Kumpulan Sop AP

Confidentia

INFORMASI PASIEN RAWAT INAP

RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

No Dokumen

No. Revisi

Halaman 1 dari 2

Ditetapkan, Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad

SPO (STANDAR PROSEDUR OPERASIONAL)

Tanggal Terbit Desember 2011 dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.U Brigadir Jenderal TNI

PENGERTIAN

Informasi pasien adalah keterangan yang perlu disampaikan oleh petugas kesehatan (dokter dan perawat dan petugas kesehatan lain terkait) kepada pasien dan keluarganya yang dapat mncerminkan profesionalisme dalam pelayanan kesehatan dengan mengoptimalkan peran dan fungsi tenaga kesehatan

TUJUAN

Tenaga kesehatan dapat memberikan informasi kepada pasien dan keluarga dengan tujuan memberikan kenyamanan kepada pasien, meminimalkan complain, sebagai alat komunikasi efektif, sebagai bukti pemberian pelayanan kesehatan yang komprehensif serta sebagai aspek legal.

KEBIJAKAN

Setiap pasien rawat inap diberikan informasi secara lengkap oleh petugas kesehatan saat pasien masuk perawatan, selama menjalani perawatan sampai pasien pulang, baik oleh dokter, perawat, maupun disiplin ilmu lainnya.

1. 2. 3. PROSEDUR

4.

5.

Menerima pasien masuk dan menempatkan pasien sesuai ketentuan yang berlaku di RSPAD Gatot Soebroto Memperkenalkan diri Memberikan orientasi pasien dan keluarga yang akan masuk perawatan untuk melihat fasilitas Menginformasikan fasilitas ruang perawatan, dokter dan perawat yang merawat, hak dan kewajiban pasien, peraturan dan tata tertib ruang perawatan Melaksanakan pengkajian fisik dan pemeriksaan penunjang sesuai pesanan, menyusun perencanaan dan membuat catatan perkembangan pasien, konsultasi dokter, dan rencana pulang perawatan

Confidentia

INFORMASI PASIEN RAWAT INAP


No Dokumen

6. 7.

PROSEDUR 8. 9.

1. 2. 3.

UNIT TERKAIT 4. 5. 6. 7. 8.

No. Revisi

Halaman 2 dari 2

Edukasi kesehatan berhubungan dengan perawatan pasien Kebijakan rumah sakit berhubungan dengan hak pasien: pulang atas permintaan pasien/ keluarga (pulang paksa), cuti pasien dengan syarat dan kriteria Persetujuan dan penolakan pasien dalam tindakan medis dan keperawatan Mendokumentasikan seluruh informasi yang diterima pasien

Instalasi Rawat Inap RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad SMF semua departemen Bagian administrasi pasien dan informasi Sdirbinyanmed RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Customer service RSPAD Gatot Soebroto Bagian Kedokteran Bagian Keperawatan Komite Keperawatan Komite Medik

medis

Confidentia

INFORMASI PASIEN RAWAT JALAN



No Dokumen

Tanggal Terbit

No. Revisi

Halaman 1 dari 2


dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.U Brigadir Jenderal TNI

PENGERTIAN

Informasi pasien adalah keterangan yang perlu disampaikan oleh petugas kesehatan (dokter dan perawat) kepada pasien dan keluarganya yang dapat mncerminkan profesionalisme dalam pelayanan kesehatan dengan mengoptimalkan peran dan fungsi tenaga kesehatan

TUJUAN

Tenaga kesehatan dapat memberikan informasi kepada pasien dan keluarga dengan tujuan memberikan kenyamanan kepada pasien, meminimalkan complain, sebagai alat komunikasi efektif, sebagai bukti pemberian pelayanan kesehatan yang komprehensif serta sebagai aspek legal.

KEBIJAKAN

Setiap pasien rawat jalan, diberikan informasi secara lengkap saat awal pasien datang, mengenai persyaratan administrasi, perencanaan pemeriksaan, perencanaan tindakan, perencanaan pengobatan, perencanaan kontrol ulang sampai pulang dari Rumah Sakit, baik oleh dokter, perawat, petugas administrasi dan disiplin ilmu lainnya.

Confidentia

INFORMASI PASIEN RAWAT JALAN

No Dokumen


1. 2. 3. 4. 5. PROSEDUR

6. 7. 8. 9.

1. 2. 3.

UNIT TERKAIT

4. 5. 6. 7. 8.

No. Revisi

Halaman 2 dari 2

Pasien melaksanakan pendaftaran di loket pendaftaran Pasien mendapat penjelasan proses administrasi rawat jalan Pasien menerima nomer antrian pemeriksaan Pasien diterima di Poliklinik sesuai penyakit Pasien diinformasikan mengenai ruang pemeriksaan dan dokter yang akan memeriksa Pasien diinformasikan hasil pengkajian dokter dan keperawatan Pasien diinformasikan tentang rencana pengobatan dan tindakan yang diperlukan Pasien mendapat penjelasan tentang pengobatan dan edukasi di rumah Seluruh kegiatan pengkajian dan rencana pengobatan didokumentasikan Instalasi Rawat Jalan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad SMF semua departemen Bagian administrasi pasien dan informasi medis Sdirbinyanmed RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Customer service RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Bagian Kedokteran Bagian Keperawatan Komite Keperawatan Komite Medik

Confidentia

ASSESMEN RAWAT INAP

No Dokumen



Tanggal Terbit Desember 2011

No. Revisi

Halaman 1 dari 2



PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

Asesmen pasien adalah pelaksanaan pencarian data pasien yang komprehensif sebagai landasan dalam perencanaan pengobatan pasien di rawat inap

Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat sehingga ditemukan masalah yang dialami pasien dan upaya penyelesaian masalah pasien

Setiap pasien di lakukan asesmen berdasarkan format isian yang sudah ditetapkan. 1.

PROSEDUR

Staf medis melakukan Pengkajian Medis awal pasien meliputi: a. Anamnesis keluhan utama pasien b. Riwayat penyakit sekarang c. Riwayat penyakit terdahulu d. Riwayat penyakit dalam keluarga e. Riwayat pekerjaan f. Status sosial g. Status ekonomi h. Pemeriksaan Umum i. Pemeriksaan penunjang j. Diagnosa kerja k. Diagnosa banding l. Pengobatan m. Rencana

Confidentia

ASSESMEN RAWAT INAP

No Dokumen

No. Revisi

Halaman 2 dari 2


2.

Staf Keperawatan melakukan Pengkajian Keperawatan a. Identitas pasien b. Pengkajian fisik c. Riwayat kesehatan d. Review persistem (Kenyamanan, aktifitas, Proteksi, Nutrisi, Eliminasi, seksual/reproduksi) e. Kebutuhan komunikasi dan pendidikan kesehatan f. Respon emosi g. Respon kognitif h. Sistem sosial i. Daftar masalah keperawatan

3.

Semua elemen isian dalam formulir terisi lengkap dan ditanda tangani oleh petugas yang melakukan asesmen pasien.

1. 2. 3.

Instalasi Rawat Inap RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad SMF semua departemen Bagian administrasi pasien dan informasi medis Sdirbinyanmed RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Customer service RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Bagian Kedokteran Bagian Keperawatan Komite Keperawatan Komite Medik

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

4. 5. 6. 7. 8.

Confidentia

ASSESMEN RAWAT JALAN


No Dokumen

No. Revisi

Halaman 1 dari 2



Tanggal Terbit Desember 2011 dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.U. Brigadir Jenderal TNI

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

Asesmen pasien adalah pelaksanaan pencarian data pasien yang komprehensif sebagai landasan dalam perencanaan pengobatan pasien di rawat jalan

Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat sehingga ditemukan masalah yang dialami pasien dan upaya penyelesaian masalah

Setiap pasien di lakukan asesmen berdasarkan format isian yang sudah ditetapkan. 1.

PROSEDUR

Staf Medis melakukan Pengkajian Medis awal pasien meliputi: a. Anamnesis keluhan utama pasien b. Riwayat penyakit sekarang c. Riwayat penyakit terdahulu d. Riwayat penyakit dalam keluarga e. Riwayat pekerjaan f. Status sosial g. Status ekonomi h. Pemeriksaan Umum i. Pemeriksaan penunjang j. Diagnosa kerja k. Diagnosa banding l. Pengobatan m.Rencana

Confidentia

ASSESMEN RAWAT JALAN


No Dokumen

Halaman 2 dari 2

2.

Perawat melakukan Pengkajian awal keperawatan, meliputi: a. Identitas pasien b. Pengkajian fisik c. Riwayat kesehatan d. Nutrisi e. Kebutuhan komunikasi dan pendidikan kesehatan f. Status ekonomi dan sosial

3.

Semua elemen isian dalam formulir terisi lengkap dan ditanda tangani oleh petugas yang melakukan asesmen pasien.

1. 2. 3.

Instalasi Rawat Jalan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad SMF semua departemen Bagian administrasi pasien dan informasi medis Sdirbinyanmed RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Customer service RSPAD Gatot Soebroto Bagian Kedokteran Bagian Keperawatan Komite Keperawatan Komite Medik

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

No. Revisi

4. 5. 6. 7. 8.

Confidentia

MANAJEMEN NYERI



No Dokumen

Tanggal Terbit Desember 2011

No. Revisi

Halaman 1 dari 2


dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.U Brigadir Jenderal TNI Nyeri adalah suatu pengalaman sensorik dan emosional yang tidak menyenangkan, yang berkaitan dengan kerusakan jaringan yang nyata atau yang berpotensi untuk menimbulkan kerusakan jaringan Kategori nyeri menjadi tiga tipe yaitu :

PENGERTIAN

Nyeri akut merupakan hasil dari injuri akut, penyakit atau pembedahan, nyeri kronik non keganasan dihubungkan dengan kerusakan jaringan yang dalam masa penyembuhan atau tidak progresif Nyeri kronik keganasan adalah nyeri yang dihubungkan dengan kanker atau proses penyakit lain yang progresif. Manajemen nyeri adalah: penanganan nyeri yang memerlukan perhatian serius dari semua unsur pelayanan kesehatan (perawat dan dokter) yang telah mendapatkan pengetahuan tentang nyeri dan cara penanggulangannya dengan menggunakan pendekatan holistik dari seluruh aspek kehidupan dengan memadukan pendekatan non farmakologik dan farmakologik

TUJUAN

Manajemen nyeri bertujuan sebagai upaya penanganan nyeri bagi pasien dengan pendekatan farmakologik dan non farmakologik yang disesuaikan dengan tingkatan nyeri pasien

KEBIJAKAN

Setiap pasien baik rawat inap maupun rawat jalan dilakukan asesmen terhadap tingkatan nyeri yang dirasakan (manajemen nyeri).

Confidentia

MANAJEMEN NYERI


No Dokumen

No. Revisi

Halaman 2 dari 2

1. Manajemen nyeri non farmakologik (dapat dilakukan oleh tenaga perawat dan dokter). Pendekatan non farmakologik biasanya menggunakan terapi perilaku (hipnotis, biofeedback), pelemas otot/relaksasi,akupuntur, terapi kognitif (distraksi), restrukturisasi kognisi, imajinasi dan terapi fisik.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

2. Manajemen nyeri dengan pendekatan farmakologik Ada tiga kelompok utama obat yang digunakan untuk menangani rasa nyeri : a. Analgetika golongan non narkotika (berbentuk tablet dapat diberikan oleh perawat terlatih) b. Analgetika golongan narkotika (diberikan oleh dokter dpjp) c. Adjuvant therapy 3. Prosedur invasive (diberikan oleh dokter spesialis anastesi) Prosedur invasif yang dilakukan adalah dengan memasukan opioid ke dalam ruang epidural atau subarakhnoid melalui intraspinal, cra ini dapat memberikan efek analgesik yang kuat tetapi dosisnya lebih sedikit. Prosedur invasif yang lain adalah blok saraf, stimulasi spinal, pembedahan (rhizotomy,cordotomy) teknik stimulasi, stimulasi columna dorsalis. Semua hasil pengkajian nyeri dan implementasi penanganan nyeri di dokumentasikan dalam catatan medik

1. Instalasi Rawat Jalan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad 2. SMF semua departemen 3. Bagian administrasi pasien dan informasi medis Sdirbinyanmed RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad 4. Customer service RSPAD Gatot Soebroto 5. Bagian Kedokteran 6. Bagian Keperawatan 7. Komite Keperawatan 8. Komite Medik

Confidentia

ASSESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT



No Dokumen

No. Revisi

Halaman 1 dari 2

Ditetapkan, Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Tanggal Terbit Desember 2011 dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.U Brigadir Jenderal TNI

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Asesmen awal pasien Gawat Darurat adalah pelaksanaan pencarian data pasien yang dibatasi pada kebutuhan dan kondisi yang nyata dan dapat dijadikan sebagai landasan dalam pengobatan pasien

Mendapat hasil penilaian yang akurat, tepat dan cermat sehingga ditemukan masalah yang dialami pasien dan upaya penyelesaian masalah

Setiap pasien di IGD dilakukan asesmen berdasarkan format isian yang sudah ditetapkan. 1. Pasien yang datang ke unit gawat darurat dilakukan asessmen yang meliputi: a. Triage : Prioritas triase dan kategori trauma dan non trauma b. Pengkajian perawat yang meliputi: data subyektif, riwayat alergi dan riwayat penyakit dahulu, data obyektif (keadaan umum) c. Tanda-tanda vital (Nilai nyeri, Tekanan darah, nadi, suhu, pernafasan, BB dan Saturasi O2) d. Pemeriksaan Dokter, meliputi : - Anamnesa - Data obyektif, GCS, pemeriksaan fisik - Diagnosa kerja - Diagnosa banding - Tindakan pengobatan - Tindak lanjut : Pulang, rawat, pulang paksa, rujuk, meninggal - Kondisi dipulangkan

Confidentia

ASSESMEN AWAL PASIEN GAWAT DARURAT


PROSEDUR

UNIT TERKAIT

No Dokumen

No. Revisi

Halaman 2 dari 2

2. Pengisian data tanggal dan jam asessmen 3. Pengisian tanda tangan dan nama jelas yang melaksanakan asesmen 4. Catatan asesmen di dokumentasikan pada catatan medik Pencatatan dan dokumentasi tentang penulisan DPJP oleh dokter yang melakukan assesmen

1. 2. 3. 4. 5. 6.

Instalasi Gawat Darurat RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad SMF semua departemen Bagian Kedokteran Bagian Keperawatan Komite Keperawatan Komite Medik

Confidentia

DISCHARGE PLANNING (PERENCANAAN PEMULANGAN)



No. Dokumen

No. Revisi

Halaman 1 dari 4

Ditetapkan, Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Tanggal Terbit Desember 2011 dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.U Brigadir Jenderal TNI Discharge Planning (perencanaan pulang) merupakan komponen sistem perawatan berkelanjutan, pelayanan yang diperlukan pasien secara berkelanjutan dan bantuan untuk perawatan berlanjut pada pasien dan membantu keluarga menemukan jalan pemecahan masalah dengan baik, pada saat tepat dan sumber yang tepat dengan harga yang terjangkau

PENGERTIAN Rencana pulang dimulai pada saat pasien masuk rumah sakit dan secara periodik diperbaiki mencapai tahap akhir dan segera dilaksanakan, Periksa apakah pasien/orang terdekat telah mendapat instruksi tertulis atau instruksi verbal tentang penanganan, obat-obatan dan aktivitas yang boleh dilakukan di rumah. Tanda dan gejala yang menunjukkan perlunya kontak yang terus-menerus dengan pelayanan kesehatan perlu ditinjau.

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Membantu pasien dan keluarga untuk mencapai tingkat kesehatan yang optimal. Discharge planning yang efektif juga menjamin perawatan yang berkelanjutan di saat keadaan yang penuh dengan stress.

Semua Pasien dilakukan penilaian kebutuhan rencana untuk perencanaan pemulangan

Tahap-tahap perencanaan pulang : Pengkajian Pengkajian mencakup pengumpulan dan pengorganisasian data tentang klien. Ketika melakukan pengkajian kepada klien, keluarga merupakan bagian dari unit perawatan. Klien dan keluarga harus aktif dilibatkan dalam proses discharge planning agar transisi dari rumah sakit ke rumah dapat efektif.

Confidentia

DISCHARGE PLANNING (PERENCANAAN PEMULANGAN)


PROSEDUR

No. Dokumen

No. Revisi

Halaman 2 dari 4

1. Elemen penting dari pengkajian discharge planning adalah: a. Data Kesehatan b. Data Pribadi c. Pemberi Pelayanan Perawatan d. Lingkungan e. Keuangan dan Pelayanan yang dapat mendukung atau penanggungjawab biaya 2. Diagnosa Diagnosa keperawatan didasarkan pada pengkajian discharge planning, dikembangkan untuk mengetahui kebutuhan klien dan keluarga. Keluarga sebagai unit perawatan memberi dampak terhadap anggota keluarga yang membutuhkan perawatan. Adalah penting untuk menentukan apakah masalah tersebut aktual atau potensial. 3. Perencanaan: Hasil yang diharapkan Menurut Luverne & Barbara, 1988, perencanaan pemulangan pasien membutuhkan identifikasi kebutuhan spesifik klien. Kelompok perawat berfokus pada kebutuhan rencana pengajaran yang baik untuk persiapan pulang klien, yang disingkat dengan METHOD, yaitu: a. Medication (obat) Pasien sebaiknya mengetahui obat yang harus dilanjutkan setelah pulang. b.Environment(Lingkungan) Lingkungan tempat klien akan pulang dari rumah sakit sebaiknya aman. Pasien juga sebaiknya memiliki fasilitas pelayanan yang dibutuhkan untuk kontinuitas perawatannya. c. Treatment (pengobatan) Perawat harus memastikan bahwa pengobatan dapat berlanjut setelah klien pulang, yang dilakukan oleh klien atau anggota keluarga. Jika hal ini tidak memungkinkan, perencanaan harus dibuat sehingga seseorang dapat berkunjung ke rumah untuk memberikan keterampilan perawatan. d. Health Teaching (Pengajaran Kesehatan) Klien yang akan pulang sebaiknya diberitahu bagaimana mempertahankan kesehatan. Termasuk tanda dan gejala yang mengindikasikan kebutuhan pearwatan kesehatan tambahan.

Confidentia

DISCHARGE PLANING (PERENCANAAN PEMULANGAN)


PROSEDUR

No Dokumen

No. Revisi

Halaman 3 dari 4

e. Outpatient referral Klien sebaiknya mengenal pelayanan dari rumah sakit atau agen komunitas lain yang dapat meningkatan perawatan yang kontinue. f. Diet Klien sebaiknya diberitahu tentang pembatasan pada dietnya. Ia sebaiknya mampu memilih diet yang sesuai untuk dirinya. 4. Implementasi Implementasi adalah pelaksanaan rencana pengajaran dan referral. Seluruh pengajaran yang diberikan harus didokumentasikan pada catatan perawat dan ringkasan pulang (Discharge summary). Instruksi tertulis diberikan kepada klien. Demonstrasi ulang menjadi harus memuaskan. Klien dan pemberi perawatan harus memiliki keterbukaan dan melakukannya dengan alat yang akan digunakan di rumah. 5. Penyerahan home care dibuat sebelum klien pulang. Informasi tentang klien dan perawatannya diberikan kepada agen tersebut. Seperti informasi tentang jenis pembedahan, pengobatan (termasuk kebutuhan terapi cairan IV di rumah), status fisik dan mental klien, factor social yang penting (misalnya kurangnya pemberi perawatan, atau tidak ada pemberi perawatan) dan kebutuhan yang diharapkan oleh klien. Transportasi harus tersedia pada saat ini 6. Evaluasi Evaluasi terhadap discharge planning adalah penting dalam membuat kerja proses discharge planning. Perencanaan dan penyerahan harus diteliti dengan cermat untuk menjamin kualitas dan pelayanan yang sesuai. Evaluasi berjalan terusmenerus dan membutuhkan revisi dan juga perubahan. Evaluasi lanjut dari proses pemulangan biasanya dilakukan seminggu setelah klien berada di rumah. Ini dapat dilakukan melalui telepon, kuisioner atau kunjungan rumah (home visit). 7. Seluruh isian formulir discharge planning didokumentasikan secara lengkap dalam catatan rekam medik dan diinformasikan kepada pasien

Confidentia


UNIT TERKAIT

DISCHARGE PLANING (PERENCANAAN PEMULANGAN)

No Dokumen

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

No. Revisi

Halaman 3 dari 4

Instalasi Rawat Inap RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Instalasi Rawat Jalan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Instalasi Rehabilitasi Medik SMF semua departemen Bagian Kedokteran Komite Medik Bagian Keperawatan Komite Keperawatan

Confidentia

WASH OUT



No Dokumen

No. Revisi

Halaman 1 dari 2

Ditetapkan, Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Tanggal Terbit Desember 2011 dr. Komaruddin Boenjamin, Sp.U Brigadir Jenderal TNI

PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

Wash out adalah irigasi rectal atau colon dengan cara memasukkan cairan fisiologis. 1. Mengurangi distensi abdomen 2. Merangsang pengeluaran faeces 3. Membersihkan usus atau kolon dari faeces(untuk persiapan operasi)

1. Pada klien dengan Hirschsprung pra colostomy mengurangi distensi abdomen 2. Pada klien dengan persiapan pemeriksaan diagnostic 3. Pada klien Hirschsprung post colostomy sebelum operasi pull through 4. Pada klien dengan obstipasi 1.Persiapan pasien a.Usia anak dan kondisi anak.

PROSEDUR

2.Persiapan alat a.Nacl 0,9% dalam keadaan hangat disesuaikan dengan suhu tubuh klien dengan jumlah : Infant 120-240 ml Bayi 240-360 ml Anak (4-10th) 360-480 ml Adolesence(480-780) ml b.Irigator lengkap dengan selang kanul recti dengan ukuran : Infant 2,5 cm Umur 2-4 th 5cm Umur 4-10 th 7,5 cm Umur 11 th 10 cm

Confidentia

WASH OUT


No Dokumen

No. Revisi

Halaman 2 dari 2

c.Perlak dan kain pengalas d.Vaselin /jelly e.Spuit 50 cc f.Klem g.Sarung tangan h.Shocrt i.Bengkok j.Waskom atau sejenis k.Pispot l.Air untuk cebok m.Tissue atau handuk n.Selimut atau kain penutup. PROSEDUR

UNIT TERKAIT

3.Langkah-langkah pelaksanaan I a.Informasikan tindakan/prosedur yang akan dilakukan dan libatkan keluarga. b.Jaga privasi klien dengan tirai atau dikamar khusus c.Mencuci tangan d.Dekatkan alat-alat yang telah disiapkan ke pasien. e.Memakai shocrt f.Memasang perlak dan kain pengalas. g.Atur posisi klien(telentang bila klien dipasang colostomy) pada infant, bayi dan anak posisi dorsal recumbent (supine dengan lutut flexi). Pada anak yang sudah besar dengan posisi siku kiri dengan lutut kanan flexi. h.Membuka celana klien. i.Memasang selimut. j.Memasang pispot/penampung faeces. k.Memakai sarung tangan.

1. Instalasi Rawat Inap RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad (ruangan rawat anak dan peristi) 2. SMF departemen anak 3. SMF departemen bedah anak 4. Bagian Kedokteran 5. Komite Medik 6. Bagian Keperawatan 7. Komite Keperawatan

Confidentia

DOKUMENTASI REKAM MEDIS

No Dokumen

No. Revisi

Halaman 1 dari 2



Ditetapkan, Kepala RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Tanggal Terbit


PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Semua temuan asesmen dicatat dalam rekam medis pasien yang tersedia bagi semua pemberi palayanan pasien

Semua temuan terdokumentasi

asesmen

termasuk

anestesi

dan

bedah

1. Temuan pada asesmen dicatat dalam rekam medis 2. Asesmen medis dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat 3. Asesmen keperawatan dicatat dalam rekam medis pasien dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat 1. Semua temuan asesmen dicatat dalam rekam medis 2. Mereka yang memberi pelayanan kepada pasien dapat menemukan dan mencatat kembali hasil asesmen di rekam medis pasien atau dilokasi tertentu yang lain 3. Asesmen medis dan keperawatan dicatat dalam waktu 24 jam setelah pasien di rawat 4. Asesmen medis awal harus didokumentasikan sebelum tindakan anestesi atau bedah 5. Pasien yang akan direncanakan operasi dilaksanakan asesmen medis sebelum operasi 6. Pencatatan hasil temuan asesmen direkam medis harus mengikuti pola SOAP 7. DPJP harus tercantum di rekam medis 8. Persetujuan tindakan/penolakan tindakan dibuat setelah pasien/keluarga mendapatkan penjelasan yang lengkap dari DPJP sebelum tindakan medis ataupun pembedahan dan harus tercantum pada rekam medis.

Confidentia

DOKUMENTASI REKAM MEDIS

No Dokumen

No. Revisi

Halaman 2 dari 2


UNIT TERKAIT

9. Dokter anestesi mencantumkan hasil temuan asesmen toleransi anestesi 10.Laksanakan proses dokumentasi tersebut dengan penuh rasa tanggung jawab dan profesional dalam bekerjasama.

1. 2. 3. 4.

Instalasi Rawat Jalan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Instalasi Rawat Inap RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad SMF semua departemen Bagian administrasi pasien dan informasi medis Sdirbinyanmed RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad 5. Customer service RSPAD Gatot Soebroto 6. Bagian Kedokteran 7. Bagian Keperawatan 8. Komite Keperawatan 9. Instalasi Patologi Klinik 10. Instalasi Radiologi

Confidentia

KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN ASESMEN PASIEN

No Dokumen

No. Revisi

Halaman 1 dari 2





PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Proses asesmen pasien diselesaikan dalam kurun waktu tertentu, khususnya asesmen medis dan keperawatan 1. Untuk dapat memulai pengobatan secepat mungkin 2. Agar dapat ditentukan kebutuhan pelayanan selanjutnya.

Setiap pasien di Rumah Sakit dilakukan asesmen berdasarkan kerangka waktu yang ditentukan, kurun waktu yang tepat bergantung pada berbagai faktor termasuk jenis pasien, kompleksitas dan durasi perawatan, serta dinamika kondisi seputar perawatan pasien. 1. Pasien di IGD mendapatkan asesmen dalam waktu 5 menit pertama 2. Asesmen pasien yang dilakukan oleh staf yang berkualifikasi diselesaikan dalam waktu 15 menit baik di IGD maupun poliklinik 3. Apabila pasien memerlukan pemeriksaan/konsultasi spesialistik maka asesmen dapat dilakukan dalam waktu 2 jam 4. Pasien IGD yang memerlukan pemeriksaan laboratorium rutin minimal 1 jam, atau disesuaikan dengan jenis dan jumlah pemeriksaan 5. Pasien rawat jalan mendapatkan asesmen sesuai dengan urutan kedatangan dan kegawatannya 6. Pasien yang memerlukan pemeriksaan laboratorium akan mendapatkan pelayanan sesuai dengan urutan dan lamanya waktu yang dibutuhkan sampai hasil diterima sesuai dengan jenis pemeriksaan 7. Pemeriksaan radiologi dan imaging diagnostik asesmen didapatkan dalam waktu 1 jam.

Confidentia

KERANGKA WAKTU PENYELESAIAN ASESMEN PASIEN

No Dokumen

No. Revisi

Halaman 2 dari 2


PROSEDUR

UNIT TERKAIT

8. Asesmen medis dan keperawatan dilakukan dalam waktu 24 jam setelah pasien dirawat dan dicatat dalam rekam medis. 9. Apabila pasien memerlukan tindakan harus dilaksanakan kurang dari 24 jam. 10.Temuan asesmen dari RS luar akan dilakukan ulang terutama hasil yang lebih dari 30 hari. 11.Apabila hasil pemeriksaan dari RS luar kurang dari 30 hari, namun ada perubahan yang berarti maka akan dilakukan asesmen ulang. 12.Asesmen dicatat dalam rekam medis pasien pada saat masuk rawat inap. 1. 2. 3. 4.


Confidentia

ASESMEN AWAL UNTUK POPULASI TERTENTU

No Dokumen

No. Revisi

Halaman 1 dari 2





PENGERTIAN

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Populasi tertentu adalah kelompok yang mendapatkan asesmen khusus secara individual di masing-masing bagian/unit. Mengidentifikasi kelompok pasien khusus dan populasi pasien khusus serta dapat memodifikasi proses asesmen untuk memenuhi kebutuhan khusus pasien.

Setiap pasien dari kelompok populasi tertentu atau berkebutuhan khusus dilakukan asesmen awal oleh unit terkait, baik rawat jalan maupun rawat inap. 1. Setiap pasien anak-anak yang memerlukan kebutuhan khusus pada rawat jalan dan rawat inap dilakukan asesmen oleh spesialis anak. 2. Pasien dewasa muda dengan memerlukan kebutuhan khusus baik rawat jalan maupun rawat inap, asesmen dilakukan oleh spesialis terkait. 3. Pasien lanjut usia yang lemah yang memerlukan perhatian khusus, baik rawat jalan maupun rawat inap asesmen dilakukan oleh unit terkait (geriatri). 4. Pasien dengan sakit terminal yang memerlukan perhatian khusus, baik rawat jalan maupun rawat inap asesmen dilakukan oleh unit terkait/multidisiplin. 5. Pasien-pasien yang mengalami kesakitan dan sakit kronis di lakukan asesmen oleh bagian anestesi, baik di rawat jalan maupun rawat inap. 6. Wanita dalam proses melahirkan yang memerlukan perhatian khusus, baik rawat jalan maupun rawat inap, asesmen dilakukan oleh unit terkait.

Confidentia

ASESMEN AWAL UNTUK POPULASI TERTENTU

No Dokumen

No. Revisi

Halaman 2 dari 2


7. 8.

9. 10. PROSEDUR 11.

12.

13. 14.

1. 2. 3. 4. UNIT TERKAIT

Wanita dalam proses terminasi kehamilan yang memerlukan perhatian khusus, asesmen dilakukan oleh unit terkait Pasien dengan kelainan emosional dan gangguan jiwa yang memerlukan perhatian khusus, asesmen dilakukan oleh unit terkait Pasien dengan ketergantungan obat yang memerlukan perhatian khusus, asesmen dilakukan oleh unit terkait Pasien yang terlantar atau disakiti (KDRT, child abuse) yang memerlukan perhatian khusus, asesmen dilakukan oleh unit terkait Pasien dengan infeksi dan penyakit menular yang memerlukan perhatian khusus, asesmen dilakukan oleh unit terkait Pasien yang mendapat khemoterapi/radiasi yang memerlukan perhatian khusus, asesmen dilakukan oleh unit terkait Pasien dengan daya imunnya direndahkan yang memerlukan perhatian khusus, asesmen dilakukan oleh unit terkait Asesmen awal yang didapatkan, menghasilkan diagnosis awal


Confidentia

ASESMEN PASIEN TERMINAL DAN MBO

No Dokumen

No. Revisi

Halaman 1 dari 2





PENGERTIAN

Pasien terminal adalah suatu keadaan sakit dimana menurut akal sehat tidak ada harapan lagi bagi pasien untuk sembuh, keadaan tersebut bisa disebabkan oleh suatu penyakit atau kecelakaan. MBO adalah suatu kondisi dimana fungsi luhur pasien sudah tidak berfungsi dengan normal, keadaan ini bisa disebabkan oleh suatu penyakit atau kecelakaan.

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Asesmen pasien terminal ditujukan untuk membantu pasien menjalani sisa hidupnya dalam keadaan seoptimal mungkin. Pasien dalam proses meninggal dan keluarganya dilakukan asesmen dan asesmen ulang sesuai dengan kebutuhan individual. 1. Lakukan asesmen gejala seperti mau muntah dan kesulitan pernafasan. 2. Identifikasi faktor-faktor yang meringankan dan memperburuk gejala fisik. 3. Buat manajemen gejala saat ini dan respon pasien. 4. Lakukan pengarahan spiritual pasien dan keluarganya dan keterlibatan rohaniawan sebagaimana diperlukan. 5. Perhatikan kepentingan atau kebutuhan spiritual pasien dan keluarganya seperti keputusasaan, perasaan menderita, perasaan bersalah atau kebutuhan untuk dimaafkan. 6. Berikan perhatian terhadap status psikososial pasien dan keluarga, kecukupan lingkungan rumah jika perawatan disediakan disana, mekanisme mengatasi masalah dan reaksi pasien beserta keluarganya terhadap penyakit.

Confidentia

ASESMEN PASIEN TERMINAL DAN MBO

No Dokumen

No. Revisi

Halaman 2 dari 2


7.

PROSEDUR

UNIT TERKAIT

Berikan kebutuhan untuk layanan dukungan atau peristirahatan bagi pasien, keluarga atau pemberi layanan lainnya. 8. Perhatikan kebutuhan akan suatu jenis perawatan atau perawatan alternatif. 9. Berikan perhatian terhadap faktor resiko pihak yang ditinggalkan, seperti mekanisme keluarga untuk mengatasi kesedihan dan potensi timbulnya reaksi yang parah dan tidak masuk akal. 10. Seluruh hasil asesmen didokumentasikan dalam rekam medis pasien.

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.

Instalasi Rawat Jalan RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Instalasi Rawat Inap RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad SMF semua departemen Bagian administrasi pasien dan informasi medis Sdirbinyanmed RSPAD Gatot Soebroto Ditkesad Customer service RSPAD Gatot Soebroto Bagian Kedokteran Bagian Keperawatan Komite Keperawatan

Confidentia

RUJUKAN INTERNAL DAN EKSTERNAL

No Dokumen

No. Revisi

Halaman 1 dari 2





PENGERTIAN

Rujukan internal adalah permintaan konsultasi, rawat bersama atau alih rawat di lingkungan intern rumah sakit. Rujukan eksternal adalah rujukan keluar Rumah Sakit atas permintaan keluarga atau pasien yang memerlukan fasilitas yang tidak ada di Rumah Sakit.

TUJUAN

KEBIJAKAN

PROSEDUR

Untuk memberikan pelayanan yang komprehensif pada pasien.

Apabila ada kebutuhan asesmen khusus, maka pasien dirujuk didalam atau keluar Rumah Sakit 1. DPJP akan melakukan rujukan apabila diperlukan, dengan tujuan konsultasi 2. DPJP akan melakukan rujukan untuk alih rawat apabila dibutuhkan 3. DPJP melakukan rujukan untuk rawat bersama apabila dibutuhkan 4. Pasien yang memerlukan pemeriksaan yang tidak ada/tidak dapat dilakukan di rumah sakit atau atas permintaan keluarga maka DPJP akan membuatkan surat konsultasinya/surat rujukannya 5. Proses rujukan/konsultasi internal dan eksternal dimulai sesegera mungkin setelah pasien masuk sebagai pasien rawat inap 6. DPJP membuat rujukan internal dan eksternal pada lembaran konsultasi dan diisi tanggal, jam konsultasi dan tanda tangan DPJP 7. Semua dokumen rujukan baik internal maupun eksternal didokumentasikan dalam rekam medis pasien

Confidentia

RUJUKAN INTERNAL DAN EKSTERNAL

No Dokumen

No. Revisi

Halaman 2 dari 2


UNIT TERKAIT

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.


Confidentia

ASESMEN ULANG PASIEN

No Dokumen



No. Revisi

Halaman 1 dari 2



PENGERTIAN

Asesmen ulang adalah suatu proses asesmen pasien yang diulang pada interval tertentu berdasarkan kondisi dan pengobatan pasien untuk mengetahui respon pengobatan, perawatan lanjutan atau pemulangan.

TUJUAN

Asesmen ulang dilakukan terhadap pasien untuk mengetahui respon pengobatan, perawatan lanjutan atau pemulangan.

KEBIJAKAN

Setiap pasien yang memerlukan asesmen ulang maka asesmen dilakukan oleh DPJP 1. Asesmen ulang dilakukan untuk menetapkan respon terhadap pengobatan 2. Pasien dilakukan asesmen ulang untuk perencanaan pengobatan lanjutan/pulang dari Rumah Sakit 3. Pasien dilakukan asesmen ulang dalam interval sesuai kondisi pasien dan rencana kebutuhan individu 4. DPJP melakukan asesmen ulang setiap hari termasuk hari minggu selama fase akut perawatan dan pengobatan dengan menggunakan pola SOAP 5. Asesmen ulang untuk pasien non akut, dapat dilakukan sekurang-kurangnya dua (2) hari sekali sesuai kebijakan 6. Rumah Sakit menetapkan staf yang berkualifikasi memadai untuk melaksanakan asesmen ulang pasien 7. Profesi yang mempunyai izin sesuai dengan peraturan dan Undang-Undang atau memiliki sertifikat yang dapat melakukan asesmen 8. Asesmen IGD dilakukan oleh tenaga dengan kualifikasi yang sesuai 9. Asesmen keperawatan dilakukan oleh tenaga perawat sesuai kualifikasinya.

PROSEDUR

Confidentia

ASESMEN ULANG PASIEN

No Dokumen


PROSEDUR

UNIT TERKAIT

No. Revisi

Halaman 2 dari 2

10. Staf yang berkualifikasi memadai melaksanakan asesmen ulang, dan tanggung jawab dibuat secara tertulis. 11. Asesmen ulang didokumentasikan di rekam medis. 12. Laksanakan proses asesmen ulang tersebut dengan penuh rasa tanggung jawab dan profesional dalam bekerjasama. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8.


Confidentia

ANALISIS DAN INTEGRASI ASESMEN PASIEN

No Dokumen



No. Revisi

Halaman 1 dari 2



PENGERTIAN

Analisis integrasi adalah pelayanan yang komprehensif antara berabagai disiplin ilmu.

TUJUAN

Untuk memberikan pelayanan yang bermutu dan komprehensif kepada pasien.

KEBIJAKAN

Staf medis, staf keperawatan dan staf lain bertanggungjawab atas pelayanan pasien yang terintegrasi.

PROSEDUR

1. Data dan informasi penilaian pasien dianalisis dan diintegrasikan dari berbagai aspek multidisiplin keahlian 2. Prioritas kebutuhan pasien ditetapkan berdasarkan hasil penilaian dari koordinasi berbagai multidisiplin 3. Pasien dan keluarganya diberitahu mengenai hasil proses asesmen dan setiap diagnosis pasti pada saat yang tepat oleh penanggungjawab pelayanan masing-masing multidisiplin 4. Pasien dan keluarganya diberitahu oleh masing-masing ahli secara terintegrasi mengenai perawatan dan pengobatan yang direncanakan dan berpartisipasi mengambil keputusan mengenai prioritas kebutuhan yang harus dipenuhi. 5. Pelayanan terintegrasi diberikan kepada pasien saat awal masuk perawatan sampai keluar perawatan.

Confidentia

ANALISIS DAN INTEGRASI ASESMEN PASIEN

No Dokumen


1. 2. 3. 4.

UNIT TERKAIT 5. 6. 7. 8.

No. Revisi

Halaman 2 dari 2


Kumpulan Sop AP

Recommend Documents