Lampiran 6. Kuesioner Diabetes Melitus KUESIONER DIABETES MELITUS
Assalamualaikum Wr.Wb, salam sejahtera untuk bapak ibu sekalian. Kami Dokter Muda Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran ingin mengetahui pemahaman bapak ibu sekalian mengenai penyakit diabetes melitus dan gaya hidup bapak ibu untuk menoba meningkatkan kesehatan di daerah ini. Mohon kuesioner ini diisi dengan sejujur!jujurnya, dan atas kerjasama bapak ibu sekalian kami uapkan banyak terima kasih. "dentitas bapak ibu sekalian akan kami rahasiakan. Petunu! Pen"isian Petunu! Pen"isian # $. %a&abla' pertan(aan (an" a)a pa)a !uesioner )en"an a&aban )en"an a&aban uur uur *. Silan"la' sala' satu a&aban satu a&aban (an" an)a an""ap benar+ )an sesuai sesuai )en"an !ebiasaan an)a ,atatan# I)entitas An)a a!an )ira'asia!an.
I. I)entitas Respon)en #o. $esponden %.............................................. %..................................................................... .............................................................. ....................................... .... &anggal &anggal 'ahir(Umur %.............................................. %..................................................................... .............................................................. ....................................... .... )enis Kelamin % *. 'aki!'aki +. Perempuan
Pendidikan terakhir
%
*. &idak ekolah +. &idak &amat D /. D 1. MP('& M P('&P P
-. MA('&A(MK . Perguruan &inggi 0. lain!lain, sebutkan............................
Pekerjaan
%
*. Mahasis2a +. Petani(Pedagang /. P#(&#"(P3'$" 1. 4uruh
-. Karya2an 2asta . Wiras2asta 0. &idak bekerja 5. 'ain!lain, sebutkan..........................
4erat badan 666kg
$i2ay i2ayat at diab diabet etes es dala dalam m ke kelua luarga
&inggi badan666kg
% *. 7a 8ay 8ayah, ah, ibu ibu, nenek enek,, hubungan sedarah9 +. &idak
kakek akek,,
dan dan
Apakah Anda pernah mendengar tentang penyakit diabetes: A. 7a, lanut pertan(aan no $ B. &idak, lanut pertan(aan no $*. Apa yang Anda ketahui tentang diabetes: A. Penyakit yang dapat sembuh dengan sendirinya 4. Penyakit yang dapat disembuhkan dengan pengobatan yang rutin ;. Penyakit yang tidak dapat disembuhkan tetapi dapat dikontrol agar tidak menyebabkan komplikasi D. Penyakit yang tidak ada obatnya +. Apa nama lain dari penyakit diabetes: A. Darah tinggi ;. Kening manis 4. Darah rendah D. akit kening <. /. Apa yang dimaksud dengan diabetes: A. Penyakit akibat tingginya kadar gula dalam darah 4. &ekanan darah yang tinggi ;. Kadar lemak dan kolesterol tinggi D. Penyakit akibat kelelahan A. 1. 4erapakah gula darah normal : A. =0> g(d' ;. *+>!+>> g(d' 4. 0>!*+> g(d' D. ?+>>g(d' <. -. Apa yang menyebabkan terjadinya diabetes: A. Minum kopi, stress, kurang olahraga, dan alkohol 4. Makanan manis dan berlemak yang berlebihan, rokok, dan kurang olahraga ;. Kurang minum air putih D. Kelelahan dan kurang tidur F. . Apa tanda!tanda a2al seseorang menderita diabetes : A. akit kepala, rasa berat di tengkuk, dan penglihatan berkunang! kunang 4. esak na@as dan bengkak di kedua kaki ;. ;epat lapar dan haus, sering kening D. akit di daerah dada . 0. Penyakit apakah yang dapat disebabkan oleh diabetes yang tidak diobati: A. Penyakit jantung, stroke, bahkan kematian 4. Bepatitis dan sakit kuning ;. angguan dalam ber@ikir dan berkonsentrasi D. Kelelahan B. ".
5. Menurut Anda kebiasaan manakah yang dapat menegah terjadinya diabetes : A. 3lahraga seara rutin dan mengatur makanan sesuai dengan kebutuhan kalori dan kandungan giCinya 4. ering mengkonsumsi makanan siap saji ;. Kebiasaan tidur lebih dari 5 jam per hari D. Minum air putih minimal 5 gelas per hari ). . 4erapa lama penderita diabetes harus mengkonsumsi obat: A. 0 E *1 hari 4. E bulan ;. eumur hidup K. *>. Apakah Anda sering memeriksa gula darah anda: A. 7a 4. &idak '. **. 4erapa kali anda makan dalam sehari: A. / kali makan berat dan diselingi snak 8buah atau sayur9 4. / kali makan berat tanpa diselingi snak ;. ?/ kali makan berat D. = / kali makan berat M. *+. Apakah Anda selalu menghitung jumlah kalori dan kandungan giCi dalam makanan yang anda makan sehari!hari: A. 7a 4. &idak #. */. Apakah Anda suka makan!makanan manis dan berlemak: A. 7a 4. &idak 3. *1. 4erapa kali Anda makan makanan manis dan berlemak yang dimakan dalam sehari: A. *(hari 4. ?*(hari P. *-. Apakah Anda merokok: A. 7a, lanut pertan(aan no $6 B. &idak, lanut pertan(aan no $ G. *. )ika ya, pada usia berapa Anda pertama kali merokok: A. = +> tahun 4. ? +> tahun ;. *0. udah berapa lama Anda merokok: A. ?*> tahun
4. =*> tahun D. *5. 4erapa batang Anda merokok dalam sehari: A. =*> batang(hari 4. ?*> batang(hari <. *. Apakah anda melakukan olahraga: A. 7a, berapa kali seminggu:................................................................................... 4. &idak F. +>. )ika anda melakukan olahraga, berapa lama anda melakukan olahraga: A. => menit 4. ?> menit
;. D.
