Kuisioner Gastritis
Tanggal
:
No. Registrasi
:
Nama
:
Nama Orang tua
:
Usia
:
Jenis kelamin
:
BB/TB (jika anak)
:
Tekanan Darah
:
Suhu Tubuh
:
rekuensi Na!i/"enit
:
rekuensi Na#as/"enit
:
$lamat
:
No tel#/ %&
:
&emeriksaan isik ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' ''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''' '''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''''
.
$#ak $#akah ah an!a an!a saat saat ini ini men menga gala lami mi ner nerii #a! #a!aa #er #erut ut an!a an!a * +a
,.
Ti!ak
Dimana lo lokasi asi n neri ang ang an an!a ra rasak sakan *
a. b. -. !. e. . g. h. i.
LOKASI &erut $tas bagian tengah &erut $tas bagian kanan &erut $tas bagian kiri Daerah &usat &erut Te Tengah ba bagian kanan &erut Te Tengah ba bagian kiri &erut Ba Baah ba bagian te tengah &erut Baah bagian kanan &erut Baah bagian kiri
NYERI
0.
Se#erti a#a neri ang an!a rasakan * ............................................................................................
1.
$#akah an!a #ernah mengalami keluhan'keluhan se#erti ini sebelumna * +a
2.
Ti!ak
3a#an #ertama kali an!a mengalami neri ini sebelumna * .................................................................................................
4.
3a#an terakhir kali an!a mengalami neri #erut se#erti ini * .................................................................................................
5.
Sebera#a sering an!a mengalami neri #erut se#erti ini * .................................................................................................
6.
Bera#a lama keluhan tersebut an!a rasakan setia# kali serangan* .................................................................................................
7.
Bagaimana an!a menangani keluhan tersebut setia# kali serangan* a. Berobat ke !okter / #uskesmas
.
b. Obat' obatan 8 sebutkan
: .................................................
-. 9ain' lain8 sebutkan
: .................................................
$#akah #erut an!a terasa kembung * +a
.
Ti!ak
$#akah an!a juga merasa mual *
+a
,.
$#akah #ernah !isertai !engan muntah * +a
0.
Ti!ak
Ti!ak
Bera#a kali an!a muntah * ............................................................................................
1.
Se#erti a#a muntahna * $ir
2.
$#akah muntah !isertai !engan !arah * +a
4.
"akanan
Ti!ak
$#akah arna !ari !arah tersebut * ............................................................................................
5.
Setelah muntah a#akah an!a merasakan #anas/asam !i tenggorokan * +a
Ti!ak
Kuisioner Riwayat Pemakaian NSAID
Tanggal
:
No. Registrasi
:
Nama
:
Nama Orang tua
:
Usia
:
Jenis kelamin
:
BB/TB (jika anak)
:
Tekanan Darah
:
Suhu Tubuh
:
rekuensi Na!i/"enit
:
rekuensi Na#as/"enit
:
$lamat
:
No tel#/ %&
:
.
$#akah an!a makan teratur setia# hari * +a
,.
Ti!ak
Bera#a kali an!a makan !alam sehari * ...........................................................................................
0.
$#akah an!a sering makan makanan #e!as * +a
1.
Ti!ak
Sebera#a sering an!a makan makanan #e!as * ...........................................................................................
2.
$#akah an!a sering makan makanan asam * +a
4.
Ti!ak
Sebera#a sering an!a makan makanan asam * ...........................................................................................
5.
$#akah an!a sering minum ko#i atau teh * +a
6.
Ti!ak
Sebera#a sering minum ko#i atau teh * ...........................................................................................
7.
$#akah an!a #ernah merokok * +a
.
Ti!ak
3a#an #ertama kali an!a merokok * ...........................................................................................
.
$#akah an!a masih merokok saat ini * +a
,.
Ti!ak
Sebera#a banak batang rokok ang an!a hisa# #erhari * ...........................................................................................
0.
$#akah an!a #ernah mengkonsumsi obat'obatan !ibaah ini *
No
Jenis Obat
.
;bu#roen
,.
&roris
0.
enris
1.
"otrin
2.
Neo Rheuma-l Neuro
4.
Na Di-loena-
5.
3alium Di-loena-
6.
7.
$sam "eenamat
.
"einal
.
&onstan
,.
&iro=i-am
0.
$-etosal
1.
$s#irin
2.
$se#tosal
4.
$ntalgin
5.
Na#ro=en
Ya
Tidak
1.
Sejak ka#an an!a mengkonsumsi obat'obatan tersebut * ...........................................................................................
2.
Sebera#a sering an!a mengkonsumsi obat'obatan tersebut * ...........................................................................................
4.
Darimana an!a men!a#atkan obat tersebut *
Beli Sen!iri Ber!asarkn rese# !okter 9ain'lain8 sebutkan : ...................................................
5.
$#akah an!a mengetahui eek sam#ing obat tersebut * +a
6.
Ti!ak
Jika >Ya? 8 $#a eek sam#ing ang an!a ketahui * ;ritasi lambung 3erusakan hati 9ain'lain8 sebutkan : ...................................................
