Lembar Informasi dan Kesediaan (Information and Consent Form) Saya, dr. Hilda, M. Kes dari Poltekkes Kemenkes Kalimantan Kalimantan Timur. Timur. Saya ingin mengajak Anda untuk berpartisipasi dalam penelitian kami yang berjudul “Model Pembentukan Niat Pera Perawa watt ala alam m Mene Menera rapk pkan an Patient Safety Mela Melalu luii Pend Pendek ekat atan an Theo Theory ry Of Plan Planne ned d Behavior !TP" !TP" # yang akan dilaksanakan ole$ tim peneliti yang beranggotakan% &. Hj. Hj. Noor Noor$i $iday daya$ a$,, S', M.K M.Kes es Tujua Tujuan n penelit penelitian ian ini adala$ adala$ mengem mengemban bangka gkan n model model pemben pembentuk tukan an niat niat perawat perawat dalam dalam menerapkan patient menerapkan patient safety melalui safety melalui pendekatan Theory Of Planned Behavior !TP". !TP". Tujuan k$usus % a. Menget Mengeta$u a$uii bagaima bagaimana na sikap sikap perawat perawat dalam dalam menerap menerapkan kan patient patient safety. safety. b. Menganalisis norma norma subjekt subjekti( i( mana mana yang yang paling paling berper berperan an dalam dalam memben membentuk tuk niat perawat dalam menerapkan patient menerapkan patient safety. safety. ). Mengan Menganalis alisis is pengar pengaru$ u$ kontrol kontrol perilaku perilaku ter$adap ter$adap pembent pembentuka ukan n niat niat perawat perawat dalam menerapkan patient menerapkan patient safety. safety. d. Meng Mengan anal alis isis is apak apaka$ a$ komu komuni nika kasi si dapa dapatt menu menumb mbu$ u$ka kan n niat niat pera perawa watt dala dalam m menerapkan patient menerapkan patient safety Partisipasi Anda dalam penelitian ini adala$ sukarela tanpa paksaan. Anda ber$ak untuk menolak menolak keikut keikutsert sertaan aan dan ber$ak ber$ak pula pula untuk untuk mengun mengundur durkan kan diri diri dari dari penelit penelitian ian ini, ini, meskipun meskipun anda suda$ menyatakan menyatakan kesediaan untuk berpartisipas berpartisipasi. i. Tidak Tidak akan ada kerugian kerugian atau atau sanks sanksii apa apa pun pun *term *termasu asuk k ke$i ke$ila lang ngan an peraw perawat atan an kese kese$a $ata tan n maup maupun un terap terapii yang yang se$arusnya Anda terima+ yang akan Anda alami akibat penolakan atau pengunduran diri Anda. Anda. ika ika Anda Anda memutu memutuska skan n untuk untuk tidak tidak berpar berpartisi tisipas pasii atau atau mengun mengundu durkan rkan diri diri dari dari penelitian ini, Anda Anda dapat melakukannya kapan pun. pun.
Prosedur yang akan dilakukan dalam penelitian ini adala$!meliputi peri-inan dari direktur S/ A0 Sja$ranie, menyampaikan surat i-in kepada kepala ruangan, pengambilan data data data partisi partisipan pan menggu menggunak nakan an kuesio kuesioner ner dan obser1 obser1asi asi yang yang dilaku dilakukan kan ole$ ole$ enumer enumerato ator r mengenai karakteristik, sikap, norma subjekti( mana yang paling berperan, pengaru$ kontrol perilaku dan te$nik komunikasi. Anda $anya diminta diminta untuk mengisi kuesioner. Partisi Partisipasi pasi Anda dalam dalam penelit penelitian ian ini dapat dapat member memberika ikan n man(aat man(aat untuk untuk anda!o anda!orang rang lain berupa in(ormasi tentang model pembentukan niat perawat dalam menerapkan patient menerapkan patient safety. Tidak ada risiko medis maupun non medis yang timbul akibat penelitian ini. Kami akan menjaga kera$asiaan identitas dan data yang anda berikan. Anda akan mendapatkan ba$an kontak berupa satu paket ba$an pen)ega$ in(eksi ditamba$ satu bua$ pulpen yang diberikan pada saat enumerator kami membagikan dan mengumpulkan kuesioner. Kam Kami menja enjam min kera kera$a $asi siaa aan n selu seluru ru$ $ data ata dan tida tidak k akan akan meng engelua eluark rkan an atau atau mempublikasikan in(ormasi tentang data diri Anda tanpa ijin langsung dari Anda sebagai partisipan. ata penelitian $anya bisa diakses ole$ peneliti dan akan disimpan ole$ peneliti selama & ta$un dan data arsip akan dibakar bila tidak digunakan lagi.
ika Anda memiliki pertanyaan apapun terkait prosedur penelitian, atau membutu$kan klari(ikasi serta tamba$an in(ormasi tentang penelitian ini, Anda dapat meng$ubungi% dr. Hilda, M.Kes Alamat % l. 0olter Monginsidi no 23, Samarinda Telp % 456& 7 8429952 *kantor+ Hp % 43&2:;4;5;&; ika Anda bersedia untuk berpartisipasi maka Anda akan mendapatkan satu salinan dari lembar in(ormasi dan kesediaan ini. Tandatangan Anda pada lembar ini menunjukkan kesediaan Anda untuk menjadi partisipan dalam penelitian.
Tanggal% <<<<<<<<<<<.. Tandatangan Partisipan atau 0ali=,
<<<<<<<<<<<<<<....... *Nama lengkap dengan $uru( balok+ =>ang bertandatangan adala$ orangtua atau wali dari partisipan% Nama
% <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<.
/sia
% <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<.
Alamat% <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<... Alamat orangtua!wali
%
<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<.. No. telp orangtua!wali% <<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<<..
>ang menyampaikan in(ormasi%
<<<<<<<<<<<<<<< *Nama lengkap dengan $uru( balok+
KUESIONER PENELITIAN MODEL PEMBENTUKAN NIAT PERAWAT DALAM MENERAPKAN PATIENT SAFETY MELALUI PENDEKATAN THEORY OF PLANNED BEHAVIOR /TPB
A. KARAKTERISTIK PERAWAT PELAKSANA
Petn!" Pen#isian $
Nomor Kode
% *diisi ole$ peneliti! 'numerator+
uangan
%
&. /mur esponden % ...... ta$un 9. Tingkat pendidikan % &. SPK 9. 2 Keperawatan 2. 6 Keperawatan 6. S& Keperawatan ? Ners 5. S& Keperawatan ;. S9 Keperawatan 6. Status kepegawaian % &. PNS 5. enis Kelamin
9. Pegawai Non PNS
% &. @akilaki
9. Perempuan
;. @ama bekerja di S/ A0 Sja$ranie % &. 9. 2. 6. 5.
B 5 ta$un C 5 ta$un D 5 s!d &4 ta$un D&5 s!d 94 ta$un D 94 ta$un
8. Status Pernika$an % &. Menika$
9. "elum Menika$
B. PEN%ETA&UAN PERAWAT
"erila$ tanda silang *E+ pada jawaban yang sesuai menurut anda *Keterangan % " F "enar , S F Sala$+ N O &
PERTAN'AAN
>ang dimaksud dengan keselamatan pasien * patient sa(ety+ adala$
B
S
9
2
6
5
;
8 3
:
&4 &&
&9
&2
&6
&5
proses dalam suatu ruma$ sakit yang memberikan pelayanan pasien yang lebi$ aman >ang dimaksud dengan insiden keselamtan pasien *GKP+adala$ kesala$an medis *med)al error+, kejadian yang tidak di$arapkan *KT+ dan nyaris )edera *KN+ Sistem keselamatan pasien $anya meliputi assesmen risiko, identi(ikasi risiko dan tidak termasuk pengelolaan $al yang ber$ubungan dengan risiko selama pasien di ruma$ sakit KT adala$ suatu kejadian yang tidak di$arapkan yang mengakibatkan )edera pasien akibat melaksanakan tindakan atau tidak mengambil tindakan yang se$arusnya diambil, bukan penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Gnsiden keselamatan pasien adala$ setiap kejadian yang tidak disengaja dan tidak di$arapkan, yang dapat mengakibatkan atau berpotensi mengakibatkan )edera pada pasien Kejadian Sentinel adala$ kejadian yang mengakibatkan kematian atau )edera serius, biasanya dipakai untuk kejadian yang sangat tidak di$arapkan atau tidak dapat diterima, seperti operasi pada bagian tubu$ yang sala$ Tujuan dari sistem keselamatan pasien adala$ untuk men)ega$ dan mengurangi terjadinya KT, KN, KP dan Sentinel Tujuan penggunaan identitas pasien dengan minimal dua parameter adala$ untuk men)ega$ dan mengurangi kemungkinan terjadinya insiden keselamatan pasien *GKP+ Pasien diidenti(ikasi menggunakan dua identitas pasien *nama pasien sesuai tanda pengenal dan tanggal la$ir pasien+, tidak bole$ menggunakan nomor kamar atau lokasi pasien Tujuan pemasangan gelang identitas pada pasien untuk memastikan kebenaran identitas pasien selama pasien dirawat Pemasangan gelang identitas pasien untuk menunjukkan jenis kelamin pada pergelangan tangan kiri warna biru muda untuk pasien lakilaki dan warna mera$ muda untuk pasien perempuan Gdenti(ikasi dilakukan ter$adap pasien penerima pengobatan dan trans(usi dara$, pengambilan spesimen, penerima prosedur keperawatan Penggunaan identitas pasien dengan menggunakan minimal dua parameter dimaksudkan untuk meng$indari kesala$an disebabkan kesamaan atau kemiripan nama pasien Penggunaan identitas pasien dengan minimal dua parameter dimaksudkan untuk kelengkapan data, tidak untuk men)ega$ dan mengurangi kemungkinan terjadinya KT Nama pasien, tanggal la$ir, nomor rekam medik dan alamat pasien dapat dipakai untuk identi(ikasi pasien dan $arus tertulis pada gelang tangan pasien.
&;
&8 &3 &:
94 9& 99 92 96 95 9; 98 93 9: 24
Proses komunikasi berupa perinta$ lengkap atau in(ormasi $asil pemeriksaan se)ara lisan 1ia telepon di)atat, diba)a ulang ole$ si penerima diberi stempel read back dan 1eri(ikasi ole$ pemberi perinta$ dalam waktu 96 jam Komunikasi e(ekti( adala$ komunikasi yang diulangulang, tidak berkaitan dengan instruksi 1erbal!lisan dan 1ia telepon Iperan jaga dilakukan dari satu s$i(t ke s$i(t berikutnya merupakan bagian dari komunikasi berkesinambungan Merupakan $al yang potensial bagi terjadinya kesala$an di uma$ sakit disebabkan banyak jenis obat dan jenis pemeriksaan dan prosedur Perawat menyimpan obat $ig$ alert dengan memberi garis mera$ pada sisi lemari penyimpanan Seorang pasien yang mempunyai alergi obat tertentu $arus terpasang gelang identitas warna kuning pada pergelangan tangan kanan Keamanan pemberian obatobat kepada pasien tidak perlu diper$atikan perawat, karena suda$ dijamin ole$ bagian apotik Membatasi jumla$ pengunjung pasien dan keluarganya bukan dimaksudkan untuk mengurangi risiko in(eksi nosokomial Tindakan lebi$ ketat dalam hand-hygiene $anya ditujukan untuk perawat karena perawat yang lebi$ sering kontak dengan pasien u)i tangan $anya dilakukan saat sebelum dan sesuda$ menyentu$ pasien Hanya pasien yang masuk melalui GJ dilakukan pengkajian tentang risiko pasien jatu$. Pasien jatu$ &9 kali dalam satu bulan terak$ir diberi skoring 2 Asesmen pasien dengan kemungkinan risiko jatu$ $anya dilakukan perawat saat pasien pertama masuk perawatan Pengkajian ulang risiko jatu$ wajib dilakukan pada pasien yang akan pinda$ dari ruangan atau bangsal lain. Asesmen risiko ulang kemungkinan pasien jatu$ selama dalam perawatan dimaksudkan untuk men)ega$ dan mengurangi KT pasien jatu$.
(. SIKAP
Petunjuk pengisian % "erila$ penilaian atas masingmasing pernyataan dibawa$ ini dengan memberi tanda silang *E+ pada kolom pili$an yang sesuai menurut saudara. engan penjelasan % SS
F Sangat setuju
S
F Setuju
KS
F Kurang setuju
TS
F Tidak setuju
STS
F Sangat tidak setuju
No & 9 2
6 5 ; 8 3 : &4 &&
&9 &2 &6 &5
P'N>ATAAN Penerapan sistem keselamatan ruma$ sakit dalam asu$an keperawatan menjamin pasien lebi$ aman Menurut saya identi(ikasi pasien tidak perlu dilakukan karena suda$ $a(al dengan pasien saya Memper$atikan setiap upaya pen)ega$an in(eksi nosokomial pasien selama dalam perawatan ruma$ sakit merupakan $al yang sangat penting Saya menerapkan standar keselamatan pasien pada pekerjaan se$ari$ari tanpa diawasi orang lain. ekanrekan sesama perawat tidak mungkin berbuat terjadinya kasus GKP dalam melaksanakan tindakan keperawatan. Setiap terjadinya Gnsiden Keselamatan Pasien $arus dilaporkan, bukan untuk ditutupi atau disembunyikan. Gmplementasi sistem keselamatan pasien memerlukan keterlibatan pasien dan keluarganya. alam implementasi sistem keselamatan pasien $ak$ak pasien perlu dijelaskan lagi. Perlu ditulis lengkap dan diba)akan ulang untuk instruksi dokter yang diberikan melalui 1erbal!lisan dan 1ia telepon alam menerapkan sistem keselamatan pasien tidak termasuk mendidik pasien dan keluarganya. Penggunaan identitas pasien dengan minimal dua parameter $anya penting pada saat memberikan obatobat suntikan dan melaksanakan trans(usi dara$. alam implementasi sistem keselamatan pasien tidak untuk men)ari)ari kesala$an rekan sekerja atau petugas lainnya Hasil kritis pemeriksaan penunjang perlu segera dilaporkan kepada dokter iperlukan per$atian tinggi keamanan pemberian obatobat kepada pasien Memerlukan per$atian )ermat pemberian dosis obat kepada pasien
SS
S
KS
TS
STS
&; &8 &3
&:
94 9& 99 92
96 95 9; 98 93
9:
24
2&
Memerlukan per$atian k$usus rupa dan kemasan obatobatan yang mempunyai kemiripan Memerlukan pengkajian pasien dengan riwayat alergi obat Tidak perlu dilaporkan se)ara tertulis apabila ada pasien jatu$ dalam perawatan, karena berdampak merugikan bagi pelayanan asu$an keperawatan Ketika suatu “e1ent# *seperti % kesala$an diagnosis, kesala$an treatmen!penanganan pasien,pasien jatu$, kegagalan peralatan, dll+ dilaporkan, $al tersebut terasa seperti men)atat aib sendiri, daripada men)atat masala$nya. Tidak selalu diperlukan upaya 1eri(ikasi untuk akurasi!ketepatan komunikasi 1erbal!lisan dan 1ia telepon Perawat perlu melakukan asesmen ulang untuk pasien pasien dengan risiko jatu$ selama dalam perawatan Pasienpasien dengan kemungkinan risiko jatu$ lebi$ besar perlu dilakukan tindakan pen)ega$an Perawat memerlukan per$atian lebi$ ketat dalam hand hygiene untuk tindakan keperawatan k$usus untuk pasien penyakit menular atau pasien isolasi. Program patient sa(ety belum perna$ disosialisasikan Sejak program patient sa(ety di perkenalkan proses pelayanan tidak mengalami peruba$an Program keselamatan pasien dapat meningkatan kualitas pelayanan ruma$ sakit. Setiap ruma$ sakit wajib menerapkan program keselamatan pasien. Meningkatkan pengeta$uan dan keterampilan pegawai tentang keselamatan pasien sangat berman(aat demi kelan)aran program keselamatan pasien. Saya bersedia melaporkan setiap kejadian tidak diinginkan ! ad1erse e1ent yang terjadi ketika saya sedang bertugas di ruma$ sakit baik yang saya lakukan ataupun yang dilakukan ole$ teman kerja saya. Setiap kejadian nyaris )idera yang dialami pasien yang terjadi pada saat jam tugas saya perlu dilaporkan $anya jika ada kelu$an dari pasien. Setiap KT yang terjadi adala$ sepenu$nya kesala$an petugas jaga yang bertugas pada saat kejadian tersebut terjadi.
D. NORMA SUB'EKTI)
Petunjuk pengisian % "erila$ penilaian atas masingmasing pernyataan dibawa$ ini dengan memberi tanda silang *E+ pada kolom pili$an yang sesuai menurut saudara. engan penjelasan % SS
F Sangat setuju
S
F Setuju
KS
F Kurang setuju
TS
F Tidak setuju
STS
F Sangat tidak setuju
No &
9
2 6
5
; 8
3
:
P'N>ATAAN SS Saya takut kalau tidak menerapkan program patient karena manajemen ruma$ sakit suda$ sering mengadakan sosialisasi penerapan patient safety Manajer mempelajari akar permasala$an yang terjadi tiap kali ada Kejadian Tidak iinginkan terjadi se$ingga saya $arus bekerja lebi$ $ati$ati Manajer benarbenar memper$atikan kebutu$an tiap unit demi kelan)aran program keselamatan pasien. Keselamatan pasien masi$ menjadi prioritas utam a manajemen ruma$ sakit. Manajemen ruma$ sakit baru memper$atik an masala$ keselamatan pasien setela$ adanya Kejadian Tidak iinginkan Kepala ruangan menyediakan iklim kerja yang nyaman demi meningkatkan keselamatan pasien Atasan saya mempertimbangkan se)ara serius, saran dari sta( menyangkut peningkatan program patient sa(ety Atasan saya mengabaikan masala$ patient sa(ety yang terus terjadi se)ara berulang, se$ingga saya juga malas menerapkan Saya menerapkan program patient safety karena teman sejawat saya juga menerapkan
S
KS
TS
STS
&4
Saya menerapkan patient safety karena takut kalau keluarga saya dirawat tidak diperlakukan sa(ety ole$ sejawat saya
E. KONTROL PERILAKU 'AN% DIPERSEPSIKAN
Petunjuk pengisian % "erila$ penilaian atas masingmasing pernyataan dibawa$ ini dengan memberi tanda silang *E+ pada kolom pili$an yang sesuai menurut saudara. engan penjelasan % SS
F Sangat setuju
S
F Setuju
KS
F Kurang setuju
TS
F Tidak setuju
STS
F Sangat tidak setuju
No &
9 2
6 5 ;
P'N>ATAAN SS Saya tidak terdorong mendukung penerapan program patient safety karena tidak menguba$ status saya sebagai perawat *karier mentok+ asa pelayanan yang saya terima tidak ada $ubungannya dengan program patient safety Menurut saya program patient safety kurang penting dalam meningkatkan pendapatan S dan keseja$teraan karyawan S Saya mendukung penerapan program patient safety agar masyarakat lebi$ per)aya dengan S tempat saya bekerja Saya termoti1asi menerapkan program patient safety karena ada komplain dari pelanggan Atasan saya memberikan pujian ketika meli$at pekerjaan dilakukan sesuai dengan prosedur patient safety
S
KS
TS
STS
). KOMUNIKASI
Petunjuk pengisian % "erila$ penilaian atas masingmasing pernyataan dibawa$ ini dengan memberi tanda silang *E+ pada kolom pili$an yang sesuai menurut saudara. engan penjelasan % SS
F Sangat setuju
S
F Setuju
KS
F Kurang setuju
TS
F Tidak setuju
STS
F Sangat tidak setuju
No &
9 2
6
5
;
8 3
:
P'N>ATAAN Gn(ormasi tentang KT tidak perna$ dilaporkan dalam rekam medis Kami mendapat umpan balik positi( apabila ada suatu kejadian yang dilaporkan Setiap orang wajib memperingatkan apabila meli$a t segala sesuatu yang dapat mengan)am keselamata n pasien. Setiap masala$ pasien yang terjadi diruma$ sa kit selalu didiskusikan bersama dan di)ari ja lan keluarnya Pegawai bebas menyatakan pendapat dan membe ri usulan kebijakan yang sesuai untuk diterapkan. i unit ini, kami mendiskusikan bagaimana ) ara men)ega$ terjadinya kesala$an atau Kejadian Tida k iinginkan. Sta(( tidak diberi kesempatan untuk bertanya apabila ada sesuatu yang berjalan tidak semestinya. Gn(ormasi perawatan pasien yang penting seringkal i $ilang saat pergantian s$i(t. Sering terjadi masala$ sewaktu operan antar unit.
SS
S
KS
TS
STS
%. KOMUNIKASI SBAR * Sitation+ Ba,"#rond+ Assesment+ Re,ommendation-
Petunjuk pengisian % "erila$ penilaian atas masingmasing pernyataan dibawa$ ini dengan memberi tanda silang *E+ pada kolom pili$an yang sesuai menurut saudara. engan penjelasan % TP
F Tidak Perna$
F arang
K
F Kadangkadan
S
F Sering
S@
F Selalu
No
P'N>ATAAN
TP
K
Keterb"aan/Koaborasi$
&
Saya merasa terburuburu berkomunikasi dengan dokter melalui telepon 9 Saya merasa ba$wa dokter tidak ingin berurusan dengan masala$ yang dikomunikasikan melalui telepon 2 okter tidak mempertimbangkan pandangan perawat ketika membuat keputusan tentang pasien. 6 Saya k$awatir ba$wa dokter menginstruksikan sesuatu yang tidak sesuai atau tidak perlu Lo#isti" $ 5 Saya sulit menemukan tempat yang tenang untuk menelepon dokter ; Saya sulit meng$ubungi dokter 8 Saya merasa tidak )ukup waktu untuk mengatakan sesuatu kepada dokter 3 Saya sulit menemukan waktu yang tepat untuk menelepon dokter Eti"a $ : Saya akan mengantisipasi ketika dokter tidak senang atau tersinggung saat ditelepon &4 okter menginterupsi *meng$entikan+ pembi)araan telepon sebelum saya mengak$iri laporan pasien. && Saya merasa tidak tidak di$ormati setela$ berinteraksi
S
S@
&2
dengan dokter melalui telepon Saya merasa dokter berkata tidak sopan ketika ditelepon tentang pasien Saya merasa (rustasi setela$ berinteraksi dengan dokter
No
P'N>ATAAN
&9
TP
K
&ambatan Baasa $ &6 Saya menemukan ba$asa atau logat ba$asa dokter yang sulit untuk dimengerti apa yang diu)apkannya &5 Saya sulit mengerti apa yang dimaksud ole$ dokter mengenai istila$ medis. &; Saya merasa dokter sulit mengerti apa yang perawat u)apkan mengenai ba$asa atau logat ba$asa perawat Persia0an Komni"asi $ &8 Saya merasa ba$wa saya mengganggu dokter &3 Saya raguragu untuk menelepon dokter &: Saya tidak menerapkan teknik komunikasi S"A karena belum perna$ di sosialisasikan
S
S@
&. NIAT
Petunjuk pengisian % "erila$ penilaian atas masingmasing pernyataan dibawa$ ini dengan memberi tanda silang *E+ pada kolom pili$an yang sesuai menurut saudara. engan penjelasan % SS
F Sangat setuju
S
F Setuju
KS
F Kurang setuju
TS
F Tidak setuju
STS
F Sangat tidak setuju
No
P'N>ATAAN
&
Sebelum melakukan tindakan ter$adap pasien saya selalu melakukan identi(ikasi pasien terlebi$ da$ulu
9
Saya selalu melakukan komunikasi yang e(ekti( baik dengan dokter maupun dengan teman sejawat
2
Saya )enderung menge)ek kembali ketepatan obat yang akan diberikan kepada pasien
6
5 ; 8
/ntuk meng$indari KT Saya selalu melakukan pekerjaan sesuai SIP Saya selalu melakukan sterilisasi alat sebelum digunakan untuk pasien Saya )enderung menggunakan handscoon bila akan melakukan tindakan ter$adap pasien. Saya )enderung bekerja untuk pengurangan risiko pasien jatu$
SS
S
KS
TS
STS
INSTRUMEN PENELITIAN
MODEL PEMBENTUKAN NIAT PERAWAT DALAM MENERAPKAN PATIENT SAFETY MELALUI PENDEKATAN THEORY OF PLANNED BEHAVIOR /TPB
OBSER1ASI PENERAPAN STANDART KESELAMATN PASIEN Nama Res0onden $ ............................................. *initiaRan#
$ .............................................
Petunjuk % "eri tanda silang *E+ pada kolom sesuai dengan yang dilakukan perawat. NO
PERN'ATAAN
Kete0atan identifi"asi 0asien & Perawat selalu melakukan identi(ikasi saat menerima pasien baru 9 Perawat melakukan identi(ikasi pasien ketika akan memberikan obat 2 Perawat menanyakan! men)o)okkan nama dan meli$at no M pasien sebelum memberikan obat 6 Perawat selalu melakukan identi(ikasi pasien saat akan memberikan trans(usi dara$ 5 Perawat melakukan identi(ikasi sebelum mengambil dara$ atau spe)imen lainnya ; Perawat melakukan identi(ikasi sebelum melakukan perawatan atau prosedur tindakan lainnya Penin#"atan "eamanan obat 2an# 0er di3as0adai 8 Perawat sebelum memberikan obat, menjelaskan kepada pasien indikasi, e(ek samping, dosis, )ara pemberian obat. 3 Perawat selalu memonitor se)ara ketat pemberian obat $igt alert : Perawat selalu melakukan 1eri(ikasi ter$adap obat yang akan diberikan kepada pasien &4 Perawat menyimpan obat beresiko tinggi dan diberi tanda mera$ bertulis $ig$ alert && Perawat selalu memberi label elektrolit berisiko tinggi dan menyimpan dalam lemari terkun)i &9 Perawat melaksanakan program terapi dengan menggunakan 8 prinsip pemberian obat Penin#"atan "omni"asi efe"tif &2 Perawat selalu memperkenalkan diri kepada pasien &6 Perawat selalu mendokumentasikan pada )atatan terintegrasi setiap terjadi peruba$an kondisi pasien &5 Perawat selalu menulis instruksi yang diterima melalui telepon pada lembar )atatan perkembangan terintegrasi &; Perawat memba)akan kembali instruksi dokter dan memberikan tanda )ap readba)k pada )atatan terintegrasi agar di1eri(ikasi ole$
Dia""an >a Tidak
dokter yang bersangkutan &8
Perawat memintakan tanda tangan dokter sebagai $asil read ba)k tersebut dalam waktu &96 jam &3 Perawat selalu melakukan komunikasi e(ekti( dengan handover serta melakukan proses 1eri(ikasi in(ormasi yang diterima dengan )ara mengulang kembali *repeat ba)k+ dan memba)a kembali *read ba)k+ Pen#ran#an risi"o infe"si ter"ait 0ea2anan "eseatan &: Perawat melakukan )u)i tangan dengan ; langka$ proses hand hygiene 94 Perawat selalu men)u)i tangan sebelum menyentu$ pasien 9& Perawat selalu men)u)i tangan sesuda$ menyentu$ pasien 99 Perawat selalu men)u)i tangan sebelum tindakan septik!aseptik 92 Perawat selalu men)u)i tangan sebelum dan sesuda$ memegang benda disekitar pasien 96 Perawat selalu men)u)i tangan sesuda$ terkena )airan tubu$ pasien Pen#ran#an risi"o 0asien !at 95 Perawat selalu melakukan pengkajian pasien risiko jatu$ pasien yang baru masuk 9; Perawat selalu melakukan pengkajian ulang risiko jatu$ setiap pergantian s$i(t 98 Perawat melakukan pengkajian pada pasien yang akan pinda$ ke ruang lain. 93 Perawat selalu melakukan obser1asi tiap 9 jam sekali pada pasien dengan resiko jatu$ sedang sampai tinggi 9: Perawat selalu memakaikan gelang warna kuning pada pasien dengan resiko jatu$ sedang sampai dengan tinggi 24 Perawat selalu melakukan restrain pada pasien yang gelisa$
Samarinda, ............................94&; Ibser1er
......................................................
