CATATAN MEDIK BERORIENTASI MASALAH STATUS PASIEN KIA – KB UPTD PUSKESMAS CIPEDES – KOTA TASIKMALAYA
A. IDENTITAS No. Register
:
Tanggal
: 28 Agustus 2012
Jam
: 10.15 WIB
Nama penderita : by. Ny. R Umur/ tgl. Lahir : 0 hari Jeniskelamin
: Perempuan
Pendidikan
: SD
Orang Tua Nama Ayah
: Tn. Ato warsito
Umur
: 27 tahun
Pekerjaan
: Tukang Becak
Pendidikan
: SD
Nama Ibu
: Ny. Reni rasmini
Umur
: 22 tahun
Pendidikan
: SD
Pekerjaan
: Ibu rumah tangga
Agama
: Islam
Alamat
: JL. Bojong Kidul
B. ANAMNESIS
Tanggal periksa
: 28 Agustus 2012
Jam periksa
: 10.15 WIB
Anamnesis Sistem : Alloanamnesa 1. Riwayat Penyakit a. Keluhan Utama
: Lahir tidak langsung menangis
b. Keluhan Tambahan
: Nafas sesak dan tangis merintih
2. Riwayat Penyakit Sekarang
Tanggal 28 Agustus 2012 pukul 10.15 WIB lahir bayi perempuan melalui Secio Cesaria (SC) atas indikasi pengapuran plasenta derajat 3 dari ibu G2P0A1, usia 22 tahun hamil 34 minggu, ANC (+) di bidan puskesmas ibu pernah pernah memeriksakan kehamilannya di dokter spesialis kandungan dan melakukan USG, di dapatkan ada pengapuran plasenta derajat III, riwayat demam (-), riwayat KPD (-), riwayat KWH (-), riwayat minum jamu saat hamil (+), riwayat dipijat selama kehamilan (-), trauma (-), kencing manis 9-), darah tinggi (-) minum obat selain resep dari dokter (-).
5 jam sebelum melahirkan, Ibu merasakan perutnya mules seperti mau BAB lalu ibu meminta suaminya menemaninya ke toilet untuk BAB. Namun setelah BAB ibu masih merasa ingin BAB, tidak lama ibu pergi ke toilet lagi lagi dan keluar keluar lendir bercampur bercampur darah dari jalan lahirnya. Ibu langsung di bawa ke puskesmas terdekat untuk di tangani bidan. Di lakukan pemeriksaan oleh bidan dan diberitahu pembukaanya 6 cm, ketuban belum pecah, pecah, namun bidan menyarankan menyarankan untuk dirujuk ke RSUD RSUD
dengan alasan umur kehamilan umur kehamilan yang muda dan adanya pengapuran plasenta.
Sesampainya di RSUD, ibu menjalani pemeriksaan dalam oleh spesialis obgyn. Dan ternyata ibu masih pembukaan 6 cm dan
kemudian
disarankan kepada ibu untuk memposisikan berbaring kekiri sambil menunggu persiapan operasi. Ketuban dipecahkan sesaat sebelum mengeluarkan bayi, warna jernih, jumlah cukup, bau wajar. Lahir bayi secara SC, lahir tidak langsung menangis, kurang aktif dan biru-biru (-), APGAR scor 5. Berat badan lahir 2200 gram, PB = 40 cm. Dilakukan pembersihan jalan nafas, pemberian O2, rangsang taktil. Setelah persalinan, bayi segera dibersihkan dan disarankan untuk merawat pasien di rumah sakit karenan berat badan lahir rendah, sehingga memerlukan perawatan yang lebih intensif. Bayi dirawat didalam incubator dan dilakukan fototerapi.
Plasenta lahir secara manual, tampak pengapuran plasenta, infark (-), hematom (-). Setelah 15 menit, telapak tangan dan kaki bayi nampak kebiruan, nafas sesak, tidak aktif, dan tangis merintih. Tetapi dilakukan pemberian oksigen dan pencegahan hipotermi. Setelah ± 30 menit dilakukan resusitasi, kemudian bayi rirawyat di ruang Perinatologi.
Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat ibu menderita diabetes mellitus, hipertensi, asma, penyakit jantung sebelum hamil disangkal.
Riwayat Ibu menderita penyakit menular seksual selama kehamilan atau
padasaat
proses
persalinan
seperti
gonorea,
klamidia,
trikomoniasis, kandidiasis vaginalis disangkal.
Riwayat Ayah menderita penyakit menular seksual sebelum dan selama istrinya hamil disangkal.
Riwayat ibu menderita demam tinggi selama proses kehamilan disangkal
Riwayat ibu mendapat transfuse darah selama kehamilan disangkal
Riwayat ibu dan anggota keluarga lain mengidap batuk-batuk lama lebih dari3 minggu, mendapat pengobatan paru selama 6 bulan dan membuat kencingbewarna merah disangkal
Riwayat Ibu mengidap HbsAg (+) untuk jangka waktu lebih dari 6 bulan dantetap positif disangkal
Riwayat ayah merokok diakui, Biasanya, ayah merokok diluar rumah, tidak dekat dengan ibu saat mengandung
3. Riwayat Keluarga
Tidak ada keluarga yang yang mengalami hal seperti ini sebelumnya
4. Riwayat Sosial Ekonomi
Ayah bekerja sebagai seorang becak dengan penghasilan rata-rata perbulan Rp. 500.000 ibu bekerja sebagai ibu
rumah tangga. Biaya kesehatan
ditanggung jamkesmas. Kesan : Sosial Ekonomi kurang
5. Riwayat obstetri
1.
HPHT
: 4-12-2012
2.
Taksiran persalinan
: 11-9-2012
3.
Gravida, partus, abortus : G2P0A0
4.
Umur kehamilan
: 34 Minggu
6. Riwayat Persalinan dan Kehamilan Prenatal:
Ibu G2P1A0, 28 tahun, hamil 34 Minggu, riwayat haid teratur, siklus 28 hari, lama haid 5-7 hari. Selama kehamilan ibu memeriksakan kehamilannya ke bidan dipuskesmas terdekat secara rutin 1 bulan sekali pada awal kehamilan setiap bulan, mendapat 2x TT, selama hamil minum jamu ± 5 kali selama kehamilan, minum vitamin dan tablet Fe Natal:
Lahir di tolong dokter spesialis kandungan melalui SC atas indikasi pengapuran plasenta derajat 3 dari ibu G2P0A1, usia 22 tahun, lahir tidak langsung menangis, BBL : 2200 gr, PB : 40 cm,
AS : 5 1. Nilai 7 - 10 menunjukkan bahwa by dalam keadaan baik 2. Nilai 4 - 6 menunjukkan bayi mengalami depresi sedang & membutuhkan tindakan resusitasi 3. Nilai 0 – 3 menunjukkan bayi mengalami depresi serius & membutuhkan resusitasi segera sampai ventilasi Postnatal:
Perawatan di ruang Perinatologi RSUD, keadaan anak asfiksia.
7. Riwayat Makan dan Minum
a.
Mak anan / minuman Pasien belum mendapatkan ASI tetapi utnuk sementara diganti dengan susu formula .
8. Riwayat imunisasi Dasar dan Ulangan
BCG
:-
Hepatitis B
:-
Polio : DPT
:-
Campak
:-
Kesan
: imunisasi dasar belum diberikan
9. Riwayat Perkembangan dan Pertumbuhan Anak
Perkembangan : belum bisa dinilai Pertumbuhan
: BBL 2200 gr usia kehamilan 34-35 minggu
Kesan
: Perkembangan belum bisa dinilai
Pertumbuhan sesuai masa kehamilan 10. Riwayat Keluarga Berencana Orang Tua
Ibu penderita tidak memakai KB
B. PEMERIKSAAN FISIK
Tanggal 28 Agustus 2012 pukul 10.15 WIB Seorang anak perempuan, umur 0 hari, BB ; 2200 gr, PB : 40 cm Keadaan umun : Somnolen, kurang aktif, nafas spontan (+) inadekuat. Tanda vital
: Frek. Nadi : 150x/menit, reguler, isi dan tegangan cukup. Frek. Pernapasan : 68 x/ menit Suhu
0
: 37.5 C
1. STATUS INTERNUS
Anemia
:-
Sianotik
:-
Ikterik
:-
Turgor
: kembali cepat
Tonus
: hipotoni
Rambut
: hitam, tidak mudah dicabut
Kulit
: sianosis (+)
Edema
:-
Serebral
: kejang (-)
Dispnu
:-
Lingkar kepala : 33 cm (mesosefal) Ubun-ubun besar
: datar
Mata
: anemis (-), ikterik (-)
Telinga
: tulang rawan belum sempurna
Hidung
: nafas cuping hidung (+)
Bibir
: sianosis (+)
Mukosa
: kering(-)
Mulut
: sianosis (+)
Lidah
: makroglosi (-)
Gigi-geligi
: belum tumbuh
Tenggorokan
: sulit dinilai
Leher
: pembesaran kelenjar limfe (-)
2. THORAK
Paru-paru Inspeksi
: simetris, retraksi (+) epigastrial
Palpasi
: sulit dinilai
Perkusi
: sulit dinilai
Auskultasi
: Suara dasar Suara tambahan
: Vesikuler +/+ : Hataran -/- , Ronki -/Wheezing -/-
3. JANTUNG
Inspeksi
: Iktus kordis tidak tampak
Palpasi
: Iktus kordis teraba di LMK sinistra
Perkusi
: tidak dilakukan
Auskultasi
: BJ I/II reguler normal, gallop (-), bising (-)
4. ABDOMEN
Inspeksi
: datar, tali pusat layu (-)
Auskultasi
: BU (+) normal
Perkusi
: timpani
Palpasi
: supel, hati dan limpa tidak teraba
5. GENETALIA
Perempuan, labium mayus belum menutupi labium minus,anus (+)
Anggota Gerak
Superior
Inferior
Tonus
hipotoni
hipotoni
Sianosis
+/+
+/+
Cap refill
>2”/>2”
Reflek primitif
STATUS ATROPOMETRIK
Kurva Lunchenco
Bayi perempuan, preterm 34-35 minggu, BBL = 2200 gr, PB = 40 cm Kesan : Berat badan lahir sesuai masa kehamilan
Skor Gupte
Prematuritas
:3
Riwayat air ketuban keruh
:0
Asfiksia
:2
Partus lama
:0
Riw pemeriksaan vagina tidak bersih Ketuban Pecah Dini
:0
:0
Total skor :
5
C. DIAGNOSIS KERJA
1.
Asfiksia Sedang DD : - Faktor Plasenta dan Tali Pusat DD : Maturasi plasenta grade III - Faktor Ibu DD : Toxoplasmosis - Faktor Janin DD : Neonatal Preterm
2.
BBLR 2200 gr DD : - Sesuai Masa Kehamilan - Kecil Masa Kehamilan
3.
Neonatus preterm 34-35 minggu DD : - N. Preterm sesuai masa kehamilan - N. Aterm - N. Post term
4.
Neonatus infeksi DD : - early onset - late onset
D. PROGNOSIS
a.
Asfiksia Ringan: Tergantung pada kecepatan penatalaksanaan
E.
PENATALAKSANAAN MEDIS a. Langkah Awal Resusitasi
Pada pemeriksaan atau penilaian awal dilakukan dengan menjawab 4 pertanyaan: apakah bayi cukup bulan? apakah air ketuban jernih? apakah bayi bernapas atau menangis? apakah tonus otot bayi baik atau kuat?
Bila semua jawaban ”ya” maka bayi dapat langsung dimasukkan dalam prosedur perawatan rutin dan tidak dipisahkan dari ibunya. Bayi dikeringkan, diletakkan di dada ibunya dan diselimuti dengan kain linen kering untuk menjaga suhu. Bila terdapat jawaban ”tidak” dari salah satu pertanyaan di atas maka bayi memerlukan satu atau beberapa tindakan resusitasi berikut ini secara berurutan: 1
langkah awal dalam stabilisasi
(a) Memberikan kehangatan Bayi diletakkan dibawah alat pemancar panas ( radiant warmer ) dalam keadaan telanjang agar panas dapat mencapai tubuh bayi dan memudahkan eksplorasi seluruh tubuh. Bayi dengan BBLR memiliki kecenderungan tinggi menjadi hipotermi dan harus mendapat perlakuan
khusus.23
Beberapa
kepustakaan
merekomendasikan
pemberian teknik penghangatan tambahan seperti penggunaan plastik pembungkus dan meletakkan bayi dibawah pemancar panas pada bayi
kurang bulan dan BBLR.24,25 Alat lain yang bisa digunakan adalah alas penghangat. (b)
memposisikan bayi dengan sedikit menengadahkan kepalanya Bayi diletakkan telentang dengan leher sedikit tengadah dalam posisi menghidu agar posisi farings, larings dan trakea dalam satu garis lurus yang akan mempermudah masuknya udara. Posisi ini adalah posisi terbaik untuk melakukan ventilasi dengan balon dan sungkup dan/atau untuk pemasangan pipa endotrakeal.
(c) Membersihkan jalan napas sesuai keperluan (d) Mengeringkan bayi, merangsang pernapasan dan meletakkan pada posisi yang benar.
Meletakkan pada posisi yang benar, menghisap sekret, dan mengeringkan akan memberi rangsang yang cukup pada bayi untuk memulai pernapasan. Bila setelah posisi yang benar, penghisapan sekret dan pengeringan, bayi belum bernapas adekuat, maka perangsangan taktil dapat dilakukan dengan menepuk atau menyentil telapak kaki, atau dengan menggosok punggung, tubuh atau ekstremitas bayi.
3. Penilaian
Penilaian dilakukan setelah 30 detik untuk menentukan perlu tidaknya resusitasi lanjutan. Tanda vital yang perlu dinilai adalah sebagai berikut: (1) Pernapasan Resusitasi berhasil bila terlihat gerakan dada yang adekuat, frekuensi dan dalamnya pernapasan bertambah setelah rangsang taktil. Pernapasan yang megap-megap adalah pernapasan yang tidak efektif dan memerlukan intervensi lanjutan. (2) Frekuensi jantung Frekuensi jantung harus diatas 100x/menit. Penghitungan bunyi jantung dilakukan dengan stetoskop selama 6 detik kemudian dikalikan 10 sehingga akan dapat diketahui frekuensi jantung permenit. (3) Warna kulit Bayi seharusnya tampak kemerahan pada bibir dan seluruh tubuh. Setelah frekuensi jantung normal dan ventilasi baik, tidak boleh ada sianosis sentral yang menandakan hipoksemia. Warna kulit bayi yang berubah dari biru menjadi kemerahan adalah petanda yang paling cepat akan adanya pernapasan dan sirkulasi yang adekuat. Sianosis akral tanpa sianosis sentral belum tentu menandakan kadar oksigen rendah sehingga tidak perlu diberikan terapi oksigen. Hanya sianosis sentral yang memerlukan intervensi.
b. Penatalaksanaan BBLR pada prematur murni
Mengingat belum sempurnanya kerja ala-alat tubuh yang perlu untuk pertumbuhan dan perkembangan serta penyesuaian diri dengan lingkungan hidup di luar uterus, maka perlu diperhatikan pengaturan suhu lingkungan, pemberian makanan, bila perlu pemberian oksigen, mencegah infeksi, serta mencegah kekurangan vitamin dan zat besi. -
Atur suhu BBLR mudah mengalami hipotermi, oleh karena itu suhu tubuhnya harus dipertahankan dengan ketat. Bias dengan membersihkan cairan pada tubuh bayi, kemudian dibungkus atau bias juga dengan meletakkanya di bawah lampu atau dalam incubator. Dan bila listrik tidak ada, bias dengan metode kangguru, yaitu meletakkan bayi dalam pelukan ibu (skin to skin). Bayi dimasukkan dalam inkubator dengan suhu yang diatur: -
Bayi berat badan dibawah 2 kg 35°C
-
Bayi berat badan 2 kg sampai 2,5 kg 34°C Suhu inkubator diturunkan 1°C setiap minggu sampai bayi dapat ditempatkan pada suhu lingkungan sekitar 24-27°C.
-
Cegah sianosis Cara mencegah sianosis dapat dengan cara pemberian oksigen agar saturasi oksigen dalam tubuh bayi dapat dipertahankan dalam batas normal.
-
Cegah infeksi BBLR mudah sekali diserang infeksi. Ini disebabkan oleh karena daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang, relative belum sanggup untuk membentuk antibodi dan daya fagositosis serta reaksi terhadap peradangan belum baik. Oleh karena itu, perlu diperhatikan prinsipprinsip pencegahan infeksi, antara lain mencuci tangan sebelum dan sesudah memegang bayi, membersihkan tempat tidur bayi segera sesuadah tidak dipakai lagi, membersihkan kulit dan tali pusat bayi dengan baik.
-
Pemberian viatamin K Dosis 1 mg intramuscular, sekali pemberian vitamin K pada bayi imatur adalah seperti bayi-bayi dengan berat badan dan maturitas yang normal.
-
Intake harus terjamin Pada bayi-bayi premature, refleks isap, telan dan batuk belum sempurna. Kapasitas lambung masih sedikit, daya enzim pencernaan, terutama lipase masih kurang maka makanan diberikan dengan pipet sedikit-sedikit namun lebih sering.. Pemberian minum dimulai pada waktu bayi berumur 3 jam agar bayi tidak menderita hipoglikemia dan hiperbilirubinemia. Pada umumnya bayi dengan berat lahir 2000 gram atau lebih dapat menyusu pada ibunya. Bayi dengan berat badan kurang dari 1500 gram kurang mampu menghisap air susu ibu atau
susu botol, terutama pada hati-hari pertama. Dalam hal ini bayi diberi minum melalui sonde lambung.
F.
PENATALAKSANAAN
BERDASARKAN
KEDOKTERAN
KOMUNITAS a.
PREVENTIF
Oleh karena itu pencegahan BBLR adalah sangat penting yaitu dengan pemeriksaan prenatal yang baik dan memperhatikan gizi ibu. Penanganan dan pemberian asuhan yang baik dapat menurunkan angka kesakitan dan kematian. Langkah penting yang dapat dilakukan dalam pencegahan/ preventif pada kasus bayi berat lahir rendah (BBLR) adalah: 1.
Meningkatkan pemeriksaan kehamilan secara berkala minimal 4 kali selama kurun kehamilan dan dimulai sejak umur kehamilan muda. Ibu hamil yang diduga berisiko, terutama faktor risiko yang mengarah melahirkan bayi BBLR harus cepat dilaporkan, dipantau dan dirujuk pada institusi pelayanan kesehatan yang lebih mampu.
2.
Hendaknya ibu dapat merencanakan persalinannya pada kurun umur reproduksi sehat (20-34 tahun) sehingga sebelum terjadinya konsepsi sudah terlebih dulu memperbaiki status gizi si ibu.
3.
Perlu dukungan sektor lain yang terkait untuk turut berperan dalam meningkatkan pendidikan ibu dan status ekonomi keluarga agar mereka dapat meningkatkan akses terhadap pemanfaatan pelayanan antenatal dan status gizi ibu selama hamil
4.
Meningkatkan gizi masyarakat sehingga mencegah terjadinya BBLR. Pada ibu hamil mengkonsumsi makan-makanan yang bergizi yang. mengandung zat tenaga seperti tahu, tempe, ayam, daging, hati, kacang hijau.
Zat pengatur seperti kangkung, bayan, sawi,
kacang panjang, jeruk, pepaya, mangga dan lain-lain. Perhatikan jenis makanan pada masa tiap trimester kehamilan, sehingga dapat mencegah terjadinya persalinan dengan BBLR. 5.
Ibu hamil menambah porsi makannya dari biasa karena diperlukan bagi bayi dikandungannya dan Hindari makanan yang menyebabkan alergi kecuali atas petunjuk dokter. Bila nafsu makan menurun, makan dengan porsi sedikit tapi sering dengan makanan yang dibuat yang diubah tiap harinya.
6.
Mengikuti keluarga berencana.
7.
Memperhatikan perawatan selama kehamilan agar terhindar dari infeksi.
8.
Anjurkan lebih banyak istirahat, bila kehamilan mendekati aterm, atau istirahat berbaring bila terjadi keadaan yang menyimpang dari kehamilan normal dan kurangi aktivitas berat.
9.
Hindari alcohol, narkotika, obat-obatan yang tidak perlu, dan jamu.
10. Tingkatkan kerjasama dengan dukun beranak yang masih mendapat kepercayaan masyarakat. 11. Memperhatikan jarak kehamilan, sebaiknya > 2 tahun.
b.
Promotif
Dalam rangka mendukung pencegahan, upaya promotif dilakukan untuk meningkatkan kesehatan individu, keluarga, kelompok dan masyarakat dengan melakukan kegiatan penyuluhan kesehatan, peningkatan gizi, pemeliharaan kesehatan perorangan, pemeliharaan kesehatan lingkungan, olahraga, rekreasi dan pendidikan seks. Mempromosikan prosedur prilaku hidup bersih dan sehat di rumah tangga yang semuanya mencakup anggota keluarga atau keluarga dapat menolong dirinya sendiri dalam kesehatan dan berperan aktif dalam kegiatan-kegiatan kesehatan di masyarakat yaitu: 1.
Pendidikan mengenai gizi seimbang pada ibu hamil
2.
Penyuluhan kesehatan tentang pertumbuhan dan perkembangan janin dalam rahim, tanda-tanda bahaya selama kehamilan dan.
3.
Menciptakan suasana rumah bebas rokok dan polusi
4.
Perawatan diri selama kehamilan dengan olahraga yang baik agar mereka dapat menjaga kesehatannya dan janin yang dikandung dengan baik
5.
Merencanakan/pemilihan Keluarga berencana yang sesuai
6.
Merencankan kehamilan
7.
Imunisasi TT pra-nikah, subur dan selama kehamilan
8.
Meningkatkan kegiatan kelas ibu hamil
9.
Bergotong royong untuk tersedianya air bersih
10. Mencuci tangan dengan sabun.
