LAMINEKTOMI

LAMINEKTOMI

I.

Definisi Lumbar Laminektomi adalah prosedur pembedahan untuk menghilangkan

tekanan pada saraf tulang belakang. Degenerasi, atau keausan, di bagian tulang  belakang dapat mempersempit kanal tulang belakang. Hal ini menempatkan teka tekana nan n pada pada saraf saraf di kana kanal. l. Kond Kondisi isi ini ini diseb disebut ut spin spinal al sten stenos osis. is. Sebu Sebuah ah Laminektomi melibatkan menghapus suatu bagian dari tulang mencakup lebih dari bagian belakang kanal tulang belakang. Hal ini memerlukan tekanan dari saraf saraf tulang tulang belaka belakang. ng. Lamine Laminekto ktomi mi adalah adalah suatu suatu tindak tindakan an pembed pembedaha ahan n atau  pengeluaran dan atau pemotongan lamina tulang belakang dan biasanya dilakukan untuk memperbaiki luka pada spinal (Yip, (Yip, !"#. Laminektom Laminektomii adalah pengangkatan pengangkatan sebagian sebagian dari diskus diskus lamina lamina (Long, (Long, "$$%#. Laminektomi adalah memperbaiki satu atau lebih &ertebra, osteophytis dan Hernia nodus pulposus (Donna, "$$'#. Laminektom Laminektomii adalah metode standar standar untuk dekompresi dekompresi kanalis kanalis spinalis spinalis  bagian

tengah.

Keuntungannya

adalah

biasanya

mudah

dikerakan

dan

mempunyai angka kesuksesan yang tinggi. )ngka kegagalan dengan geala yang rekuren adalah * pasien setelah ' tahun. +erdapat angka komplikasi post operatif  non spesifik dan aringan parut epidural yang relatif rendah. Secara tradisional, laminektomi sendiri diduga tidak menganggu stabilitas spina lumbalis, selama struktur spina yang lain tetap intak khususnya pada pasien manula. ada spina yang degeneratif, bagian penting yang lain seperti diskus inter&ertebaralis dan facet oint seringkali terganggu. Hal ini dapat menelaskan adanya spodilolistesis post operatif setelah laminektomi yang akan memberikan hasil yang buruk. Hernia -ukleus pulposus (H-# atau potrusi Diskus Inter&ertebralis (DI# adalah suatu keadaan dimana teradi penonolan pada diskus inter&ertebralis ke dalam kanalis &ertebralis (protrusi diskus# atau ruptur pada diskus &ebrata yang

1

diakibatakan oleh menonolnya nukleus pulposus yang menekan anulus fibrosus yang menyebabkan kompresi pada syaraf, terutama banyak teradi di daerah lumbal dan ser&ikal sehingga menimbulkan adanya gangguan neurologi (nyeri  punggung# yang didahului oleh perubahan degeneratif pada proses penuaan ()nnor, !""#. II.

)natomi Diskus inter&ertebralis menghubungkan korpus &ertebra satu sama lain

dari ser&ikal sampai lumbalsacral. Diskus ini berfungsi sebagai penyangga beban dan peredam keut (shock absorber# ()nnor, !""#. Diskus inter&ertebralis terdiri dari dua bagian utama yaitu ()nnor, !""#/ ". )nulus fibrosus, terbagi menadi 0 lapis/ a. Lapisan terluar terdiri dari lamella fibro kolagen yang beralan menyilangkonsentris mengelilingi nucleus pulposus sehingga  bentuknya seakan1akan menyerupai gulungan per (coiled spring# b. Lapisan dalam terdiri dari aringan fibro kartilagenus. c. Daerah transisi. 2ulai daerah lumbal " ligamentum longitudinal posterior makin mengecil sehingga pada ruang inter&ertebra L'1S" tinggal separuh dari lebar semula sehingga mengakibatkan mudah teradinya kelainan didaerah ini. . -ucleus ulposus  -ukleus ulposus adalah suatu gel yang &iskus terdiri dari  proteoglycan (hyaluronic long chain# mengandung kadar air yang tinggi (3!4# dan mempunyai sifat sangat higroskopis. -ucleus  pulposus

berfungsi

sebagai

bantalan

dan

berperan

menahan

tekananbeban. Kemampuan menahan air dari nucleus pulposus  berkurang secara progresif dengan bertambahnya usia. 2ulai usia ! tahun teradi perubahan degenerasi yang ditandai dengan penurunan

2

&askularisasi kedalam diskus disertai berkurangnya kadar air dalam nucleus sehingga diskus mengkerut dan menadi kurang elastic. Sebagian besar H- teradi pada L51L' dan L'1S" karena daerah lumbal, khususnya daerah L'1S" mempunyai tugas yang berat, yaitu menyangga berat  badan. Diperkirakan 6'4 berat badan disangga oleh sendi L'1S". 2obilitas daerah lumbal terutama untuk gerak fleksi dan ekstensi sangat tinggi. Diperkirakan hampir '64 akti&itas fleksi dan ekstensi tubuh dilakukan pada sendi L'1S". Daerah lumbal terutama L'1S" merupakan daerah ra7an karena ligamentum longitudinal posterior hanya separuh menutupi permukaan posterior  diskus. )rah herniasi yang paling sering adalah postero lateral ()nnor, !""#.

3

III.

atofisiologi rotrusi atau ruptur nukleus pulposus biasanya didahului dengan

 perubahan degeneratif yang teradi pada proses penuaan. Kehilangan protein  polisakarida dalam diskus menurunkan kandungan air nukleus pulposus. erkembangan pecahan yang menyebar di anulus melemahkan pertahanan pada herniasi nukleus. Setelah trauma (atuh, kecelakaan, dan stress minor berulang seperti mengangkat# kartilago dapat cedera ()nnor, !""#. ada kebanyakan pasien, geala trauma segera bersifat khas dan singkat, dan geala ini disebabkan oleh cedera pada diskus yang tidak terlihat selama  beberapa bulan maupun tahun. Kemudian pada degenerasi pada diskus, kapsulnya mendorong ke arah medula spinalis atau mungkin ruptur dan memungkinkan nukleus pulposus terdorong terhadap sakus dural atau terhadap saraf spinal saat muncul dari kolumna spinal ()nnor, !""#. Hernia nukleus pulposus ke kanalis &ertebralis berarti bah7a nukleus  pulposus menekan pada radiks yang bersama1sama dengan arteria radikularis  berada dalam bungkusan dura. Hal ini teradi kalau tempat herniasi di sisi lateral. 8ilamana tempat herniasinya ditengah1tengah tidak ada radiks yang terkena. Lagipula pada tingkat L dan terus keba7ah sudah tidak terdapat medula spinalis lagi, maka herniasi di garis tengah tidak akan menimbulkan kompresi pada kolumna anterior ()nnor, !""#. I9.

Dekompresi dan Stabilisasi Laminektomi dapat digabungkan dengan berbagai metode stabilisasi.

Sistem terbaru menggunakan skrup pedikuler, sebagaimana pada sistem yang lebih lama seperti knodt rods, harrington rods dan Lu:ue frame dengan ka7at sublaminer. Laminektomi

spondilolistesis

degeneratif

dan

penyatuan

prosesus

intertran&esus dengan atau tanpa fiksasi internal adalah prosedur standar. ;ntuk  alternatifnya dapat dilakukan penyatuan interkorpus lumbalis posterior atau

4

 penyatuan interkorpus anterior. 8eberapa ahli mengatakan, laminektomi dengan  penyatuan spinal lebih baik daripada laminektomi tunggal karena laminektomi tunggal berhubungan dengan insiden yang tinggi dari spondilolistesis progresif. Komplikasi prosedur stabilisasi termasuk di dalamnya kerusakan materi osteosintetik, trauma neuro&askuler, fraktur prosesus spinosus, lamina atau  pedikel, pseudoarthrosis, ileus paralitik, dan nyeri tempat donor graft iliakus. Degenerasi dan stenosis post fusi dapat muncul pada segmen yang bersebelahan dengan yang mengalami fusi yang disebabkan oleh hipermotilitas.
dengan pengobatan baik konser&atif maupun pembedahan. 2anifestasi Klinis

5

". Ischialgia. -yeri bersifat taam, seperti terbakar, dan berdenyut sampai ke  ba7ah lutut. Ischialgia merupakan nyeri yang terasa sepanang peralanan ner&us ischiadicus sampai ke tungkai. . Dapat timbul geala kesemutan atau rasa baal. 0. ada kasus berat dapat timbul kelemahan otot dan hilangnya refleks tendon patella (K=# dan )chilles ()=#. 5. 8ila mengenai konus atau kauda ekuina dapat teradi gangguan defekasi, miksi dan fungsi seksual. Keadaan ini merupakan kega7atan neurologis yang memerlukan tindakan pembedahan untuk mencegah kerusakan fungsi permanen. '. -yeri bertambah dengan batuk, bersin, mengangkat benda berat, membungkuk akibat bertambahnya tekanan intratekal. %. Kebiasaan penderita perlu diamati, bila duduk maka lebih nyaman duduk   pada sisi yang sehat ()nnor, !""#. 2enurut Deyo dan =ain&ille, untuk pasien dengan keluhan L8 dan nyeri yang dialarkan ke tungkai, pemeriksaan a7al cukup meliputi ()nnor, !""#/ ". +es lase:ue . +es kekuatan dorsofleksi pergelangan kaki dan ibu ari kaki. Kelemahan menunukkan gangguan akar saraf L51' 0. +es refleks tendon achilles untuk menilai radiks saraf S" 5. +es sensorik kaki sisi medial (L5#, dorsal (L'# dan lateral (S"# '. +es lase:ue silang merupakan tanda yang spesifik untuk H-. 8ila tes ini positif, berarti ada H-, namun bila negatif tidak berarti tidak  ada H-. emeriksaan yang singkat ini cukup untuk menaring H- L51S" yang mencakup $!4 keadian H-. -amun pemeriksaan ini tidak cukup untuk  menaring H- yang arang di L10 dan L015 yang secara klinis sulit didiagnosis hanya dengan pemeriksaan fisik saa ()nnor, !""#. 9I.

>aktor =esiko >aktor risiko yang tidak dapat dirubah/ • •

;mur/ makin bertambah umur risiko makin tinggi ?enis kelamin/ laki1laki lebih banyak dari 7anita 6

•

=i7ayat cedera punggung atau H- sebelumnya

>aktor risiko yang dapat dirubah/ •

ekeraan dan akti&itas/ duduk yang terlalu lama, mengangkat atau menarik barang1barang berta, sering membungkuk atau gerakan memutar pada punggung, latihan fisik yang berat, paparan pada

•

•

&ibrasi yang konstan seperti supir. @lahraga yang tidak teratur, mulai latihan setelah lama tidak   berlatih, latihan yang berat dalam angka 7aktu yang lama. 2erokok. -ikotin dan racun1racun lain dapat mengganggu kemampuan diskus untuk menyerap nutrien yang diperlukan dari

•

9II.

dalam darah. 8erat badan berlebihan, terutama beban ekstra di daerah perut

dapat menyebabkan strain pada punggung ba7ah. 8atuk lama dan berulang ()nnor, !""#. • Indikasi operasi

Indikasi Laminektomi antara lain/ 1.

Laminektomi dikerakan pada keadaan adanya spondilolistesis degeneratif 

atau ika terdapat kerusakan operatif dari diskus atau facet oint. . >raktur kompresi karena trauma indirek dari atas dan dari ba7ah, dapat menimbulkan fraktur stabil atau tidak stabil. 9III. Komplikasi ". 2asalah dengan )nestesi 2asalah bisa timbul bila diberikan selama operasi anestesi menyebabkan reaksi dengan obat lain pasien mengambil. Dalam kasus yang arang teradi, seorang pasien mungkin mengalami masalah dengan anestesi itu sendiri. Selain itu, anestesi dapat mempengaruhi fungsi paru1paru karena  paru1paru don, )@+ memperluas serta ketika seseorang berada di ba7ah anestesi. astikan untuk mendiskusikan risiko dan keprihatinan )nda dengan anestesi (Yip, !"#. . +hrombophlebitis (Aumpalan Darah# +hrombophlebitis, kadang1kadang disebut trombosis &ena dalam (D9+#, dapat teradi setelah operasi apapun. Hal ini teradi ketika darah dalam

7

&ena besar dari kaki bentuk gumpalan darah. Hal ini dapat menyebabkan kaki membengkak dan menadi hangat saat disentuh dan menyakitkan. ?ika gumpalan darah dalam pembuluh darah pecah, mereka dapat melakukan peralanan ke paru1paru, di mana mereka menginap di kapiler  dan memotong suplai darah ke sebagian dari paru1paru. Hal ini disebut emboli paru. (aru berarti paru1paru, dan emboli mengacu pada sebuah fragmen dari sesuatu yang bepergian melalui sistem &askular# (Yip, !"#. 0. Infeksi Infeksi tulang belakang berikut pembedahan arang tetapi dapat komplikasi yang sangat serius. 8eberapa infeksi mungkin muncul lebih a7al, bahkan sebelum )nda meninggalkan rumah sakit. Infeksi pada kulit,  permukaan )@S biasanya hilang dengan antibiotik. Lebih infeksi yang menyebar ke tulang dan aringan lunak tulang belakang lebih sulit untuk  mengobati. 2ereka mungkin memerlukan pembedahan tambahan untuk  mengobati bagian yang terinfeksi tulang belakang (Yip, !"#. 5. Instabilitas segmental Laminektomi pembedahan dapat menyebabkan segmen tulang belakang untuk melonggarkan, membuatnya tidak stabil. Setiap segmen tulang  belakang termasuk dua tulang belakang yang dipisahkan oleh disc inter&ertebral, saraf yang keluar dari sumsum tulang belakang pada tingkat itu, dan sendi facet kecil yang menghubungkan setiap tingkat kolom tulang  belakang (Yip, !"#. >acet sendi di belakang tulang belakang biasanya cukup memberikan stabilitas, bahkan ketika diambil dari lamina. Inilah sebabnya mengapa ahli bedah memilih untuk tidak menghapus sendi facet (Yip, !"#. ?enis embedahan

IB.

@perasi tulang punggung ba7ah (lumbal# umumnya berupa tidakan dekompresi, stabilisasi, fusi, atau kombinasi dari tindakan1tindakan tersebut (he, !"0#. ". Dekompresi +indakan dekompresi diindikasikan pada keadaan kompresi saraf yang oleh orang a7am sering disebut sebagai saraf terepit. Sesuai dengan

8

 penyebab (membuang

epitan, dikus#,

tindakan

dekompresi

fla&ektomi,

dapat

(membuang

berupa

diskektomi

ligamentum

fla&um#,

laminotomi atau laminektomi (membuang sebagian atau seluruh lamina#, foraminotomi (membebaskan foramen saraf#, dan facetektomi (membuang sendi facet#. Seringkali, tindakan dekompresi membutuhkan kombinasi tindakan1tindakan di atas. Hal itu disebabkan karena kompresi seringkali teradi akibat kombinasi berbagai elemen seperti diskus, ligamentum fla&um, dan hipertorfi facet. Selain itu, kombinasi tindakan terkadang diperlukan untuk mencapai elemen yang menyebabkan kompresi, misalnya pada tindakan diskektomi, terkadang diperlukan laminotomi dan fla&ektomi sebelum diskus dapat dicapai. @leh karena itu, istilah diskektomi meluas mencakup tindakan1tindakan tersebut. @perasi diskektomi • @perasi diskektomi diindikasikan pada keadaan dimana kompresi saraf  teradi karena gangguan di diskus, baik karena herniasi nukleus pulposus maupun pada keadaan degenerasi diskus. +indakan diskektomi dapat dilakukan dengan berbagai cara, mulai dari diskektomi terbuka yang sederhana, hingga ke teknik endoscopik yang memerlukan alat khusus. 8erdasarkan ekstensi operasi, diskektomi dapat berupa diskektomi terbuka, mikrodiskektomi, mikro endoskopik diskektomi (2CD#, atau  posterior endoscopic lumbar diskektomi. Diskektomi terbuka Disketomi terbuka membutuhkan sayatan dan paanan yang cukup luas, •

sehingga memungkinkan dokter bedah melihat dengan elas keadaan diskus. Durasi operasi untuk tindakan ini sekitar  hingga 0 am. Keuntungan dari operasi enis ini adalah operasi dapat dilakukan dengan fasilitas yang sederhana. Dibandingkan diskektomi lain, diskektomi terbuka merupakan diskektomi dengan ekstensi yang terluas sehingga 7alaupun kehilangan darah arang bermakna (sekitar "!!1!! cc#. @leh karena ekstensi operasi yang lebih luas, 7aktu pemulihan relatif lebih

9

lama dibandingkan enis diskektomi lainnya. -yeri pasca operasi uga lebih signifikan teradi pada teknik diskektomi ini. @leh karena itu, teknik  ini mulai ditinggalkan pada center1center yang memiliki alat yang lebih lengkap. 2ikrodiskektomi • Sesuai dengan namanya, diskektomi ini membutuhkan mikroskop operasi. Dengan adanya mikroskop operasi, sayatan dan paanan yang diperlukan menadi lebih sedikit dibandingkan diskektomi terbuka. Selain itu,  penggunaan mikroskop memungkinkan dokter bedah untuk melihat secara lebih detail struktur1struktur tulang dan saraf sehingga dilaporkan memberikan hasil yang lebih baik dibandingkan diskektomi terbuka. )kan tetapi, operasi ini hanya dapat dilakukan di rumah sakit yang memiliki mikroskop operasi yang harganya cukup mahal. Selain itu, dokter bedah yang melakukan operasi ini membutuhkan pelatihan khusus untuk  menggunakan mikroskop. Kehilangan darah pada operasi sedikit lebih sedikit dibandingkan diskektomi terbuka. emulihan pascaoperasi uga sedikit lebih singkat dibandingkan diskektomi terbuka. 2ikroendoscopic diskektomi dan posterior endoscopic •

lumbar 

diskektomi ada 2CD dan CLD, diskektomi dilakukan dengan bantuan endoskopi. Luka operasi pada diskektomi ini sangatlah kecil ("1 cm#. @leh karena ekstensi operasi yang sempit, kehilangan darah pada operasi ini sangat sedikit dan pemulihan pasca operasi sangatlah cepat ("1 hari#. Kerugian dari tindakan ini adalah membutuhkan alat endoskopi yang harganya sangat mahal. Selain itu, dibutuhkan pelatihan dan am terbang yang cukup tinggi bagi seorang dokter bedah untuk dapat melakukan operasi ini. Di tangan ahlinya, durasi operasi hanya 0!15' menit. . Stabilisasi Stabilisasi diindikasikan pada keadaan spinal instability. 8erdasarkan  pendekatannya, stabilisasi dapat dilakukan dari a nterior atau dari posterior. ada pendekatan anterior, stabilisasi dilakukan pada corpus &ertebra sedangkan

pada

 pedicle. De7asa

pendekatan ini,

posterior,

stabilisasi

yang

stabilisasi dilakukan

dilakukan umumnya

pada berupa

10

stabilisasi posterior dengan menggunakan konstruksi pedicle scre7s dan rods . Hal ini disebabkan karena stabilisasi posterior relatif aman dan mudah. Selain itu, pedikel merupakan bagian &ertebra yang terkuat. 8erdasarkan ekstensi operasi, stabilsasi dapat dilakukan secara terbuka atau dengan teknik minimal in&asif. Stabilisasi terbuka • Stabilisasi terbuka memerlukan insisi dan paanan operasi yang lebih luas. ;ntuk stabilisasi " le&el, biasanya dibutuhkan paanan operasi  corpus &ertebera. Lama operasi tindakan stabilisasi terbuka sekitar  am. Stabilisasi dengan teknik minimal in&asif  • Hal yang terpenting dari teknik ini adalah cidera aringan lunak yang auh lebih

kecil

dibanndingkan

dengan

stabilisasi

terbuka

sehingga

memungkinkan penyembuhan yang lebih cepat. usi +uuan dari fusi lumbal adalah untuk menghentikan nyeri pada segmen yang mobile. @perasi fusi melibatkan penggunaan tandur tulang yang dapat diperoleh dari krista ilia, fibula, atau costae. Sebagai alternati&f, dapat digunakan cage yang terbuat dari titanium yang diisi dengan tandur  tulang sintetik seperti hidroksi apatit dan demineralied bone matriE. >usi dapat dilakukan antar corpus &ertebra yang dikenal sebagai interbody fusion atau anterior fusion, terhadap lamina tulang (posterior fusion#, terhadap prosesus trans&ersus (posterolateral fusion#, atau kombinasi fusi1 fusi tersebut. 8eberapa istilah sering dipakai untuk menggambarkan tindakan fusi. Istilah1istilah seperti )LI> (anterior lumbar interbody fusion#, LI> (posterior lumbar interbody fusion#, BLI> ()Eial lumbar interbody fusion#, +LI> (transforaminal lumbar interbody fusion#, far lateral

11

interbody fusion semuanya mengacu pada fusi anterior interbody fusion. 9ariasi

istilah

tersebut

digunakan

untuk

membedakan

 pendekatanapproach yang dilakukan dokter bedah untuk melakukan fusi anterior. ada LI> dan +LI>, pendekatan dilakukan dari posterior, sedangkan pada anterior lumbar interbody fusion, insisi dilakukan dari depan. 5. @perasi lainnya Selain operasi1operasi rutin di atas, terdapat beberapa macam enis operasi lain, misalnya lumbar disc replacement dan pemasangan interspinosus de&ice. ada operasi lumbar disc replacement, diskus yang mengalami kelainan akan diganti dengan diskus sintetik yang terbuat dari logam. @perasi enis ini kurang popular di Indonesia dan )merika, tetapi sangat popular di Cropa. Keuntungan dari operasi ini adalah tidak diperlukan fusi sehingga  pasien dapat mempetahankan mobilitasnya. emasangan interspinous de&ice diindikasikan pada keadaan foraminal stenosis. Interspinous de&ice yang terbuat dari logam atau silicon ini akan menimbulkan distraksi antara dua korpus &ertebra sehingga foramen yang tadinya sempit akan melebar. Keuntungan dari operasi ini adalah tidak  diperlukan fusi sehingga pasien dapat mempertahankan mobilitasnya. )kan tetapi beberapa urnal terbaru melaporkan bah7a setelah sekian 7aktu, pemakaian interspinous de&ice akan menyebabkan teradinya fusi  posterior secara spontan akibat reaksi tubuh terhadap benda asing.

12