PEMERINTAH KABUPATEN PONOROGO DINAS KESEHATAN UPT PUSKESMAS SIMAN Jl. Raya Siman No. 48 Telp (0352)-485198 Email :
[email protected]
PONOROGO Kode Pos : 63471
KUISIONER PENILAIAN PHBS TEMPAT – TEMPAT TEMPAT UMUM
NAMA TTU
:
ALAMAT
:
KAB/KOTA
: PONOROGO
PROVINSI
: JAWA TIMUR
NO
1.
PERTANYAAN
YA
TIDAK
Apakah tempat umum menggunakan air bersih ? (Observasi sumber air bersih : PDAM atau sumber air bersih lainnya)
2.
Apakah tempat umum menggunakan/tersedia jamban ? (Observasi jamban yang digunakan bersih dan sehat)
3.
Apakah tersedia tempat sampah ditempat umum ? (Observasi tempat pembuangan sampah,tidak ada sampah berserakan)
4.
Apakah ditempat umum tidak ada yang merokok ? (Observasi putung rokok,asbak dan bau asap rokok)
5.
Apakah pengunjung tidak meludah sembarangan ?
6.
Apakah dilakukan upaya untuk memberantas jentik dilingkungan tempat umum? (Observasi bak/tempat penampungan air : bersih dan bebas jentik)
Keterangan :
Klasifikasi I
: Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2 1-2
Klasifikasi II
: Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4 3-4
Klasifikasi III
: Jika Jumlah jawaban “ya” 5
Klasifikasi IV
: Jika Jumlah jawaban “ya” 6
Tempat2 umum meliputi : pasar, tempat ibadah, rumah makan. Khusus indikator rumah makan terdapat tambahan 2 indikator yaitu : mencuci tangan dengan air bersih dan sabun, dan menutup makanan dan minuman.
Klasifikasi I
: Jika Jumlah jawaban “ya” 1-2 1-2
Klasifikasi II
: Jika Jumlah jawaban “ya” 3-4 3-4
Klasifikasi III
: Jika Jumlah jawaban “ya” 5-6 5-6
Klasifikasi IV
: Jika Jumlah jawaban “ya” 7-8 7-8
