah ± 1 minggu SMRS frekuensi 1x. Ada riwayat batuk lama dan sesak sejak 2 tahun SMRS. Riwayat konsumsi OAT (-). Riwayat merokok (+) jumlah tidak menentu, suami pasien perokok aktif. Sesak (+) dan pasien mengeluh dada terasa berat. Nyeri dada (-). demam (+) sejak ± 7 hari SMRS, demam terus menerus. Menggigil (-). Sakit kepala (-). Mual (-), muntah (-), NUH (-), nafsu makan baik. BAB: biasa, warna kuning, konsistensi padat lunak, riwayat BAB hitam (-)
Riwayat penyakit sebelumnya: - Riwayat hipertensi, DM, penyakit jantung tidak diketahui - riwayat konsumsi alkohol (-) - riwayat keluarga dengan keluhan yang sama (-)
PEMERIKSAAN FISIS
SS/OBESITAS/CM
BB = 60 kg, TB = 158 cm, IMT = 25 kg/m2
Tanda vital TD = 130/80 mmHg, N = 72 x/menit, P = 20 x/menit, S = 36,5ᴼC
Mata: anemis (-), ikterus (-)
Mulut : bibir sianosis (-), bibir kering (-), perdarahan gusi (-), ( -), Tonsil Tonsil T1T1, faring hiperemis (-), kandidiasis oral (-)
Leher : MT (-), NT (-), pembesaran kelenjar limfe (-), DVS R-2 cm H2O
Thorax : I : Barrel chest, retraksi suprasternal, sela iga melebar (+) P : MT (-), NT (-), VF meredup hemithorax sinistra P: hipersonor, hipersonor, batas paru hepar ICS VI Dextra anterior A : BP : bronkovesiluer bronkovesiluer BT : RH - - +
WH + + + +
Jantung : I : Ictus cordis tidak tampak P : Ictus cordis tidak teraba P : Batas jantung dalam batas normal A : BJ I/II murni reguler, reguler, bising (-) Abdomen : I : Cembung, ikut gerak napas P : Peristaltik (+), kesan normal P : MT (-), NT (-), H/L ttb A : tympani Ekstermitas : edema -/Diagnosis sementara : BRONKITIS KRONIK EKSASERBASI
AKUT
Pengobatan awal: O2 3-4 Lpm nasal canul Combivent amp/1 gr/ 24 jam Ceftriaxone 2 gr/24 jam/IV Levofloxacin tab 500 mg 1x1 Ambroxol tab 10 mg 3x1 Paracetamol tab 500 mg 3x1 (kp) Rencana pemeriksaan : darah rutin, foto thorax PA, SGOT,, SGPT SGOT SGP T, Ur, Cr, Cr, GDS, GDS , kultur ku ltur sensit sensitivitas ivitas antibi antibiotik otik Prognosis : dubia
•
•
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Darah rutin kesan : LEUKOSITOSIS RBC : 4,42 MCHC : 31,7 HGB :12,4 PLT : 298 HCT :39,1 PCT : 0,28 MCV : 88,5 WBC : 11,8 MCH : 28,1 Kimia klinik kesan : DALAM BATAS NORMAL SGOT : 24 Creatinin Creatini n : 0,7 SGPT : 12 GDS : 127 Ureum : 18 Foto thorax PA kesan : Bronkitis Kronis Dilatatio et atherosclerosis aortae
FOLLOW UP HARI PERTAMA 04/09/2012 T = 140/80 mmHg P = 32×/menit
P : VF kiri = kanan N =100×/menit S = 37,5oC
P : Hipersonor kiri = kanan A : Vesikuler Vesikuler,, Rh +/+; Wh+/+ Abd.: Peristaltik (+), (+), MT (-), NT (-), H/L tidak teraba
S : Batuk (+), Lendir (+) (+ ) warna putih kekuningan, Sesak (+), Ekstremitas: Edema -/Demam(+), Mual (-), Muntah (-), A : Bronkitis kronik eksaserbasi akut NUH (-) P : O2 3-4 lpm nasal canul BAB: Biasa, konsistensi padat Combivent 1 amp/ 8 jam/ nebu lunak, warna kuning Ceftriaxone 2 gr/24 jam/IV BAK: Lancar, warna kuning jernih Levofloxacin 500 mg 1x1 Anemis (-), Ikterus Ikterus (-), Sianosis Sianosis (-) Ambroxol 10 mg 3x1 Thoraks: Paracetamol 500 mg 3x1 (kp) I : barrel chest, retraksi supra sternal
FOLLOW UP HARI KEDUA 05/09/2012 T = 110/70 mmHg N = 64×/meni 64×/menitt P = 24×/menit S = 36,5oC
P : Hipersonor kiri = kanan A : Vesikuler Vesikuler,, Rh +/+; Wh+/+ Abd.: Peristaltik (+), MT (-), NT (-), H/L tidak teraba Ekstremitas: Edema -/S : Batuk (+), Lendir (+) warna putih kekuningan, Sesak (-), A : Bronkitis kronik eksaserbasi Demam(-), Mual (-), Muntah (-), akut NUH (-) P : O2 3-4 lpm nasal canul BAB: Biasa, konsistensi padat Combivent 1 amp/ 8 jam/ lunak, warna kuning nebu BAK: Lancar, warna kuning Ceftriaxone 2 gr/24 jam/IV jernih Levofloxacin 500 mg 1x1 Anemis (-), Ikterus (-), Ambroxol 10 mg 3x1 Sianosis (-) Paracetamol 500 mg 3x1 (kp) Thoraks: I : barrel chest, retraksi supra sternal P : VF kiri = kanan
FOLLOW UP HARI KETIGA 06/09/2012 T = 110/70 mmHg N = 80×/meni 80×/menitt P = 24×/menit S = 36,5oC
P : Hipersonor kiri = kanan A : Vesikuler Vesikuler,, Rh +/+; Wh+/+ Abd.: Peristaltik (+), MT (-), NT (-), H/L tidak teraba Ekstremitas: Edema -/S : Batuk (+), Lendir (+) warna putih kekuningan, Sesak (-), A : Bronkitis kronik eksaserbasi Demam(-), Mual (-), Muntah (-), akut NUH (-) P : O2 3-4 lpm nasal canul BAB: Biasa, konsistensi padat Combivent 1 amp/ 8 jam/ lunak, warna kuning nebu BAK: Lancar, warna kuning Ceftriaxone 2 gr/24 jam/IV jernih Levofloxacin 500 mg 1x1 Anemis (-), Ikterus (-), Ambroxol 10 mg 3x1 Sianosis (-) Paracetamol 500 mg 3x1 (kp) Thoraks: I : barrel chest, retraksi supra sternal P : VF kiri = kanan
FOLLOW UP HARI KEEMPAT 07/09/2012 T = 130/80 mmHg N = 72×/meni 72×/menitt P = 20×/menit S = 36,5oC
P : VF kiri = kanan P : Hipersonor kiri = kanan A : Vesikuler Vesikuler,, Rh +/+; Wh+/+ Abd.: Peristaltik (+), MT (-), NT (-), H/L tidak teraba S : Batuk berkurang, Lendir berkurang warna putih Ekstremitas: Edema -/kekuningan, Sesak (-), A : Bronkitis kronik eksaserbasi Demam(-), Mual (-), Muntah (-), akut NUH (-) P : O2 3-4 lpm nasal canul BAB: Biasa, konsistensi padat Combivent 1 amp/ 8 jam/ lunak, warna kuning nebu BAK: Lancar, warna kuning Ceftriaxone 2 gr/24 jam/IV jernih Levofloxacin 500 mg 1x1 Anemis (-), Ikterus (-), Ambroxol 10 mg 3x1 Sianosis (-) Paracetamol 500 mg 3x1 (kp) Thoraks: I : barrel chest, retraksi supra sternal
RESUME
ANAMNESIS TERPIMPIN : Dialami sejak ± 4 hari SMRS; dirasakan terus menerus. Batuk disertai lendir berwarna putih-kekuningan. putih-kekuni ngan. Ada riwayat batuk disertai lendir dan darah ± 1 minggu SMRS, frekuensi 1 x. Ada riwayat batuk lama dan sesak, sejak 2 tahun yang lalu. Tidak ada riwayat konsumsi OAT OAT. Ada riwayat riwaya t merokok mero kok jumlah tidak menentu, men entu, suami perokok aktif. Ada sesak dan dan pasien mengeluh mengeluh dada terasa berat. berat. Tidak Tidak ada nyeri dada. Tidak ada riwayat keringat banyak pada malam hari. Ada demam sejak sejak ± 7 hari SMRS, SMRS, demam terus-menerus, terus-menerus, tidak ada menggigil, dan sakit kepala. Tidak ada mual dan muntah. Tidak ada nyeri ulu hati. Nafsu makan baik.
RESUME BAB: Biasa; warna kuning, konsistensi padat lunak, tidak ada riwayat BAB hitam BAK: Lancar; warna kuning jernih, tidak ada nyeri saat berkemih Riwayat hipertensi, penyakit jantung, dan DM tidak diketahui. Tidak ada riwayat konsumsi alkohol. Tidak ada riwayat keluarga dengan keluhan yang sama
PEMERIKSAAN FISIS : Status Present : Dari pemeriksaan fisis didapatkan gambaran umum: SS/OBESIT SS/OBE SITAS/CM. AS/CM. Tanda Tanda vital: TD = 130/80 mmHg, N = 72×/menit, P = 20×/menit, S = 36,5oC Pada inspeksi menunjukkan adanya retraksi supra sternal pada dinding dada, dan penggunaan otot bantu napas. Pada palpasi ditemukan kelainan yaitu tampak pelebaran pada sela iga serta vocal premitus paru kiri meredup. Pada perkusi didapatkan hipersonor dikedua lapangan paru, batas paru hepar ICS VII. ini didiagnosis sebagai Bronkitis Kronik Eksaserbasi Akut.
RESUME
Pada auskultasi didapatkan bunyi pernapasan bronkovesikuler,, dengan bunyi tambahan ronkhi pada bronkovesikuler daerah pada daerah apex-basal sinistra, ditemukan wheezing difus serta ekspirasi memanjang. Hasil pemeriksaan laboratorium darah rutin, ditemukan adanya lekositosis. Selain itu, dilakukan pemeriksaan foto thorax PA dan hasilnya menunjukkan bronkitis kronik dan dilatatio et atherosclerosis aortae Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis, dan hasil pemeriksaan penunjang yang ada, maka pasien
DISKUSI
Keluhan utama batuk sejak 4 hari SMRS dengan produksi sputum warna putih put ih kekuningan dan ada sesak. Ada riwayat batuk lama dan sejak 2 tahun yang lalu. Ada riwayat batuk disertai darah segar 1 kali ± 1 minggu SMRS dan riwayat terpajan faktor resiko (merokok lama dan jumlah tidak diketahui). Pada pemeriksaan fisis frekuensi napas meningkat (32 x/menit), ada retraksi supra sternal , perkusi hipersonor pada kedua lapangan paru. Pada auskultasi didapatkan bunyi pernapasan bronkovesikuler bronko vesikuler,, dengan bunyi tambahan ronkhi pada daerah pada daerah apex-basal sinistra, ditemukan wheezing difus serta ekspirasi memanjang menunjukkan gambaran klinis yang khas untuk bronkitis kronik.
DISKUSI
Sesak napas yang berat, dada terasa berat, retraksi dinding dada, penggunaan otot bantu napas, wheezing , dan batuk dengan produksi sputum yang meningkat dan purulen 4 hari SMRS, dan berulang selama 2 tahun ini menunjukkan suatu keadaan Eksaserbasi Akut.
Hasil foto thoraks pasien ini ditemukan corakan bronkovaskuler atau dirty chest maka dapat mengarahkan kepada diagnosis bronkitis kronik.
DISKUSI
Pengobatan awal yang diberikan untuk Bronkitis Kronik Eksaserbasi Akut pada pasien ini adalah O2 3-4 lpm nasal canul Combivent 1 amp/ 8 jam/ nebu Ceftriaxone 2 gr/24 jam/IV Levofloxacin 500 mg 1x1 Ambroxol 10 mg 3x1 Paracetamol 500 mg 3x1 (kp)
