BAB I PENDAHULUAN 1.1 Latar Latar Belakan Belakang g
Bayi dengan Ikterus bila dalam penanganannya kurang tepat dan benar bisa mengak mengakiba ibatka tkan n kejan kejang, g, kerusa kerusakan kan otak otak seumu seumurr hidup hidup bahkan bahkan sampai sampai terjad terjadii kematian. Prinsip dasar Ikterus pada bayi baru lahir terdapat pada 25% - 50% neonatus cukup bulan dan lebih tinggi lagi pada neonatus kurang bulan. Ikterus pada bayi baru lahir dapat merupakan suatu gejala isiologi atau dapat merupakan hal yang patologis, misalnya pada Inkomptibilitas !hesus dan "bo, #eps #epsis is,, Peny Penyum umba bata tan n #alu #alura ran n empe empedu du,, dan dan seba sebaga gain inya ya.. Ikter Ikterus us baru baru dapat dapat dikatakan isiologi apabila sesudah pengamatan dan pemeriksaa pemeriksaan. n. #elanjutnya #elanjutnya tidak nenunjukk nenunjukkan an dasar patologi patologiss dan tidak mempunyai mempunyai potensi berkembang menjadi kern-ikterus. kern-ikterus. $asus ikteruskuning merupakan salah satu kasus yang ditemukan dalam praktek sehari-hari. #ehingga perlu dipelajari agar mahasis&a mampu untuk mengidentiikasikan, membua membuatt diagno diagnosis, sis, mengan menganalis alisa, a, membua membuatt rencan rencanaa 'plan 'plan o action action(, (, serta serta mampu mampu mengelola pasien dibidang gastroentero-hepatologi secara holistik dan memenuhi standar pelayanan yang baku. )aporan ini dibuat sebagai rangkuman hasil diskusi kelompok PB) yang disusun secara sistematis. 1.2 Tu Tujuan juan Tujuan Instruksional Umum (TIU) #ete #etela lah h sele selesa saii mem mempela pelaja jari ri modu modull ini, ini, maha mahasi sis& s&aa diha dihara rapk pkan an dapa dapatt
menjela menjelaskan skan tentan tentang g patoge patogenes nesaa penyaki penyakitt dengan dengan gejala gejala kuning kuning,, klasi klasiika ikasi, si, agen agen penyebab, pemeriksaan isis dan penunjang, diagnosa banding, serta pengobatan dan pencegahannya. Tujuan Ikstruksional !usus (TI) #etelah selesai mempelajari modul ini, mahasis&a diharapkan dapat * +. enjel enjelaska askan n patom patomeka ekanism nismee ikte ikterus rus anatomi dan histologi hepar dan saluran empedu • isiologi sekresi dan eksresi billirubin • bilirubin direct dan indirect • pengelompokan ikterus berdasarkan mekanisme terjadiya • 2. enjelaskan enjelaskan agent penyebab penyebab ineksi ineksi pada ikterus ikterus parenkimato parenkimatous us /irus /irus * klasiikasi, klasi ikasi, morologi, daur hidup, dan distribusnya • Bakteri * klasiikasi, morologi, daur hidup, dan distribusnya • 1
Parasit * klasiikasi, morologi, daur hidup, dan distribusnya . enjelaskan enjelaskan patogen patogenesa esa dan gejala gejala klinis klinis penyakit penyakit dengan dengan ikterus ikterus parenkima parenkimatous tous enjelaskan tentang klasiikasi, patogenesa dan gejala klihnis hepatitis 1irus • enjelaskan tentang patogenesa dan gejala klinis hepatitis bakterial • enjelaskan tentang patogenesa dan gejala klinis abscess hepar akibat parasit • . enjelaskan enjelaskan patogen patogenesa esa dan gejala gejala klinis klinis penyakit penyakit dengan dengan ikterus ikterus cholestasis cholestasis enjelaskan patogenesa dan gejala klinis cholelithiasis • enjelaskan patogenesa dan gejala klinis chirrosis hepatis • 5. enjelaskan enjelaskan patogen patogenesa esa dan gejala klinis klinis penyak penyakit it ikterus ikterus hemolitik hemolitik enjelaskan enjelaskan patogenesa dan gejala klinis penyakit penyakit darah yang menyebabka menyebabkan n • •
•
hemolisis enjelaskan patogenesa dan gejala klinis penyakit ineksi yang menyebabkan
hemolisis 3. enjelaskan enjelaskan langkahlangkah-langka langkah h pemeriksaan pemeriksaan untuk untuk diagnosis diagnosis penyak penyakit it dengan ikterus ikterus enjelaskan cara pemeriksaan klinis pada penyakit ikterus • enjelaskan pemeriksaan laboratorium klinik yag diperlukan pada penyakit • •
dengan ikterus enjelaskan enjelaskan pemeriksaan radioogi yang diperlukan diperlukan pada penyakit penyakit dengan dengan
•
ikterus enjela enjelaska skan n pemerik pemeriksaan saan serolog serologis isbio biomol moleku ekuler ler yang yang diperlu diperlukan kan pada pada
penyakit dengan ikters ". enjelaskan penatalaksanaan bedah dan non bedah pada penyakit dengan ikterus enjelaskan pengobatan simptomatis pada penyakit dengan ikterus enjelaskan pengobatan kasual pada penyakit dengan ikterus sesuai jenis dan dan penyebabnya enjelaskan enjelaskan penanganan tindakan operati yang diperlukan pada penyakit penyakit dengan ikterus enjelaskan aspek armakologis obat-obatan yang digunakan pada penyakit dengan ikterus enjelaskan obat-obatan yang siatnya hepatotoksik enjelaskan asuhan gi4i pada penyakit dengan ikterus . enjelaskan enjelaskan epidemio epidemiologi logi dan dan pencegahan pencegahan penyak penyakit it dengan dengan mata kuning kuning enjelaskan tentang epidemiologi penyakit dengan ikterus parenkimatous • enjelaskan tentang epidemiologi penyakit dengan ikterus cholestasis • enjelaskan tentang epidemiologi penyakit dengan ikterus hemolitik •
2
BAB II ANALI#A $A#ALAH
2.1 #kenario
#eorang bayi perempuan berusia +,5 bulan berat lahir 250 gram diantar orang tuanya ke klinik dengan keluhan utama tampak kuning sejak usia 2 hari dan tidak pernah hilang sampai saat ini. Bayi mendapat "#I ekslusi sampai saat ini. Pasien tidak demam dan tampak akti. Buang air kecil kuning dan buang air besar biasa. Pasien lahir seksio secarea karena $P6 72 jam. 2.2 ata % alimat alimat sulit sulit & ' 2. ata% alimat kuni &
3
+. 2. . . 5. 3. ;.
Bayi Bayi per perem empu puan an +,5 +,5 bln bln.. Berat Berat lahi lahirr bay bayii 250 250 gram gram $8* tamp tampak ak kunin kuning g sejak sejak usia usia 2 hari-s hari-skrg krg.. B"$ ku kuning )ahi )ahirr #9, #9, $P6 $P6 7 2 2 jam jam :idak dak demam emam "#I "#I eks ekskl klus usi i sampa sampaii saa saatt ini ini
2.* $IND $AP
ITE+U#
"=":>I
$)"#I
)>?I ")8! 6I"?=>#I#
P":>)>?I
4
2., Pertan-aan & +. elaskan deinisi dan etiologi dari ikterusC 2. elaskan mengenai ikterus isiologis dan patologis pada bayiC . elaskan anatomi hepar dan saluran empeduC . elaskan hubungan ikterus dengan urin kuningC 5. elaskan adakah pengaruh pemberian "#I eksklusi terhadap penyakit yang diderita
bayiC 3. elaskan mengenai metabolisme bilirubin normalC ;. "dakah hubungan ikterus dengan BB) pada bayiD elaskanC . "dakah hubungan ikterus dengan kelahiran secara #9 dengan $P672 jamD elaskanC E. engapa bayi tampak akti meskipun terlihat gejala ikterikD +0. 6iagnosa bandingC
5
BAB III PE$BAHA#AN
.1 Deinisi /an klasiikasi /ari ikterus.
6einisi ikterus Ikterus adalah gejala kuning karena peninggian pigmen empedu, misalnya mulai terlihat apabila kadar bilirubin serum lebih dari mg%. 6apat terjadi karena penyakit hati atau hemolisis eritrosit. $lasiikasi ikterus a. Ikterus hemolitik Ikterus hemolitik disebabkan oleh lisis 'penguraian( sel darah merah yang berlebihan. Ikterus hemolitik merupakan penyebab ikterus pra-hepatik karena terjadi akibat aktor aktor yang tidak harus berkaitan dengan hati. Ikterus hemolitik dapat terjadi pada destruksi sel darah merah yang berlebihan dan hati tidak dapat mengonjugasikan 'sehingga tubuh tidak dapat mengeksresi( semua billirubin yang dihasilkan. Ikterus ini dapat dijumpai pada reaksi transusi dan pada lisis sel darah merah akibat gangguan hemoglobin 'misG anemia sel sabit dan thalassemia(. 6estruksi sel darah merah karena proses auotoimun juga dapat menyebabkan ikterus hemolitik. Pada ikterus hemolitik, sebagian besar billirubin masih terkonjugasi. 6engan demikian, &arna urin dan tinja akan normal. $adar billirubin tidak terkonjugasi 'disebut billirubin bebas atau hiperbillirubinemia indirect( meningkat, karena kemampuan hati mengonjugasi billirubin tidak dapat menyamai besarnya destruksi sel darah merah. b. Ikterus intrahepatik Penurunan ambilan, konjugai, atau eksresi billirubin akibat disungsi hepatosit atau obstruksi di kanalikulus biliaris dapat memicu terjadinya ikterus intrahepatik. 6isungsi hati 6
dapat terjadi apabila hepatosit terinseksi oleh 1irus misalnya pada hepatitis, atau apabila selsel hati rusak akibat kanker atau sirosis. #ebagian kelainan kongenital juga memengaruhi kemampuan hati untuk menangani billirubin. >bat-obat tertetu, termasuk hormon steroid, sebagian antibiotik, dan anastetik halotan, dapat mengganggu ungsi sel hati. "pabila hati tidak dapat mengonjugasi billirubin, maka kadar billirubin tidak terkonjugasi akan meningkat sehingga timbul ikterus. Ikterus intrahepatik yang disebabkan oleh obstruksi kanalikulus biliaris kecil dapat terjadi bersama tumor atau batu intrahepatik, atau dapat disebabkan oleh inlamasi yang meluas. eskipun hepatosit mengonjugasi billirubin, obstruksi pada kanalikulus mengurangi penyaluran billirubin terkonjugasi ke duktus biliaris. >bstruksi ini menyebabkan peningkatan jumlah billirubin yang terkonjugasi memasuki aliran darah. bstrukti Fkstrahepatik #umbatan terhadap aliran empedu yang melalui duktus biliaris juga menyebabkan ikterus obstrukti. >bstruksi ekstrahepatik dapat terjadi bila duktus biliaris tersumbat olaeh batu empedu atau oleh tumor. #eperti telah dijeaskan diatas pada ikterus intrahepatik ynag disebabkan oleh obstruksi, hati terus mengonjugasi bilirubin tetapi bilirubin tidak dapat mencapai usus halus. "kibatnya adalah penuruna atau tidak adanya ekskresi urobilinogen dalam tinja, yang menyebabkan tinja ber&arna pekat. Bilirubin terkonjugasi tersebut masuk ke aliran adarah dan sebagian besar diekskresikan melalui ginjal sehingga urine ber&arna gelap dan berbusa. "pabila obstruksi tersebut tidak diatasi, maka kanalikulus biliaris di hati akhirnya mengalami kongesti dan ruptur sehingga empedu tumpah ke lime dan aliran darah.
0amaran 4arna kulit 4arna urine 4arna esses Pruritus Biliruin serum in/irek Biliruin serum /irek Biliruin urine Uroilinogen
Hemolitik $uning pucat
Intra !eatik >ranye-kuning muda atau tua =ormal ?elap =ormal atau gelap Pucat :idak ada :idak menetap eningkat eningkat
3strukti $uning-hijau muda atau tua ?elap @arna dempul Biasanya menetap eningkat
=ormal
eningkat
eningkat
:idak ada eningkat
eningkat #edikit meningkat
eningkat menurun 7
urin
.2 Ikterus isiologis /an atologis a/a a-i.
8
. Anatomi !ear /an saluran eme/u.
". "natomi 6an Histologi Hati Hepar merupakan kelenjar yang terbesar dalam tubuh manusia. Hepar pada manusia terletak pada bagian atas ca1um abdominis, di ba&ah diaragma, di kedua sisi kuadran atas, yang sebagian besar terdapat pada sebelah kanan. Beratnya +200 +300 gram. Permukaan atas terletak bersentuhan di ba&ah diaragma, permukaan ba&ah terletak bersentuhan di atas organ-organ abdomen. Hepar diiksasi secara erat oleh tekanan intraabdominal dan dibungkus oleh peritoneum kecuali di daerah posterior-superior yang berdekatan dengan 1.ca1a inerior dan mengadakan kontak langsung dengan diaragma. Bagian yang tidak diliputi oleh peritoneum disebut bare area.:erdapat releksi peritoneum dari dinding abdomen anterior, diaragma dan organ-organ abdomen ke hepar berupa liga men. acam-macam ligamennya* +. )igamentum alciormis * enghubungkan hepar ke dinding ant. abd dan terletak di antara umbilicus dan diaragma. 2. )igamentum teres hepatis J round ligament * erupakan bagian ba&ah lig. alciormis G merupakan sisa-sisa peninggalan 1.umbilicalis yg telah menetap. . )igamentum gastrohepatica dan ligamentum hepatoduodenalis *erupakan bagian dari omentum minus yg terbentang dari cur1atura minor lambung dan duodenum sblh proK ke hepar.6i dalam ligamentum ini terdapat "a.hepatica, 1.porta dan duct.choledocus communis. )igamen hepatoduodenale turut membentuk tepi anterior dari
normal tidak dapat dipalpasi 'bila teraba berarti ada pembesaran hepar(. Permukaan lobus kanan dpt mencapai sela iga 5 tepat di ba&ah aerola mammae. )ig alciormis membagi hepar secara topografis bukan scr anatomis yaitu lobus kanan yang besar dan lobus kiri.
10
B.
tubuh sebanyak 20% serta menggunakan 20 25% oksigen darah. "da beberapa ung hati yaitu * +.
dan terbentuklah pentosa. Pembentukan pentosa mempunyai beberapa tujuan*
enghasilkan energi, biosintesis dari nukleotida, nucleic acid dan ":P, dan membentuk biosintesis senya&a karbon '9(yaitu piru1ic acid 'asam piru1at diperlukan dalam siklus krebs(. 2.
11
.
12
$andung empedu merupakan kantong otot kecil yang berungsi untuk menyimpan empedu 'cairan pencernaan ber&arna kuning kehijauan yang dihasilkan oleh hati(. $andung empedu memiliki bentuk seperti buah pir dengan panjang ;-+0 cm dan merupakan membran berotot. :erletak didalam ossa dari permukaan 1iscera l hati. $andung empedu terbagi kedalam sebuah undus, badan dan leher. Bagian-bagian dari kandung empedu * a.
berasal dari penghancuran sel darah merah dirubah menjadi bilirubin 'pigmen utama dalam empedu(
dan
dibuang
ke
dalam
empedu.
Berbagai protein yang memegang peranan penting dalam ungsi empedu juga disekresi dalam empedu. Proses pembentukkan empedu Fmpedu sebagian besar adalah hasil dari excretory dan sebagian adalah sekresi dari pencernaan. ?aram-garam empedu termasuk ke dalam kelompok garam natrium dan kalium dari asam empedu yang berkonjugasi dengan glisin atau taurin suatu deriatturunan dari sistin, mempunyai peranan sebagai pengemulsi, penghancuran dari molekul-molekul besar lemak menjadi suspensi dari lemak dengan diameter N +mm dan absorpsi dari lemak, tergantung dari system pencernaannya. :erutama setelah garam-garam empedu bergabung dengan lemak dan membentuk icelles, kompleks yang larut dalam air sehingga lemak dapat lebih mudah terserap dalam sistem pencernaan 'eek hidrotroik(. 8kuran lemak yang sangat kecil sehingga mempunyai luas permukaan yang lebar sehingga kerja en4im lipase dari pankreas yang penting dalam pencernaan lemak dapat berjalan dengan baik. $olesterol larut dalam empedu karena adanya garam-garam empedu dan lesitin.
14
.* Huungan ikterus /engan urin kuning
15
., Pengaru! emerian A#I eksklusi ter!a/a en-akit -ang /i/erita a-i.
Ikterus yang berhubungan dengan pemberian "#I disebabkan oleh peningkatan bilirubin indirek. "da 2 jenis ikterus yang berhubungan dengan pemberian "#I, yaitu* +. enis pertama* ikterus yang timbul dini 'hari kedua atau ketiga( dan disebabkan oleh asupan makanan yang kurang karena produksi "#I masih kurang pada hari pertama. $urangnya bayi mendapat "#I eksklusi dapat mengakibatkan bayi ikterus. Ikterus ini disebabkan oleh produksi "#I yang belum banyak pada hari hari pertama,sehingga bayi mengalami kekurangan asupan makanan sehingga bilirubin direk yang sudah mencapai usus tidak terikat oleh makanan dan tidak dikeluarkan melalui anus bersama makanan. 6i dalam usus, bilirubin direk ini diubah menjadi bilirubin indirek yang akan diserap kembali ke dalam darah,diba&a kembali ke dalam hati dan mengakibatkan peningkatan sirkulasi enterohepatik. $eadaan ini tidak memerlukan pengobatan dan jangan diberi air putih atau air gula karena jika diberikan air putih, air gula atau apapun lainnya sebelum "#I keluar akan mengurangi asupan susu.onitor kecukupan produksi "#I dengan melihat buang air kecil bayi paling kurang 3-; kali sehari dan buang air besar paling kurang - kali sehari. 2. enis kedua* ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama, bersiat amilial disebabkan oleh 4at yang ada di dalam "#I. 16
Ikterus karena "#I sangat jarang terjadi.:erjadinya ikterus tersebut karena hormone ala20-beta-pregnandiol pada "#I mengadakan inhibisi pada en4im glukoronil-transerase pada hepar bayi.Penyebab lain adalah asam lemak bebas-terutama asam linoleat-pada "#I yang mengadakan inhibisi pada en4im glukoronil transerase. #ekitar + dari 200 bayi cukup bulan yang menyusu "#I terdapat kenaikan bermakna dari bilirubin tak terkonjugasi antara umur dan ; hari,mencapai kadar maksimal setinggi +0-0
mgd)
selama
minggu
ke-2
sampai
ke-.ika
pemberian
"#I
dilanjutkan,hiperbilirubinemia secara bertahap menurun dan kemudian dapat menetap selama -+0 minggu pada kadar yang lebih rendah.ika pemberian "#I dihentikan,kadar bilirubin serum turun degan cepat,biasanya mencapai normal dalam beberapa hari.Penghentian "#I selama +-2 hari dan penggantian "#I dengan susu ormula mengakibatkan penurunan bilirubin serum dengan cepat,sesudahnya pemberian "#I dapat dimulai lagi dan hiperbilirubinemia tidak kembali ke kadar yang tinggi seperti sebelumnya.adi pemberian "#I dapat dilanjutkan karena &alaupun kadar bilirubin serum dapat mningkat selama beberapa hari tetapi akan turun secara bertahap.Pada suatu penelitian pengehntian "#I selama 50 jam'selama pemberian susu ormula( tampak mempunyai eek penurunan bilirubin yang sesuai dengan pemberian ototerapi.Penghentian "#I 2- jam berhasil menurunkan kadar bilirubin serum dan menurunkan kebutuhan ototerapi pada +-; bayi jaundice.$onseling cermat dam pemberian dukungan dapat mencegah penghentian "#I sementara supaya tidak dihentikan selamanya. .5 $etaolisme iliruin normal.
METABOLISME BILIRUBIN Bilirubin adala !r"du# a#ir #a$ab"li%&' !r"$"!"r(rin b'%i a$au '&') *an+ %'ban*a# 75, b'ra%al dari '&"+l"bin dan 25, dari '&' di'!ar -'n.i& %i$"#r"&) #a$ala%' dan '&' b'ba%/) &*"+l"bin "$"$) %'r$a 'ri$"!"i'%i% *an+ $ida# ''#$i di %u&%u& $ulan+ Taa! aal !r"%'% d'+rada%i '&' di#a$ali%i% "l' 'n.i& heme oksigenase &i#r"%"& di dala& %'l RE 'n+an adan*a NA dan O2) 'n.i& ini a#an &'na&ba#an +u+u% idr"#%il #' '&ba$an &'$'nil dian$ara dua inin !ir"l) b'r%a&aan d'n+an "#%ida%i i"n 'rr" -'2/ &'nadi '3 -'rri/ O#%ida%i %'lanu$n*a "l' 'n.i& *an+ &'n*'bab#an 17
!'&'aan inin !"r(rin I"n 'rri dan dan :O di l'!a%#an) %'in++a &'n*'bab#an !'&b'n$u#an bili;'rdin *an+ b'r!i+&'n iau Bili;'rdin #'&udian dir'du#%i %'in++a &'&b'n$u# bilirubin *an+ b'arna &'ra in++a Bilirubin dan $urunann*a b'r%a&a<%a&a di%'bu$ !i+&'n '&!'du EN=AMBILAN BILIRUBIN OLE ATI Bilirubin an*a %'di#i$ laru$ dala& !la%&a) %'in++a dian+#u$ #' a$i d'n+an b'ri#a$an d'n+an !r"$'in albu&in %'ara n"n#";al'n Bilirubin $'ruarai dari &"l'#ul !'&baa albu&in dan &a%u# #' dala& '!a$"%i$) $'&!a$ bilirubin a#an b'ri#a$an d'n+an !r"$'in in$ra%'l) $'ru$a&a
!r"$'in
li+anin
i
dala&
'!a$"%i$)
#'laru$an
bilirubin
&'nin+#a$ #ar'na !'na&baan dua &"l'#ul a%a& +lu#"r"na$ R'a#%i ini di#a$ali%i% "l' bilirubin glukoniltransferase d'n+an &'n++una#an a%a& +lu#"r"na$
U
%'ba+ai
d"n"r
+lu#"r"na$
Bilirubin
di+lu#"r"nid
di$ran%!"r$ %'ara a#$i d'n+an &'laan +radi'n #"n%'n$ra%i #' dala& #anali#uli biliari% dan #'&udian #' dala& '&!'du r"%'% ini &'&'rlu#an 'n'r+i) &'ru!a#an $aa!an *an+ &'&ba$a%i lau dan r'n$an &'n+ala&i +an++uan !ada !'n*a#i$ '!ar Bilirubin *an+ $ida# $'r#"nu+a%i n"r&aln*a di'#%#r'%i#an Bilirubin di+lu#"r"nid diidr"li%i% dan
dir'du#%i "l' ba#$'ri
di u%u% un$u#
&'n+a%il#an ur"bilin"+'n) %'n*aa *an+ $ida# b'rn*aa S'ba+ian b'%ar ur"bilin"+'n di"#%ida%i "l' ba#$'ri u%u% &'nadi %$'r#"bilin) &'&b'ri arna "#la$ !ada '%'% Na&un) b'b'ra!a ur"bilin"+'n dir'ab%"rb%i "l' u%u% dan &a%u# #' dala& %ir#ula%i !"r$al S'ba+ian ur"bilin"+'n ini b'r!'ran dala& %i#lu% ur"bilin"+'n in$ra'!a$i *an+ a#an di uptake "l' '!ar #'&udian di'#%#r'%i#an #'&bali #' dala& '&!'du Si%a ur"bilin"+'n dian+#u$ "l' dara #' dala& +inal) $'&!a$ ur"bilini+'n
diuba
&'nadi
ur"bilin
*an+
b'rarna
#unin+
dan
di'#%#r'%i#an %'in++a &'&b'ri#an arna *an+ #a% !ada urin
." Huungan ikterus /engan BBL a/a a-i.
18
Ikterus adalah keadaan dimana berubahnya &arna kulit dan sklera pada mata karena adanya peningkatan bilirubin dalam darah. =ormalnya berat badan bayi yang baru lahir berkisar 2500-000 gram. Berat badan lahir rendah atau bayi dengan berat badan lahir 2500 gram beresiko mengalami hiperbilirubin disebabkan karena organ tubuhnya yang masih lemah oleh karena ungsi hepar yang belum matang atau terdapat gangguan dalam ungsi hepar seperti hipoksia, hipoglikemi, asidosis, sehingga mengakibatkan kadar bilirubin meningkat. #edangkan neonatus dengan berat badan 7 000 gram juga memiliki metabolisme bilirubin yang tinggi karena hatinya sudah matur, tetapi cenderung mengalami trauma lahir. Pada bayi baru lahir karena ungsi hepar belum matang atau bila terdapat gangguan dalam ungsi hepar akibat hipoksia, asidosis atau bila terdapat kekurangan en4im glukoronil transerase atau kekurangan glukosa, kadar bilirubin indirek dalam darah dapat meninggi. Bilirubin indirek yang terikat pada albumin sangat tergantung pada kadar albumin dalam serum. BB)! dibagi menjadi 2 yaitu BB)! kurang bulan dan BB)! cukup bulan. BB)! kurang bulan atau prematur lebih mudah terkena komplikasi karena alat tubuh bayi prematur belum berungsi seperti bayi matur. >leh sebab itu, bayi prematur mengalami lebih banyak kesulitan untuk hidup diluar uterus. #edangkan BB)! cukup bulan memiliki kemampuan untuk bertahan hidup lebih baik dari pada bayi premature karena alat tubuh sudah terbentuk sempurna. Pada bayi kurang bulan biasanya kadar albuminnya rendah sehingga dapat dimengerti bila kadar bilirubin indirek yang bebas itu dapat meningkat dan sangat berbahaya karena bilirubin indirek yang bebas inilah yang dapat melekat pada sel otak. Inilah yang menjadi dasar pencegahan QkernicterusR dengan pemberian albumin atau plasma. Bila kadar bilirubin indirek mencapai 20 mg% pada umumnya kapasitas maksimal pengikatan bilirubin oleh neonatus yang mempunyai kadar albumin normal telah tercapai. Bayi BB)! kurang bulan mengalami peningkatan risiko terhadap ineksi karena cadangan imunologlobulin maternal menurun, kemampuan untuk membentuk antibodi rusak dan sistem integumen rusak 'kulit tipis dan kapiler rentan(, hipoglikemia karena bayi prematur dan yang mengalami hambatan pertumbuhan memiliki simpanan glikogen yang lebih rendah sehingga tidak dapat memobilisasi glukosa secepat bayi aterm normal selama periode segera setelah lahir dan bayi prematur memiliki respons hormon dan en4im yang imatur, dan hiperbilirubin disebabkan oleh aktor kematangan hepar, hingga konjugasi bilirubin indirek menjadi direk belum sempurna. Ikterus dapat diperberat oleh polisetemia, memar hemolisias dan ineksi karena 19
hiperbilirubin dapat menyebabkan kernikterus maka &arna kulit bayi harus sering dicatat dan bilirubin diperiksa, bila ikterus muncul dini atau lebih cepat bertambah coklat. #edangkan pada bayi BB)! cukup bulan lebih rentan mengalami hipoglikemia karena cadangan glikogen telah ada pada a&al trimester ketiga dan, akibat perubahan transpor nutrien melalui plasenta selama masa ini, bayi yang tumbuh secara asimetris mengalami penurunan cadangan glikogen pada hati dan otot skeletal. >tak bayi yang lebih besar proporsinya daripada masa tubuh dan kecendrungan terhadap polisitemia meningkatkan kebutuhan energi dan karena otak dan sel darah merah adalah pengguna glukosa obligatorik, aktor ini dapat meningkatkan kebutuhan glukosa. 6an bayi BB)! cukup bulan dapat mengalami hiperbilirubinemia disebabkan gangguan pertumbuhan hepar.
.6 Huungan ikterus /engan kela!iran seara #7 /engan PD82* jam.
:idak ada hubungan yang bermakna antara ikterus dengan seksio sesarea, namun ada kala nya kuning bisa disebabkan oleh masalah pada pemberian "#I 'breasteeding jaundice(. Hal ini biasanya terjadi pada bayi lahir le&at operasi caesar karena ibu kurang memproduksi "#I. Ikterus akibat "#I 'breastmilk jaundice( juga bisa terjadi jika "#I mengandung hormon progesteron yang mengganggu proses penguraian bilirubin. $eberadaan en4im liprotein lipase pada "#I juga bisa meningkatkan kadar bilirubin. 6alam kondisi ini, "#I bisa terus diberikan. "kan tetapi, jika kenaikan kadar bilirubin terlalu cepat, "#I bisa dihentikan sementara. #erta kemungkinan lain ikterus pada bayi dikarenakan imaturasi hepar .9 Pen-ea a-i tamak akti meskiun terli!at gejala ikterik.
Bayi tersebut tetap akti dan tidak demam dikarenakan ikterik yang terjadi pada bayi bukan dikarenakan adanya ineksi, melainkan sebab sebab lain seperti yang diuraikan diatas ' semisal breastmilk jaundice(
.1: Diagnosa an/ing. a. Ikterus Neonatorum
6einisi Ikterus pada Bayi 'Ikterus =eonatorum( 20
Ikterus pada bayi atau yang dikenal dengan istilah ikterus neonatorum adalah keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh pe&arnaan ikterus pada kulit dan sklera akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi yang berlebih. Pada orang de&asa, ikterus akan tampak apabila serum bilirubin 7 2 mgd) '7+; Smol)(, sedangkan pada neonatus baru tampak apabila serum bilirubin 7 5 mgd) '73 Smol)(. Hiperbilirubinemia adalah ikterus dengan konsentrasi bilirubin serum yang menjurus ke arah terjadinya kernikterus atau ensealopati bilirubin bila kadar bilirubin tidak dikendalikan. Hiperbilirubinemia isiologis yang memerlukan terapi sinar, tetap tergolong non patologis sehingga disebut QFKcessi1e Physiological aundiceR. 6igolongkan sebagai hiperbilirubinemia patologis 'Q=on Physiological aundiceR( apabila kadar serum bilirubin terhadap usia neonatus 7E5 000 menurut =ormogram Bhutani. Ikterus adalah deskolorisasi kuning pada kulit, membrane mukosa, dan sclera akibat peningkatan kadar biliribin dalam darah. >rang de&asa tampak kuning bila kadar bilirubin serum 7 2 mgdl, sedangkan pada neonatus kadar bilirubin 7 5mgdl. Fpidemiologi 6i "merika #erikat, dari juta bayi yang lahir setiap tahunnya, sekitar 35% mengalami ikterus. #ensus yang dilakukan pemerintah alaysia pada tahun +EE menemukan sekitar ;5% bayi baru lahir mengalami ikterus pada minggu pertama. 6i Indonesia, didapatkan data ikterus neonatorum dari beberapa rumah sakit pendidikan. #ebuah studi cross-sectional yang dilakukan di !umah #akit 8mum Pusat !ujukan =asional 9ipto angunkusumo selama tahun 200, menemukan pre1alensi ikterus pada bayi baru lahir sebesar 5% untuk kadar bilirubin di atas 5 mgd) dan 2E,% dengan kadar bilirubin di atas +2 mgd) pada minggu pertama kehidupan. !# 6r. #ardjito melaporkan sebanyak 5% bayi cukup bulan sehat mempunyai kadar bilirubin di atas 5 mgd) dan 2,% memiliki kadar bilirubin di atas + mgd). Pemeriksaan dilakukan pada hari 0, dan 5. 6engan pemeriksaan kadar bilirubin setiap hari, didapatkan ikterus dan hiperbilirubinemia terjadi pada 2% dan +,3% bayi cukup bulan. #edangkan pada bayi kurang bulan, dilaporkan ikterus dan hiperbilirubinemia ditemukan pada E5% dan 53% bayi. :ahun 200 terdapat sebanyak +2 kematian neonatal ',5%( dari +50E neonatus yang dira&at dengan 2% kematian terkait hiperbilirubinemia. 6ata yang agak berbeda didapatkan dari !# 6r. $ariadi #emarang, di mana insidens ikterus pada tahun 200 hanya sebesar +,;%, ;% di antaranya merupakan ikterus isiologis dan sisanya ikterus patologis. "ngka kematian terkait hiperbilirubinemia sebesar +,+%. 6idapatkan juga data insidens ikterus pada bayi cukup bulan sebesar +2,0% dan bayi kurang bulan 22,%. Insidens ikterus neonatorum di !# 6r. #oetomo #urabaya sebesar 0% pada 21
tahun 2000 dan +% pada tahun 2002. Perbedaan angka yang cukup besar ini mungkin disebabkan oleh cara pengukuran yang berbeda. 6i !# 6r. 9ipto angunkusumo ikterus dinilai berdasarkan kadar bilirubin serum total 7 5 mgd)G !# 6r. #ardjito menggunakan metode spektrootometrik pada hari ke-0, dan 5 Gdan !# 6r. $ariadi menilai ikterus berdasarkan metode 1isual. Ftiologi dan
•
berumur lebih pendek.
•
transerase, 86P?: dan ligand dalam protein belum adekuat( -7 penurunan ambilan bilirubin oleh hepatosit dan konjugasi. #irkulus enterohepatikus meningkat karena masih berungsinya en4im -7
•
glukuronidase di usus dan belum ada nutrien. Peningkatan kadar bilirubin yang berlebihan 'ikterus nonisiologis( dapat disebabkan oleh aktorkeadaan* •
Hemolisis akibat inkompatibilitas "B> atau isoimunisasi !hesus, deisiensi ?3P6, serositosis herediter dan pengaruh obat.
•
Ineksi, septikemia, sepsis, meningitis, ineksi saluran kemih, ineksi intra uterin.
•
Polisitemia.
•
Fkstra1asasi sel darah merah, sealhematom, kontusio, trauma lahir.
•
Ibu diabetes.
•
"sidosis.
•
Hipoksiaasiksia.
•
#umbatan traktus digesti yang mengakibatkan peningkatan sirkulasi enterohepatik.
-
dan !h( Penggunaan inus oksitosin dalam larutan hipotonik. "#I
b
22
-
-
:rauma lahir 'sealhematom, ekimosis( Ineksi 'bakteri, 1irus, proto4oa( c bat 'streptomisin, kloramenikol, ben4yl-alkohol, sulisoKa4ol( !endahnya asupan "#I Hipoglikemia Hipoalbuminemia
Patoisiologi Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapat disebabkan oleh beberapa aktor. #ecara garis besar, etiologi ikterus neonatorum dapat dibagi* +. Produksi yang berlebihan Hal ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya, misalnya pada hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas darah !h, "B>,golongan darah lain, deisiensi en4im ?3P6, piru1at kinase, perdarahan tertutup dan sepsis. 2. ?angguan dalam proses uptake dan konjugasi hepar ?angguan ini dapat disebabkan oleh imaturitas hepar, kurangnya substrat untuk konjugasi bilirubin, gangguan ungsi hepar, akibat asidosis, hipoksia dan ineksi atau tidak terdapatnya en4im glukoronil transerase 'sindrom 9riggler-=ajjar(. Penyebab lain adalah deisiensi protein T dalam hepar yang berperanan penting dalam uptake bilirubin ke sel hepar. . ?angguan transportasi Bilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkut ke hepar. Ikatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya salisilat, sulaura4ole. 6eisiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapatnya bilirubin indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel otak. . ?angguan dalam eksresi ?angguan ini dapat terjadi akibat obstruksi dalam hepar atau di luar hepar. $elainan di luar hepar biasanya diakibatkan kelainan ba&aan. >bstruksi dalam hepar biasanya akibat ineksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain 'Hassan et al, 2005(.
Ftiologi ikterus neonatorum, menurut &aktu kemunculan 2* jam ertama
Hari ke/ua'kelima
#etela! ak!ir minggu ke/ua
23
Ikterus air susu ibu 'breast milk
Penyakit hemolisis
Ineksi
Inkompatibilitas rhesus
Hematoma
Inkompatibilitas "B>
?alaktosemia dan kelainan
6eisiensi ?3P6
metabolik lain
#erositosis
Ikterus
Ineksi kongenital
amilial
jaundice(
non-hemolitik
Bayi dari ibu diabetes
Hipertiroidisme Hepatitis "tresia
bilier
dan
masalah
traktus biliaris lain #tenosis pilorus
"dapun penyebab tersering dari hiperbilirubinemia adalah * +. Hiperbilirubinemia isiologis. 2. Inkompatibilitas golongan darah "B>. . QBreast ilk aundiceR . . Inkompatibilitas golongan darah rhesus. 5. Ineksi. 3. Hematoma seal, hematoma subdural, QeKcessi1e bruisingR. ;. I6 'QInant o 6iabetic otherR(. . Polisitemia hiper1iskositas. E. Prematuritas BB)!. +0. "siksia 'hipoksia, anoksia(, dehidrasi asidosis, hipoglikemia. ++. )ain-lain. #edangkan penyebab hiperbilirubinemia yang jarang terjadi adalah * +. 2. . . 5.
6eisiensi ?3P6 '?lucose 3 Phosphat 6ehydrogenase(. 6eisiensi piru1at kinase. #erositosis kongenital. )ucey 6riscoll syndrome 'ikterus neonatorum amilial(. Hipotiroidism.
Hemoglobinopathy )angkah diagnostik a "namnesis* !i&ayat kehamilan dengan •
b
c
komplikasi 'obat-obatan, 6, ga&at janin,
malnutrisis intrauterin, ineksi intranatal( !i&ayat persalinan tindakankomplikasi • !i&ayat ikterusterapi sinartransusi tukar pada bayi sebelumnya • !i&ayat inkompatibilitas darah • !i&ayat keluarga yang menderita anemia,pembesaran hepar dan limpa • Pemeriksaan isik* $uningikterus • :inja pucat • Pemeriksaan penunjang* Pemeriksaan laboratorium* • 24
a
-bilirubin direk meningkat -inkompatibilitas golongan darah dengan 9oombs test positi -F:9>c meningkat /isual etode 1isual memiliki angka kesalahan yang tinggi, namun masih dapat digunakan apabila tidak ada alat. Pemeriksaan ini sulit diterapkan pada neonatus kulit ber&arna, karena
besarnya bias penilaian. #ecara e1idence pemeriksaan
metode 1isual tidak direkomendasikan, namun apabila terdapat keterbatasan alat masih boleh digunakan untuk tujuan skrining dan bayi dengan skrining positi segera dirujuk untuk diagnostik dan tata laksana lebih lanjut. @H> dalam panduannya menerangkan cara menentukan ikterus secara 1isual, sebagai berikut* •
Pemeriksaan dilakukan dengan pencahayaan yang cukup 'di siang hari dengan cahaya matahari( karena ikterus bisa terlihat lebih parah bila dilihat dengan pencahayaan buatan dan bisa tidak terlihat pada pencahayaan yang kurang.
•
:ekan kulit bayi dengan lembut dengan jari untuk mengetahui &arna di ba&ah kulit dan jaringan subkutan.
•
:entukan keparahan ikterus berdasarkan umur bayi dan bagian tubuh yang tampak kuning. 'tabel +(
b
Bilirubin #erum Pemeriksaan bilirubin serum merupakan baku emas penegakan diagnosis ikterus neonatorum serta untuk menentukan perlunya inter1ensi lebih lanjut. Beberapa ha l yang perlu dipertimbangkan dalam pelaksanaan pemeriksaan serum bilirubin adalah tindakan ini
merupakan
tindakan in1asi
yang
dianggap dapat
meningkatkan morbiditas neonatus. 8mumnya yang diperiksa adalah bilirubin total. #ampel serum harus dilindungi dari cahaya 'dengan aluminium oil( Beberapa senter menyarankan pemeriksaan bilirubin direk, bila kadar bilirubin c
total 7 20 mgd) atau usia bayi 7 2 minggu. Bilirubinometer :ranskutan Bilirubinometer adalah instrumen spektrootometrik yang bekerja dengan prinsip memanaatkan bilirubin yang menyerap cahaya dengan panjang gelombang 50 nm. 9ahaya yang dipantulkan merupakan representasi &arna kulit neonatus yang sedang diperiksa. Pemeriksaan bilirubin transkutan ':cB( dahulu menggunakan alat yang amat dipengaruhi
pigmen
kulit.
#aat
ini,
alat
yang
dipakai
menggunakan 25
multi&a1elength spectral relectance yang tidak terpengaruh pigmen. Pemeriksaan bilirubin transkutan dilakukan untuk tujuan skrining, bukan untuk diagnosis. Briscoe dkk. '2002( melakukan sebuah studi obser1asional prospekti untuk mengetahui akurasi pemeriksaan bilirubin transkutan ' +02( dibandingkan dengan pemeriksaan bilirubin serum 'metode standar dia4o(. Penelitian ini dilakukan di Inggris, melibatkan 0 bayi baru lahir dengan usia gestasi 7 minggu. Pada penelitian ini hiperbilirubinemia dibatasi pada konsentrasi bilirubin serum 7+. mgd) '2E umoll(. 6ari penelitian ini didapatkan bah&a pemeriksaan :cB dan :otal #erum Bilirubin ':#B( memiliki korelasi yang bermakna 'nJ0, rJ0.;3, p0.000+(, namun inter1al prediksi cukup besar, sehingga :cB tidak dapat digunakan untuk mengukur :#B. =amun disebutkan pula bah&a hasil pemeriksaan :cB dapat digunakan untuk menentukan perlu tidaknya dilakukan pemeriksaan :#B. 8mumnya pemeriksaan :cB dilakukan sebelum bayi pulang untuk tujuan skrining. Hasil analisis biaya yang dilakukan oleh #uresh dkk. '200( menyatakan bah&a pemeriksaan bilirubin serum ataupun transkutan secara rutin sebagai tindakan skrining sebelum bayi dipulangkan tidak eekti dari segi biaya dalam d
mencegah terjadinya ensealopati hiperbilirubin. Pemeriksaan bilirubin bebas dan 9> Bilirubin bebas secara diusi dapat mele&ati sa&ar darah otak. Hal ini menerangkan mengapa ensealopati bilirubin dapat terjadi pada konsentrasi bilirubin serum yang rendah. Beberapa metode digunakan untuk mencoba mengukur kadar bilirubin bebas. #alah satunya dengan metode oksidase-peroksidase. Prinsip cara ini berdasarkan kecepatan reaksi oksidasi peroksidasi terhadap bilirubin. Bilirubin menjadi substansi tidak ber&arna. 6engan pendekatan bilirubin bebas, tata laksana ikterus neonatorum akan lebih terarah. #eperti telah diketahui bah&a pada pemecahan heme dihasilkan bilirubin dan gas 9> dalam jumlah yang ekui1alen. Berdasarkan hal ini, maka pengukuran konsentrasi 9> yang dikeluarkan melalui pernapasan dapat digunakan sebagai indeks produksi bilirubin. :abel +. Perkiraan $linis :ingkat $eparahan Ikterus
8sia Hari +
$uning terlihat pada Bagian tubuh manapun
Hari 2
:engan dan tungkai U
Hari
:angan dan kaki
:ingkat keparahan ikterus Berat
26
U Bila kuning terlihat pada bagian tubuh manapun pada hari perta ma dan terlihat pada lengan, tungkai, tangan dan kaki pada hari kedua, maka digolongkan sebagai ikterus sangat berat dan memerlukan terapi sinar secepatnya. :idak perlu menunggu hasil pemeriksaan kadar bilirubin serum untuk memulai terapi sinar. Penatalaksanaan Penatalaksanaan a empercepat proses konjugasi pemberian enobarbital b #ubstrat untuk transportasi atau konjugasi pemberian albumin, plasma, glukosa
c d
untuk sumber energi :erapi sinar oto terapi :ransusi
menurunkan kadar bilirubin tukar dengan
tujuan*
-mengganti eritrosit -membuang antibodi yang menyebabakan hemolisis -menurunkan kadar bilirubin indirek :atalaksana "&al Ikterus =eonatorum '@H>( •
ulai terapi sinarototerapi merupakan metode yang palin eekti dan relati aman untuk menurunkan kadar bilirubin indirek, terutama dimulai sebelum peningkatan bilirubin serum mencapai kadar yang menyebabkan kernikterus
•
'ensealopati bilirubin(. :entukan apakah bayi memiliki aktor risiko berikut* berat lahir 2,5 kg, lahir
•
sebelum usia kehamilan ; minggu, hemolisis atau sepsis. "mbil contoh darah dan periksa kadar bilirubin serum dan hemoglobin, tentukan
•
golongan darah bayi dan lakukan tes 9oombs. Bila kadar bilirubin serum di ba&ah nilai dibutuhkannya terapi sinar, hentikan
•
terapi sinar. Bila kadar bilirubin serum berada pada atau di atas nilai dibutuhkannya terapi
•
sinar, lakukan terapi sinar Bila aktor !hesus dan golongan darah "B> bukan merupakan penyebab hemolisis atau bila ada ri&ayat deisiensi ?3P6 di keluarga, lakukan uji saring
?3P6 bila memungkinkan. :entukan diagnosis banding • Pertimbangkan terapi sinar pada* =9B 'neonatus cukup bulan( #$ 'sesuai masa kehamilan( sehat * kadar • • • •
bilirubin total 7 +2mgd) =$B 'neonatus kurang bulan( sehat * kadar bilirubin total 7 +0 mgd) Pertimbangkan tranusi tukar bila kadar bilirubin indirek 7 20 mgd) :erapi sinar intensi
27
:erapi sinar intensi dianggap berhasil, bila setelah ujian penyinaran kadar bilirubin minimal turun + mgd). a Pendekatan menentukan kemungkinan penyebab Pendekatan saat timbulnya ikterus yang dikemukakan oleh Harper dan Yoon”* + Ikterus yang timbul pada 2 jam pertama* inkompatibilitas darah !h,"B> golongan lain ineksi intrauterin '1irus,toksoplasma,kadang kadang bakteri( kadang-kadang deisiensi ?36P 2 Ikterus yang timbul 2-;2 jam sesudah lahir* isiologis masih kemungkinan inkompatibilitas darah deisiensi ?36P polisitemia hemolisis perdarahan tertutup hipoksia dehidrasi asidosis Ikterus yang timbul sesudah ;2 jam pertama sampai akhir minggu pertama* ineksisepsis dehidrasi asidosis deisiensi ?36p pengaruh obat sindrom 9riggler-=ajjar sindrom ?ilbert Ikterus yang timbul pada akhir pertama dan selanjutnya* ikterus obstrukti hipotiroidisme Breast ilk jaundice ineksi neonatal hepatitis
Pencegahan • •
• • • •
Pemeriksaan antenatal yang baik Hindari obat2an pada masa kehamilan dan persalinan seperti* - sula ura4ole - no1obiocin - oksitosin Pencegahan dan atasi hipoksia pada janin dan neonatus Iluminasi yang baik pada bangsal bayi baru lahir Pemberian makanan yang dini 9egah ineksi Prognosis Prognosis ikterus tergantung diagnosa secara dini dan penatalaksanaan yang cepat dan tepat.
28
Anemia Hemolitik
"nemia ialah berkurangnya jumlah eritrosit, konsentrasi hemoglobin atau kadar hematokrit dalam darah tepi diba&ah nilai-nilai normal untuk umur dan kelamin penderita sehingga kemampuan darah untuk memberikan oksigen ke jaringan berkurang. "nemia secara ungsional dideinisikan sebagai penurunan jumlah massa eritrosit 'red cell mass( sehingga tidak dapat memenuhi ungsinya memba&a oksigen dalam jumlah yang cukup ke jaringan perier 'penurunan oxygen carryng capacity(. "nemia hanyalah kumpulan gejala yang disebabkan oleh berbagai penyebab. Pada dasarnya anemia disebabkan oleh gangguan pembentukaan eritrosit oleh sumsum tulang, kehilangan darah keluar dari tubuh 'perdarahan(, dan proses penghancuran eritrosit dalam tubuh sebelum &aktunya.
EINISI "nemia hemolitik ialah anemia yang disebabkan karena kecepatan penghancuran sel darah merah 'eritrosit( lebih besar dari pada normal. Pada anemia hemolitik, umur eritrosit menjadi lebih pendek 'normal umur eritrosit +00-+20 hari(. Pada anemia hemolitik keadaan anemi terjadi karena meningkatnya penghancuran dari sel eritrosit yang diikuti dengan ketidakmampuan dari sumsum tulang dalam memproduksi sel eritrosit. 8ntuk mengatasi kebutuhan tubuh terhadap berkurangnya sel eritrosit tersebut, penghancuran sel eritrosit yang berlebihan akan menyebabkan terjadinya hiperplasi sumsum tulang sehingga produksi sel eritrosit akan meningkat dari normal. Hal ini terjadi bila umur eritrosit berkurang dari +20 hari menjadi +5-20 hari tanpa diikuti dengan anemi. =amun bila sumsum tulang tidak mampu mengatasi keadaan tersebut maka akan terjadi anemi. Penghancuran #el darah merah dalam sirkulasi dikenal dengan hemolisis yang dapat disebabkan karena gangguan pada sel darah merah itu sendiri yang memperpendek umurnya 'instrinsik( atau perubahan lingkungan yang menyebabkan penghancuran eritrosit.
ETIOLO=I AN >LASII>ASI Penyakit anemia hemolitik dapat dibagi menjadi 2 golongan besar, yaitu* 1.
?olongan dengan penyebab hemolisis yang terdapat dalam eritrosit sendiri. 8mumnya
peneyebab hemiolisis ini adalah kelainan ba&aan 'kongenital(.
29
2.
?olongan dengan penyebab hemolisis ekstraseluler. Biasanya penyebabnya merupakan
aktor yang di dapat 'acVuired(.
0angguan intrakoruskular (kongenital )
$elainan ini umumnya disebabkan karena adanya gangguan metabolisme dalam eritrosit itu sendiri. $eadaan ini dapat digolongkan menjadi , yaitu* 1.
Gangguan pada struktur dinding eritrosit
?angguan pada struktur didnding eritrosit terbagi menjadi* a.
#erositosis
$elainan kongenital ini sering terjadi pada orang Fropa Barat. Pada penyakit ini umur eritrosit lebih pendek, kecil, bundar dan resistensinya terhadap =a9l hipotonis menjadi rendah. )impa membesar dan sering terjadi ikterus.jumlah retikulosit menjadi meningkat. Hemolisis diduga disebabkan karena kelainan membran eritrosit. Pada anak gejala anemia lebih menyolok dibanding ikterus. $elainan radiologis ditemukan pada anak yang telah lama menderita penyakit ini. 0-0% penderita serositosis ditemukan kolelitiasis. b.
>1alositosis 'eliptositosis(
Pada penyakit ini 50-E0% eritrositnya berbentuk o1al. Penyakit ini diturunkan secara dominan menurut hukum endel. Hemolisis tidak seberat serositosis. #plenektomi biasanya dapat mengurangi hemolisis. c.
"-beta lipoproteinemia
Pada penyakit ini terjadi kelainan bentuk eritrosit. 6iduga kelainan bentuk ini disebabkan oleh kelainan komposisi lemak pada dinding sel. d.
?angguan pembentukan nukleotida
$elainan ini menyebabkan dinding eritrosit mudah pecah, misalnya pada panmielopatia tipe anconi. 2.
Gangguan enzim yang mengakibatkan kelainan metabolisme dalam eritrosit.
30
#etiap gangguan metabolisme dalam eritrosit akan menyebabkan umur erotrosit menjadi pendek dan timbul anemia hemolitik. a.
6eisiensi glucose!"hosphate#ehydrogenase'?-3P6(
6eisiensi ?-3P6 ditemukan pada berbagai bangsa di dunia. $ekurangan en4im ini menyebabkan glutation tidak tereduksi. ?lutation dalam keadaan tereduksi diduga penting untuk melindungi eritrosit dari setiap oksidasi, terutama obat-obatan. Penyakit ini diturunkan secara dominan melalui kromosom L. Proses hemolitik dapat timbul akibat atau pada* b.
>bat-obatan. 'asetosal, piramidon, sula, obat anti malaria, dll( emakan kacang babi Bayi baru lahir.
6eisiensi glutation reduktase
$adang disertai trombopenia dan leukopenia. c.
6eisiensi glutation
Penyakit ini diturunkan secara resesi dan jarang ditemukan. d.
6eisiensi piruvat kinase
Pada bentuk homo4igot terjadi lebih berat. $hasnya terjadi peninggian kadar 2, diosogliserat. e.
6eisiensi $riose "hosphate %somerase
?ejala mirip dengan serositosis, tetapi tidak terdapat ragilitas osmotik dan hasil darah tepi tidak ditemukan serositosis. Pada keadaan homo4igot terjadi lebih berat dan bayi akan meninggal di tahun pertama kehidupannya. .
6eisiensi #ifosfogliserat &utase
g.
6eisiensi heksokinase
h.
6eisiensi gliseraldehid'fosfat dehidrogenase
'.
Hemoglobinopatia
31
Hemoglobin orang de&asa normal terdiri dari Hb" yang merupakan E% dari seluruh hemoglobinnya. Hb"2 yang tidak lebih dari 2% dan Hb< yang tidak lebih dari %. Pada bayi baru lahir Hb< merupakan bagian terbesar dari hemoglobinnya 'E5%(, kemudianntrasi Hb< akan menurun, sehingga pada umur + tahun telah mencapai keadaan normal. :erdapat 2 golongan besar gangguan pembentukan hemoglobin yaitu* a.
?angguan struktural pembentukan hemoglobin 'hemoglibin abnormal( misalnya Hb#,
HbF dan lain-lain. $elainan hemoglobin ini ditentukan oleh adanya kelainan genetik yang dapat mengenai Hb", Hb"2 atau Hb<. Pada penyakit ini terjadi pergantian asam amino dalam rantai polipeptida pada tempat-tempat tertentu atau tidak adanya asam amino atau beberapa asam amino pada tempat-tempat tersebut. $elainan yang paling sering terjadi pada rantai W dan X. b.
?angguan jumlah 'salah satu atau beberapa rantai globin misalnya talasemia.
:alasemia merupakan penyakit anemia hemolitik yang herediter yang diturunkan secara resesi . 6i Indonesia, talasemia merupakan penyakit terbanyak di antara golongan anemia hemolitik dengan penyebab intrekorpuskuler. #ecara klinis talasemia dibagi menjadi 2 golongan yaitu talasemia mayor 'homo4igot( yang memberikan gejala klinis yang khas dan talasemia minor yang biasanya tidak memberi gejala.
?angguan ekstrakorpuskuler 'ac(uired ( ?angguan ini biasanya didapat yang dapat disebabkan oleh* + >bat-obatan, racun ular, jamur, bahan kimia 'bensin, saponin,air(, toksin 'hemolisin( #treptococcus, 1irus, malaria, luka bakar. 2.
Hipersplenisme.
Pembesaran
limpa
apapun
sebabnya
dapat
menyebabkan
penghancuran erotrosit. .
"nemia oleh karena terjadinya penghancuran eritrosit akibat terjadinya reaksi
antigen-antibodi seperti* a.
"ntagonisme "B> atau inkompatibilitas golongan darah lain seperti !hesus dan =
32
b.
"lergen atau hapten yang berasal dari luar tubuh, tapi dalam tubuh melekat pada
permukaan eritrosityang merangsang pembuatan anti yang kemudian menimbulkan reaksi antigen-antibodi yang menyebabkan hemolisis. c.
Hemolisis akibat proses autoimun.
EIEMIOLO=I #erositosis herediter merupakan anemia hemolitik yang sangat berpengaruh di Fropa Barat, terjadi sekitar + dari 5000 indi1idu. #erositosis mengenai demua jenis etnis namun pada ras non kaukasian tidak diketahui. #erositosis herediter paling sering diturunkan secara dominan autosomal. Pada beberapa kasus, serositosis herediter mungkin disebabkan karena mutasi atau anomali sitogenik. 6i "merika, pre1alensi eliptospirosis kira-kira -5 per +0.000. eliptospirosis paling sering pada orang "rika dan "merika. Fliptospirosis sering terjadi pada daerah dengan endemik malaria. 6i "rika ppada area ekuator, eliptospirosis terjadi sekitar 20,3%. Bentuk lain dari penyakit ini ditemukan pada "sia :enggara yang ditemukan sekitar 0% darai populasi. Penyakit ini diturunkan seca ra dominan autosomal. 6eisiensi ?3P6 dilaporkan di seluruh dunia.
33
ATO=ENESIS Proses hematopoesis pada embrio janin terjadi diberbagai tempat, termasuk hati, limpa,timus,kelenjar getah bening, dan sumsum tulang. #ejak lahir sepanjang sisa hidupnya terutama di sumsum dan sebagian kecil di kelenjar getah bening. 6alam keadaan normal, sel-sel darah merah yang sudah tua diagositosis oleh sel-sel retikuloendotelial, dan hemoglobin diuraikan menjadi komponen-komponen esensialnya. Besi yang didapat dikembalikan ke transerin untuk pembentukan sel darah merah baru dan asam-asam amino dari bagian globin molekul dikembalikan ke kompartemen asam amino umum. 9incin protoporirin pada heme diuraikan di jembatan ala metana dan karbon alanya dikeluarkan sebagai karbon monoksida
melalui ekspirasi.
:etrapirol
yang tersisa
meninggalkan sel retikuloendotelial sebagai bilirubin indirek dan menjadi hati, tempat 4at ini terkonjugasi untuk ekskresi di empedu. 6ui usus, biliruin glukoronida diubah menjadi urobilinogen untuk eksresi di tinja dan urin. Hemolisis dapat terjadi intra1askuler dan ekstra1askuler. Pada hemolisis intra1askuler, destruksi eritrosit terjadi langsung di sirkulasi darah. #el-sel darah merah juga dapat mengalami hemolisis intra1askuler disertai pembebasan hemoglobin dalam sirkulasi. :etramer hemoglobin bebas tidak stabil dan cepat terurai menjadi dimer ala-beta, yang berikatan dengan haptoglobulin dan disingkarkan oleh hati. Hemoglobin juga dapat teroksidasi menjadi methemoglobin dan terurai menjadi gugus globin dan heme. #ampai pada tahap tertentu, heme bebas dapat terikat oleh hemopeksin dan atau albumin untuk selanjutnya dibersihkan oleh hepatosit. $edua jalur ini membantu tubuh menghemat besi untuk menunjang hematopoiesis. "pabila haptoglobin telah habis dipakai, maka dimer hemoglobin yang tidak terikat akan di eksresikan oleh ginjal sebagai hemoglobin bebas, methemoglobin, atau hemosiderin. Hemolisis yang lebih sering adalah hemolisis ekstra1askuler. Pada hemolisis ekstra1askuler destruksi sel eritrosit dilakukan oleh sistem retikuloendotelial karena sel eritrosit yang telah mengalami perubahan membran tidak dapat melintasi sistem retikuloendotelial sehingga diagositosis dan dihancurkan oleh makroag. #ejumlah bahan dan kelainan dengan kemampuan dapat merusak eritrosit yang dapat menyebabkan destruksi prematur eritrosit. 6i antara yang paling jelas telah di pastikan adalah antibodi yang berikatan dengan anemia hemolitik. 9iri khas penyakit ini adalah dengan uji 9oombs direk positi, yang menunjukkan
34
imunoglobulin atau komponen komplemen yang menyelubungi permukaan eritrosit. $elainan hemolitik yang terpenting dalam praktek pediatrik adalah penyakit hemolitik bayi baru lahir' eritroblastosis etalis( atau H6= yang disebabkan oleh transer transplasenta antibodi ibu yang akti terhadap eritrosit janin, yaitu anemia hemolitik isoimun. Pada Hemolytic 6isease o the =e&born 'H6=( sering terjadi ketika ibu dengan !h'-( mempunyai anak dari seorang pria yang memiliki !h'Y(. $etika !h bayi 'Y( seperti ayahnya, masalah dapat terjadi jika sel darah merah si bayi dengan !h'Y( sebagai benda asing. #istem imun ibu kemudian menyimpan antibodi tersebutketika benda asing itu muncul kembali, bahkan pada saat kehamilan berikutnya. #ekarang !h ibu terpapar. Pada anemia hemolitik autoimun, antibodi abnormal ditujukan kepada eritrosit, tetapi mekanisme patogenesisnya belum jelas. "utoantibodi mungkin dihasilkan oleh respon imun yang tidak serasi terhadap antigen eritrosit. "tau, agen ineksi dapat dengan sesuatu cara mengubah membran eritrosit sehingga menjadi asing atau antigenik terhadap hospes.
IA=NOSIS #emua jenis anemia hemolitik ditandai dengan* +.
Peningkatan laju destruksi sel darah merah
2.
Peningkatan kompensatorik eritropoiesis yang menyebabkan retikulositosis
.
!etensi produk destruksi sel darah merah oleh tubuh termasuk 4at besi.
$arena 4at besi dihemat dan mudah di daur ulang, regenerasi sel darah merah dapat mengimbangi hemolisis. >leh karena itu, anemia ini hampir selalu berkaitan dengan hiperplasia aritroid mencolok di dalam sumsum tulang dan meningkatnya hitung retikulosit di darah tepi. "pabila anemia berat dapat terjadi hematopoiesis ekstramedularis di limpa, hati, dan kelenjar getah bening. "papun mekanismenya, hemolisis intra1askuler bermaniestasi sebagai hemoglobinemia, hemoglobinuria, jaundice dan hemosiderinuria. ?ejala umum penyakit ini disebabkan oleh adanya penghancuran eritrosit dan keaktian sumsum tulang untuk mengadakan kompensasi terhadap penghancuran tersebut. Bergantung pada ungsi hepar, akibat pengancuran eritrosit berlebihan itu dapat menyebabkan peninggian kdar bilirubin atau tidak. #umsum tulang dapt membentuk 3- kali lebih banyak eritropoietik daripada biasa, sehingga dalam darah tepi dijumpai banyak sekali eritrosit berinti, jumlah retikulosit meninggi, polikromasi. Bahkan sering terjadi eritropoiesis ekstrameduler.
35
$ekurangan bahan sebagai pembentuk seperti 1itamin, protein dan lain-lain atau adanya ineksi dapat menyebabkan gangguan pada keseimbangan antara penghancuran dan pembentukan sistem eritropoietik, sehingga keadaan ini dapat menimbulkan krisis aplastik. )impa umumnya membesar karena organ ini menjadi tempat penyimpanan eritrosit yang dihancurkan dan tempat pembuatan sel darah ekstrameduler. Pada anemia hemolitik yang kronis terdapat kelainan tulang rangka akibat hiperplasia sumsum tulang.
?ejala klinik #alah satu dari tanda yang paling sering di kaitkan dengan anemia adalah pucat. $eadaan ini umumnya diakibatkan karena berkurangnya 1olume darah, berkurangnya hemoglobin dan 1asokonstriksi untuk memaksimalkan pengiriman > 2 ke organ-organ 1ital. 6ispneu, naas pendek dan cepat lelah &aktu melakukan aktiitas jasmani merupakan maniestasi berkurangnya pengirirman > 2. #akit kepala, pusing, pingsan dan tinitus 'telinga berdengung( dapat mencerminkan berkurangnya oksigenasi pada sistem sara pusat. Pemeriksaan isik -
:ampak pucat dan ikterus :idak ditemukan perdarahan dan limadenopat 6apat ditemukan hepatosplenomegali. Pemeriksaan penunjang Hemoglobin, hematokrit, indeks eritrosit, 66!, hapusan darah tepi, analisa Hb, 9oombs test, tesragilitas osmotik, urin rutin, eses rutin,pemeriksaan en4im-en4im.
ENATALA>SANAAN >rang dengan anemia hemolitik yang ringan mungkin tidak membutuhkan pengobatan khusus selama kondisinya tidak jelek. #eseorang dengan anemia hemolitik berat biasanya membutuhkan pengobatan berkelanjutan. "nemia hemolitik yang berat dapat menjadi atal jika tidak diobati dengan tepat. :ujuan pengobatan anemia hemolitik meliputi* -
enurunkan atau menghentikan penghancuran sel darah merah. eningkatkan jumlah sel darah merah engobati penyebab yang mendasari penyakit. 36
Pengobatan tergantung pada tipe, penyebab dan beratnya anemia hemolitik. 6okter mungkin mempertimbangkan umur, kondisi kesehatan dan ri&ayat kesehatan.
Tran%u%i dara Tran%u%i dara di+una#an un$u# &'n+"ba$i an'&ia '&"li$i# b'ra$ Oba$<"ba$an >bat-obatan dapat memperbaiki beberapa tipe anemia hemolitik, khususnya anemia hemolitik karena autoimun. $ortikosteroid seperti prednison dapat menekan sistem imun atau membatasi kemampuannya untuk membentuk antibodi terhadap sel darah merah. ika tidak berespon terhadap kortikosteroid, maka dapat diganti dengan obat lain yang dapat menekan sistem imun misalnya rituKimab dan siklosporin. ika ter jadi anemia sel sabit yang berat maka diberikan hydroKiurea. >bat ini mempercepat pembentukan etal hemoglobin.
la%&a!'r'%i% Plasmapheresis merupakan prosedur untuk menghilangkan antibodi dari darah. Pengobatan ini mungkin membantu jika pengobatan lain untuk anemia imun tidak bekerja.
O!'ra%i Beberapa oarang dengan anemia hemolitik mungkin memerlukan operasi untuk mengangkat limpa.limpa pada orang normal yang sehat membantu mela&an ineksi dan menyaring sel darah yang telah tua dan menghancurkannya. Pembesaaran atau penyakit pada limpa dapat menghilangkan lebih banyak sel darah merah dari jumlah yang normal sehingga menyebabkan anemia. Pengankatan limpa dapat menghentikan atau menurunkan jumlah sel darah merah yang mengalami destruksi.
Tran%!alan$a%i %$'& %'l dara dan %u&%u& $ulan+ b'la#an+ Pada beberapa tipe anemia hemolitik seperti talasemia, sumsum tulang tidak dapat membentuk sel darah merah yang sehat. #el darah merah yang terbentuk dapat dihancurkan sebelum &aktunya. :ransplantasi darah dan sumsum tulang mungkin dapat dipertimbangkan 37
untuk mengobati jenis anemia hemolitik ini.transplantasi ini mengganti stem sel yang rusak dengan stem sel yang sehat dari donor.
Perubahan pola hidup ika seseorang menderita anemia hemolitik dengan antibodi reakti terhadap dingin, coab untuk hindari temperatur dingin. #eseorang yang lahir dengan deisiensi ?3P6 harus menghindari hal yang dapat mencetuskan anemia misalnya a1a beans, natalena, dan obatobatan tertentu.
. Heatitis Neonatal
6einisi =eonatal hepatitis merupakan peradangan hati yang terjadi pada a&al masa bayi, biasanya satu sampai dua bulan setelah lahir. Fpidemiologi Hepatitis neonatal biasanya menyerang bayi sejak lahir hingga usia 2 bulan. #ekitar 20 persen dari bayi yang mengalami hepatitis neonatal terineksi dengan 1irus yang menyebabkan peradangan hati baik sebelum lahir dari ibunya, atau segera setelah lahir. Ftiologi /irus
yang
dapat
menyebabkan
hepatitis
neonatal
pada
bayi
termasuk
sitomegalovirus+ rubella ,campak-+ dan hepatitis + / dan 0 . Bayi-bayi dapat terineksi dalam kontak dengan &anita hamil karena mungkin bah&a &anita bisa menularkan 1irus kepada anaknya yang belum lahir.
Patoisiologi Taitu perubahan morologi yang terjadi pada hati, seringkali mirip untuk berbagai 1irus yang berlainan. Pada kasus yang klasik, hati tampaknya berukuran basar dan ber&arna normal, namun kadang-kadang agak edema, membesar dan pada palpasi terasa nyeri di tepian. #ecara histologi. :erjadi kekacauan susunan hepatoselular , cedera dan nekrosis sel hati dalam berbagai derajat, dan peradangan periportal . Perubahan ini bersiat re1ersibel sempurna, bila ase akut penyakit mereda. =amun pada beberapa kasus nekrosis, nekrosis submasif atau masif dapat menyebabkan gagal hati fulminan dan kematian
38
?ejala $linis Bayi dengan hepatitis neonatal biasanya memiliki penyakit kuning 'mata kuning dan kulit( yang muncul di +-2 bulan. Bayi juga biasanya disertai demam, urin ber&arna gelap dan eses ber&arna pucat. aundice terjadi ketika aliran empedu dari hati tersumbat karena adanya peradangan atau obstruksi saluran empedu. #elama empedu penting dalam pencernaan proses lemak dan penyerapan 1itamin ikut larut dalam lemak, anak dengan hepatitis neonatal mungkin tidak bisa menambah berat badan ataupun tumbuh secara normal. Bayi juga akan memiliki pembesaran hati dan limpa. "lur 6iagnosis #erologi Ig anti H/" Biokimia&i peningkatan pada nilai #?>:, #?P: , Bilirubin direk kadang bilirubin indirek,
osatase alkali dan gama-?: 8#? abdomen untuk menyingkirkan kemungkinan lain 6iagnosis hepatitis neonatal pada a&alnya didasarkan pada tes darah yang bertujuan untuk mengidentiikasi ineksi 1irus yang mungkin menyebabkan penyakit tersebut. 6alam kasus di mana tidak ada 1irus yang teridentiikasi, biopsy pada organ hati dilakukan. Hal ini melibatkan pengambilan sepotong kecil hati menggunakan jarum khusus untuk diperiksa di ba&ah mikroskop. Hasil biopsi sering akan menunjukkan bah&a kelompok empat atau lima sel hati telah bergabung bersama untuk membentuk sel-sel yang lebih besar. =amun sel-sel besar tetap berungsi, pertumbuhan sell abnormal ini pada tingkat yang lebih rendah daripada sel hati normal. enis hepatitis neonatal kadang-kadang disebut hepatitis sel raksasa.
$omplikasi Bayi dengan hepatitis neonatal disebabkan oleh rubella atau sitomegalovirus berada pada risiko mengembangkan ineksi otak yang dapat menyebabkan retardasi mental atau cerebral palsy. Banyak bayi juga akan menderita penyakit hati permanen karena kerusakan sel hati dan jaringan parut yang dihasilkan 'sirosis(. Bayi dengan hepatitis neonatal kronis tidak akan mampu mencerna lemak dan menyerap 1itamin larut lemak '", 6, F dan $( sebagai akibat dari aliran empedu yang kurang dan kerusakan yang terjadi pada sel hati. $urangnya 1itamin 6 akan menyebabkan tulang rapuh dan rakhitis. $ekurangan 1itamin " dapat mempengaruhi pertumbuhan normal dan indra penglihatan. 6eisiensi 1itamin $ berhubungan dengan memar dan kecenderungan untuk perdarahan, sedangkan kurangnya hasil 1itamin F berakhibat dalam koordinasi yang
39
buruk. Fmpedu bertanggung ja&ab untuk penghapusan banyak racun dalam tubuh, hepatitis neonatal juga dapat menyebabkan penumpukan racun dalam darah yang pada gilirannya dapat menyebabkan gatal, letusan kulit dan sensiti1.
Penatalaksanaan :idak ada pengobatan khusus untuk hepatitis neonatal. Istirahat yang cukup dan suplemen 1itamin biasanya diresepkan dan banyak bayi diberikan obat yang meningkatkan aliran empedu. !esep obat yang mengandung lemak lebih mudah dicerna oleh tubuh juga diberikan.
Prognosis #ebagian besar bayi dengan hepatitis sel raksasa akan pulih dengan sedikit atau tanpa jaringan parut pada hati. Pola pertumbuhan mereka juga akan membuat normal aliran empedu. =amun, sekitar 20 persen dari bayi yang terkena akan terus berkembang ke tingkatan kronis 'sedang berlangsung( penyakit hati dan sirosis. Pada anak-anak, kerja hati menjadi sangat sulit karena jaringan parut, dan penyakit kuning tidak menghilang selama enam bulan. Bayi yang mencapai titik ini dalam penyakit akhirnya membutuhkan transplantasi hati.
BAB I; E#I$PULAN 40
Ikterus yang dialami pasien dalam skenario pada hari kedua kelahiran sebenarnya adalah ikterus isiologis, namun seharusnya ikterus tersebut hilang maksimal pada hari ke+. akan tetapi ikterus tersebut tidak kunjung hilang sampai +,5bulan, maka hal ini dikatakan patologis yang dimungkinkan karena konsumsi "#I.
DA
41
