LAPORAN KASUS
A. IDENTITAS Nama penderita
: by. Ny. A
Umur/ tgl. Lahir
: 0 hari/ 20 agustus 2011
Jenis kelamin
: Perempuan
Pendidikan
:-
Orang Tua Nama Ayah
: Tn. S
Umur
: 27 tahun
Agama
: Sekolah Polisi
Pekerjaan
: Polisi
Nama Ibu
: Ny. A
Umur
: 22 tahun
Pendidikan
: D3 kebidanan
Pekerjaan
: Bidan
MRS
: 20 Agustus 2011
B. ANAMNESIS Anamnesi tanggal
: 20 Agustus 2011 dengan ibu penderita dan rekam medik
Keluhan utama
: lahir tidak langsung menangis
1
Riwayat Penyakit Sekarang Tanggal 20 agustus 2011 pukul 00.30 WIB lahir bayi perempuan melalui Secio Cesaria (SC) atas indikasi pengapuran plasenta derajat 3 dari ibu G2P0A1, usia 22 tahun hamil 33-34 minggu, ANC (+) di dokter kandungan, riwayat demam (-), riwayat KPD (-), riwayat KWH (-), riwayat minum jamu saat hamil (-), trauma (-), kencing manis 9-), darah tinggi (-)minum obat selain resep dari dokter (-). Menurut pengakuan ibu, sudah ± 2 tahun ini ibu menderita penyakit Toxoplasmosis. Ketuban dipecahkan sesaat sebelum mengeluarkan bayi, warna jernih, jumlah cukup, bau wajar. Lahir bayi secara SC , lahir tidak langsung menangis, biru-biru(-), APGAR scor 4-5-6.
Berat badan lahir 2200 gram, PB = 40 cm.
Dilakukan
pembersihan jalan nafas, pe,berian O2, rangsang taktil dan pencegahan hipotermi (didalam inkubator). Plasenta lahir secara manual, tampak pengapuarn plasenta, infark (-), hematom (-). Setelah 15 menit, telapak tangan dan kaki bayi nampak kebiruan, nafas sesak, tidak aktif, dan tangis merintih. Tetap dilakukan pemberian oksigen dan pencegahan hipotermi. Setelah ± 30 menit dilakukan resusitasi, kemudian bayi rirawat di ruang Perinatologi. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat Keluarga Tidak ada keluarga yang yang mengalami hal seperti ini sebelumnya Riwayat Sosial Ekonomi Ayah bekerja sebagai seorang polisi dengan penghasilan rata-rata perbulan Rp. 2.500.000. ibu bekerja sebagai bidan. Biaya kesehatan ditanggung ASKES. Kesan : Sosial Ekonomi Cukup
2
Riwayat Persalinan dan Kehamilan Prenatal
: Ante Natal Care di dokter spesialis kandungan, pada awal kehamilan setiap bulan, mendapat 2x TT, selama hamil tidak minum jamu, minum vitamin dan tablet Fe
Natal
: Lahir di tolong dokter spesialis kandungan melalui SC atas indikasi pengapuran plasenta derajat 3 dari ibu G2P0A1, usia 22 tahun, lahit tidak langsung menangis, BBL : 2200 gr, PB : 40 cm, AS : 4-5-6.
Postnatal
: perawatan di ruang Perinatologi RSUDRM, keadaan anak asfiksia.
Riwayat Makan dan Minum Riwayat imunisasi Dasar dan Ulangan BCG
:-
Hepatitis B
:-
Polio
:-
DPT
:-
Campak
:-
Kesan
: imunisasi dasar belum diberikan
Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak Perkembangan
: belum bisa dinilai
Pertumbuhan
: BBL 2200 gr usia kehamilan 34-35 minggu
Kesan Perkembangan belum bisa dinilai Pertumbuhan sesuai masa kehamilan. 3
Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua Ibu penderita tidak memakai KB C. PEMERIKSAAN FISIK Tanggal 20 Agustus 2011 pukul 00.30 WIB Seorang anak perempuan, umur 0 hari, BB ; 2200 gr, PB : 40 cm Keadaan umun : Somnolen, kurang aktif, nafas spontan (+) inadekuat. Tanda vital
: Frek. Nadi
: 150x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup.
Frek. Pernapasan
: 68 x/ menit
Suhu
: 37,50 C
STATUS INTERNUS Anemia
:-
Sianotik
:-
Ikterik
:-
Turgor
: kembali cepat
Tonus
: hipotoni
Rambut
: hitam, tidak mudah dicabut
Kulit
: sianosis (+)
Edema
:-
Serebral
: kejang (-)
Dispnu
:-
Lingkar kepala: 33 cm (mesosefal) Ubun-ubun besar: datar Mata
: anemis (-), ikterik (-) 4
Telinga
: tulang rawan belum sempurna
Hidung
: nafas cuping hidung (+)
Bibir
: sianosis (+)
Mukosa
: kering(-)
Mulut
: sianosis (+)
Lidah
: makroglosi (-)
Gigi-geligi
: belum tumbuh
Tenggorokan : sulit dinilai Leher
: pembesaran kelenjar limfe (-)
THORAK Paru-paru Inspeksi
: simetris, retraksi (+) epigastrial
Palpasi
: sulit dinilai
Perkusi
: sulit dinilai
Auskultasi
: Suara dasar Suara tambahan
: vesikuler +/+ : Hataran -/- , Ronki -/Wheezing -/-
JANTUNG Inspeksi
: Iktus kordis tidak tampak
Palpasi
: Iktus kordis teraba di LMK sinistra
Perkusi
: tidak dilakukan
Auskultasi
: BJ I/II reguler normal, gallop (-), bising (-)
5
ABDOMEN Inspeksi
: datar, tali pusat layu (-)
Auskultasi
: BU (+) normal
Perkusi
: timpani
Palpasi
: supel, hati dan limpa tidak teraba
Alat kelamin
: perempuan, labium mayus belum menutupi labium minus, anus (+)
Anggota Gerak
:
Superior
Inferior
hipotoni
hipotoni
Sianosis
+/+
+/+
Cap refill
>2”/>2”
>2”/>2”
Tonus Reflek primitif
STATUS ATROPOMETRI Kurva Lunchenco
Bayi perempuan, preterm 34-35 minggu,BBL = 2200 gr, PB = 40 cm Kesan : Berat badan lahir sesuai masa kehamilan
6
KEBUTUHAN UMUM ( ASI/PASI) BBL
: 2200 gram Hari I
: 11 cc / 2 jam
Hari II
: 14 cc / 2 jam
Hari III
: 18 cc / 2 jam
Hari IV
: 22 cc / 2 jam
Hari V
: 25 cc / 2 jam
D. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan Darah ( 20 Agustus 2011) Hemoglobin
: 7,4 gr/%
Hematokrit
: 20,7 %
Eritrosit
: 2,04 juta/mm3
Leukosit
:4500/mm3
Trombosit
: 112.000/ mm3
GDS
:95 mg/dL
Skor Gupte Prematuritas
:3
Riwayat air ketuban keruh
:0
Asfiksia
:2
Partus lama
:0
Riw pemeriksaan vagina tidak bersih : 0 Ketuban Pecah Dini
:0
Total skor
:5 7
DAFTAR MASALAH No
Problem aktif
Tgl
Problem Pasif
1.
Asfiksia Sedang
20/8/11
Imunisasi
2.
BBLR
20/8/11
dilakukan
3.
Neonatus Preterm
20/8/11
4.
Neonatus infeksi
20/8/11
dasar
Tgl belum 20/8/11
E. DIAGNOSIS KERJA 1. Asfiksia Sedang DD
: - Faktor Plasenta dan Tali Pusat DD : Maturasi plasenta grade III - Faktor Ibu DD : Toxoplasmosis - Faktor Janin DD : Neonatal Preterm
2. BBLR 2200 gr DD
: - Sesuai Masa Kehamilan - Kecil Masa Kehamilan
3. Neonatus preterm 34-35 minggu DD
: - N. Preterm sesuai masa kehamilan - N. Aterm - N. Post term
8
4. Neonatus infeksi DD
: - early onset - late onset
F. RENCANA PEMECAHAN MASALAH Assesment : 1. Asfiksia Sedang DD
: - Faktor Plasenta dan Tali Pusat DD : Maturasi plasenta grade III - Faktor Ibu DD : Toxoplasmosis - Faktor Janin DD : Neonatal Preterm
IP Dx
S :O : Foto Thorak
IP Rx : - CPAP PEEPS - IVFD D5 100 ml + Ca. Glukonas 6 cc - Aminofilin 16 mg
6 gtt/i
selanjutnya 3 x 6 mg dalam D5
- Inj. Vit. K 1 mg i.m - Ceftazidin 2 x 50 mg - Gentamicin tetes mata - Rawat inkubator
9
Kebutuhan 24 jam Kebutuhan
Cairan
Kalori
Protein
24 jam
220 cc
220 kkal
4,4 g
Infus D5 %
108
20
-
ASI
112
75
2,4
Total
2
95
2,4
AKG (%)
100 %
41,3 %
56,5 %
IP Mx : - Pengawasan tanda-tanda vital - Pengawasan tanda – tanda henti napas - awasi hipoglikemi dan hipotermi IP Ex : - Memberitahukan kepada orang tua bahwa bayi lahir mengalami gangguan napas sedang, perlu di rawat di CPAP PEEPS untuk memenuhi kebutuhan oksigennya. - Menjelaskan kepada orang tua tentang pemeriksaan – pemeriksaan yang akan dilakuakan guna menunjang diagnosis dan terapi yang akan diberiakan. 2. BBLR 2200 gr DD
: - Sesuai Masa Kehamilan - Kecil Masa Kehamilan
IP Dx S : O:IP Rx : IP Mx : awasi berat badan, akseptabilitas diet IP Ex : Menjelaskan kepada orang tua bayi bahwa berat badan anak rendah karena lahir sebelum taksiran persalinan sehingga harus dilakukan pemantauan berat badan secara teratur. 10
3. Neonatus preterm 34-35 minggu DD
: - N. Preterm sesuai masa kehamilan - N. Aterm - N. Post term
IP Dx S : O:IP Rx : IP Mx : pertumbuhan dan perkembangan neonatus, akseptabilitas diet IP Ex : memberitahu kepada orang tuan tentang pentingnya pemberian ASI ekslusif, pentingnya memantau pertumbuhan dan perkembangan bayi. 4. Neonatus infeksi DD
: - early onset - late onset
IP Dx S : O : DR, kultur darah IP Rx : IP Mx : tanda vital, tanda sepsis IP Ex : menjelaskan kepada orang tua bahwa bayi perlu melakukan serangkaian pemeriksaan, untuk membuktikan ada atau tidaknya infeksi, dikarenakan adanya riwayat ibu dengan Toxoplasmosis.
11
PROGRESS NOTE Tanggal
Keadaan klinis
Program terapi
20-8- 2011
Keluhan : sesak
CPAP PEEPS
(09.00 wib)
KU : somnolen, tangis merintih
- IVFD D5 100 ml + Ca.
TV : HR : 168 x/i
Glukonas 6 cc
RR : 68 x/i
-
Aminofilin
6 gtt/i 16
mg
T : 37,0 0C
selanjutya 3 x 6 mg dalam
N : reguler, isi dan tegangan cukup
D5
Mata : anemis (-), ikterik (-)
- Inj. Vit. K 1 mg i.m
Telinga: tulang rawan belum sempurna
- Ceftazidin 2 x 50 mg
Hidung: nafas cuping hidung (+)
- Gentamicin tetes mata
Bibir : sianosis (+) Mukosa : kering(-) Mulut : sianosis (+) Leher : pembesaran kelenjar limfe (-) Thorak Jantung : dbn Paru-paru Inspeksi: simetris, retraksi (+) epigastrial Palpasi : sulit dinilai Perkusi: sulit dinilai Auskultasi
: SD
: vesikuler +/+
ST
:Hataran -/- , Ronki -/Wheezing -/-
Abdomen : datar, supel, BU (+) N, H/L tdak teraba Ekstremitas :
sup
inf
Sianosis
-/-
-/-
Akral dingin
-/-
-/-
Cap refill
<2“
<2 “
12
Assesment : Asfiksia
sedang
+
Respirasi
distres
sindrom. BBLR Neonatus preterm Neonatus Infeksi
21-8-11
Keluhan : sesak >>
CPAP PEEPS
(09.00 wib)
KU : somnolen, tangis merintih TV : HR : 152 x/i
- IVFD D5 100 ml + Ca. Glukonas 6 cc
RR : 75x/i
6 gtt/i
- Aminofilin 3 x 6 mg
T : 36,80C
dalam D5
N : reguler, isi dan tegangan cukup
- Ceftazidin 2 x 50 mg
Mata : anemis (-), ikterik (-) Telinga: tulang rawan belum sempurna Hidung: nafas cuping hidung (+) Bibir : sianosis (+) Mukosa : kering(-) Mulut : sianosis (+) Leher : pembesaran kelenjar limfe (-) Thorak Jantung : dbn Paru-paru Inspeksi: simetris, retraksi (+) >> Palpasi : sulit dinilai Perkusi: sulit dinilai Auskultasi
: SD
: vesikuler +/+
ST
:Hataran -/- , Ronki -/Wheezing -/-
Abdomen : datar, supel, BU (+) N, H/L tdak teraba
13
Ekstremitas :
sup
inf
Sianosis
-/-
-/-
Akral dingin
-/-
-/-
Cap refill
<2“
<2 “
Assesment : Asfiksia
sedang
+
Respirasi
distres
sindrom. BBLR Neonatus preterm Neonatus Infeksi
(17.00 wib)
Keluhan : bayi apneu
- Suction
TV : RR : (-), HR : 80 x/i
- VTV
Ekstremitas : sianosis (+)
(17.15 wib)
Keluhan : bayi msh apneu
- VTV terus dilakukan
TV : RR : (-), HR : 60 x/i
- inj. Adrenalin 2 cc
Ekstremitas : sianosis (+)
(17.30 wib)
Lapor dr. Jaga
- VTV terus dilakukan
TV ; RR: (-), HR : 40x/i (halus) Ekstremitas sianosis (+)
(17.40 wib)
Bayi meninggal dihadapan dokter dan - informed consent perawat RR : (-), HR(-)
14
15
