Laporan Kasus
BRADIKARDIA DAN HIPERTENSI EMERGENSI
Disusun oleh: dr. Edwin Su!ad"a Narasu!#er: dr. Sa$rio Su%ihar$o Ma&h'udi( Sp.PD Pe!#i!#in%: dr. Ri)i A!alia *ahid
PR+GRAM INTERNSIP D+KTER IND+NESIA RSAL DR. MIDI,AT+ S-RATANI TAN-NG PINANG( KEP-LA-AN RIA/012
BAB I DESKRIPSI KAS-S
A. IDENTI IDENTIT TAS PASIE PASIEN N Nama : Ny. S Umur : 75 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Status Perkawinan : Sudah Menikah Pekerjaan : Ibu umah !an""a #"ama : Islam #lamat : Kp. Sid$harj$ KM %&' Kawal' Kep. iau !an""al masu asuk : () Septemb ember %)(*' pukul ().)) +I, !an""a n""all kelu keluar: ar: (5 Sept Septem embe berr %)(* %)(*'' puku pukull %%.%%.-) ) +I +I, , men menin in"" ""al al// B. ANAM ANAMNE NESI SIS S 1. Keluhan u$a!a : penurunan kesadaran /. Riwa3a$ Riwa3a$ Pen3a Pen3ai$ i$ Sear Searan% an%:: Pasien datan" ke I01 S#2 den"an keluhan penurunan kesadaran sejak •
sekitar - jam sebelum masuk S. Pasien tiba3tiba terjatuh dan pin"san saat sedan" duduk. Pasien tidak sadar selama %)3-) menit. Saat sampai di I01 S#2 S#2 pasien pasien sudah sudah sadar' sadar' tetapi men"el men"eluh uh pusin" pusin"'' nyeri nyeri kepala' kepala' dan lemas. lemas. Pada Pada hari hari itu pasien pasien sempat sempat muntah muntah (4. 1isan" 1isan"kal kal:: kelema kelemahan han an""$ta "erak' kejan"' pandan"an kabur' nyeri dada' muntah darah' ,#, hitam' sesak. 4. Riwa3 Riwa3a$ a$ Pen Pen3a 3ai i$$ Dahul Dahulu: u: iwayat hipertensi / diketahui sejak % tahun yan" lalu' pen"$batan tidak • •
rutin iwayat penyakit jantun" /' pernah dirawat di SU1 !anjun"pinan"
sekitar ( bulan yan" lalu karena penyakit jantun" nyeri dada/. 1isan"kal: riwayat str$ke' 1M' dyslipidemia' dan trauma kepala. • 5. Riwa3a$ Riwa3a$ Pen3a Pen3ai$ i$ Keluar Keluar%a: %a: iwayat hipertensi pada kakak / 1isan"kal riwayat penyakit jantun"' 1M' str$ke 6. PEMERIKS PEMERIKSAAN AAN 7ISIK 7ISIK 81090 81090912; 912; (. Keada adaan um umum : !a !ampak Sa Sakit Sedan" %. Kesadaran : S$mn$len -. 06S : -M*85 9. !anda it ital: a. !ekanan darah : %9);<) mm=" b. Nadi : -< 4;menit >. Suhu : -*'* $6 d. Perna?asan : %9 4;menit 5. Kulit : Sian$sis 3/' ikterik 3/' tur"$r baik
*. Kepala
: n$rm$>ephal' jejas 3/ 7. Mata : k$njun"tia anemis 3;3/' s>lera ikterik 3;3/' pupil is$k$r -mm;-mm' 3;3/' e?leks pupil direk ;' re?le4 pupil
indirek ; <. 2eher : pembesaran K0, 3/' J8P 5%mm=%@' kaku kuduk 3/ &. !h$ra4 : a. Pulm$ : Inspeksi : simetris' jejas 3/ • Palpasi : simetris' nyeri 3/ • Perkusi : s$n$r • #uskultasi : esi>ular ;/' r$nkhi 3;3/' wheeAin" 3;3/ • b. 6$r : Inspeksi : i>tus >$rdis sulit dinilai • Palpasi : i>tus >$rdis di SI6 838I' linea mid •
•
•
a4illaris sinistra % >m ke arah lateral' kuat an"kat Perkusi : kesan kardi$me"ali ,atas atas : SI6 II linea sternalis de4tra ,atas kiri : SI6 8 2inea Mid>lai>ula Sinistra % >m ke arah lateral ,atas kanan : SI6 8 2inea Sternalis de4tra #uskultasi : S(;S% re"ular' =: -*4;m' murmur 3/' "all$p 3/ (). #bd$men : datar' jejas 3/' bisin" usus / n$rmal' timpani' supel' tidak teraba massa' nyeri tekan 3/' hepar dan lien tidak teraba ((. kstremitas : akral han"at' 6!B% detik' edema 3;3' sian$sis 3/' "erakan ,;,;,;,' m$t$ri> 5;5;5;5' sens$ris sulit dinilai (%. #n$"enital : tidak diperiksa
D. PEMERIKSAAN PEN-NANG 1. La#ora$oriu! 810909/012;
/. Ele$roardio%ra!
3 #8 bl$>k derajat -' = -<4;menit 3 C pat$l$"is 8(389 E. DIAGN+SIS KERA (. =ipertensi emer"ensi teris$lasi %. ,radikardia e> #8 ,l$>k -. =ypertensie =eart 1isease 9. #nemia pada penyakit kr$nis 5. =iperurisemia *. 1islipidemia 7. TATALAKSANA IGD
G. 7+LL+* -P TERINTEGRASI Tan%%al ();)&;(
%%
6a$a$an Pere!#an%an dr. A)war( Sp.PD: S: penurunan kesadaran @: >ardi$me"aly' =:
* (9.))
N -7
! -*'5
-<4;menit' murmur 3/'
Sp@% &
"all$p 3/ #: =ipertensi emer"ensi bradikardia Suspek SN=
();)&;( * (*.9) ();)&;( * %).))
!1 (5);&) N -* %) ! -* !1 (5);<) N 99
dr. ,us!a( Sp.S: 06S -M585'
s$mn$len dr. Ea( Sp.An:
Setelah injeksi sul?as
Plan 3 I8E1 Na6l () tpm 3 b$lus sul?as atr$pine ( amp
I8 per (5 menit sampai = F <)4;menit 3 inj ni>ardipine )'5 m>";k",,;menit per syrin"e pump 7'5>>;menit/ 3 inj. @mepraA$le %4( ial 3 inj. 6e?tria4$ne %4( "r 3 inj. @ndansentr$n -49 m" 3 k$nsul dr. Gusmahenry' Sp.S 3inj ?ur$semide (4( 3inj >iti>$line %45))m" 36P0 ( 4 75 m" St$p pemberian Sul?as #tr$pin ,erikan manit$l 54(%5>> >uri"a penin"katan !IK/
atr$pine () ampule' =eart rate masih
();)&;( * %-.-)
!1 (%);7) N -< (& ! -* Sp@% &
((;)&;(* !1 &);*) )(.-) N 9)
994;menit dr. Ea( Sp.An
dr. Ea( Sp.An
!ar"et !1 (9);&) St$p ni>ardipine ,es$k pa"i ?$t$ th$ra4 ,erikan $bat $ral antihipertensi aml$dipine ( 4 () m"/ 3 Jalankan n$repinephrine
((;)&;(* !1 ());7) (9.)) N 9)
dr. A)war( Sp.PD:
d$sis terke>il 3 Inj. Sul?as atr$pine % ampul
((;)&;(* !1 (-(;<& (&.-) N 99 %%
dr. Ea( Sp.An @S tampak "elisah' nyeri
e4tra 3 Salbutam$l -4% m" 3 6l$pid$"rel (475m" Inj $ndansentr$n naik -4
perut /' mual /' @S men>abut N0!' muntah / warna hijau' @S men"atakan bahwa ia
(%;)&;( * )7.)) (%;)&;( * (<.-) (-;)&;( * )<.))
!1 (9);()) N -< %% ! -*'9 !1 (9*;7& N -7 !1 (((;7) N 9%4;m %%4;m Sp@% ())D
melihat hantu dr. Ea( Sp.An
#ml$dipine %4() m" 1iet >air ())>>;9 jam Spir$n$la>t$ne %4%5m"
dr. A)war( Sp.PD
terapi tambahan 3 #ml$dipin %45 m"
dr. A)war( Sp.PD kesadaran menurun 06S %M58-
!erapi lanjut
Dr. ,us!a( Sp.S S: kesadaran menurun @: s$mn$len #: $bs penurunan
Saran rujuk untuk pemasan"an
NM ()
(-;)&;( * (&.-)
2PM/ ! -*'!1 (-(;<& N 9% %%
kesadaran e> susp (9;)&;( * )<.))
(9;)&;( * %).))
!1 (%5;** N 99 (< ! -*'* Sp@% &
metab$li> dd struktural dr. Edwin 06S %M984tremitas: edema
pa>emaker 6ek lab elektr$lit' albumin' !-'!9'!S= terapi lanjut !erapi lanjut
pretibial Dr. ,us!a( Sp.S 06S %M58-' mera>au
terapi tambahan: #t$rastatin ( 4 %) m" #spilet ( 4 <) m"
(5;)&;( * (9.))
! -*'!1 (%);*) N -< %)
Dr. Sa$rio( Sp.PD S: kesadaran menurun @: s$p$r$>$ma' 06S %M(8% K$njun"tia anemis'
!erapi tambahan: 8ipalbumin -4(
edema pretibial ; #: =! emer"ensi SN= 1islipidemia anemia (5;)&;( * %%.(5 (5;)&;(
pada penyakit kr$nis dr. Kose
!1 9);pp N %) Sp@% <)D K0 asist$l
* %%.%)
dr ,us!a( SpS S: penurunan kesadaran @: K0 asist$l' apneu #: >ardia> arrest
(5;)&;(
Pasien dinyatakan
* %%.-)
menin""al di hadapan
Syr pump d$butamin *>>;jam Syr pump n$repinephrine 7'5 >>;jam dr. Kose melakukan JP 5 siklus Inj Sul?as #tr$pine ( ampule Inj #drenaline ( ampule
keluar"a
H. RES-ME Pasien perempuan 75 tahun' datan" ke I01 S#2 den"an keluhan penurunan
kesadaran sejak sekitar - jam sebelum masuk S. Pasien tiba3tiba terjatuh dan pin"san saat sedan" duduk. Pasien tidak sadar selama %)3-) menit. Saat sampai di I01 S#2 pasien sudah sadar' tetapi men"eluh pusin"' nyeri kepala' dan lemas. Pasien memiliki riwayat hipertensi diketahui sejak % tahun yan" lalu' pen"$batan tidak rutin. iwayat penyakit jantun" /' pernah dirawat di SU1 !anjun"pinan" sekitar ( bulan yan" lalu karena penyakit jantun" nyeri dada/. Keadaan umum : !ampak Sakit Sedan" Kesadaran : S$mn$len 06S : -M*85 !anda ital: !ekanan darah : %9);<) mm=" Nadi : -< 4;menit Suhu : -*'* $6 Perna?asan : %9 4;menit 6$r
: •
Inspeksi •
: i>tus >$rdis sulit dinilai Palpasi : i>tus >$rdis di SI6 838I' linea mid a4illaris sinistra % >m ke arah lateral' kuat an"kat
Perkusi : kesan kardi$me"ali ,atas atas : SI6 II linea sternalis de4tra ,atas kiri : SI6 8 2inea Mid>lai>ula Sinistra % >m ke arah lateral ,atas kanan : SI6 8 2inea Sternalis de4tra #uskultasi : S(;S% re"ular' =: -*4;m' murmur 3/' "all$p 3/ • =asil 2ab$rat$rium ();)&;(*/ •
PARAMETER
HASIL
NILAI N+RMAL
=b
()'%
(-3(* "rD
+,6
((.%))
9.)))3().)))
,6
-'%
93* juta;mm-
P2!
(%&.)))
(5).)))395).)))
=>t
-%D
-7 H 9- D
01S
%7-
<)3(%)
6h$l
%<)
(5)3%%)
=12
*&
-5355 m";dl
212
(97
B(5) m";dl
!0
%)-
B%))
Ureum
7-
()35) m";dl
6reatinine
('5
)'53('5 m";dl
S0@!
&(
B-( U2
S0P!
-9
B-% U2
#lbumin
%'&
-'939'< ";dl
#sam Urat
*'&
%'935'7 m";dl
=asil K0: 3 #8 bl$>k derajat -' = -<4;menit 3 C pat$l$"is 8(389 1ia"n$sis: (. %. -. 9. 5. *. !erapi:
=ipertensi emer"ensi teris$lasi ,radikardia e> #8 ,l$>k =ypertensie =eart 1isease #nemia pada penyakit kr$nis =iperurisemia 1islipidemia
3 3 3 3 3
In?. Na6l () tpm Inj >e?tria4$ne % 4 ( "r Inj $mepraA$le % 4 9) m" Inj sul?as atr$pine ( amp;(5 menit Inj ni>ardipine 7'5 >>;menit per syrin"e pump' lanjut maintenan>e den"an
3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3
aml$dipine % 4 () m" Inj ?ur$semide (4( Inj $ndansentr$n - 4 9 m" In? manit$l 94(%5 >> Inj. 6iti>$line -45)) m" Salbutam$l - 4 % m" 6l$pid$"rel ( 4 75 m" #spilet ( 4 ( #t$rastatin ( 4 %) m" 8ipalbumin -4( Spir$n$la>t$ne ( 4 %5 m" 6! S6#N kepala n$n k$ntras' ?$t$ 3ay th$ra4 P# Pasan" N0!' 16
I. PR+GN+SIS Cu$ ad itam Cu$ ad ?un>ti$nam Cu$ ad sanati$nam
: dubia ad malam : dubia ad malam : dubia ad malam
BAB II TINA-AN P-STAKA A. BRADIKARDIA 1. Pendahuluan ,radikardia adalah denyut jantun" yan" kuran" dari pada *) kali;menit.
,radikardia relati? adalah denyut jantun" lebih dari *) kali;menit tapi masih kuran" dari k$ndisi yan" seharusnya' misalnya: pasien den"an demam tin""i tapi denyut jantun"nya hanya 7) kali per menit' atau pasien sy$k denyut jantun"nya hanya 7) kali per menit. Se$ran" atlet yan" terlatih denyut jantun"nya ju"a dapat kuran" dari *) kali per menit se>ara ?isi$l$"is. ,radikardia akan menimbulkan masalah bila simt$matik atau sudah menimbulkan "ejala akibat denyut jantun" yan" terlalu lambat. Pada umumnya' tanda dan "ejala akan timbul pada denyut jantun" B 5) kali per menit. 0ejala yan" mun"kin timbul meliputi: 3 Nyeri dada 3 Sesak napas 3 Pusin"' penurunan kesadaran 3 2emah' hampir pin"san' pin"san sink$p/ !anda yan" dapat terjadi meliputi: 3 =ip$tensi atau sy$k 3 dema paru 3 #kral din"in den"an penurunan pr$duksi urin /. E$iolo%i !erdapat % eti$l$"i utama terjadinya bradiaritmia' yaitu "an""uan pembentukan impuls dan "an""uan k$nduksi impuls. a. 0an""uan Pembentukan Impuls Sinus ,radikardi Sinus bradikardia adalah ?rekuensi denyut jantun" yan" lambat seba"ai akibat sinyal dari n$dus sin$atrial yan" melambat' yaitu dibawah *)4;menit. Sinus bradikardi pada saat istirahat' tidur' atau pada atlet adalah n$rmal ditemukan. @leh karena itu' klinisi perlu menentukan apakah keadaan sinus bradikardi ini adalah n$rmal atau pat$l$"is' dan apakah penatalaksanaan diperlukan. =al tersebut dapat ditentukan berdasarkan umur pasien' ada tidaknya penyakit jantun"' jenis aktiitas ?isik' "ejala klinis' dan apakah ?rekuensi denyut bertambah den"an $lahra"a. #tlet yan" terlatih mempunyai t$nus a"al yan" menin"kat' yan" men"akibatkan terjadinya sinus bradikardi yan" ?isi$l$"is. Sinus bradikardia yan" rin"an umumnya asimt$matik dan tidak memerlukan penatalaksanaan. Namun' penurunan ?rekuensi denyut nadi dapat menyebabkan
berkuran"nya output ' sehin""a dapat menyebabkan kelelahan' pusin"' bahkan pin"san. Pada keadaan demikian' ?akt$r3?akt$r ekstrinsik yan" menyebabkan bradikardi harus dik$reksi. Pen3e#a# Bradiardia Eakt$r Intrinsik 1e"enerasi Idi$patik pr$ses penuaan/ In?ark ; iskemia Penyakit In?iltrati? Sark$id$sis #mil$id$sis =em$kr$mat$sis Penyakit K$la"en38askular S2 eumat$id #rtritis Skler$derma 1istr$pi $t$t mi$t$nik !rauma ,edah Pen""antian Katup K$reksi penyakit k$n"enital !ransplantasi jantun" Penyakit Keturunan Penyakit In?eksi Chagas’ isease nd$karditis
Eakt$r kstrinsik Sindr$ma 0an""uan #ut$n$mik Sink$p Neur$kardial Sinus kar$tid =ipersensiti? 0an""uan Situasi$nal ,atuk 1e?ekasi ,#K Muntah @bat ,eta ,l$>ker 6al>ium3>hannel ,l$>ker 6l$nidine 1i"$4in @bat antiaritmia =ip$thyr$id =ip$termia 0an""uan Neur$l$"is 0an""uan lektr$lit =ip$kalemi =iperkalemi
Sick Sinus Syndrome Sick sinus syndrome adalah sekumpulan "ejala yan" disebabkan $leh abn$rmalitas dari SA node' yaitu: (/ sinus bradikardi sp$ntan yan" menetap' yan" tidak disebabkan $leh $bat dan tidak sesuai den"an keadaan ?isi$l$"is %/ Sinus arrest atau exit block -/ k$mbinasi "an""uan k$nduksi SA dan AV 9/ bradycardia-tachycardia syndrome.
Hypersensitive Carotid Sinus Syndrome =ipersensitiitas >aban" a??eren atau e??eren dari re?le4 len"kun" sinus kar$tid menyebabkan aktiasi a"al dan atau inhibisi simpatis' sehin""a menyebabkan bradikardi dan as$dilatasi.
b. 0an""uan Pen"hantaran Impuls Atrioventricular Conduction Block
AV Block dide?inisikan seba"ai hambatan atau "an""uan pada peenjalaran impuls dari atrium ke entrikel yan" disebabkan $leh "an""uan anat$mis maupun "an""uan ?un"si$nal dari sistem k$nduksi. 0an""uan k$nduksi ini dapat bersi?at sementara atau permanen k$nduksi dapat hanya diperlambat' hanya sesekali' atau terhambat. 0an""uan k$nduksi diklasi?ikasikan menjadi - berdasarkan derajat o
keparahan' yaitu derajat (' %' dan -. #8 ,l$>k derajat ( Pada #8 bl$>k derajat (' tiap impuls dari atrium berk$nduksi ke entrikel' men"hasilkan suatu irama sinus' namun den"an interal P F)'% detik. 0an""uan k$nduksi biasanya berasal dari n$dus #8' dan dapat disebabkan $leh "an""uan transien atau karena de?ek struktural. Penyebab reersibel yaitu penin"katan t$nus a"al' iskemik transien n$dus #8' dan $bat3$batan yan" dapat men""an""u impuls di n$dus #8. Penyebab struktural yaitu in?ark mi$kard' dan penyakit de"enerati? pada sistem k$nduksi' yan" serin" terlihat pada $ran" tua. Umumnya bl$k #8 derajat ( adalah k$ndisi yan" jinak dan asimt$matis yan" tidak memerlukan penatalaksanaan khusus seperti pa>u jantun". Namun' bila ?akt$r pen>etus atau pemberatnya tidak ditatalaksana' bl$k derajat satu dapat menin"kat menjadi bl$k derajat % tipe (!enkebach Block /.
"irst egree AV Block #ith Sinus $ythm
"irst egree AV Block #ith %e&t Bundle Branch Block
o
"irst egree AV Block #ith 'n&ranodal Conduction elay #8 ,l$>k derajat % Pada bl$>k derajat %' beberapa impuls atrium "a"al men>apai entrikel. +enkeba>h mendeskripsikan adanya perlambatan pr$"resi? antara k$ntraksi atrium dan entrikel' dan akhirnya ke"a"alan dari impuls atrium men>apai entrikel men""unakan polygraph. M$bitA memba"i bl$>k #8 derajat %
•
berdasarkan "ambaran pada K0 menjadi % yaitu : ,l$>k derajat % !ipe I Merupakan ?en$mena yan" dideskripsikan $leh +enkeba>h' namun dalam
"ambaran K0 yaitu adanya penin"katan pr$"resii? pada interal P diikuti P tanpa k$nduksi. ,l$>k tipe I umumnya terjadi pada n$dus #8' dimana terjadi kelelahan; ?ati"ue den"an tiap impuls' yan" terlihat den"an pemanjan"an interal P' dan akhirnya terjadi bl$>k sehin""a pada "ambaran K0 terlihat adanya "el$mban" P tanpa diikuti $leh CS. Setelah ?ase istirahat ini' siklus berulan" la"i den"an P interal seperti semula. !erdapat % tipe dari bl$>k !enkebach( yaitu tipe klasik dan atipikal. !ipe klasik mempunyai karakteristik : Input k$nstan dari sinus S# o o Interal P yan" terus memanjan" sampai terdapat "el$mban" P yan" o o o
tidak berk$nduksi Penurunan bertahap pada rasi$ interal P Penurunan bertahap interal Interal yan" berada pada irama ter3bl$>k tidak lebih dari % kali interal irama yan" tidak ter3bl$>k.
!ipe atipikal terjadi bila rasi$ k$nduksi men>apai diatas *:5 atau 7:*' dimana penurunan rasi$ interal P menjadi tidak tetap dan interal P tetap memanjan" namun k$nstan.
,l$>k tipe I biasanya jinak' serin" terlihat pada anak anak' atlet terlatih' dan $ran" $ran" den"an t$nus a"al yan" tin""i' khususnya saat tidur. Penatalaksanaan umumnya tidak diperlukan' namun bila terjadi kasus simt$matis' dapat diberikan atr$pin intraena atau is$pr$ten$l yan" dapat menin"katkan k$nduksi #8 untuk sementara. Pemasan"an pa>u jantun" permanen diperlukan untuk bl$>k simt$matis yan" tidak kembali ke ritme sinus walau ?akt$r pemi>u sudah dik$reksi. ,l$>k derajat % tipe II • ,l$>k tipe II mempunyai karakter kehilan"an tiba3tiba k$nduksi #8' tanpa adanya pemanjan"an interal P. ,l$>k tipe II umumnya berasal dari bl$k k$nduksi pada jalur di bawah n$dus #8 Bundle o& His' atau lebih distal sampai ke sistem purkinje/. ,l$>k tipe II adalah permanen dan biasanya berkemban" ke derajat tin""i' bahkan samapai bl$>k t$tal. Penatalaksanaan pertama yaitu men>ari dan men"k$reksi ?akt$r pen>etus reersibel' seperti iskemia mi$kardial' penin"katan t$nus a"al' dan pen""unaan $bat $batan. ,ila tidak ada penyebab reersibel yan" ditemukan' maka disarankan untuk tidak men""unakan $bbat $batan yan" dapat men""an""u k$nduksi n$dus #8 dan pemasan"an pa>u jantun" permanen.
o
#8 bl$>k derajat - )otal AV block / Pada bl$>k derajat -' tidak ada impuls atrium yan" men>apai entrikel "el$mban" P tidak diikuti $leh CS/. Pada bl$>k derajat -' se>ara kelistrikan atrium tidak berhubun"an den"an entrikel' dimana atrium terdep$larisasi seba"ai resp$n terhadap n$dus S# ' dan entrikel berk$ntraksi berdasarkan escape rhythm dibawah bl$>k. =al ini berakibat "ambaran K0 memperlihatkan "el$mban" P den"an ?rekuensi yan" tidak berhubun"an den"an interal mun>ulnya "el$mban" CS. !er"antun" dari tempat mun>ulnya escape rhythm( "el$mban" CS dapat sempit den"an ?rekuensi 9) H *)4; menit irama #8/ ataupun bila lebih ke arah bawah dari sistem dapat menjadi lebih pelan =is atau Purkinje/. Seba"ai akibat tidak sinkr$nnya k$ntraksi' dapat terjadi penurunan cardiac output pasien dapat men"alami pusin"' presink$p' atau bahkan sink$p. ,l$>k derajat - ju"a dapat men"akibatkan terjadinya 8! ataupun 8E. Penatalaksanaan bl$>k derajat -seperti pada bl$>k derajat %' yaitu dimulai den"an men"k$reksi penyebab reersibel' dan bila tidak membaik dapat dilakukan pemasan"an pa>u jantun". Pada total AV
block ' biasanya dilakukan pemasan"an dual chamber pace maker . 4. Mana"e!en #radiardia =ip$ksemia serin" menyebabkan bradikardia' sehin""a ealuasi awal pasien den"an bradikardia harus di?$kuskan pada menin"katnya usaha bernapas seperti: takipnea' retraksi inter>$stal' retraksi suprasternal' pernapasan parad$ksikal abd$minal' dan saturasi $ksihem$"l$bin. Jika $ksi"enasi tidak adekuat' berikan $ksi"en' pasan" m$nit$r' ealuasi tekanan darah' dan pasan" in?us. aluasi penyebab yan" bisa dik$reksi. !entukan apakah tanda dan "ejala per?usi yan" buruk disebabkan $leh bradikardia. Jika tanda dan "ejala yan" terjadi bukan disebabkan $leh bradikardia' nilai ulan" sebab yan" mendasari "ejala pasien. !anda dan "ejala bradikardia mun"kin rin"an dan tanpa "ejala. Pada keadaan ini pasien tidak memerlukan terapi. Jika ada persan"kaan bahwa irama akan berlanjut den"an "ejala atau akan men"an>am nyawa' misalnya pada #8 bl$>k
derajat % tipe II pada in?ark mi$kard akut atau bradikardia disan"ka menyebabkan penurunan kesadaran' nyeri dada iskemi' "a"al jantun" akut' hip$tensi' atau tanda3 tanda sy$k' bradikardia harus mendapatkan penan"anan se"era. 1alam men"hadapi pasien den"an bradikardia yan" pentin"
adalah
menentukan apakah bradikardia sudah menimbulkan "ejala seperti yan" telah disebutkan di atas. Jika "ambaran K0 bukan #8 bl$>k derajat % tipe II dan #8 bl$>k t$tal;derajat -' lakukan lan"kah seba"ai berikut: ,erikan atr$pine sul?at )'5 m" intraena sambil memperhatikan o m$nit$r K0 adakah resp$n penin"katan denyut jantun". Jika tidak ada' ulan"i la"i pemberian atr$pine sul?at )'5 m" setelah 5 menit sampai ada resp$n penin"katan denyut jantun" atau sampai d$sis o
maksimal atr$pine sul?at - m". ,ila d$sis atr$pine sul?at sudah - m" dan belum ada resp$n penin"katan denyut jantun" bisa dipertimban"kan pemberian $bat lain
o
seperti epine?rin %3() m>";menit atau d$pamine %3() m>";menit. Jika belum ada resp$n ju"a' pertimban"kan untuk k$nsul ahli dan pemasan"an pa>u jantun" transena
Jika "ambaran K0 menunjukkan #8 bl$>k derajat % tipe II dan #8 bl$>k t$tal; derajat -' se"era pasan" pa>u jantun" transkutan sambil menun""u pemasan"an pa>u jantun" transena. 6ari dan tan"ani penyebab yan" mun"kin' seperti: hyp$$lemia' hip$ksia' hyp$kalemia' hip$"likemia' hip$termia' asid$sis serta: t$ksin' tamp$nade jantun"' tensi$n pneum$th$ra4' thr$mb$sis' dan trauma. #lternati? $bat yan" bisa diberikan: a. 1$pamine Merupakan katek$lamin yan" bekerja pada resept$r alpha dan beta adrener"i>' makan dapat dititrasi pada d$sis terendah seba"ai in$tr$pik dan menin"katkan denyut jantun" dan pada d$sis yan" lebih tin""i F()m>";k",,;menit/ dapat menyebabkan as$k$nstriksi. Jadi baik untuk bradikardia yan" diikuti den"an tekanan darah yan" rendah. 1$sis dapat dititrasi mulai dari %3() m>";k",,;menit. b. pine?rin Merupakan katek$lamin yan" bekerja pada resept$r alpha dan beta adrener"i>' dapat dititrasi %3() m>";menit sampai denyut jantun"
menin"kat. =al ini ju"a menyebabkan as$k$nstriksi' jadi baik untuk bradikardia yan" diikuti den"an hip$tensi. >. Is$pr$teren$l Katek$lamin yan" bekerja pada beta( dan beta % adrener"ik. 1apat menin"katkan denyut jantun" dan menimbulkan e?ek as$dilatasi. 1apat dititrasi %3() m>";k";menit sampai denyut jantun" menin"kat. B. HIPERTENSI EMERGENSI 1. Pendahuluan =ipertensi merupakan penyakit kardi$askular yan" palin" umum. =ipertensi
merupakan masalah kesehatan masyarakat yan" serius' tetapi seba"ian besar penyebabnya tidak diketahui. =ipertensi dide?inisikan seba"ai penin"katan tekanan darah sist$lik dan;atau diast$lik diatas (9);&) mm=". =ipertensi merupakan masalah pentin" dalam ked$kteran dan kesehatan masyarakat yan" terus menin"kat. Penderita hipertensi di dunia san"at banyak. =ampir seperenam penduduk dunia atau sekitar satu milyar $ran" menderita hipertensi. 1i #merika' diperkirakan -)D penduduknya 5) juta jiwa/ menderita tekanan darah tin""i L (9);&) mm="/ den"an persentase biaya kesehatan >ukup besar setiap tahunnya. ,erdasarkan hasil penelitian )he *ational Health and *utrition +xamination Survey N=#NS/ menunjukkan bahwa %<'7D penduduk dewasa #merika Serikat atau setara den"an 5<'9 juta penduduk menderita hipertensi 2an"e dkk' %))&/. /. De'inisi Krisis hipertensi merupakan keadaan klinis di mana tekanan darah menin"kat se>ara pr$"resi? melebihi tekanan diast$lik (%) mm=" den"an atau tanpa an>aman kerusakan $r"an tar"et. 1ikel$mp$kan dalam ur"ensi dan emer"ensi atas dasar adanya kerusakan $r"an tar"et. Seba"ian besar keadaan ini dapat di>e"ah' umumnya disebabkan $leh karena pen"$batan hipertensi yan" tidak adekuat. =ipertensi emer"ensi adalah penin"katan tekanan darah se>ara pr$"resi? yan" disertai kerusakan $r"an tar"et dan dalam penan"anannya memerlukan penurunan tekanan darah dalam beberapa menit untuk men>e"ah berlanjutnya kerusakan $r"an tar"et tersebut. Keadaan klinis berupa ense?al$pati hipertensi?' perdarahan intra3>ranial'str$ke' an"ina pe>t$ris tak stabil atau in?ark mi$kard akut' payah jantun" kiri den"an edema paru' aneurisma a$rta disekan' krisis adrenal' epistaksis yan" hebat' eklampsia. =ipertensi ur"ensi adalah penin"katan tekanan darah tanpa adanya kerusakan $r"an tar"et dan dalam penan"anannya memerlukan penurunan tekanan darah
dalam beberapa jam. Keadaan klinis berupa edema papil akut' sakit kepala yan" hebat severe headache/' sesak na?as' pedal edema.
Ta#el 1 .7a$or presipi$asi risis hiper$ensi
(. #kselerasi tekanan darah se>ara tiba3tiba pada $ran" yan" hipertensi esensial %. =ipertensi ren$askular -. 0l$merul$ne?ritis akut 9. klampsia 5. Ee$kr$m$sit$ma *. Sindr$ma putus $bat antihipertensi 7. !rauma kepala berat <. !um$r yan" mensekresikan renin &. Pen""unaan katek$lamin pada penderita yan" men""unakan M#@ inhibit$r Ta#el / .Keadaan linis pada hiper$ensi e!er%ensi Aselerasi $eanan darah diser$ai ede!a papil Kondisi sere#ro=asular
In?ark $tak den"an hipertensi berat Perdarahan intraserebri Perdarahan subarakn$id !rauma kepala Kondisi 6ardia&
#$rta diseksi akut Payah jantun" kiri akut In?ark ; impendin" mi$kard akut Keadaan setelah $perasi bypass k$r$ner Kondisi Gin"al
0l$merul$ne?ritis akut =ipertensi ren$askular Krisis "injal karena penyakit k$la"en askular =ipertensi berat setelah >an"k$k "injal Gan%%uan sirulasi a$eola!in
Krisis Ee$kr$m$sit$ma Makanan atau reaksi $bat den"an M#@ inhibit$r
Pen""unaan $bat simpath$mimetik >$>aine/ eaksi pen"hentian $bat antihipertensi e?lek aut$matisasi setelah trauma medula spinalis Ela!psia Kondisi +pera$i'
=ipertensi berat pada pasien yan" memerlukan tindakan $perasi se"era =ipertensi p$st $perati? Perdarahan pembuluh darah yan" di$perasi Lua #aar 3an% luas Epis$asis he#a$ Thro!#o$i& $hro!#o&3$openi& purpura
4. E$iolo%i
Krisis hipertensi serin" dihubun"kan den"an masalah sekunder dari keadaan lain. #kan tetapi ternyata penyebab yan" terserin" adalah tidak adekuatnya pen"$batan hipertensi sebelumnya. Penyebab lain adalah hipertensi ren$3askular' hipertensi ren$3parenkim' ?e$kr$m$sit$ma' hiperald$ster$nisme primer.
5. Pa$o'isiolo%i
=ipertensi emer"ensi terjadi akibat adanya penin"katan se>ara mendadak resistensi peri?er sistemik systemi> as>ular resistan>e/ yan" disebabkan $leh terjadinya
penin"katan
h$rm$ne
as$k$nstrikt$r
sistemik
an"i$tensin
II'
as$pressin' n$repinephrin/ @r"an yan" terlibat karena hipertensi : •
Susunan sara? pusat memiliki peranan aut$re"ulasi /
•
0injal punya peranan aut$re"ulasi /
•
Jantun"
•
Pankreas dan usus
>. Dia%nosis
2an"kah pertama adalah den"an membedakan apakah pasien termasuk ke dalam hipertensi emer"ensi atau ur"ensi den"an menilai adanya kerusakan $r"an tar"et.
1ari anamnesis dilakukan penelusuran terhadap riwayat penyakit sebelumnya' adakah hipertensi serta pen"$batannya' penyakit "injal dan jantun" serta kelainan neur$l$"y' pemeriksaan ?isik tekanan darah dalam beberapa kali pen"ukuran' pemeriksaan ?undusk$pi dapat membedakan keadaan ur"ensi bila tak ada kelainan pada pembuluh darah retina' tidak ada spasme maupun eksudat sedan"kan pada hipertensi emer"ensi dijumpai papil edema dan eksudasi yan" berat' pemeriksaan jantun" dan a$rta' pemeriksaan neur$l$"is. Pemeriksaan penunjan" yan" dapat di"unakan adalah pemeriksaan lab$rat$rium untuk men>ari adanya pr$teinuria dan hematuria. Selain itu diperlukan pula pemeriksaan darah peri?er serta ?un"si "injal. E$t$ th$rak ju"a diperlukan untuk men>ari kardi$me"ali atau edema paru. Selain itu pemeriksaan K0 ju"a diperlukan untuk ealuasi kardi$l$"i in?ark atau kardi$me"ali/.
Ge"ala linis hiper$ensi e!er%ensi Tipe hiper$ensi
Ge"ala has
Tanda has
Ke$eran%an
e!er%ensi Str$ke akut
Kelemahan'
1e?isis neur$l$"ist
=ipertensi tidak
tr$mb$sis atau
"an""uan
?$kal
selalu di$bati
emb$li/
kemampuan
Perdarahan
m$t$rik Sakit kepala'
0an""uan mental'
Eun"si lumbar
subarakn$id
delirium
tanda3tanda
menunjukkan
ran"san"
sant$kr$mia atau sel darah merah 6$mputed
!rauma kepala
Sakit kepala'
menin"en Perdarahan
akut
"an""uan
terbuka' ekim$sis'
t$m$"raphi> 6!/
kemampuan
"an""uan mental
s>an dapat
sens$rik dan
men$l$n"
m$t$rik
penjelasan "an""uan
n>e?al$pati
Sakit kepala'
hipertensi?
"an""uan mental
Papilledema
intrakranial ,iasanya seba"ai dia"n$sa per ekslusi$nem
Iskemik kardiak
Nyeri dada' mual
K0 abn$rmal
; in?ark Payah jantun"
muntah'
"el$mban". !3
Sesak berat
eleasi/ $nkhi /
Nyeri dada
Pelebaran a$rta
>h$>ardi$"ram'
kn$b pada ?$t$
6! dada' atau
p$l$s dada
an"i$"ram kadan"3
kiri akut ; edema paru akut #$rta diseksi
kadan" diperlukan @perasi
Perdarahan' nyeri
pembuluh darah pada bekas
Perdarahan pada
untuk k$n?irmasi Serin"
bekas $perasi
membutuhkan
$perasi
$perasi perbaikan
Ee$kr$m$sit$m
Sakit kepala'
Pu>at' ?lushin"'
pembuluh darah Phent$lamine
a
kerin"at din"in'
Eak$mat$sis
san"at ber"una
@bat yan"
palpiltasi Sakit kepala'
!akikardia
iwayat
berhubun"an
palpiltasi
pen""unaan $bat
den"an katek$lamin Preeklamsi ;
Sakit kepala'
dema'
Perlu petunjuk
eklamsia
uterus yan"
hiperre?leksia
pen"$batan ;
sensiti?
pr$t$>$l
Ge"ala linis risis hiper$ensi
Teanan darah 0ejala
Teanan darah
-r%ensi
E!er%ensi
$in%%i ?1@09110
?1@09110
?//09150
Sakit kepala'
Sakit kepala berat'
Sesak na?as' nyeri
ke>emasan' serin"
sesak na?as
dada' n$kturia'
asimpt$matik
disartria' kelemahan umum sampai den"an penurunan
Pemeriksaa
!idak dijumpai
#da kerusakan
kesadaran' n>e?al$pati' edema
n
kerusakan $r"an
$r"an tar"et
pulm$num'
tar"et' tidak ada
penyakit
insu?isiensi "injal'
penyakit kardi$
kardi$askular
>erebr$as>ular
askular se>ara
yan" stabil
a>>ident' iskemik
klinis @bserasi (3- jam
@bserasi -3* jam
kardiak Pemeriksaan lab
tentukan
turunkan tekanan
dasar in?us
pen"$batan awal
darah den"an $bat
pen"awasan tekanan
tin"katkan d$sis
$ral berikan terapi
darah mulai
yan" sesuai
penyesuaian
pen"$batan awal di
!erapi
Peren>anaa
en>anakan
en>anakan
ruan" emer"ensi Se"era rawat di I6U
n
pen"awasan B 7%
pen"awasan B %9
$bati men>apai
jam jika tidak ada
jam
tar"et tekanan darah
indikasi dapat
inesti"asi penyakit
rawat jalan
lain.
2. Mana"e!en Kebanyakan pasien yan" men"alami krisis hipertensi adalah pasien den"an
hipertensi kr$nik. Kun>i dari kesuksesan tatalaksana krisis hipertensi adalah den"an membedakan hipertensi emer"ensi dan hipertensi ur"ensi. !in"kat kerusakan $r"an tar"et lebih pentin" dalam penetuan ke>epatan penurunan takanan darah daripada tin""inya tekanan darah itu sendiri. 1i bawah ini adalah da?tar $bat3$batan penurun tekanan darah menyesuaikan kerusakan $r"an tar"et: Ko!pliasi =ipertensi ense?al$pati =ipertensi mali"nant
Re&o!!ended An$ih3per$ension Nitr$prusside' ni>ardipine' labetal$l 2abetal$l' ni>ardipine' nitr$prusside'
Str$ke My$>ard In?ark ; Unsatble an"ina
enalaprilat Ni>ardipine' labetal$l' nitr$prusside Nitr$"ly>erin' ni>ardipine' labetal$l'
0a"al entrikel kiri akut 1iseksi a$rta Krisis adrener"ik =ipertensi p$st $perasi
esm$l$l Nitr$"ly>erin' enalaprilat' l$$p diureti>s Nitr$prusside' esm$l$l' labetal$l Phent$lamine' nitr$prusside Nitr$"ly>erin' nitr$prusside' labetal$l'
ni>ardipine =ydralaAine' labetal$l' ni>ardipine
Preeklampsia; eklampsia pada
kehamilan Penan"anan hipertensi ur"ensi >ukup den"an $bat $ral yan" bekerja >epat untuk menurunkan tekanan darah dalam beberapa jam' sehin""a pasien dapat dilakukan rawat jalan setelah $bserasi. Pada hipertensi emer"ensi den"an k$mplikasi ensepal$pathy' renal' dan arteri k$r$naria' tar"et awal dari terapi penurunan tekanan darah adalah penurunan M#P Mean #rterial Pressure/ tidak lebih dari %5D dalam hitun"an menit sampai % jam' den"an tar"et ran"e ,P (*) ; ())3(() dalam waktu % H * jam berikutnya. Setelah stabil' penurunan se>ara "radual ke !1 n$rmal dalam %939< jam berikutnya. =al ini bertujuan menurunkan resik$ iskemia $tak ju"a pada renal dan arteri k$r$ner' karena amban" batas dari aut$re"ulasi pasien yan" memiliki hipertensi kr$nis berbeda den"an pasien lain.
Tabel OBAT HIPERTENSI ORAL UNTUK HIPERTENSI URGENSI Obat
Dosis
Efek
Lama Kerja
Nifedipine 5 -10 mg
Diulang per 15 menit
5-15 menit
4-6 jam
Captopril 12,5 25 mg Clonidin 75
Diulang per !0 menit Diulang per 1
15-!0 menit
6-" jam
!0-60 menit
" -16 jam
Perhatia Kh!s!s JNC 7 no longer considered in initial treatment #tenosis a $ renalis %ulut &ering,
-150 mcg 'ropanolol 10 40 mg
jam Diulang per !0 menit
15-!0 menit
! 6 jam
mengantu& (ron&o&onstri& si, )lo& jantung
Tabel OBAT HIPERTENSI INTRA"ENA UNTUK HIPERTENSI E#ERGENSI Obat
Efek
Lama Kerja
10 50 mcg start 5mcg, nai& 5 per 5 menit, 20 mcg$ 20 mcg nai& 10 mcg per 5 menit, ma. rate 200 mcgmin/ 5 mgjam, nai& 2$5 mgjam selama 5 menit, ma. !0 mgjam$ 3arget tercapai , turun ! mgjam$
2-5 menit
5-10 menit
1-5 menit
15-!0 menit
Nitropruside *+ Nitric .ide +asodilator/
0,25 mcg&gmenit 0,!-0,5 mcg&gmin nai& 0,5 mcg sampai mencapai emodinami& efect/
8angsung
2-! menit
Clonidin *+
6 amp per 250
!0 60 menit
Nitroglicerin *+ Nitric .ide +asodilator/
Nicardipin *+ CC(/
Dosis
Perhatia Kh!s!s e&omendasi 3 emergensi dengan C#$
ontraindi&asi pada aortic stenosis$ (ai& untu& menurun&an cardiac iscemia, menai&an stro&e olume dan a$ oronari$ 'ening&atan *C' tida& dire&omendasi &an pada )rain injur9$ :alaupun asodilator tapi aman ut& aortic stenosis dan gagal entri&el &iri$ 3ida& re&omendasi pada pasien 3 emergensi dengan %9ocardial *nfarction$ ;ncepalopat9
24 jam
150 mcg alpa agonist 9potensie agents/ Diltia
cc D5 microdrip
5-15 mcg&gmenit
dengan gg &oroner
1-5 menit
DA7TAR P-STAKA
1$ asper, D$, and friends 200"/$ Harrison’s principles of internal medicine. =#> %c ?ra@ ill 2$ %c'ee, #$, 'apada&is, %$ 200A/$
Current
medical
diagnosis & treament 48th Edition$ =#> %c ?ra@ ill !$ #udo9o, $, and friends 200A/$ Buku ajar ilmu penyakit dalam edisi V. Ja&arta> *nternal 'u)lising 4$ %ari& ';, +aron J$ 9pertensie crisis> callenges and management$ Cest 2007B1!1>1A4A-62$ 5$ lanigan J#, +it)erg D$ 9pertensie emergenc9 and seere 9pertension> @at to treat, @o to treat and o@ to treat$ %ed Clin N m 2006BA0>4!A-51$ 6$ e)ert CJ$ +idt D?$ 9pertensie crises$ 'rim Care Clin ce 'ract 200">!5>475-"7$ 7$ 'utranto, ($, osasi, $ 2014/$ (antuan idup Jantung 8anjut 'anduan untu& 3enaga eseatan$ Ja&arta> ';*$
