DINAS KESEHATAN LOMBOK BARAT PUSKESMAS KEDIRI Jl. TGH Abdul Karim Kediri, Telp. (0370) 672403
SURAT KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS KEDIRI NOMOR : TENTANG TIM KREDENSIAL DI PUSKESMAS KEDIRI Menimbang
:
aha da#am ranga pe#asanaan otonom daerah per#u Menginga
: 1. Undang-Undang Nomor 23 Ttahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran
NegaraTahun 1992 Nomor 100, Tambahan Lembaran Negara Nomor 3839). 2. Unda Undang ng-Un -Unda dang ng Nomo Nomorr 22 tahun tahun 1999 1999 Tentan entang g peme pemer rnt ntah ah !aer !aerah ah (Lem (Lemba bara ran n Nega Negara ra Tahun ahun 1999 1999 Nomo Nomorr "0 Tamba ambaha han n #embaran Negara Nomor 3839)$ 3. %eratura eraturan n pemer pemernt ntah ah Nomor Nomor 32 tahun tahun 199" 199" tentan tentang g Tenaga enaga Kesehat esehatan an (Lemb (Lembara aran n Negara Negara Tahu Tahun n 199" 199" Nomor Nomor &9, tambahan tambahan #embaran Negara Nomor 3"3')$ &. %eraturan %emerntah nomor 2 tahun 2000 tentang Keenangan %emer %emernt ntah ah dan dan Keenan eenangan gan %rop %ropns ns *ebaga *ebaga !aerah !aerah +tonom +tonom (Lem (Lemba bara ran n Nega Negara ra Tahun ahun 2000 2000 Nomo Nomorr & tamb tambah ahan an Lemb Lembar aran an Negara Nomor 392)$ . %eraturan pemerntah Nomor 20 tahun 2001 tentang pembnaan dan dan peng penga aas asan an atas atas pen pene# e#en engg ggara araan an peme pemer rnt ntah ahan an daer daerah ah (Lemba (Lembaran ran Negara Negara Tahun 2001 2001 Nomor Nomor &1 Tambaha ambahan n Lemba Lembaran ran Negara Nomor &090)$ ". %eraturan %emerntah Nomor 39 Tahun hun 2001 tentang %ene %ene#en #engg ggara araan an !eons !eonsent entras ras (Lemb (Lembara aran n Negara Negara Tahun 2001 2001 Nomor "2, Tambahan han Lembaran Negara Nomor &09).
MEMUTUSKAN
Meneap!an
:KEPUTUSAN KEPALA PUSKESMAS TENTANG TIM
KREDENSIAL PUSKESMAS KEDIRI "#$TAMA
Kredensial sebagaimana sebagaimana tercantum tercantum dalam Surat Keputusan Keputusan ini merupakan : Tim Kredensial bagian yang tidak terpisahkan dari keputusan ini.
K#%&A:
: 'ura Kepuuan ini berla!u ea! anggal dieap!an dengan !eenuan apabila di!emudian *ari erdapa erdapa !e!eliruan a!an diada!an diada!an perbai!an+peruba*an perbai!an+peruba*an ebagaimana meina. %ie %iea ap! p!an an di : -mb mb! ! /ara /ara "ada "ada angg nggal : 3 ! !be ber 201 201 K#"A-A "&'K#'MA' K#%$
$maadi ": 1561212 155003 1 014
-AM"$A K#"&T&'A K#"A-A "&'K#'MA' K#%$ M$ : T#TAG TM K$#%#'A- "&'K#'MA' K#%$
BAB 1 KETENTUAN UMUM %asa# 1 !a#am eputusan /enter n dmasud dengan 1) %eraat ada#ah seseorang ang te#ah #u#us penddan peraat ba d da#am maupun d #uar neger sesua dengan etentuan peraturan perundang-undangan ang ber#au. 2) *urat n peraat se#anutna dsebut *% atau but tertu#s pemberan eenangan untu mena#anan peeraan eperaatan d se#uruh #aah ndonesa. 3) *urat n Kera se#anutna dsebut *K ada#ah but tertu#s ang dberan epada peraat untu me#auan prat eperaatan d sarana pe#aanan esehatan. &) *urat n %rat %eraat se#anutna dsebut *%% ada#ah but tertu#s ang dberan epada peraat untu mena#anan prat peraat perorangan4 bere#ompo. ) *tandar %ro5es ada#ah pedoman ang harus dpergunaan sebaga petunu da#am mena#anan pro5es se6ara ba.
BAB II PELAPORAN DAN REGISTRASI %asa# 2 1) %mpnan pene#enggaraan penddan peraat ab menampaan #aporan se6ara tertu#s epada Kepa#a !nas Kesehatan %ropns mengena peserta dd ang baru #u#us, se#ambat-#ambatna 1 (satu) bu#an sete#ah dnataan #u#us penddan eperaatan. 2) entu dan s #aporan dmasud pada aat (1) sebagamana ter6antum da#am 5ormu#r ter#ampr. %asa# 3 1) %eraat ang baru #u#us mengauan permohonan dan mengrman e#engapan regstras epada Kepa#a !nas Kesehatan %ropns dmana seo#ah berada guna mempero#eh *% se#ambat-#ambatna 1 (satu) bu#an sete#ah menerma aah penddan eperaatan. 2) Ke#engapan regstras sebagamana dmasud pada aat (1) me#put a. 7oto op aah penddan peraat$ b. *urat eterangan sehat dar doter$ 6. %as 5oto uuran &" 6m sebana 2 (dua) #embar. 3) entu permohonan *% sebagamana dmasud pada aat (1) ter6antum da#am 5ormu#r ter#ampr.
%asa# & 1) Kepa#a !nas Kesehatan %ropns atas nama /enter Kesehatan, me#auan regstras berdasaran permohonan sebagamana dmasud da#am pasa# 3 untu menerbtan *%. 2) *% sebagamana dmasud pada aat (1) dterbtan o#eh Kepa#a !nas Kesehatan %ropns atas nama /enter Kesehatan, da#am atu se#ambat-#ambatna 1 (satu) bu#an sea permohonan dterma dan ber#au se6ara nasona#. 3) entu dan s *% sebagamana ter6antum da#am 5ormu#r ter#ampr. %asa#
1) Kepa#a !nas Kesehatan %ropns harus membuat pembuuan regstras mengena *% ang te#ah dterbtan. 2) Kepa#a !nas Kesehatan %ropns menampaan #aporan se6ara bera#a epada /enter Kesehatan me#a#u *eretarat endera# 6.:. Kepa#a ro Kepegaaan !epartemen Kesehatan mengena *% ang te#ah dterbtan untu emudan se6ara bera#a aan dterbtan da#am buu regstras Nasona#. %asa# " 1) %eraat #u#usan #uar neger ab me#auan adaptas untu me#engap persaratan mendapatan *%. 2) ;daptas sebagamana dmasud pada aat (1) d#auan pada sarana penddan m# pemerntah. 3) Untu me#auan adaptas peraat mengauan permohonan epada Kepa#a !nas Kesehatan %ropns. &) %ermohonan sebagamana dmasud pada aat (3) dengan me#ampran a. 7oto op aah ang te#ah d#ega#sr o#eh dretur endera# penddan tngg. b. Transrp n#a uan ang bersangutan. ) Kepa#a !nas Kesehatan %ropns berdasaran permohonan sebagamana dmasud pada aat (3) menerbtan reomendas untu me#asanaan adaptas. ") %eraat ang te#ah me#asanaan adaptas ber#au etentuan sebagamana dmasud da#am pasa# 2, pasa# 3 dan pasa# &. %asa# ' 1) *% ber#au se#ama (#ma) tahun dan dapat dperbaharu serta merupaan dasar untu mempero#eh *K dan4 atau *%%. 2) %embaharuan *% sebagamana dmasud pada aat (1) d#auan pada !nas Kesehatan %ropns dmana peraat me#asanaan asuhan eperaatan dengan me#ampran a. *% ang te#ah habs masa ber#auna$ b. *urat eterangan sehat dar doter$ 6. %as 5oto uuran &" 6m sebana 2 (dua) #embar.
BAB III PERIZINAN %asa# 8 1) %eraat dapat me#asanaan prat eperaatan pada sarana pe#aanan esehatan, prat perorangan dan4 atau e#ompo. 2) %eraat ang me#asanaan prat eperaatan pada sarana pe#aanan esehatan harus mem# *K. 3) %eraat ang me#auan prat perorangan4bere#ompo harus mem# *%%. %asa# 9 1) *K sebagamana dmasud da#am pasa# 8 aat (2) dpero#eh dengan mengauan permohonan epada Kepa#a !nas Kesehatan Kabupaten4 Kota setempat. 2) %ermohonan sebagamana dmasud pada aat (1) dauan dengan me#ampran a. 7oto op *% ang mash ber#au$ b. *urat eterangan sehat dar doter$ 6. %as 5oto uuran &" 6m sebana 2 (dua) #embar$ d. *urat eterangan dar pmpnan sarana pe#aanan esehatan ang menataan tangga# mu#a beera. e.
%asa# 10 *K hana ber#au pada 1 (satu) sarana pe#aanan esehatan. %asa# 11 %ermohonan *K sebagamana dmasud da#am pasa# 9, se#ambat-#ambatna dauan da#am atu 1 (satu) bu#an sete#ah dterma beera. %asa# 12 1) *%% sebagamana dmasud da#am pasa# 8 aat (3) dpero#eh dengan mengauan permohonan epada Kepa#a !nas Kesehatan Kabupaten4 Kota setempat. 2) *%% hana dberan epada peraat ang mem# penddan ah# mada eperaatan atau mem# penddan eperaatan dengan ompetens #ebh tngg. 3) %ermohonan sebagamana dmasud pada aat (1) dauan dengan me#ampran a. 7oto op aah ah# mada eperaatan, atau aah penddan dengan ompetens #ebh tngg ang dau pemerntah$ b. *urat eterangan penga#aman era mnma# 3 (tga) tahun dar pmpnan sarana tempat era, husus bag ah# mada eperaatan$ 6. 7oto op *% ang mash ber#au$ d. *urat eterangan sehat dar doter$ e. %as 5oto uuran 3& 6m sebana 2 (dua) #embar$ 5. <;?;T
%asa# 1 %eraat da#am me#asanaan prat eperaatan berenang untu /e#asanaan asuhan eperaatan ang me#put pengaan, penetapan dagnosa eperaatan, peren6anaan, me#asanaan tndaan eperaatan dan e@a#uas eperaatan. Tndaan Tndaan eperaatan eperaatan sebagamana sebagamana dmasud dmasud pada butr butr a me#put me#put nter@ens nter@ens eperaatan obser@as eperaatan, penddan dan onse#ng esehatan. !a#am me#asanaan asuhan eperaatan sebagamana dmasud pada huru5 a dan b harus sesua dengan standar asuhan eperaatan ang dtetapan o#eh organsas pro5es$ %e#aanan tndaan med hana dapat d#auan berdasaran permntaan tertu#s dar doter. %asa# 1" !a#am me#asanaan eenangan sebagamana dmasud da#am pasa# 1 peraat bereaban untu /enghormat ha pasen$ /eruu asus ang tda dapat dtangan$ /enmpan rahasa sesua dengan peraturan perundang-undangan ang ber#au$ /emberan n5ormas$ /emnta persetuuan tndaan ang aan d#auan$ /e#auan 6atatan peraatan dengan ba. %asa# 1' %eraat da#am me#auan prat eperaatan harus sesua dengan eenangan ang dberan , berdasaran penddan dan penga#aman serta da#am memberan pe#aanan bereaban mematuh standar pro5es. %asa# 18 %eraat da#am mena#anan prat peraat harus membantu program pemerntah da#am menngatan deraat esehatan masaraat. %asa# 19 %eraat da#am mena#anan prat eperaatan harus senantasa menngatan mutu pe#aanan pro5esna, dengan mengut perembangan #mu pengetahuan dan teno#og me#a#u penddan dan pe#athan sesua dengan bdang tugasna, ba dse#enggaraan o#eh pemerntah maupun organsas pro5es. %ada# 20 (1) !a#am eadaan darurat ang mengan6am a seseorang4pasen, peraat berenang untu me#auan pe#aanan esehatan d#uar eenangan sebagamana dmasud da#am pasa# 1. (2) %e#aanan da#am eadaan darurat sebagamana dmasud pada aat (1) dtuuan untu pene#amatan a. %asa# 21 (1) %eraat ang mena#anan prat perorangan harus men6antuman *%% d ruang pratna. (2) %eraat ang mena#anan prat perorangan tda dperbo#ehan memasang papan prat. %asa# 22 (1) %eraat ang mem# *%% dapat me#auan asuhan eperaatan da#am bentu unungan rumah. (2) %eraat da#am me#auan asuhan eperaatan da#am bentu unungan rumah harus membaa per#engapan peraatan sesua ebutuhan. %asa# 23
(1) %eraat da#am mena#anan prat perorangan seurang-urangna memenuh persaratan a. /em# tempat prat ang memenuh sarat esehatan$ b. /em# per#engapan untu tndaan asuhan eperaatan maupun unungan rumah$ 6. /em# per#engapan admnstras ang me#put buu 6atatan unungan, 5ormu#r 6atatan tndaan asuhan eperaatan serta 5ormu#r ruuan. (2) %ersaratan per#engapan sebagamana dmasud pada aat (1), sesua dengan standar per#engapan asuhan eperaatan ang dtetapan o#eh organsas pro5es.
BAB V PEJABAT PEJABAT YANG BERWENANG MENGELUARKAN DAN MENCABUT IZIN KERJA ATAU IZIN PRAKTIK %asa# 2& (1) %eabat ang berenang menge#uaran dan men6abut *K atau *%% ada#ah epada !nas Kesehatan Kabupaten4Kota. (2) !a#am ha# tda ada peabat sebagamana dmasud pada aat (1) Kepa#a !nas Kesehatan %ropns dapat menunu peabat #an. %asa# 2 (1) %ermohonan *K atau *%% ang dsetuu atau dto#a harus dsampaan o#eh Kepa#a !nas Kesehatan Kabupaten4Kota epada pemohon da#am atu se#ambat-#ambatna 1 (satu) bu#an sea tangga# permohonan dterma. (2) ;pab#a permohonan *K atau *%% dsetuu, Kepa#a !nas Kesehatan Kabupaten4Kota harus menerbtan *K atau *%%. (3) ;pab#a permohonan *K atau *%% dto#a, Kepa#a !nas Kesehatan Kabupaten4Kota harus member a#asan peno#aan tersebut. (&) entu dan s *K atau *%% ang dsetuu sebaga mana dmasud pada aat (2) ter6antum da#am 5ormu#r = dan = ter#ampr. () entu surat peno#aan *K atau *%% sebagamana dmasud pada aat (3) ter6antum da#am 5ormu#r = dan A ter#ampr. %asa# 2" Kepa#a !nas Kesehatan Kabupaten4Kota menampaan #aporan se6ara bera#a epada Kepa#a !nas Kesehatan %ropns setempat tentang pe#asanaan pemberan atau peno#aan *K atau *%% d #aahna dengan tembusan epada organsas %ro5es setempat.
BAB VI PEMBINAAN DAN DA N PENGAWASAN PENGAWASAN %asa# 2' (1) %eraat ab mengumpu#an seum#ah anga redt ang besarna dtetapan o#eh organsas pro5es. (2) ;nga redt sebagamana dmasud pada aat (1) dumpu#an dar egatan penddan dan egatan #mah #an. (3) ens dan besarna anga redt dar masng-masng unsure sebagamana dmasud pada aat (2) dtetapan o#eh organsas pro5es. (&) +rgansas pro5es mempuna eaban membmbng dan mendorong para anggotana untu dapat men6apa anga redt ang dtentuan. %asa# 28 %mpnan sara pe#aanan esehatan ab me#aporan peraat ang me#auan prat dan ang berhent me#auan prat pada sarana pe#aanan esehatanna epada Kepa#a !nas Kesehatan Kabupaten4Kota dengan tembusan epada organsas pro5es. %asa# 29 (1) Kepa#a !nas Kesehatan Kabupaten4Kota dan4atau organsas ang terat me#auan pembnaan dan pengaasan terhadap epraat ang mena#anan prat eperaatan d
#aahna. (2) Kegatan pembnaan dan pengaasan sebagmana dmasud pada aat (1) dapat d#auan me#a#u pemantauan ang has#na dbahas da#am pertemuan perod seurang-urangna 1 (satu) a# da#am 1 (satu) tahun. %asa# 30 %eraat se#ama mena#anan prat peraat ab mentaat semua peraturan perundang-undangan. %asa# 31 (1) %eraat ang te#ah mendapatan *K atau *%% d#arang a. /ena#anan prat se#an etentuan ang ter6antum da#am n tersebut$ b. /e#auan perbuatan ang bertentangan dengan standar pro5es. (2) ag peraat ang memberan perto#ongan da#am eadaan darurat atau mena#anan tugas d daerah terpen6# ang tda ada tenaga esehatan #an, de6ua#an dar #arangan sebagamana dmasud pada aat (1) butr a. %asa# 32 (1) Kepa#a !nas Kesehatan Kabupaten4Kota dan4atau organsas pro5es dapat member perngatan #san atau tertu#s epada peraat ang me#auan pe#anggaran terhadap etentuan eputusan n. (2) %erngatan #san atau tertu#s sebagamana dmasud pada aat (1) dberan pa#ng bana 3 (tga) a# dan apab#a perngatan tersebut tda dndahan, Kepa#a !nas Kesehatan Kabupaten4Kota dapat men6abut n *K atau *%% tersebut. %asa# 33 *ebe#um Keputusan pen6abutan *K atau *%% dtetapan, Kepa#a !nas Kesehatan Kabupaten4Kota ter#ebh dahu#u mendengar pertmbangan dar /ae#s !sp#n Tenaga Kesehatan (/!TK) atau /ae#s %embnaan dan %engaasan >ta %e#aanan /eds (/%2>%/) sesua peraturan perundang-undangan ang ber#au. %asa# 3& (1) Keputusan pen6abutan *K atau *%% dsampaan epada peraat ang bersangutan da#am atu s#eambat-#ambatna 1& (empat be#as) har terhtung sea eputusan dtetapan. (2) !a#am Keputusan sebagamana dmasud pada aat (1) dsebutan #ama pen6abutan *K atau *%%. (3) Terhadap eputusan pen6abutan *K atau *%% sebagamana dmasud pada aat (1) dapat dauan eberatan epada pha Kepa#a !nas Kesehatan %ropns da#am atu 1& (empat be#as) har sete#ah eputusan dterma, apab#a da#am atu 1& (empat be#as) har tda dauan eberatan, maa eputusan pen6abutan *K atau *%% tersebut dnataan mempuna euatan houm tetap. (&) Kepa#a !nas Kesehatan %ropns memutusan d tngat pertama dan terahr semua eberatan mengena pen6abutan *K atau *%%. () *ebe#um prosedur eberatan sebagamana dmasud pada aat (3) dtempuh %engad#an Tata Usaha Negara tda berenang mengad# sengeta tersebut sesua dengan masud pasa# &8 Undang-Undang Nomor Tahun 198" tentang %engad#an Tata Usaha Negara. %asa# 3 Kepa#a !nas Kesehatan Kabupaten4Kota me#aporan setap pe6nabutan *K atau *%% epada Kepa#a !nas Kesehatan %ropns setempat dengan tembusan epada organsas pro5es setempat. %asa# 3" (1) !a#am eadaan #uar basa untu Kepentngan Nasona# /enter Kesehatan dan4atau atas reomendas organsas pro5es dapat men6abut untu sementara *K atau *%% peraat ang me#anggar etentuan peraturan perundang-undangan ang ber#au.
(2) %en6abutan n sementara dmasud pada aat (1) se#anutna dproses sesua dengan etentuan eputusan n.
BAB VII SANKSI %asa# 3' (1) %eraat ang me#anggar etentuan sebagamana dmasudan da#am pasa# 1 dan4atau pasa# 31 aat (1) denaan sans admnstras sebaga berut a. Untu pe#anggaran rngan, pen6abutan n se#ama-#amana 3 (tga) bu#an$ b. Untu pe#anggaran sedang, pen6abutan n s#ema-#amana " (enam) bu#an$ 6. Untu pe#anggaran berat, pen6abutan n se#ama-#amana 1 (satu) tahun. (2) %enetapan pe#anggaran sebagamana dmasud pada aat (1) ddasaran atas mot5 pe#anggaran serta stuas setempat. %asa# 38 Terhadap Terhadap peraat ang ang sengaa a. /e#auan prat eperaatan tanpa mendapatan pengauan 4adaptas sebagamana dmasud da#am pasa# "$ dan4atau b. /e#auan prat eperaatan tanpa n sebagamana dmasud da#am pasa# 8$ 6. /e#auan prat eperaatan ang tda sesua dengan etentuan sebagamana dmasud da#am pasa# 1"$ dan4atau d. Tda me#asanaan eaban sebagamana dmasud da#am pasa# 1'. !pdana sesua etentuan pasa# 3 %eraturan %emerntah Nomor 32 tahun 199" tentang Tenaga Tenaga Kesehatan. Kesehatan. %asa# 39 %mpnan sarana pe#aanan sehatan ang tda me#aporan peraat ang berprat sebagamana dmasud da#am pasa# 28 dan4atau mempeeraan peraat tanpa n denaan sans admnstrat@e sesua dengan etentuan peraturan perundangundangan ang ber#au.
BAB VIII KETENTUAN PERALIHAN %asa# &0 (1) %eraat ang te#ah mem# *%, *K dan *%% berdasaran Keputusan /enter Kesehatan Nomor "&'4/enes4*K4=42000 tentang
a. 7oto 6op aah penddan eperaatan b. *urat eterangan sehat dar doter$ 6. %as poto & A " sebana 2 (dua) #embar. () %ermohonan mendapatan *K sebagamana dmasud pada aat (3) d#engap dengan a. 7oto 6op aah penddan eperaatan$ b. 7oto 6op *% 6. *urat eterangan sehat dar doter$ d. *erat eterangan dar pmpnan sarana esehatan ang menataan mash beera sebaga peraat pada nsttus bersangutan$ e. %as poto & A " sebana 2 (dua) (") %eraat ang saat n tda berprat dapat mempero#eh *% dengan mengauan permohonan epada Kepa#a !nas Kesehatan %ropns dengan me#ampran a. 7oto6op aah penddan eperaatan$ b. *urat eterangan sehat dar doter 6. %as poto & A " sebana 2 (dua)
BAB IX KETENTUAN PENUTUP %asa# &2 !engan ber#auna Keputusan n, maa Keputusan /enter Kesehatan No. "&'4/enes4=4200 tentang
/>NT>< K>*>B;T;N K>*>B;T;N <.
;CB/;! *UU!
Formu!r I
Nomor Lampran %erha# Laporan Ke#u#usan %enddan %eraat Kepada Dth, Kepa#a !nas Kesehatan %ropnsEEEE.. ! EEEEEEEEE ersama n am #aporan #u#usan penddan peraat sebaga berut N+ Nama Lu#usan L4% Tempat Tempat dan Tangga# Lahr Lahr Lu#us ;#amat Keterangan
EEEEEEEEEEEEEEE %mpnanEEEEEEEEE.
(EEEEEEEEEEEEEE.)
Tembusan Tembusan
1. Kapusdnaes !epes <. 2. Kepa#a ro Kepegaaan *eten !epes <.
Formu!r II
%erha# %ermohonan *urat n %eraat (*%)
Kepada Dth. Kepa#a !nas Kesehatan %ropnsEEEEEEE !engan normat, Dang Dang bertanda bertanda tangan tangan d baah baah n, Nama Lengap EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.. ;#amat EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.. Tempat, Tempat, Tangga# Lahr Lahr EEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEE.. E.. ens Ke#amn Ke#amn EEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEE.. EEE.. Tahun Tahun Lu#usan Lu#usan EEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEE. EEEEE. !engan n mengauan permohonan untu mendapatan *urat n %eraat. *ebaga bahan pertmbangan ter#ampr a. 7oto 6op aah penddan eperaatan b. *urat eterangan sehat dar doter 6. %as poto uuran & A " 6m sebana 2 (dua) #embar. !eman atas perhatan apa4bu am u6apan terma ash. EEEEEEEEEEEE.. Dang Dang memohon, memohon,
EEEEEEEE
Formu!r III
K+% !N;* K>*>B;T K >*>B;T;N ;N %<+%N* %<+% N* *U<;T FN %><;?;T (*%) No. erdasaran Keputusan /enter Kesehatan
%;* 7+T+EEEEEEEEEEEEE.200E.. ;n. /enter Kesehatan < Kepa#a !nas Kesehatan %ropns
(EEEEEEEEEE)
Formu!r IV
%erha# %ermohonan *urat n Kera (*K) %eraat
Kepada Dth, Kepa#a !nas Kesehatan Kabupaten4KotaG)EEEE. EEEEEEEEEEEE ! EEEEEEEEEEEE !engan hormat, Dang Dang bertanda bertanda tangan tangan d baah baah n Nama Lengap EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE. Tempat4T Tempat4Tangga# Lahr Lahr EEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE. EEEEEEE. ens Ke#amn Ke#amn EEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEE. EE. Lu#usan EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE. Tahun Tahun Lu#usan Lu#usan EEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEE. EEE. Nomor *% EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE. Tempat Tempat beera beera EEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE. EEEEEEEE. ;#amat
Formu!r V
%erha# %ermohonan *urat n %rat %eraat (*%%) Kepada Dth, Kepa#a !nas Kesehatan Kabupaten4KotaG)EE. EEEEEEEE.. ! EEEEEEE !engan hormat, Dang Dang bertanda bertanda tangan tangan d baah baah n Nama Lengap EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE. Tempat4T Tempat4Tangga# Lahr Lahr EEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE. EEEEEEE. ens Ke#amn Ke#amn EEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEE. EE. Lu#usan EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE. Tahun Tahun Lu#usan Lu#usan EEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEE. EEE. Nomor *% EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE. Tempat Tempat beera beera EEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE. EEEEEEEE. ;#amat
DINAS KESEHATAN LOMBOK BARAT
PUSKESMAS KEDIRI Jl. TGH Abdul Karim Kediri, Telp. (0370) 672403 *U<;T FN K><; (*K) %><;?;T Nomor Dang Dang bertanda bertanda tangan tangan d baah baah n, Kepa#a Kepa#a !nas !nas Kesehatan Kesehatan Kabupaten Kabupaten 4KotaG) 4KotaG) EEEEEEE.. memberan n era pada HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH (Nama) Tempat4tan Tempat4tangga# gga# #ahr EEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEE.. EEEE.. ;#amat EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.. Untu beera sebaga peraat d EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE. *rat n Kera (*K) n ber#au sampa dengan tangga#EEEEEEEEEEEEEEEE.
%;* 7+T+ !e#uaran dEEEEE %ada tangga#EEEEEE. K>%;L; !N;* K>*>B;T;N K>*>B;T;N K;U%;T>N4K+T;EEE..
(EEEEEEEEEEE) Tembusan Tembusan 1. Kepa#a !nas Kesehatan %ropns 2. +rgansas %ro5es %%N 3. %ertngga#. G) Coret ang tda per#u
DINAS KESEHATAN LOMBOK BARAT
PUSKESMAS KEDIRI Jl. TGH Abdul Karim Kediri, Telp. (0370) 672403
*U<;T FN %<;KTK %><;?;T (*%%) Nomor Dang Dang bertanda bertanda tangan tangan d baah baah n, Kepa#a Kepa#a !nas !nas Kesehatan Kesehatan Kabupate Kabupaten n 4KotaG) 4KotaG) EEEEEEE.. memberan n era pada HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH HHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHHH (Nama) Tempat4tang Tempat4tangga# ga# #ahr EEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEEEEEEEEEE EEEEEEEEEEEE.. EEE.. ;#amat EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE.. Untu beera sebaga peraat d EEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEE. *rat n %rat %eraat (*%%) n ber#au sampa dengan tangga#EEEEEEEEEEE..
%;* 7+T+ !e#uaran dEEEEE %ada tangga#EEEEEE. K>%;L; !N;* K>*>B;T;N K;U%;T>N L+/+K ;<;T
(EEEEEEEEEEE) Tembusan Tembusan 1. Kepa#a !nas Kesehatan %ropns 2. +rgansas %ro5es %%N 3. %ertngga#. G) Coret ang tda per#u
Kepala P!"e!#a! Ke$%&%
$maadi ": 1561212 155003 1 014
