LAPORAN DOKUMEN STUDI BANDING
No
POKJA
DOKUMEN YANG SUDAH ADA DI
DOKUMEN YANG ADA
RSUPP BETUN
DI RSUD UMBU RARA
UPAYA PERCEPATAN
TIME WORK
MEHA WAINGAPU 1.
POKJA I TKRS
1. Seluruh regulasi yang dibuat di konsultasikan ke bidang hukum 2. Struktur organisasi rumah sakit
Pengajuan ke direktur kerjasama dengan bisang hukum Dalam proses
3. Seluruh Komite dalam RS mecakup struktur organisasi dan uraian tugas 2.
POKJA II PMKP
1. SK Komite PMKP mencakup struktur organisasi, nama anggota dan urian tugas 2. Penyusunan program kerja, PPK dan clinical pathway 3. Membuat indikator mutu RS 4. Evaluasi kinerja staf klinis 5. Pelatihan PMKP (direktur, komite PMKP, komite medik, komite keperawatan, penganggungjawab data data unit) 6. Sarana Prasarana yang dibutuhkan: a. SIM RS b. Ruang kerja komite keperawatan (komputer, printer) c. Petugas IT d. Buletein Kesehatan RS/ website
Agst 2018
Juli 2018
Studi banding mengenai cara membuat indikator mutu dan di evaluasi staf medis
Juli 2018
Pelatihan direktur dan ketua PMKP (KARS-Jakarta), Pelatihan komite medik dan komite keperawatan PMKP (PERSI – (PERSI – KUPANG) KUPANG)
Juli 2018
Nov 2018
Perekrutas petugas IT Pembuatan Buletin Kesehatan RS/website oleh petugas IT
Agst 2018
3.
POKJA III KKS
1. Penambahan anggota pokja KKS dari komite Medis dan komite keperawatan sub komite kredensial 2. Kredensialing seluruh staf medis RS 3. Dokumen-dokumen staf medis yang mendukung proses kredensialing
4. Verifikasi ijazah seluruh staf dari masingmasing universitas 5. Pembentukan komite tenaga kesehatan lainnya 6. Clinical pathway minimal 5 7. Dokumentasi seluruh alat di RS 8. Pembuatan SMF untuk kasus terbanyak 9. Pelatihan Internal BHD 10. Pelatihan Internal APAR
4
POKJA IV PKPO
11. Sarana-prasarana yang dibutuhkan: a. Manekin 1. Tersedianya Formularium RS, ISO/MIMS, yang terkini di semua unit pelayanan 2. Formulir konfirmasi kekosongan obat
Kredensialing dokter-dokter
Mei 2018
Kredensialing perawat-bidan
On going
Juni 2018 Dalam proses bersurat ke walikota kupang permintaan pelatihan oleh ATEM
Mei 2018
Agst 2018 Agst 2018 Juli 2018
3. Formulir checklist penyimpanan obat emergensi, B3, narkotika psikotropika, gas medis, dan obat radioaktif 4. Formulir checklis penyimpanan obat emergensi 5. Pengkajian resep oleh apoteker 6. Daftar obat yang diresepkan dan diberikan kepada pasien dalam RM 7. Riwayat obat yang digunakan pasien dalam RM 8. Pelatihan yang dibutuhkan: a. in house training untuk pencampuran obat itravena (rencana bulan juli/agustus) b. Pelatihan PKPO 9. Sarana dan prasarana yang dibutuhkan: a. Trail untuk ruang penyimpanan obat b. Sekatan untuk tempat racikan obat c. Troly obat emergency di setiap ruangan berjumlah 6 d. Lemari narkotik double key berjumlah 2 e. Lemari high alert berjumlah 1 f. Tempat obar per 1 item obat g. Pengukur suhu ruangan berjumlah 5 h. Lemari penyimpanan obat program pemerintah i. Lemari penyimpanan B3 j. Drug Refrigator berjumlah 1
Juli 2018
Mei 2018
Revisi ulang status RM
Juli 2018
Agst 2018 Workshop PKPO di Jakarta
Juli 2018
5
POKJA V MFK
6.
POKJA VI ARK
1. SK pembentukan komite K3 2. Maintenance berkala alat kesehatan oleh IPSRS 3. Dokumentasi dari kaliberasi alat medis tiap jangka waktu tertentu 4. Membuat program kerja a. Keselamatan dan Keamanan b. B3 c. Penanggulangan bencana d. Proteksi kebakaran e. Peralatan Medis f. Sistem Penunjang g. Disinfeksi insenerator 5. Alur pembuangan sampah 6. Pemeriksaan staf yang bekerja didapur tiap tahun. 7. Pelebelan nama-nama obat dalam troli emergensi 8. Perbaikan pencatatan kamar jenazah
1. Pelatihan K3
Juli 2018
2. Pelatihan B3
September 2018
3. Pelatihan BHD (in house training)
Juni 2018
4. Pelatihan APAR (in house training)
September 2018
5. Workshop MFK
Desember 2018
1. Seluruh pelatihan internal atau in house training harus disertai dengan undangan, notulen, dokumentasi, buku panduan, pre test, post test 2. Formulir yang dibutuhkan: formulir triase, discharge planning dan assessment medis dan keperawatan 3. Form CPPT yang baru 4. Panduan Praktek Klinik di buat oleh dokterdokter spesialis berdasarkan keahliannya
Melengkapi kembali dokumen-dokumen in house training yang sudah dilakukan
Agst 2018
Revisi status RM
Juli 2018
6. Studi banding pelaksanaan cara pengecekan berkala maintenance barang medik dan non medik,
Agustus 2018 September 2018 Juli 2018
5.
6.
7.
8.
masing-masing,yang akan disahkan oleh direktur. semua dokter umum harus memiliki sertifikat kegawatdaruratan berupa ACLS atau ATLS dan nama-nama nya di tempel di UGD. Arsip Rawat jalan dan Rawat inap harus jadi SATU sehingga saat pasien datang dan kembali untuk kontrol, assesment awal tidak perlu untuk diulangi kembali. Sistem Rujukan a. Ada MOU yg jelas b. Menyertakan indikasi rujukannya disertai dengan tindakan apa yang sudah dilakukan, nama dokter, obat-obatan dan alat-alat apa saja yang sudah dilakukan. c. Bukti tentang penunjukan staf yang bertanggung jawab dalam pengelolaan rujukan , staf yg berkompeten harus menyertakan formulir evaluasi fisiologi saat melakukan rujukan. d. Bukti form rujukan memuat nama dari fasilitas pelayanan kesehatan yang menerima dan nama orang yang menyetujui menerima pasien. Transportasi Ambulance yg baik dan layak pakai harus mencakup semua bagian, antara lain:
Seluruh dokter umum sudah memiliki sertifikat ACLS/ATLS
Revisi status RM
Evaluasi ulang system rujukan dan status RM yang terkait di revisi Pengecekkan Ambulance setiap hari
April 2018
Juli 2018
Agst 2018
a. Persyaratan mobil sesuai dengan tipe rumah sakit & UU yg berlaku tentang mobil ambulance yg berlaku. b. Minimal obat-obatan dan alat-alat medis yg tersedia untuk persiapan. c. Sopir yg memiliki ijin mengemudi. d. Pendamping saat rujukan harus orang yg kompeten. 7.
POKJA VII AP
1. Asesmen tambahan untuk populasi tertentu (tiap DPJP) 2. SPM dan PPK di IGD (dibuat oleh DPJP) 3. Assesment awal ada 11 point yang harus dicapai dalam hal medis maupun keperawatan 4. Informed consent dan general consent 5. Kerangka waktu penyelesaian pasien di unit radiologi 6. Dokter DPJP visite selalu pada hari libur / minggu, jika ingin melimpahkan tugas ke dokter jaga tetap harus ada delegasi (surat tugas) → yang merupakan tanggung jawab tetap dari DPJP. 7. Ada 3 shift kerja untuk perawat dan bagian bagian tertentu.
1.Membuat tata naskah rumah sakit sebagai panduan dan kebijakan di unit radiologi 2.Pelatihan staf yang kompeten mengenai screening nyeri, screening gizi, pelatihan untuk staf di laboratorium dan radiologi, dll (in house training)
Agustus 2018
Juni Agustus 2018
3.System online RS untuk verifikasi rekam medis
Tahun 2019
4.Rekam medis rawat jalan dan rawat inap harus jadi satu
Tahun 2019
5.Harus ada case manajer
Agustus 2018
Pada pelayanan radiologi: 1. DPJP dokter spesialis radiologi 2. Harus ada TLD (termoluminasi dosimeter) & APD 3. Harus ada pengelolaan limbah radiologi 4. Maintanance dan kalibrasi alat Pada Pelayanan Laboratorium: 1.MOU dengan Lab luar atau lab rujukan bila ada beberapa pemeriksaan yang tidak ada di RS 2.Pelayanan darah (MOU, ketenagaan, alat) 3.Pengelolaan limbah Lab dan APD lab 4.Pada pelayanan laboratorium, cantumkan tabel nilai kritis → ambil nilai terbaru. 5.Semua alat yang ada di laboratorium harus ada maintenance dan kalibrasi nya (tahunan tergantung spesifikasi alat).
Agustus 2018 Juli 2018 Agustus 2018 Juli 2018
Juli 2018
Agustus 2018
Juli 2018
Juni 2018
6.Harus ada spil kit 7.Harus ada denah pembuangan limbah lab 8
POKJA VIII PAP
Juli 2018 Juli 2018
Formulir yang sudah dibuat sebagai berikut:
Pelatihan yang dibutuhkan:
1. Formulir DPJP 2. Formulir/bukti rekam medis CPPT yang dievaluasi oleh DPJP 3. Formulir tindakan dan asuhan keperawatan 4. Formulir metode IAR 5. Formulir tindakan medis 6. Formulir pelaksanaan pemberian informasi hasil asuhan dan pengobatan 7. Formulir pelaksanaan pemberian informasi hasil asuhan dan pengobatan yang tidak diharapkan 8. Formulir/bukti di rekam medis tentang pelayanan pada pasien resiko tinggi 9. Bukti rekam medis tentang pelaksanaan EWS 10. Formulir persetujuan pelayanan tranfusi darah 11. Bukti rekam medis pelaksanaan asuhan pasien dengan alat bantu hidup (ventilator) 12. Bukti rekam medis tentang pelayanan pasien penyakt menular dan penurunan daya tahan tubuh 13. Bukti pelayanan penggunaan alat penghalang (cth: tempat tidur dengan penghalang)
1. Pelatihan untuk staf klinis tentang pelayanan pasien resiko tinggi (in house training )
Juni 2018
2. Pelatihan untuk staf klinis tentang EWS (in house training)
Juli 2018
3. Pelatihan tim code blue (in house training)
Agustus 2018
4. Pelatihan staf RS tentang manajemen nyeri (in house training)
Agustus 2018
5. Pencetakan dan distribusi Rekam medis yang sesuai akreditasi
Juli 2018
14. Formulir atau bukti rekam medis tentang asuhan pasien populasi khusus yang tidak mandiri 15. Bukti rekam medis tentang penyediaan makanan sesuai kebutuhan pasien sampai dengan bukti pencatatan penyimpanan makanan yang dibawa keluarga atau orang lain 16. Bukti rekam medis tentang pemberian therapi gizi pada pasien dengan resiko nutrisi 17. Formulir nyeri yang diverifikasi DPJP 18. Bukti rekam medis tentang skrining pasien tahap terminal sampai dengan bukti rekam medis tahap terminal untuk memperhatikan rasa nyeri pasien 19. Bukti rekam medis tentang assesment pasien terminal sampai dengan bukti rekam medis tentang DNR ( do not resuscitate) 20. Bukti pemberian pelayanan oleh staf yang berkompeten: memiliki ijazah, STR, SIP 21. Sertifikat-sertifikat a. Pembentukkan tim code blue b. Pembentukan tim rohani (RS melakukan kerjasama dengan Rohaniwan)
9.
POKJA IX PAB
1. Regulasi di kamar operasi 2. Waktu respon time cito operasi harus ada dalam regulasi 3. Pembuatan buku program mutu anestesi 4. Formulir checklist pelaksanaan anestesi, edukasi terintegrasi 5. SPK dan RKK dokter spesialis anestesi
1. Pelatihan yang dibutuhkan: Pelatihan BHD (in house training) 2. Sarana prasarana yang dibutuhkan: a. Linen bersih di kamar operasi b. Lampu kamar operasi bejumlah 2 buah c. Perbaikan alat sterilisator d. Alur di kamar operasi: perlu di benahi berhubungan dengan gedung kamar operasi sesuai akreditasi e. Peralatan sedasi berupa: monitor TTV, Jackson reese dewasa dan anak. f. Obat-obatan sesuai checklist peralatan sedasi, dll g. Monitor di kamar operasi masih kurang
Juni 2018 September 2018 Desember 2018
Agustus 2018 September 2018 Agustus 2018 Juli 2018
Agustus 2018 Juni 2018
September 2018
10
POKJA X PROGNAS
1. SK Direktur tentang TIM a. PONEK b. Konseling HIV dan pemberian ARV c. Geriatrik d. TB 2. MOU dengn RSU Gabriel Manek Atambua tentang pemberian ARV pasien dengan HIV 3. Pelaksanaan homecare berkaitan dengan pelayanan geriatrika
Pelatihan yang dibutuhkan: 1. Pelatihan Ponek kurang 2 tim 2. Pelatihan laktasi
masih
manajemen
Juli 2018
Juli 2018
3. Pelatihan PPRA 4. Pelatihan Geriatri
Sarana prasarana dibutuhkan:
Agustus 2018
Juli 2018
yang
1. Laboratorium dan pengambilan sputum sesuai standart PPI
Agustus 2018
2. Stock OAT dan reagen (koordinasi dengan dinkes)
Agustus 2018
3. Stock ARV (koordinasi dengan dinkes)
Agustus 2018
4. Kantor PPRA (di samping ruang komite medik)
September 2018
11
POKJA XI : SKP
1. Bukti pelatihan komunikasi yang efektif antar PPA 2. Pesan verbal/verbal lewat telepon ditulis lengkap, dibaca ulang dan dikonfirmasi oleh pemberi pesan 3. Bukti catatan tentang hal-hal kritikal dikomunikasikan diantara PPA pada saat serah terima pasien, formulir alat dan motode yang ditetapkan juga evaluasi tentang catatan komunikasi yang terjadi saat serah terima pasien 4. Daftar semua obat yang perlu diwaspadai 5. Bukti bahwa penandaan lokasi operasi atau tindakan invasif dilakukan oleh staf medis yang melakukan operasi 6. Surgical safety checklist 7. Form resiko jatuh ( asesmen awal, asesmen lanjutan dan asesmen ulang) dan Panduan pencegahan resiko jatuh
8. Sarana Prasarana yang dibutuhkan: 1. Gelang identifikasi pasien: warna ungu 2. Tempat penyimpanan obat yang perlu diwaspadai:
- Pelatihan In house training seluruh staf RSUPP - Penggunaan Tulbakon
- Studi banding mengenai proses hand over (dokumen dan implementasi)
- Formularium RS (pelatihan) - Studi banding mengenai proses penandaan lokasi operasi, sugical checklist - Studi banding mengenai dokumen-dokumen resiko jatuh sebagai pembanding
September 2018 Juni 2018
Juli 2018
Juli 2018 Juli 2018
Juli 2018
Agustus 2018
a. Lemari high alert: 2 buah (1 untuk di gudang, 1 untuk pelayanan) b. Lemari emergency: 6 buah 3. Pen marker 4. Tempat tissue: 8 buah 5. Pigura: 10 buah 6. Hand rub : 50 buah + 100 buah (sesuai TT) = 150 buah b. Resiko jatuh dianjurkan memakai kancing
12
POKJA XII HPK
1. Bukti seluruh staf memperoleh edukasi dan memahami tentang hak dan kewajiban pasien 2. Rekam medik berisi identifikasi agama, keyakinan dan nilai-nilai pribadi pasien
3. Pelayanan Kerohanian di Rumah Sakit
4. Formulir permintaan pelepasan informasi paien ke pihak luar (asuransi dan dinas kesehatan) 5. Formulir SOP dan Formulir penitipan barang 6. SOP pencegahan bayi hilang 7. Sarana Prasarana yang dibutuhkan: Lemari tenpat penitipan barang di IRD atau sekuriti,
- Rolling Tim Akreditasi setiap hari - Studi banding mengenai Rekam Medik lengkap status pasien sebagai pembanding - Form MOU dengan departemen agama atau biarawan biarawati - Studi banding mengenai pelepasan informasi, SOP dan formulir penitipan barang dan pencegahan bayi hilang juga implementasi di lapangan
Juli 2018
Juli 2018
Agustus 2018
13
POKJA XIII MKE
Kartu tunggu pasien, Kotak saran dan alat tulis menulis 1. Pedoman Komunikasi yang efektif 2. 3. 4. 5.
6.
7.
8.
9.
14
POKJA XIV MIRM
Leaflet informasi pelayanan Rumah Sakit Form informasi dan edukasi pasien Bukti Pelayanan yang efektif pelaksanaan kom.efektif dlm RM pasien yang meliputi catatan dlm form asesmen ,CPPT,transfer,rujukan,EWS, tulbakon ,serah terima (operan) Bukti data demografi terkini. Dibuat dalam bentuk grafik Ditambahkan demografi ttg bahasa yang digunakan Bukti pelaksanaan asesmen keb. Edukasi yang meliputi keb. Asuhan medis dan keperawatan ,serta kebutuhan asuhan berkesinambungan setelah pulang Bukti pemberian edukasi oleh DPJP ttg hasil asesmen ,diagnose dan rencana as uhan (form pemberian edukasi yang telah diisi DPJP,PPJA dalam RM SK pembentukan Komite PKRS
1. Status pasien dalam rekam medik (status gawat darurat, rawat inap. formulir-formulir terkait, dan status rawat jalan) 2. Sistem penomeran unit rekam medik
In house training komuniaksi yang efektif
Agst 2018
Agst 2018 Formulir dalam RM
Revisi status dan formulir RM
- Studi banding mengenai dokumen dan teknis rekam medik serta sebagai pembanding
Juli 2018
Juli 2018
Juli 2018
3. Tim dalam rekam medik : tim revisi, tim review dan tim pemusnah 4. Pedoman pengorganisasian RM 5. Pedoman pelayanan RM 6. Program Kerja RM 7. Pelatihan yang dibutuhkan: Pelatihan MIRM 8. Sarana prasarana yang dibutuhkan: a. Sim Rs b.Rak Filling (Roll Pack) c. Map Berkas Rm d.Pengatur Suhu Ruang Filling e. Ruang Penyimpanan f. Buku Icd-10 Dan 9 g.Renovasi Tempat Pendaftaran h.Sediakan daftar dan bahan referensi terkini untuk mendukung asuhan pasien secara tepat waktu. sediakan literatur ilmiah dan manajemen, panduan praktik klinis, hasil penelitian, metode pendidikan. sediakan fasilitas internet/perpustakaan i.daftar inventaris sarana dan prasarana ruang penyimpanan rekam medis. Agar ruang penyimpanan rekam medis/ruang arsip ditata sesuai regulasi, dan yang terkunci sehingga tidak mudah diakses orang yang tidak berkepentingan j.Perapuan tempat penyimpanan berkas rekam medis (sesuai dengan standar keamanan dan kerahasiaan) sbb; tidak
Juni Agst2018
Pengajuan ke ibu direktur Pengadaan
semua orang bisa masuk ke ruang arsip, tempat penyimpanan berkas rekam medis tidak mudah terbakar, file menggunakan sampul, file disusun sesuai regulasi. Tempat penyimpanan berkas RM di ruang perawatan harus di lemari yg tidak mudah dijangkau pasien/keluarga. k.1) Sediakan tempat penyiimpanan berkas rekam medis (sesuai dengan standar keamanan) l.2) Sediakan sistem IT, software dan hardware rekam medis elektronik (sesuai dengan standar keamanan) m. Sediakan ruang dan tempat penyimpanan berkas rekam medis yang terkunci di unit rekam medis maupun di unit pelayanan pasien
15
POKJA XV PPI
1. Alur kegiatan di ruang gizi dan laundry 2. Checklis angka infeksi di RS 3. Pelaksanaan IPCLN dan IPCN dalam bentuk checklist (IPCN ada di selueuh ruangan di RSUPP) 4. Pelatihan yang dibutuhkan: a. Pelatihan PPI b. Sosialisasi program PPI kepada seluruh staf RS 5. Sarana prasarana yang dibutuhkan:
Studi banding mengenai dokumen-dokumen terkait PPI sebagai pembanding
Juli 2018
Pelatihan PPI di Surabaya
Juli 2018
a. Perlu dibuatkan anggaran untuk mendukung program PP: APD, Desinfektan, Pemeriksaan kuman, Diklat, Buku Referensi, dll b. Hand rub di tiap bed pasien c. Setiap wastafel harus ada tissue d. Tersedianya kotak sampah untuk buang tissue e. Billa menggunakan handuk (sekali pakai) 6. MCU berkala, bila tidak bisa seluruh karyawan, pihak berisiko diprioritaskan seperti perawat ruangan, OK, Lab, VK, laundry
September
DIREKTUR RSUPP BETUN
dr. Oktelin K. Kaswadie Penata Muda Tk I NIP : 198110162014122002
