LAPORAN KASUS
Tumor Mammae Sinistra Suspect Malignancy Suspect Metastase ke Vertebrae
Oleh: Firdaus 06.06.0020
Pembimbing: dr. Agus Sp.B
DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA BAGIAN/SMF BEDAH FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM AL-AZHAR RSUD KOTA MATARAM 2013 1
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Nn. R
Umur
: 38 th
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status
: Belum menikah
Alamat
: Ampenan
Pekerjaan
: Pembantu Rumah Tangga
Suku
: Sasak
Agama
: Islam
Tanggal MRS
: 07 April 2014
Tanggal Pemeriksaan
: 10 April 2014
B. ANAMNESA a. Keluhan Utama
: Benjolan pada payudara kiri
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RS Kota Mataram dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara kiri sejak ± 4 tahun yang lalu. Benjolan awalnya berbentuk seperti kutil dengan ukuran ± 0,5 cm x 0.5 cm, yang semakin lama semakin besar. Sejak ±1 tahun yang lalu pada benjolan keluar darah, darah keluar kelu ar terus menerus, dan berbau. Tidak ada keluhan nyeri dan tidak ada keluar cairan dari puting susu. Pasien juga mengeluh nyeri pada perut sejak sekitar 1 minggu yang yang lalu. Nyeri dirasakan pada seluruh bagian perut, seperti diremas-remas, nyeri perut dirasakan hilang timbul tiba-tiba tanpa dipengaruhi perubahan posisi. Pasien mengatakan tidak ada keluhan terasa cepat kenyang jika makan. Pasien juga mengatakan tidak ada keluhan mual dan muntah.
2
LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS PASIEN
Nama
: Nn. R
Umur
: 38 th
Jenis Kelamin
: Perempuan
Status
: Belum menikah
Alamat
: Ampenan
Pekerjaan
: Pembantu Rumah Tangga
Suku
: Sasak
Agama
: Islam
Tanggal MRS
: 07 April 2014
Tanggal Pemeriksaan
: 10 April 2014
B. ANAMNESA a. Keluhan Utama
: Benjolan pada payudara kiri
b. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke RS Kota Mataram dengan keluhan terdapat benjolan pada payudara kiri sejak ± 4 tahun yang lalu. Benjolan awalnya berbentuk seperti kutil dengan ukuran ± 0,5 cm x 0.5 cm, yang semakin lama semakin besar. Sejak ±1 tahun yang lalu pada benjolan keluar darah, darah keluar kelu ar terus menerus, dan berbau. Tidak ada keluhan nyeri dan tidak ada keluar cairan dari puting susu. Pasien juga mengeluh nyeri pada perut sejak sekitar 1 minggu yang yang lalu. Nyeri dirasakan pada seluruh bagian perut, seperti diremas-remas, nyeri perut dirasakan hilang timbul tiba-tiba tanpa dipengaruhi perubahan posisi. Pasien mengatakan tidak ada keluhan terasa cepat kenyang jika makan. Pasien juga mengatakan tidak ada keluhan mual dan muntah.
2
Selain itu pasien mengeluh nyeri pada punggung ± 3hari sebelum keluhan nyeri perut. Nyeri punggung dirasakan tiba-tiba, nyeri punggung membuat pasien sulit bergerak, pasien sulit bangun dari tidur, tidak ada keluhan terdapat benjolan pada punggung. Nafsu makan semakin menurun sejak sakit, namun sebelumnya pasien mempunyai riwayat makan yang tidak teratur. Tidak ada keluhan berat badan pasien turun atau bertambah. Demam saat ini juga tidak dikeluhkan pasien. Pasien mengaku tidak merokok dan tidak pernah mengkonsumsi alkohol. BAK (+) normal 5- 6x/hari warna kekuningan, darah (-), nyeri saat BAK (-), tidak ada keluhan BAK keluar tiba-tiba tanpa disadari. BAB (+) normal 1x/hari, nyeri saat BAB (-), darah (-), lendir (-).
c. Riwayat Obstetri dan Ginekologis:
Riwayat Mentruasi
Pasien mengaku pertama kali haid saat berusia 15 tahun. Pasien mengaku sejak remaja haidnya teratur, satu bulan sekali, lama haid 5 – 5 – 7 7 hari.
Riwayat Obstetri
Pasien belum pernah menikah dan tidak memiliki anak.
d. Riwayat Penyakit Dahulu:
Pasien menyangkal pernah mengalami benjolan sebelumnya. Riwayat trauma (-). Asma (-), Diabetes Melitus (-), Hipertensi (-), Alergi (-).
e. Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada keluarga pasien mengekuhkan terdapat benjolan pada payudara. Asma (-), Diabetes Melitus (-), Hipertensi (-), Alergi (-).
3
f.
Riwayat Pengobatan:
Pasien mengaku belum pernah melakukan pengobatan apapun terhadap penyakitnya
C. PEMERIKSAAN FISIK I. Status Generalis
Keadaan umum
: Sedang
Kesadaran/GCS
: Composmentis / E4V5M6
TD
: 120/80 mmHg
Nadi
: 86 x/menit, irama teratur, kuat angkat
Respirasi
: 18 x/menit
Suhu
: 36,5 ºC
II. Pemeriksaan Fisik Umum a. Kepala
- Kepala
: Normocephali, bentuk simetris
- Mata
: Konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil +/+
isokor uk 3mm/ 3mm - Hidung : Deformitas (-), rhinorrhea (-) - Telinga
b. Leher
: Otorrhea -/-
: Pembesaran KGB (-)
c. Thorax
-
Inspeksi
: Terlihat bentuk dada simetris, pergerakan dinding
dada kanan dan kiri simetris, retraksi dinding dada (), iktus kordis tidak tampak
4
Tampak massa pada mammae sinistra, perdarahan aktif, pus (+) minimal, terdapat luka terjahit bekas operasi eksisi biopsi. -
Palpasi
: Pergerakan dinding dada kanan dan kiri simetris,
iktus kordis teraba pada ICS V midclavicula sinistra Teraba massa pada mammae sinistra, nyeri tekan pada daerah sekita massa (-) -
Perkusi
: Sonor di lapangan paru
-
Auskultasi
: Cor : S1S2 tunggal, regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo : Vesikuler +/+, rhonki -/-, wheezing -/-
d. Abdomen
-
Inspeksi
: Terlihat distensi (-), hematom (-), luka bekas operasi
(-), darm contour (-), darm steifung (-), tak tampak massa. -
Auskultasi
borborygmus (-), metalic : Bising usus (+) normal, borborygmus sound (-) (-)
-
Perkusi
: Timpani (+) pada seluruh lapang abdomen
-
Palpasi
: Nyeri tekan (-), hepar, lien, dan renal tidak teraba
e. Genitalia Eksterna Inspeksi: tak tampak adanya kelainan
f.
Anal - perianal
tanda – tanda tanda abses (-) Inspeksi: fistula (-), hemorrhoid (-), tanda –
g. Extremitas
-
Akral hangat (+) pada kedua telapak tangan dan kaki
-
Edema (-) pada kedua tangan dan kaki 5
Regio Mamme Sinistra
Inspeksi : Tampak benjolan pada kuadran kiri atas sampai kiri bawah, berjumlah
1 buah, ukuran sekitar 8 x 8 cm, warna kemerahan, batas tegas, tampak berdungkul – dungkul, perdarahan aktif (+), retraksi putting (-), ulkus (+) Palpasi : teraba massa pada kuadran kiri atas sampai kiri bawah, berjumlah 1
buah, ukuran sekitar 8 x 8cm, konsistensi keras, permukaan berdungkul – dungkul, batas tegas, terfiksir, nyeri tekan (-).
6
Regio Mamma Dekstra
Inspeksi: tidak tampak benjolan
Palpasi: tidak teraba massa
KGB Axilla Sinistra
Inspeksi: tidak tampak benjolan
Palpasi: tidak teraba massa
KGB Axilla Dekstra
Inspeksi: tidak tampak benjolan
Palpasi: tidak teraba massa
KGB Supraklavikula & Infraklavikula Sinistra
Inspeksi: tidak tampak benjolan
Palpasi: tidak teraba massa
KGB Supraklavikula & Infraklavikula Dekstra
Inspeksi: tidak tampak benjolan
Palpasi: tidak teraba massa
KGB Mammaria Interna Dekstra et Sinistra
Inspeksi: tidak tampak benjolan
Palpasi: tidak teraba massa
D. RESUME th
Pasien perempuan, 38 , datang ke Pasien datang ke RS Kota Mataram dengan keluhan benjolan pada payudara kiri sejak ± 4 tahun yang lalu. Awalnya berbentuk seperti kutil dengan ukuran ± 0,5 cm x 0.5 cm, yang semakin lama semakin besar. Sejak ±1 tahun keluar darah dari benjolan secara 7
terus menerus dan berbau. Pasien juga mengeluh nyeri pada perut sejak sekitar
1 minggu yang lalu. Nyeri dirasakan pada seluruh bagian perut,
seperti diremas-remas, nyeri hilang timbul tiba-tiba tanpa dipengaruhi perubahan posisi. Selain itu pasien mengeluh nyeri pada punggung ± 3hari sebelum keluhan nyeri perut. Nyeri punggung dirasakan tiba-tiba, nyeri punggung membuat pasien sulit bergerak, pasien sulit bangun dari tidur. Pasien tidak merokok dan tidak pernah mengkonsumsi alkohol. Pasien mengaku pertama kali haid saat berusia 15 tahun. Pasien mengaku sejak remaja haidnya teratur, satu bulan sekali, lama haid 5 – 7 hari. Pasien belum pernah menikah dan tidak memiliki anak. Pada pemeriksaan status lokalis mammae sinistra didapatkan benjolan pada kuadran kiri atas sampai kiri bawah, berjumlah 1 buah, ukuran sekitar 8 x 8 cm, warna kemerahan, batas tegas, tampak berdungkul – dungkul, perdarahan aktif (+), ulkus (+), konsistensi keras, terfiksir
E. DIAGNOSIS KERJA
-
Tumor Mammae sinistra suspect Malignancy suspect metastase ke vertebrae post operasi eksisi dan biopsi hari pertama
-
F.
Suspect metastase ke organ intra abdomen
USULAN PEMERIKSAAN
-
Biopsi massa mammae (menunggu hasil)
-
CT scan abdomen
-
Bone scanning
8
G. HASIL PEMERIKSAAN Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 07 April 2014)
Darah Rutin 3
Wbc : 7,2 [10 /µL]
(4.0 – 10.0)
Rbc
Hgb : 11,3 [g/dl]
(11.0 – 15.0)
Hct
: 35,2L [%]
(36.0 – 48.0)
Mcv : 70,0L [fL]
(80.0 – 99.0)
Mch : 22,7L [pg]
(26.0 – 32.0)
Mchc : 32,1 [g/dl]
(32.0 – 36.0)
Plt
6
: 4,98 [10 /µL]
(3.50 – 5.50)
3
: 303 [10 /µL]
(150 – 380)
Kimia Klinik
SGOT/AST
: 28 U/L
(<31 U/L)
SGPT/ALT
: 21 U/L
(<31 U/L)
Ureum
: 27,5 mg%
(17 – 43 mg%)
Kreatinin
: 0,5 mg%
(0,6 – 1,1 mg%)
GDS
: 112 mg/dl
(80 – 120 mg/dl)
Albumin
: 3,67 g/dl
(3.5 – 5 g/dl)
9
USG Abdomen
Kesan: -
Tak tampak metastasis pada organ – organ intraabdomen
-
Tak tampak kelainan lainnya pada sonografi organ – organ intraabdomen
10
USG Mammae
Mammae kanan : -
Kutis dan Subkutis tak menebal
-
Tak tampak retraksi papilla
-
Jaringan fibroglanduler padat homogen
-
Ligamentum couperi normal
-
Tak tampak massa, abses, kista
Mammae kiri : -
Kutis dan subkutis sebagian menebal
-
Tak tampak retraksi papilla
-
Jaringan fibroglanduler padat inhomogen
-
Ligamentum couperi normal
-
Tak tampak massa padat besar irreguler, taller than whiter di kuadran kiri atas dan bawah ukuran tak terjangkau probe, pada doppler tampak vaskularisasi.
Kesan : Massa padat ireguler di mammae sinistra ukuran tak terjangkau probe
Malignansi (BIRAS US V) Tak tampak limfadenopati regio axilla kanan kiri.
11
Rontgen Thorax AP:
Tissue : swelling (-) Trachea : deviasi (-) Scapula-klavikula : fraktur(-) Costa : intercostalis space dbn, pengecilan ruas vertebrae pada cervikal 7 Cor/pulmo : dbn
Kesan:
-
Tak tampak kelainan pada jantung dan paru
Rontgen thorax Lateral:
Kesan : -
Tampak pengecilan tulang cervical 7
12
Rontgen Lumbal AP/Lateral :
Kesan: Lumbal dan lumbal space dbn
H. RENCANA TERAPI
IVFD RL 20 tpm Inj. Ketorolac 3% tiap 8 jam Kaltrofen supp (k/p)
I.
PROGNOSIS
Dubia
13
PAYUDARA Anatomi Payudara
Mamma dextra dan mamma sinistra berisi glandula mammaria, dan terdapat dalam fascia superfisialis dinding thorax ventral. Pada bagian mamma yang paling menonjol terdapat sebuah papilla, dikelilingi oleh daerah kulit yang lebih gelap yang disebut areola. Mamma berisi sampai 20 glandula mammaria yang masing-masing memiliki saluran dalam bentuk duktus lactiferus. Ductus lactiferus bermuara pada papilla mammae. Alas mamma wanita berbentuk lebih kurang seperti lingkaran yang dalam arah kraniokaudal terbentang antara costa II sampai VI dan dalam arah melintang dari tepi lateral sternum sampai linea medioclavicularis. Sebagian kecil glandula mammaria meluas ke arah kraniolateral sepanjang tepi kaudal musculus pectoralis major ke axilla untuk membentuk ekor aksilar. Dua pertiga bagian mamma bertumpu pada fascia yang menutupi musculus pectoralis major, sisanya bertumpu pada fascia yang menutupi musculus serratus anterior. Antara glandula mammaria dan fascia profunda terdapat jaringan ikat longgar dengan sedikit lemak, dikenal sebagai ruang retromamer, yang memungkinkan mamma bergerak sedikit terhadap dasarnya. Glandula mammaria ditambatkan dengan kokoh kepada dermis kulit di atasnya melalui septa fibrosa (pita) yang disebut ligamentum suspensorium Cooper. Ligamentum ini terutama terbentuk baik sekali pada bagian 3
kranial glandula mammaria dan membantu menunjang jaringan glandula mammaria.
14
Gambar 1. Potongan Sagital Payudara Wanita
Gambar 2. Kuadran Payudara (Sumber : Moore et al. 2002. Anatomi Klinis Dasar . Jakarta: Hipokrates) Vaskularisasi arterial mamma berasal dari rami intercostales anteriores dari arteria thoracica interna yakni salah satu cabang arteria subclavia, arteria thoracica lateralis dan arteria thoracoacromialis yakni cabang arteria axillaris, dan arteria
15
intercostalis posterior (cabang pars thoracica aortae dalam spatia intercostalia II, III, 3
dan IV).
Penyaluran darah vena dari thorax (terutama) terjadi ke vena axillaris dan vena thoracica interna.
Gambar 3. Vaskularisasi Payudara (Sumber : Moore et al. 2002. Anatomi Klinis Dasar . Jakarta: Hipokrates)
Penyaluran limfe dari mamma sangat penting karena perannya pada metastasis (penyebaran) sel kanker. Limfe disalurkan ke plexus lymphaticus subareolaris dan dari sini: a. Bagian terbesar (kira-kira 75%) disalurkan ke nodi lymphoidei axillares, terutama ke kelompok pektoral tetapi ada juga limfe yang disalurkan ke kelompok apikal, subskapular, lateral, dan sentral. b. Bagian terbesar dari sisanya disalurkan ke nodi lymphoidei infraclaviculares, supraclaviculares, dan parasternales (sepanjang arteri thoracica interna). c. Sedikit limfe disalurkan melalui pembuluh limfe yang menampung limfe dari mamma sebelahnya dan pembuluh limfe dinding abdomen veneral.
16
Gambar 4. Aliran Limfe Payudara (Sumber : Moore et al. 2002. Anatomi Klinis Dasar . Jakarta: Hipokrates) Saraf mamma berasal dari ramus cutaneus ventralis dan ramus cutaneus lateralis dari nervi thoracica IV, VI. Saraf-saraf ini membawa serabut sensoris ke kulit mamma dan serabut simpatis ke otot polos dalam dermis papilla mammae dan areola 3
mammae serta dalam pembuluh darah. Fisiologi Payudara
Payudara mengalami tiga macam perubahan yang dipengaruhi oleh hormone, perubahan pertama ialah mulai dari masa hidup anak melalui masa pubertas, masa fertilitas, masa klimacterium, sampai masa menopause. Sejak pubertas, pengaruh estrogen dan progesterone yang diproduksi ovarium dan hormone hipofisis menyebabkan duktus laktiferus berkembang. Perubahan kedua adalah perubahan yang sesuai dengan siklus menstruasi, sekitar hari ke delapan menstruasi, payudara menjadi lebih besar dan pada beberapa hari sebelum menstruasi terjadi pembesaran maksimal bahkan dapat timbul benjolan yang nyeri dan tidak rata. Selama beberapa hari menjelang menstruasi ini payudara menjadi tegang dan nyeri sehingga pada pemeriksaan fisik terutama palpasi, tidak dilakukan. Pada waktu ini pemeriksaan foto
17
mammogram tidak berguna karena kontras kelenjar terlalu besar, tetapi setelah menstruasi pemeriksaan ini dapat dilakukan. Perubahan ketiga terjadi sewaktu hamil dan menyusui, pada waktu kehamilan payudara mnjadi besar karena epitel duktus lobus dan duktus alveolus berproliferasi dan tumbuh duktus baru. Sekresi hormon prolaktin dari hipofisis anterior memicu proses laktasi, air susu diproduksi oleh sel alveolus dan mengisi asinus yang kemudian dikeluarkan melalui duktus ke puting 2
susu.
18
Gambar 5. Stadium fisiologis pada payudara (makroskopis dan mikroskopis). A. Masa pubertas. B. Masa kehamilan. C. Masa laktasi. D. Masa senses
KANKER PAYUDARA Definisi
Kanker payudara adalah keganasan yang berasal dari sel kelenjar, saluran 5
kelenjar, dan jaringan penunjang payudara, tidak termasuk kulit payudara. Patofisiologi
Faktor resiko utama yang berhubungan dengan perkembangan kanker payudara adalah faktor hormonal dan genetik (riwayat keluarga). Kanker payudara juga bisa terjadi secara sporadis, berkaitan dengan paparan hormonal, kasus herediter, dan riwayat mutasi germ sel pada keluarga. Dari faktor genetik, berkaitan dengan mutasi gen BRCA 1 pada kromosom nomor 17q21 dan BRCA 2 pada kromosom nomor 13q12. Adanya mutasi pada gen BRCA1 akan menyebabkan penurunan atau terhentinya produksi dari protein BRCA1. Mutasi BRCA1 sangat erat kaitannya dengan kejadian kanker payudara herediter dan sindrom kanker ovarium. Pada suatu penelitian di Negeri Belanda, mutasi gen BRCA1 terdapat pada 10.000 dari setiap 4 juta wanita Belanda yang berumur 25-55 tahun. Namun hingga saat ini, penyebab kanker payudara belum diketahui secara pasti. Penyebab kanker payudara termasuk multifaktorial, yaitu banyak faktor yang terkait satu dengan yang lain. Beberapa faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh besar dalam terjadinya kanker payudara adalah riwayat keluarga, hormonal, dan faktor lain yang bersifat eksogen.
19
Faktor Resiko
Penyebab spesifik kanker payudara masih belum diketahui. Namun banyak faktor yang diperkirakan mempunyai pengaruh terhadap terjadinya kanker payudara adalah: a. Faktor reproduksi Hal-hal yang berhubungan dengan resiko terjadinya kanker payudara adalah: nuliparitas, menarch sebelum usia 12 tahun, kehamilan pertama pada usia tua dan bertambahnya umur. Periode antara terjadinya haid pertama dengan umur saat kehamilan pertama merupakan windows of initation perkembangan kanker payudara. Sebab secara anatomi payudara akan mengalami atrofi (penyusutan jaringan atau organ) dengan bertambahnya umur. Sekitar dari 25 % kanker payudara terjadi pada masa sebelum menopause. Sehingga awal terjadinya tumor terjadi jauh sebelum terjadinya klinis. b. Pemakaian hormon Penggunaan hormon estrogen berhubungan dengan terjadinya kanker. Laporan dari Harvard Scool of Public Health menyatakan bahwa terdapat peningkatan kanker payudara yang bermakna pada para pengguna terapi estrogen replancement. Kandungan estrogen dan progesteron pada kontrasepsi oral akan memberikan efek proliferasi berlebih pada duktus ephitelium payudara. Berlebihnya proliferasi bila diikuti dengan hilangnya kontrol atas proliferasi sel dan pengaturan kematian sel yang sudah terprogram (apoptosis) akan mengakibatkan sel payudara berproliferasi secara terus menerus sehingga dapat mengakibatkan kanker.
20
Hormon estrogen adalah hormon yang berperan dalam proses tumbuh kembang organ seksual wanita. Hormon estrogen justru sebagai penyebab awal kanker pada sebagian wanita. Hal ini disebabkan adanya reseptor estrogen pada selsel epitel saluran kelenjar susu. Hormon estrogen yang menempel pada saluran ini, lambat laun akan mengubah sel-sel epitel tersebut menjadi kanker. Penggunaan KB hormonal seperti pil, suntik KB dan susuk yang mengandung banyak dosis ekstrogen meningkatkan resiko kanker payudara. c. Kegemukan Obesitas atau kegemukan ternyata berpengaruh menyebabkan kanker. Resiko pada kegemukan akan meningkat karena meningkatnya sintesis estrogen pada timbunan lemak yang berpengaruh terhadap proses proliferasi jaringan payudara. Hal ini ada sebuah korelasi antara berat badan dan bentuk badan dengan kanker payudara pada wanita pasca menopause. Adanya variasi terhadap kekerapan kanker menunjukan bahwa terdapat pengaruh diet terhadap terjadinya keganasan ini. d. Riwayat keluarga yang terkena kanker payudara Adanya riwayat keluarga yang terkena kanker merupakan salah satu penyebab adanya kanker payudara. Studi genetik ditemukan bahwa kanker payudara berhubungaan dengan gen tertentu. Apabila terdapat gen BRCA
(gen breast
cancer/gen kanker payudara), yaitu suatu gen suseptibilitas kanker payudara, probabilitas untuk terjadi kanker payudara sebesar 60 % pada umur 50 tahun dan sebesar 85 % pada umur 70 tahun. Badan kesehatan dunia (WHO) menyebutkan bahwa 8-9 % wanita akan mengalami kanker payudara dalam hidupnya. Kanker
21
payudara bisa disebabkan oleh banyak hal walaupun sebenarnya penyebab kanker hanya bersandar pada faktor resiko saja, penyebabnya belum diketahui pasti. Meski begitu dengan menjahui faktor resikonya, resiko terkena pun berkurang. Genetik merupakan faktor penting karena kejadian kanker payudara akibat kelainan genetik sebesar 5-10%. Untuk mengenalinya cukup mudah yaitu dengan mengumpulkan riwayat keluarga yang terkena kanker payudara dan memetakanya dalam bentuk silsilah. Riwayat keluarga yang perlu dicatat diantaranya adalah kanker payudara pada ibu atau saudara perempuan yang terkena kanker payudara pada umur di bawah 50 tahun atau pada bibi atau keponakan dengan jumlah lebih dari dua. e. Periode menstrual Periode menstrual juga mempengaruhi kanker payudara. Periode yang menjadi pemicu terjadinya kanker payudara adalah: 1) Wanita yang mendapat menstruasi pertama lebih awal (kurang dari 11 tahun). 2) Wanita yang terlambat memasuki menopause (diatas usia 60 tahun). Pada wanita yang riwayat menarchenya lambat insidensinya lebih rendah akan tetapi pada menarche awal (di bawah 12 tahun) termasuk dalam faktor resiko terjadinya kanker payudara. f.
Umur Kanker sering menyerang wanita yang berusia di atas 50 tahun. Jarang terjadi pada perempuan sebelum mengalami masa menopause. Menurut The American Cancer Society (ACS) hampir 80 % pada diagnosis awal kasus penyebaran sel kanker payudara terjadi pada perempuan di atas 50 tahun atau lebih (Suryaningsih, 2009).
22
Wanita yang berumur lebih dari 40 tahun mempunyai resiko kanker payudara lebih besar dibandingkan umur kurang dari 40 tahun. Hal ini dikarenakan pada umur dibawah usia 40 tahun ini kebanyakan wanita melakukan sadari (pemerikaan payudara sendiri)
dirumah secara rutin, mamografi, atau USG pada program
pemeriksaan payudara setempat. Banyak kasus kanker payudara yang ditemukan terjadi pada wanita berumur antara 40-64 tahun. Pada wanita yang berumur lebih dari 50 tahun secara anatomi payudara akan mengalami atrofi (penyusutan jaringan atau organ), ini yang menyebabkan banyak wanita diatas usia 50 tahun terkena kanker payudara dibandingkan yang berusia dibawah 50 tahun. g. Paritas Berdasarkan penelitian, wanita nulipara mempunyai resiko kanker payudara sebesar 30 % dibandingkan dengan wanita yang multipara. Hal ini disebabkan karena wanita nullipara tidak pernah menyusui, karena wanita yang menyusui kadar esterogen dan progesterone akan tetap rendah selama menyusui sehingga mengurangi pengaruh hormon tersebut terhadap proses poliferasi jaringan termasuk jaringan payudara. Paritas merupakan keadaan yang menunjukkan jumlah anak yang pernah dilahirkan. Wanita yang tidak mempunyai anak (nullipara) mempunyai resiko insidensi 1,5 kali lebih tinggi daripada wanita yang mempunyai anak (multipara). h. Kepadatan payudara Kepadatan payudara memang berpengaruh. Sebab jika perempuan yang lemaknya sedikit maka payudaranya padat. Jadi tidak beresiko terkena kanker.
23
Sedangkan wanita yang banyak lemak akan lebih berpeluang terkena kanker payudara. Payudara cenderung lebih padat seiring pertambahan usia. i.
Konsumsi alkohol Beberapa penelitian telah menyebutkan bahwa semakin banyak alkohol yang dikonsumsi perempuan, resiko terkena kanker payudara lebih besar. Hal ini disebabkan karena alkohol berpengaruh terhadap proses proliferasi jaringan payudara sehingga menyebabkan kanker payudara.
j.
Merokok Ternyata merokok secara signifikan meningkatkan resiko berkembangnya kanker payudara. Rokok mengandung nikotin yang berpengaruh terhadap proses proliferasi jaringan payudara sehingga menyebabkan kanker payudara. Apalagi bila perempuan yang memiliki riwayat penderita mengidap kanker payudara. Oleh sebab itu jika dalam keluarga ada salah satu yang mengidap penyakit ini harus berhenti merokok.
k. Mempunyai riwayat kanker payudara Wanita yang pernah menderita kanker invasive memiliki resiko tertinggi untuk menderita kanker payudara karena pengaruh peningkatan hormon esterogen. Setelah payudara yang terkena diangkat, maka resiko terjadinya kanker pada payudara yang sehat meningkat 0,5-1 % / tahun. Hal ini terjadi karena payudara merupakan organ berpasangan yang dilihat dari suatu sistem dan dipengaruhi oleh faktor-faktor yang sama.
24
Gejala Klinis
Karsinoma payudara biasanya mempunyai gambaran klinis sebagai berikut : a. Terdapat benjolan keras yang lebih melekat atau terfiksir. b. Tarikan pada kulit di atas tumor. c. Ulserasi atau koreng. d. Peau’d orange. e. Discharge dari puting susu. f.
Asimetri payudara
g. Retraksi puting susu. h. Elevasi dari puting susu. i.
Pembesaran kelenjar getah bening ketiak.
j.
Satelit tumor di kulit.
k. Eksim pada puting susu. l.
5
Edema.
Jalur Penyebaran 1. Invasi lokal
Kanker mammae sebagian besar timbul dari epitel duktus kelenjar. Tumor pada mulanya menjalar dalam duktus, lalu menginvasi dinding duktus dan ke sekitarnya, ke anterior mengenai kulit, posterior ke otot pektoralis hingga ke dinding toraks. 2. Metastasis kelenjar limfe regional
Metastasis tersering karsinoma mammae adalah ke kelenjar limfe aksilar. Data di China menunjukkan: mendekati 60% pasien kanker mammae pada konsultasi awal menderita metastasis kelenjar limfe aksilar. Semakin lanjut stadiumnya, diferensiasi sel kanker makin buruk, angka metastasis makin tinggi. Kelenjar limfe mammaria interna juga merupakan jalur metastasis yang p enting. Metastasis di kelenjar limfe aksilar maupun kelenjar limfe mammaria interna dapat lebih lanjut bermetastasis ke kelenjar limfe supraklavikular. 25
3. Metastasis hematogen
Sel kanker dapat melalui saluran limfatik akhirnya masuk ke pembuluh darah, juga dapat langsung menginvasi masuk pembuluh darah (melalui vena kava atau sistem vena interkostal-vertebral) hingga timbul metastasis hematogen. Hasil autopsi menunjukkan lokasi tersering metastasis adalah paru, tulang, hati, pleura, dan adrenal.
Kanker Payudara Metastase ke Vertebrae
Kanker payudara merupakan kanker yang paling sering menyebar ke tulang. Sebanyak 50% dari fraktur patologis disebabkan oleh kanker payudara. Dulu prognosis penderita kanker payudara disertai metastase ke tulang adalah buruk, tetapi saat ini penderita bisa bertahan hidup lebih lama dan merasa jauh lebih baik karena adanyaperkembangan yang dramatis dalam hal pengobatan dan pembedahan untuk keadaan tersebut. Tulang-tulang yang sering ditempati metastasis adalah pelvis, kolumna vertebra, iga, femur bagian proksimal, humerus bagian proksimal, dan tengkorak. Distribusi ini sesuai dengan daerah sumsum tulang. Metastasis jarang dijumpai pada tulang distal dari sendi siku dan sendi lutut. Kanker pada tulang belakang dapat menyebabkan hancurnya sel-sel sehat tulang penderita. Tumor kanker tidak hanya merusak tulang tulang belakang tetapi juga merusak sumsum tulang belakang penderitanya. Gejala kanker tulang di tulang belakang termasuk rasa sakit, patah tulang dan mati rasa atau kelemahan.
Rasa sakit
Tanda paling umum dari kanker tulang di tulang belakang adalah nyeri pada leher atau punggung. Rasa sakit akan terus-menerus dan disertai dengan gejala lainnya. Nyeri ini bisa hanya di daerah belakang, bisa juga menyebar ke anggota badan lain. Pengembangannya tergantung hanya pada lokasi pertumbuhan abnormal. Jika kanker menyebabkan sejumlah kecil peradangan dan iritasi, rasa sakit biasanya 26
tetap di belakang. Jika kanker menekan saraf, rasa sakit berdifusi keluar ke "dahan" yang terkait. Tidak peduli sumber rasa sakit, kanker tulang belakang menyebabkan ketidaknyamanan kronis.
Kelemahan
Jika kanker tempat cukup tekanan pada saraf, seseorang akan menderita kelemahan. Hal ini sebagian besar disebabkan oleh gangguan pada impuls dari tulang belakang. Jika kanker menyebabkan peradangan besar di belakang, otak tidak lagi mampu berkomunikasi dengan baik dengan kaki. Akibatnya, penderita mungkin merasa sulit untuk berjalan, membawa, meraih sesuatu, atau berpegangan.
Kepekaan berkurang
Kanker tulang belakang dapat mempengaruhi sensasi sentuhan. Karena sumsum tulang belakang adalah saraf pusat, peradangan atau tekanan di daerah ini dapat mengakibatkan pengurangan sensasi. Objek mungkin tidak lagi merasa panas atau
dingin untuk
disentuh.
Serupa
dengan
ketidakmampuan otak
untuk
berkomunikasi dengan anggota badan, anggota badan menjadi tidak sepenuhnya berkomunikasi dengan otak.
Inkontinensia
Kanker tulang belakang juga dapat menyebabkan inkontinensia. Gejala ini sangat mirip dengan kelemahan, karena tekanan pada saraf tertentu dalam tulang belakang yang bertanggung jawab untuk mengontrol kinerja kandung kemih dan usus. Jika impuls terganggu, dapat menyebabkan seseorang kehilangan kontrol kandung kemih mereka, usus, atau keduanya.
Kelumpuhan
Seiring perkembangan kanker tulang belakang, seseorang mungkin menderita kelumpuhan. Tergantung pada beratnya kanker, kelumpuhan dapat diisolasi untuk 27
satu anggota badan. Ukuran dan lokasi pertumbuhan menentukan jumlah kelumpuhan, karena kanker bisa sampai ke titik di mana saraf tampaknya putus atau lesi telah terbentuk pada saraf itu sendiri.
Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan:
Bone scan (skintigrafi tulang)
Foto sinar-X
MRI (Magnetik Resonance Imaging)
CT Scan (Computed Tomography)
PET (Positron Emission Tomography)
Gambaran radiologik metastasis ada 3 jenis yaitu :
osteolitik
osteoblastik
campuran.
Pada karsinoma mammae kira-kira 2/3 kasus menunjukkan metastasis ke tulang. Hampir semuanya jenis osteolitik, kira-kira 10% osteoblastik, dan 10% campuran. Pengobatan Terapi yang dapat diberikan untuk tumor tulang metastasis antara lain berupa obat – obatan, terapi radiasi, dan pembedahan. Pemberian terapi tergantung dari jenis kanker yang menyebar ke tulang dan kondisi spesifik masing – masing penderita. Beberapa kanker memberikan respon yang baik terhadap kemoterapi, beberapa lagi terhadap penyinaran, dan ada juga yang berespon baik dari kombinasi keduanya. Namun ada juga kanker yang tidak berespon terhadap kemoterapi dan penyinaran.
28
1. Obat
Obat – untuk membentuk tulang. Obat – obat yang biasa digunakan pada osteoporosis.
Penghancuran
jaringan
tulang
dapat
menyebabkan
timbulnya rasa nyeri dan rantan mengalami fraktur. Untuk meminimalkan digunakan terapi radiasi dan obat – yang dapat mencegah penghancuran tulang.
Obat kemoterapi.
Terapi hormonal. Terapi ini dapat diberikan pada untuk kanker yang sensitif terhadap hormon tertentu, seperti kanker payudara dan kanker prostat.
Obat pereda nyeri. Obat golongan NSAID sampai morfin.
2. Terapi penyinaran (Terapi Radiasi Eksternal) Terapi radiasi menggunakan sinar energi tinggi, seperti sinar – X, untuk membunuh sel – sel kanker. Terapi radiasi bisa menjadi pilihan jika penyebaran kanker ke tulang menimbulkan rasa nyeri yang tidak dapat diatasi dengan obat – obatan. 3. Pembedahan Tindakan bedah bisa membantu menstabilkan tulang yang beresiko mengalami fraktur atau untuk memperbaiki tulang yang patah. Beberapa lesi tulang metastatik perlu diangkat melalui pembedahan. Terapi bedah terkadang peerlu dikombinasi dengan terapi radiasi, kemoterapi, atau keduanya. Pada kasus yang jarang, terapi bedah bisa bersifat kuratif, tetapi juga bisa sangat memperbaiki kualitas hidup dengan memperbaiki fungsi atau penampilan anggota gerak tubuh. 4. Pemanasan atau bekuan sel – sel kanker Tindakan untuk menghancurkan sel – sel kanker dengan pemanasan atau pendinginan. Bisa membantu untuk mengatasi rasa nyeri akibat penyebaran sel kanker ke tulang.
29
Pada radiofrequency ablation, sebuah jarum yang mengandung probe elektrik di masukkan ke tumor tulang. Listrik yang mengandung probe akan menghangatkan jariingan sekitar. Jaringan kemudian didinginkan dan proses ini diulang kembali. Tindakan serupa disebut sebagai cyroblation. Tindakan ini membekukan tumor dan membiarkannya mencair. Tindakan ini diulang beberapa kali. Efek samping yang bisa terjadi adalah kerusakan pada struktur – struktur didekatnya, seperti saraf, dan kerusakan pada tulang yang dapat meningkatkan resiko terjadinya patah tulang. 5. Radiasi intravena Untuk penderita dengan metastase tulang yang banyak, bisa dilakukan terapi radiasi yang diberikan melalui vena. Tetapi ini dilakukan dengan cara memberikan zat radioaktif dosis rendah yang memiliki ikatan kuat dengan tulang.
Klasifikasi Histologi WHO / Japanese Breast Cancer Society
4
Untuk kanker payudara dipakai klasifikasi histologi berdasarkan :
WHO Histological classification of breast tumors.
Japanese Breast Cancer Society (1984) Histological classification of breast tumors.
Malignant ( Carcinoma ) 1. Non invasive carcinoma a) Non invasive ductal carcinoma b) Lobular carcinoma in situ 2. Invasive carcinoma a) Invasive ductal carcinoma a1.
Papillobular carcinoma
30
a2.
Solid-tubular carcinoma
a3.
Scirrhous carcinoma
b) Special types b1.
Mucinous carcinoma
b2.
Medullary carcinoma
b3.
Invasive lobular carcinoma
b4.
Adenoid cystic carcinoma
b5.
Squamous ceel carcinoma
b6.
Spindel cell carcinoma
b7.
Apocrine carcinoma
b8.
Carcinoma with cartilaginous and or osseous metaplasia
b9.
Tubular carcinoma
b10.
Secretory carcinoma
b11.
Others
Tipe Histopatologi
Pathology Evolution of Preinvasive Breast Cancer : The Atypical Ductal Hyperplasia Pathology of In Situ Breast Cancer Lobular Carcinoma In Situ Pleomorphic LCIS Ductal carcinoma In Situ(DCIS) grades/Van Nuys Prognostic Score Paget’s disease (of the nipple) Pathology of Invasive Breast Cancer Invasive Ductal Carcinoma Invasive Lobular Carcinoma Pathology of Special Forms of Breast Cancer Tubular carcinoma Cribriform carcinoma Medullary carcinoma
31
Mucinous carcinoma Apocrine carcinoma Micropapillary carcinoma Metaplastic carcinoma Mammary carcinoma with osteoclast-like giant cell Lipid rich carcinoma Glycogen rich carcinoma Secretory carcinoma Neuroendocrine carcinoma Adenoid cystic carcinoma Inflammatory carcinoma Pylloides tumor Sarcoma Angiosarcoma Malignant lymphoma Metastatic Tumors to the Breast (melanoma, adenocarcinoma, carcinoid) Gradasi histologis dibuat berdasarkan The Nottingham Combined Histologic Grade yang merupakan modifikasi dari Bloom-Richardson. Grading histologis dibuat berdasarkan “pembentukan tubulus, plemorfisme dari nukleus, jumlah mitosis/mitotic rate” sehingga gradasi histologis dapat dibagi atas : GI
: berdiferensiasi baik
G II
: berdiferensiasi sedang
G III
: berdiferensiasi buruk
Dikatakan gradasi X, apabila karena sesuatu hal gradasi histologis tidak dapat dinilai. Kanker payudara dengan diferensiasi baik mempunyai prognosis (Manuaba, 2010).
32
Infiltrative Lobular Carcinoma (ILC)
Kanker payudara yang dimulai di lobulus dan menyebar ke jaringan payudara di sekitarnya. ILC ditandai dengan penebalan daerah payudara, biasanya bagian atas puting dan ke arah lengan. ILC juga cenderung tidak muncul pada mammogram. Jika muncul, tampak massa dengan paku baik memancar dari tepi atau tampak asimetri dibandingkan dengan payudara lainnya. Gambaran histologis : sel ganas yang mengikuti garis dan menyerang jaringan di sekitarnya.
7
Infiltrative Ductal Carcinoma (IDC)
IDC muncul pada duktus payudara dan menyerang jaringan payudara di sekitarnya. Jika tidak diobati pada tahap awal, IDC dapat menyebar ke bagian lain dari tubuh melalui aliran darah atau sistem limfatik. IDC ditandai dengan benjolan keras dengan batas iregular. Benjolan IDC akan terasa lebih keras, lebih kencang dari benjolan jinak pada payudara. Kulit di atas daerah yang terkena atau retraksi putting susu. Pada mammogram, IDC biasanya terlihat seperti massa dengan paku memancar dari tepi, kadang-kadang muncul sebagai benjolan halus bermata atau sebagai kalsifikasi di daerah tumor.
7
Squamous Cell Carcinoma
SCC adalah tumor yang sangat jarang, dengan kejadian yang dilaporkan sekitar 0,1% dari seluruh karsinoma duktal, lebih dari 0,5% dari semua kanker payudara invasif dan 68% dari semua karsinoma metaplastic. Dalam SCC, semua atau sebagian besar dari sel-sel, adalah tipe skuamosa dengan keratinisasi, dan adanya beberapa fitur kelenjar. kanker payudara terjadi pada dua situasi klinis: (1) metaplasia skuamosa jinak pada tumor jinak payudara tanpa adanya bukti karsinoma intraductal, dan (2) metaplasia skuamosa yang luas dan menonjol pada karsinoma duktus 8
infiltrasi.
Makroskopik, SCC sering ditemukan sebagai tumor besar (> 4 cm) saat diagnosis, ukuran tumor rata-rata adalah 7,3 cm, dengan kisaran 3,5-18 cm.
33
Mikroskopis, SCC seluruhnya terdiri dari sel-sel skuamosa metaplastik keratinisasi, non-keratinisasi, dan sedikit sel spindle dan jenis akantolitik, beberapa menunjukkan kombinasi dari pola-pola ini. SCC dapat dinilai berdasarkan pada gambran nukleus dan, pada tingkat lebih rendah, diferensiasi sitoplasma. Sistem grading karsinoma duktal biasa (Nottingham modifikasi dari Bloom-Richardson system) tidak berlaku 8
untuk tumor ini.
Stadium, Sistem TNM, dan Jalur Penyebarannya
Banyak sekali cara untuk menentukan stadium, namun yang paling banyak dianut saat ini adalah stadium kanker berdasarkan klasifikasi sistim TNM yang direkomendasikan oleh UICC(International Union Against Cancer dari WHO atau World Health Organization) / AJCC ( American Joint Committee On Cancer yang disponsori oleh American Cancer Society dan American College of Surgeons). Klasifikasi Stadium TNM berdasarkan American Joint Committee on Cancer (AJCC, 2002)
T = ukuran primer tumor.
Ukuran T secara klinis, radiologis, dan mikroskopis adalah sama. Nilai T dalam cm, nilai paling kecil dibulatkan ke angka 0,1 cm. Tx
: Tumor primer tidak dapat dnilai.
To
: Tidak terdapat tumor primer.
Tis
: Karsinoma in situ.
Tis (DCIS)
: Ductal Carcinoma In Situ.
Tis (LCIS)
: Lobular Carcinoma In Situ.
Tis (Paget’s) : Penyakit Paget pada puting tanpa adanya tumor. Catatan: Penyakit Paget dengan adanya tumor dikelompokkan sesuai dengan ukuran tumornya. T1
: Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya 2cm atau kurang. T1mic
: Adanya mikroinvasi ukuran 0,1 cm atau kurang.
T1a
: Tumor dengan ukuran lebih dari 0,1 cm sampai 0,5 cm. 34
T1b
: Tumor dengan ukuran lebih dari 0,5 cm sampai 1 cm.
T1c
: Tumor dengan ukuran lebih dari 1 cm sampai 2 cm.
T2
: Tumor dengan ukuran diameter terbesarnya lebih dari 2 cm
sampai 5 cm. T3
: Tumor dengan ukuran diameter terbesar lebih dari 5 cm.
T4
: Ukuran tumor berapapun dengan ekstensi langsung ke dinding dada atau kulit. T4a
: Ekstensi ke dinding dada tidak termasuk otot pektoralis.
T4b
: Edema (termasuk peau d’orange), ulserasi, nodul satelit pada kulit yang terbatas pada 1 payudara.
T4c
: Mencakup kedua hal di atas.
T4d
: inflammatory carcinoma.
N = kelenjar getah bening regional.
Nx
: KGB regional tidak bisa dinilai (telah diangkat sebelumnya).
N0
: Tidak terdapat metastasis KGB.
N1
: Metastasis ke KGB aksila ipsilateral yang mobil.
N2
: Metastasis ke KGB aksila ipsilateral terfiksir, berkonglomerasi, atau adanya pembesaran KGB ke mamaria interna ipsilateral (klinis) tanpa adanya metastasis ke KGB aksila. N2a
: Metastasis pada KGB aksila terfiksir atau berkonglomerasi atau melekat ke struktur lain.
N2b
: Metastasis hanya pada KGB mamaria interna ipsilateral secara klinis dan tidak terdapat metastasis pada KGB aksila.
N3
: Metastasis pada KGB infraklavikular ipsilateral dengan atau tanpa metastasis KGB aksila atau klinis terdapat metastasis pada KGB aksila;
atau metastasis pada KGB supraklavikula ipsilateral
dengan atau tanpa metastasis pada KGB aksila/mamaria interna. N3a
: Metastasis ke KGB infraklavikular ipsilateral.
N3b
: Metastasis ke KGB mamaria interna dan KGB aksila. 35
N3c
: Metastasis ke KGB supraklavikula.
Catatan: Terdeteksi secara klinis; terdeteksi dengan pemeriksaan fisik atau secara imaging (di luar scintigrafi).
M = metastasis jauh.
Mx
: Metastasis jauh belum dapat dinilai.
M0
: Tidak terdapat metastasis jauh.
M1
: Terdapat metastasis jauh.
Tabel Klasifikasi Stadium Carcinoma Mammae
Stage 0
Tis
N0
M0
Stage I
T1
N0
M0
Stage IIA
T0
N1
M0
T1
N1
M0
T2
N0
M0
T2
N1
M0
T3
N0
M0
T0
N2
M0
T1
N2
M0
T2
N2
M0
T3
N1
M0
T3
N2
M0
T4
N0
M0
T4
N1
M0
T4
N2
M0
Stage IIIC
T (semua)
N3
M0
Stage IV
T (semua)
N (semua)
M1
Stage IIB
Stage IIIA
Stage IIIB
Diagnosis (Berdasarkan Kasus)
Dari anamnesis, wanita, 38 tahun, mengeluh nyeri perut sejak sekitar 4 bulan yang lalu. Nyeri dirasakan terutama pada ulu hati dan perut kanan bawah, seperti disayat -
36
sayat dan terus – menerus. Nyeri dirasakan bersamaan dengan munculnya benjolan di perut. Benjolan awalnya berasal dari perut kanan bawah, dan dengan cepat membesar sampai hampir ke seluruh bagian perut. Sebelum muncul benjolan pada perut, pasien mengaku terdapat benjolan pada payudara kirinya sejak sekitar 10 bulan yang lalu. Bersamaan dengan benjolan pada perut, pasien mengaku muncul juga benjolan pada dada tengah atas. Mual (+), muntah (+), dan badan terasa lemas. Nafsu makan semakin menurun, berat badan semakin menurun, dari yang awalnya sebelum sakit 46 kg sekarang menjadi 33 kg. Mata dan kulit menguning. Pasien haid pertama kali saat berusia 14 tahun. Pasien mengaku sejak remaja haidnya teratur, satu bulan sekali, lama haid 5 – 7 hari. Pasien mengandung anak pertama saat berusia 33 tahun. Pasien memiliki 1 anak berusia 5 tahun. Riwayat menyusui (+), riwayat penggunaan KB suntik (+). Pada pemeriksaan kepala tampak sclera ikterik pada kedua mata. Pada pemeriksaan status lokalis regio mamae sinistra teraba massa pada kuadran kanan atas, berjumlah 1 buah, ukuran sekitar 7 x 6cm, konsistensi keras, permukaan berdungkul – dungkul, batas tegas, mobile, nyeri tekan (-). Regio suprasternal teraba massa tunggal pada regio suprasternal, ukuran 5 x 4cm, konsistensi padat keras, batas tegas, permukaan rata, terfiksir, NT (-). Pada regio abdomen teraba massa tunggal pada hampir seluruh regio abdomen, dari epigastrium hingga 2 jari di bawah umbilikus, ukuran 20 x 15 x 10cm, konsistensi padat, batas tegas, permukaan rata, terfiksir, NT (+). Pada KGB axilla sinistra teraba massa tunggal, konsistensi padat kenyal, ukuran 2 x 1cm, mobile. Dari anamnesis dan pemeriksaan fisik didapatkan faktor resiko, tanda dan gejala yang mengarah ke Ca mammae yang berlokasi di payudara sinistra. Untuk stadium dari Ca mammae didapatkan T3 yaitu ukuran tumor diameter >5 tanpa tanda – tanda infiltrasi ke dinding dada ataupun ke kulit, N1 dengan ditemukannya KGB linea axila ipsilateral yang masih dapat digerakkan. Untuk M masih belum bisa diketahui, namun kemungkinan sudah terjadi metastase ke hepar. Jadi untuk kasus pasien diatas didiagnosis dengan Ca mammae sinistra stadium IIIA (T3N1Mx), dan 37
bila terbukti kelainan pada hepar pasien diakibatkan oleh metastase dari payudara, stadium Ca mammae sinistra menjadi stadium IV (T3 N1M1) Diagnosis kanker payudara dibuat berdasarkan triple diagnostic procedures (clinical, imaging, and pathology/cytology or histopathology). Ketiga hal tersebut jika dijabarkan lebih detail menjadi pemeriksaan-pemeriksaan: a. Pemeriksaan radiodiagnostik (imaging) Pemeriksaan
radiodiagnostik
direkomendasikan
dan
ada
dua
pemeriksaan
macam atas
yaitu
indikasi.
pemeriksaan
yang
Pemeriksaan
yang
direkomendasikan terutama untuk kanker payudara yang tidak terpalpasi meliputi mamografi dan USG mamma (untuk keperluan diagnostik dan staging), foto thorak, dan USG abdomen untuk mendeteksi metastasis. Sedangkan pemeriksaan atas indikasi meliputi bone scanning (diameter kanker payudara > 5 cm, T4/LABC, klinis dan sitologi mencurigakan), bone survey (bila tidak tersedia fasilitas untuk bone scaning), CT scan, dan MRI (penting untuk mengevaluasi volume tumor). b. Pemeriksaan sitologi Pemeriksaan sitologi yaitu FNAB (find needle aspiration biopsy) dilakukan pada lesi atau tumor payudara yang klinis dan radiologis atau imaging dicurigai ganas. Di negara maju akurasi FNAB adalah sangat baik, sehingga dapat dijadikan standar diagnosis pasti kanker payudara. Di Indonesia akurasi FNAB sudah semakin baik (>90%), sehingga pada beberapa senter dapat direkomendasikan penggunaan FNAB. Biopsi terbuka akan lebih memberikan informasi lebih detail terutama sebagai faktor prediktor dan prognostik. c. Pemeriksaan histopatologi (gold standard) Pemeriksaan histopatologi yang merupakan gold standard diagnostic terdiri dari beberapa macam yaitu stereotatic biopsy dengan bantuan USG atau mammogram pada lesi non palpable, core needle biopsy (micro specimen), vacuum assisted biopsy (mammotome), biopsi incisional yang digunakan untuk kanker payudara operabel dengan diameter > 3cm, sebelum operasi definitif; biopsi eksisional, 38
spesimen mastektomi disertai pemeriksaan kelenjar getah bening regional, dan pemeriksaan imunohistokimia (IHC). d. Mammografi Suatu tehnik pemeriksaan soft tissue teknik. Untuk melihat tanda primer berupa fibrosis reaktif, comet sign, adanya perbedaan yang nyata ukuran klinik dan rontgenologik dan adanya perbedaan yang nyata ukuran klinik dan rontgenologik dan adanya mikrokalsifikasi. Tanda sekunder berupa retraksi, penebalan kulit, bertambahnya vaskularisasi, perubahan posisi papila dan areola. Mammografi ini dapat mendeteksi tumor-tumor yang secara palpasi tidak teraba, jadi sangat baik untuk diagnosis dini dan screening. e. Pemeriksaan laboratorium untuk membantu menegakkan diagnosis, stadium tumor dan persiapan pengobatan. Pemeriksaan laboratorium rutin dan kimia darah guna kepentingan pengobatan dan informasi kemungkinan adanya metastatis (transaminase, alkali fosfatase, calcium darah, tumor marker penanda tumor “CA 15 – 3;CEA”). Pemeriksaan enzim transaminase penting dilakukan untuk memperkirakan adanya metastasis pada liver, sedangkan alkali fosfatase dan kalsium memprediksi adanya metastase pada tulang. Pemeriksaan kadar kalsium darah rutin dikerjakan terutama pada kanker payudara stadium lanjut dan merupakan keadaan kedaruratan onkologis yang memerlukan pengobatan segera. Pemeriksaan penanda tumor seperti CA 15 – 3 dan CEA (dalam kombinasi) lebih penting gunanya dalam menentukan rekurensi dari kanker payudara, dan belum merupakan penanda diagnosis maupun skrining.
Screening (Penapisan Kanker Payudara)
Penapisan atau skrining terhadap kanker payudara merupakan prioritas nomor dua dari program penanggulangan kanker dari WHO yaitu deteksi dini kanker. Terhadap kanker payudara maka yang disebut sebagai diagnosis dini adalah stadium dimana kanker payudara masih bersifat lokal dan belum 39
bermetastasis. Jika diketemukan dalam stadium ini maka angka kesembuhan akan mendekati 100%. Deskripsi dari stadium dini berubah dari waktu ke waktu. Metode yang digunakan untuk skrining yaitu, a. Mamografi dan USG b. MRI terutama untuk wanita dengan familial cancer antara lain dengan BRCA1 dan BRCA2 gene mutation c. SADARI
dan pemeriksaan
fisik
oleh dokter
bukan
merupakan
prosedur deteksi dini, melainkan suatu usaha untuk mendapatkan kanker payudara pada stadium yang lebih awal, terutama digunakan pada tempat dimana skrining masal untuk kanker payudara belum tersedia, seperti Indonesia. Mamografi dilakukan secara periodik dengan interval sebagai berikut sesui dengan rekomendasi dari American Cancer Society: a. Wanita berusia 35 - 39 tahun dilakukan 1 kali sebagai basal mamogram b. Wanita berusia 40 - 49 tahun dilakukan setiap 2 tahun c. Wanita berusia 50 - 60 tahun dilakukan setiap 1 tahun d. Wanita > 60 tahun biasanya mempunyai compliance yang rendah tetapi dianjurkan setiap 1 tahun
40
Gambar 12. SADARI (Sumber : www.kankerpayudara.org)
SADARI (periksa payudara sendiri) merupakan usaha untuk mendapatkan kanker payudara pada stadium yang lebih dini (down staging). Diperlukan
pelatihan yang baik dan evaluasi yang regular. SADARI direkomendasikan dilakukan setiap bulan, 7 hari sesudah menstruasi bersih. Pemeriksaan fisik secara regular oleh dokter, juga merupakan usaha mendapatkan kanker payudra pada stadium lebih awal. Berikut merupakan cara melakukan SADARI : a. Berdiri di depan cermin. Lihat kedua payudara, perhatikan apakah kedua payudara simetris dan kalau-kalau ada sesuatu yang tidak biasa seperti perubahan dalam bentuk payudara, urat yang menonjol, perubahan warna atau bentuk lain dari biasanya. Dan lihat apakah terdapat perubahan pada puting, terjadi kerutan, cawak atau pengelupasan kulit. Kemudian perlahan-lahan angkatlah kedua lengan ke atas sambil memerhatikan apakah kedua payudara tetap simetris.
41
b. Tetap dalam posisi berdiri, gunakan tangan kiri untuk memeriksa payudara kanan dengan cara merabanya, dan sebaliknya untuk payudara kiri. Angkat tangan kiri Anda. Gunakan tiga atau empat empat jari tangan kanan untuk merasakan payudara sebelah kiri dengan teliti dan menyeluruh. Dimulai dari ujung bagian luar, tekan dengan bagian jari-jari yang pipih dalam gerakan melingkar kecil, bergerak perlahan-lahan di sekitar payudara. Anda dapat memulai pada bagian ujung luar payudara dan secara perlahan-lahan bergerak ke bagian puting, atau sebaliknya. Yakinlah untuk meraba semua bagian payudara dan termasuk daerah sekitar payudara dan ketiak, termasuk bagian ketiak itu sendiri. c. Dekap tangan Anda di belakang kepala dan tekan tangan Anda ke depan. Kemudian, tekan tangan Anda erat pada pinggul dan sedikit menunduk ke depan cermin ketika Anda menarik punggung dan sikut ke depan. Ini akan melengkapi bagian pemeriksaan payudara di depan cermin. d. Rasakan adanya perubahan dengan cara berbaring. Letakkan bantal kecil di bawah bahu kanan, lengan kanan di bawah kepala. Periksa payudara kanan dengan tangan kiri dengan meratakan jari-jari secara mendatar untuk merasakan adanya benjolan. Periksa pula lipatan lengan, batas luar payudara, dan ke seluruh payudara. e. Perhatikan tanda-tanda perdarahan atau keluarnya cairan dari puting susu. Caranya dengan memencet puting susu dan melihat apakah ada darah atau cairan yang keluar. f.
Lakukan hal serupa pada payudara sebelah kiri, yaitu dengan meletakkan tangan kiri di bawah kepala, lalu gunakan tangan kanan untuk memeriksa payudara sebelah kiri. Bila Anda mendapati adanya kejanggalan, segeralah periksakan diri ke dokter.
42
Penatalaksanaan a. Modalitas Terapi
1. Operasi Terapi untuk kanker payudara stadium awal. Jenis operasi untuk terapi :
BCS ( Breast Conserving Surgery) segmental mastectomy, lumpectomy, tylectomy, wide local excision dengan atau tanpa diseksi aksila. Pasien dengan BCT akan menjalani radioterapi adjuvant baik pada seluruh payudara yang terkena dengan booster pada lapang pembedahan.
Simpel mastektomi
(tidak dilakukan eksisi aksila) : adapun rasional untuk melakukan mastektomi
adalah
adanya
pertimbangan
multifokalitas
dan
multisentrisitas ataupun kalsifikasi yang difus pada mamografi. Hal ini terlihat pada mamografi. Mastektomi juga sebaiknya dilakukan pada
tumor dengan diameter > 4 cm, dan grading histologis yang tinggi.
Radikal mastektomi Tahun 1890 Halsted pertama kali merancang dan memopulerkan operasi radikal kanker mammae, lingkup reseksinya mencakup kulit berjarak minimal 3 cm dari tumor, seluruh kelenjar mammae, m.pectoralis mayor, m.pectoralis minor, dan jaringan limfatik dan lemak subskapular, aksilar secara kontinyu enblok reseksi.
Radikal mastektomi modifikasi Lingkup reseksi sama dengan teknik radikal, tapi mempertahankan m.pektoralis mayor dan minor (model Auchincloss) atau mempertahankan m.pektoralis mayor, mereseksi m.pektoralis minor (model Patey). Pola operasi ini memiliki kelebihan antara lain memacu pemulihan fungsi pasca operasi, tapi sulit membersihkan kelenjar limfe aksilar superior.
6
43
2. Radiasi Penyinaran/radiasi adalah proses penyinaran pada daerah yang terkena kanker dengan menggunakan sinar X dan sinar gamma yang bertujuan membunuh sel kanker yang masih tersisa di payudara setelah operasi. Pada saat ini, radiasi post mastektomi ( postmastectomy radiation) dilakukan pada wanita dengan tumor primer T3 atau T4, serta telah mengenai 4 atau lebih limfonodi . Efek pengobatan ini tubuh menjadi lemah, nafsu makan berkurang, warna kulit di sekitar payudara menjadi hitam, serta Hb dan leukosit cenderung menurun sebagai akibat dari radiasi. Radioterapi dapat dilakukan sebagai : a. Radioterapi neoadjuvant (sebelum pembedahan) b. Radioterapi adjuvant (sesudah pembedahan) c. Radioterapi palliative
3. Kemoterapi Kemoterapi adalah proses pemberian obat-obatan anti kanker dalam bentuk pil cair atau kapsul atau melalui infus yang bertujuan membunuh sel kanker. Tidak hanya sel kanker pada payudara, tapi juga di seluruh tubuh. Efek dari kemoterapi adalah pasien mengalami mual dan muntah serta rambut rontok karena pengaruh obat-obatan yang diberikan pada saat kemoterapi. Kemoterapi yang diberikan setelah dilakukan terapi operatif dikenal sebagi kemoterapi ajuvan (adjuvant chemotherapy). Kemoterapi ajuvan berfungsi membunuh atau menghambat mikrometastasis carcinoma mamma setelah operasi primer. Pemberian kemoterapi ajuvan dengan atau tanpa pemberian terapi hormonal telah diketahui meningkatkan angka harapan hidup pada penderita. Kemoterapi ajuvan dapat meningkatkan harapan hidup 10 tahun penderita berkisar antara 7%-11% baik pada wanita premenopausal dengan stadium dini dan sebesar 2%-3% pada wanita lebih dari 50 tahun.
44
Kemoterapi diberikan sebagai kombinasi. Kombinasi kemoterapi yang telah menjadi standar adalah : a. CMF (Cyclophosphamide, methotrexate and 5-fluorouracil) b. CAF, CEF (Cyclophosphamide-Adriamycin/Epirubicin-5 Fluoro Uracil) c. T-A (Taxanes/Pacliatel/Doxetacel – Doxorubicin) d. Gapecetabin (Xeloda-oral) e. Beberapa kemoterapi lain, seperti Navelbine, Gemcitabine (+ cisplatinum) digunakan sebagai kemoterapi lapis ke 3. Pemberian kemoterapi dapat dilakukan : a. Neoadjuvant (sebelum pembedahan) b. Adjuvant (sesudah pembedahan) c. Therapeutic Chemotherapy diberikan pada Metastatic Breast Cancer dengan tujuan paliatif, tanpa menutup kemungkinan memperpanjang survival d. Paliatif untuk usaha memperbaiki kualitas hidup e. Sebagai
metronomic
chemotherapy
(Cyclophosphamide)
anti
angiogenesis
4. Hormonal terapi Terapi hormonal diberikan jika penyakit telah sistemik berupa metastasis jauh, biasanya diberikan secara paliatif sebelum kemoterapi karena efek terapinya lebih lama. Terapi hormonal paliatif dilakukan pada penderita pramenopause. Hal ini disebabkan adanya reseptor esterogen pada sel karsinoma mammae pada sebagian besar wanita dengan ca mammae. Reseptor tersebut dapat dimasuki oleh hormon esterogen yang diproduksi ovarium. Akibat pengaruh esterogen tersebut, dapat memacu proliferasi sel tumor mammae, sehingga wanita pre menopause dengan ca mamma mempunyai
prognosis
yang
buruk.
Esterogen
dapat
menstimulasi
45
pertumbuhan sel kanker payudara, namun dapat berefek sebaliknya jika diberikan dengan dosis tinggi. Pemberian terapi hormonal dapat bersifat : a. Ablative (memberikan terapi hormonal tambahan) b. Additive (menghilangkan sumber hormone tertentu) Beberapa obat-obatan tertentu yang dipergunakan sebagai terapi hormonal adalah : a. Tamoxifen b. Aromatase Inhibitor 6
c. GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone) , dsb.
b. Terapi 1. Kanker payudara non invasif a. Ductal Carcinoma Insitu (DCIS)
Dengan adanya program skrining masal terhadap payudara, maka insiden DCIS semakin meningkat yaitu mencapai 58.000 kasus akan didiagnosis pada tahun 2006 dan akan terus meningkat. DCIS adalah suatu keadaan dimana sel kanker (yang berasal dari epitelium TDLU) belum menembus membrana basalis,
atau jika telah menembus
mikroskopis tidak mencapai 1 mm. Terdapat subtipe comedo, solid,
cibriform,
micropapillary,
dan
papillary. Beberapa
hal
yang
menjadi pertimbangan terapi DCIS adalah adanya lesi multifokal dan multisentris. Prognostic score berdasarkan pada van nuys prognostic index (2003, silverstein) berdasarkan ukuran tumor, margin eksisi, umur penderita, dan klasifikasi patologi. Beberapa terapi untuk DCIS yaitu: 1) M astectomy si mpl e (tidak dilakukan eksisi aksila) : adapun
rasional untuk melakukan mastektomi adalah adanya pertimbangan multifokalitas dan multisentrisitas ataupun kalsifikasi yang difus pada mamografi. Hal ini terlihat pada mamografi. Mastektomi juga 46
sebaiknya
dilakukan pada
tumor
dengan diameter > 4 cm, dan
grading histologis yang tinggi. 2) Breast
BCT
therapy/surgery (BCT/BCS) :
corserving
termasuk
adalah segmental mastectomy, lumpectomy, tylectomy, wide
local excision dengan atau tanpa diseksi aksila. Pasien dengan BCT akan menjalani radioterapi adjuvant baik pada seluruh payudara yang terkena dengan booster pada lapang pembedahan. Pada non palpable DCIS, untuk melakukan BCS/BCT diperlukan lokalisasi lesi atau tumor dengan jarum (Kopan’s wirea) dan identifikasi jaringan yang diangkat (dengan x ray) apakah sudah tepat. Syarat untuk BCS/BCT: a. Informed concent b. Dapat dilakukan follow up yang teratur c. Tumor
sebaiknya di perifer (tumor letak sentral perlu
pembedahan yang khusus) d. Besar tumor proporsional dengan besarnya payudara. Jika
tidak
harus dilakukan
rekonstruksi langsung untuk mencapai
kosmetik yang baik. e. Tumor tidak multifokal atau multisentris (mamografi, MRI) f.
Pasien belum pernah mendapat redioterapi di dada dan tidak menderita penyakit kolagen.
g. Terdapat
pemeriksaan
sarana
dan patologi
fasilitas
yang
(konvensional
baik dan
untuk
pengecatan
imunohistokimia), dan radioterapi. 3) Terapi adjuvant: terapi adjuvant hanya diberikan pada pasien
dengan resiko tinggi terjadi rekurensi, antara lain usia muda (< 35 tahun), reseptor hormon negatif, HER2 overekspresi, metastasis KGB aksila. Radioterapi diberika pada pasien dengan BCS/BCT, kecuali dengan petimbangan khusus - diameter <1cm, margin bedah 47
yang cukup dan grade yang rendah. Terapi hormonal diberikan pada pasien dengan ER dan atau PR positif, tanpa riwayat gangguan tromboembolism. b. Lobular Carcinoma Insitu (LCIS)
Diagnosis seringkali insidental, biasanya nonpalpable, lebih sering pada wanita premenopause. Adanya LCIS ini dianggap sebagai faktor resiko untuk terjadinya invasif karsinoma. Penemuan dari Alpino (2004) adanya LCIS syncronous dengan invasif karsinoma sebanyak 0 - 10% dan 0 - 50% synchronous bersama dengan DCIS maka terapi yang dianjurkan adalah eksisi dari tumor dan follow up yang baik. Terapi
adjuvant pada LCIS adalah pemberian tamoxiven yang menurunkan resiko terjadinya invasif sampai 56%. P emberian radioterapi masih belum jelas. Surveillance
marupakan
hal
penting
pada
LCIS
antara
lain
pemeriksaan fisik setiap 6 bulan sampai 1 tahun dan mamografi. 2. Kanker Payudara Invasif
Karsinoma mamma invasif adalah karsinoma dari epitel mamma yang telah infiltratif keluar dan menembus membrana basalis duktal. Adanya infiltrasi keluar membrana basalis duktal menunjukkan bahwa karsinoma invasif mempunyai kemampuan untuk terus melakukan infiltrasi jaringan sekitar dan bermetastasis pada kelenjar getah bening regional maupun bermetastasis ke organ jauh. Pada umumnya termasuk pada karsinoma invasif adalah karsinoma mama familial dengan adanya mutasi pada gen BRCA1 dan BRCA2. a. Terapi bedah stadium dini (T1,T2,N0,N1)
BCS/BCT: biasanya dilakukan dengan tumor yang relatif kecil <3 cm dengan tanpa pembesaran KGB. BCS/BCT dapat dilakukan dengan atau tanpa diseksi KGB
aksila,
ataupun
lympatic mapping dan sentinel lymph node
dengan
teknik
tergantung
pada
klinis,
USG
byopsi jika ada fasilitas. 48
1) Mastektomi
radikal
modifikasi
( patey/maaden
dan
uchincloss ): dipertimbangkan jika tumor besar, adanya faktor
resiko
yang
tinggi
untuk rekurensi seperti usia muda, high
nuclear grade, comedo type necrosis, margin positif, DNA aneuploidy. 2) Rekonstruksi bedah: dapat dipertimbangkan pada senter yang
mampu
ataupun
ahli
bedah
yang
mempunyai
kemampuan
rekonstruksi pembedahan payudara tanpa mengorbankan prinsip bedah
onkologi.
Rekonstruksi
pada
bedah
onkologi
dapat
dikerjakan oleh ahli bedah plastik, ahli bedah onkologi atau ahli bedah umum yang kompeten. 3) Terapi adjuvant: radioterapi adjuvant diberikan pada BCS/BCT,
baik diberikan pada seluruh payudara ataupun hanya pada area pembedahan (on going trial ). Pemberian terapi sistemik adjuvant bersifat individual dan dibedakan berdasarkan status KGB, umur,
ukuran tumor primer, performance status, ekspresi onkogen 6
HER2/NE2, status dari steroid reseptor (ER/PR) dan grade nuklear.
b. Karsinoma payudara lanjut lokal (karsinoma mama stadium III (IIIa, IIIb, IIIc)).
Presentasi atau insiden LABC di indonesia masih cukup tinggi dan bervariasi dari daerah yang berbeda. Biasanya berkisar antara 40 80%. Yang termasuk pada LABC adalah T3 dengan N2 dan atau N3. 1) Terapi bedah: peran modalitas bedah pada LABC adalah terbatas, terutama pada stadium penelitian,
pemberian
IIIa
dan
pada
bebrapa
neoadjuvant systemic therapy pada
stadium ini pun perlu dipertimbangkan. Pembedahan yang dianjurkan adalah mastektomi radikal modifikasi ataupun dengan mastektomi radikal standar.
49
2) Terapi neoadjuvant (sistemik): adalah pemberian modalitas
terapi lain selain bedah dengan tujuan untuk mengeradikasi mikrometastasis
yang
diasumsikan
telah
ada
pada
saat
diagnosis karsinoma payudara ditegakkan. Dengan demikian diharapkan
terapi
neoadjuvan
(sistemik)
secara
teknis
memudahkan pembedahan dan pada beberapa laporan dapat
dilakukan
pembedahan
konservasi
payudara
(BCS/BCT).
Beberapa obat yang dapat diberikan pada terapi neoadjuvant
adalah
(sistemik)
cyclophosphamide),
kemoterapi
A.C
(adriamycin,
CAF (cyclophosphamide, adriamycin, 5
Fluoro Uracil) /CEF (cyclophosphamide, epirubicin, 5 Uracil),
Fluoro
T-A (taxanes-doxorubicin), sedangkan terapi hormonal
hanya diberikan pada ER/PR+ dan obat yang diberikan adalah golongan Ais (Aromatase inhibitors). c. Karsinoma payudara inflamatoir (IBC)
Tipe karsinoma payudara di atas oleh beberapa pengarang dimasukkan dalam tipe LABC, tetapi penelitian dan hasil terapi menunjukkan bahwa IBC merupakan karsinoma mamma yang agresif dan mempunyai prognosis lebih
buruk. Terapi pada umumnya
neoadjuvant chemotherapy, surgery or radiation
therapy, dan
adjuvant chemotherapy. Komponen terapi pada
bedah IBC
memberikan kontrol loko-regional yang lebih baik dibandingkan radioterapi saja. d. Karsinoma payudara bermetastasis/stadium lanjut Pada stadium ini terapi bedah bukan merupakan pilihan lagi. Pemberian terapi sistemik baik kemoterapi maupun terapi hormonal
menjadi pilihan utama. Kemoterapi terapeutik merupakan pilihan utama pada viseral metastasis (life threatening
metastasis), 50
agressive breast cancer (high grade, HER2 overexspression ER/PR- P53 overekspression), umur muda. Sebaliknya terapi hormonal diberikan pada karsinoma payudara yang lebih indolen, ER/PR+, bone metastasis, low gradees. Peran bedah hanya
sebagai tindakan adjuvant atau paliatif, untuk mengambil sisa tumor, menghentikan perdarahan, dengan sarat bahwa pembedahan tetap harus memenuhi sarat pembedahan yang onkologis.
9
Pengobatan paliatif kanker payudara stadium lanjut : 1. Intervensi pembedahan 2. Radioterapi :
External beam radiotherapy : untuk nyeri metastasis, kompresi venacava superior & sumsum tulang belakang
Brachytherapy : Strontium-89 untuk metastasis tulang yang menyakitkan pada karsinoma payudara.
3. Agen farmakologis:
Analgesik
seperti
NSAIDS,
opiate
dll
tunggal
atau
dikombinasikan.
Bifosfonat:
pamidronate,
clodronate
untuk
mengurangi
destruksi tulang osteoklastik untuk meredakan nyeri tulang kanker payudara 4. Teknik Anestesi : blok Simpatetik dan agen neurolitik seperti etil alkohol 5. Prosedur neurosurgikal : dekompresi neuronal. 6. Kemoterapi paliatif: tergantung pada tolerabilitas pasien.
Prognosis
Karakteristik dari beberapa tumor sangat penting untuk dikenali karena dapat menentukan prognosis secara signifikan dan dapat dipertimbangkan sebagai acuan
51
dalam penentuan strategi terapi pada tiap individu penderita. Prognosis Ca mamae tergantung dari :
Usia
Ukuran tumor.
Adanya metastasis ke kelenjar limfe. Hal ini sangat panting dalam memprediksi rekurensi penyakit dan harapan hidup. Dimana pasien tanpa metastase ke kelenjar limfe angka harapan hidup 10 tahun mencapai 70%-80%, dan prognosis akan mebih buruk pada pasien dengan metastase ke kelenjar limfe.
Derajat kanker secara histologis.
Adanya reseptor estrogen (ER) dan reseptor progesterone (PR). Pasien dengan tumor dengan reseptor positif memiliki resiko kekambuhan yang lebih rendah dan harapan hidup yang lebih panjang dibandingkan dengan tumor reseptor negatif.
HER2-neu (C-erb B2).
9
Namun Stadium klinis dari kanker payudara merupakan indikator terbaik untuk menentukan prognosis. Menurut National Cancer Data Base, berdasarkan jumlah penderita kanker payudara pada tahun 2001 dan 2002 didapatkan persentase harapan hidup pasien kanker payudara dalam lima tahun digambarkan dalam tabel five-year survival rate berikut: Stage
5-year survival rate
0
93%
I
88%
IIA
81%
IIB
74%
IIIA
67%
IIIB
41%
IIIC
49%
IV
15%
(Sumber : American Cancer Society, 2011) 52
