Kuesioner Self Care

LEMBAR PERSETUJUAN PENELITI

Responden yang saya hormati, Adalah mahasiswa Program Stdi Pro!esi Ners Uni"ersitas Pe#alongan, a#an mela##an penelitian tentang $%&ngan d#ngan sosial dengan prila# sel! 'are pada pasien dia&etes mellits tipe ()* T+an penelitian ini adalah nt# mengetahi h&ngan d#ngan sosial dengan perila# sel! 'are pada pasien ia&etes Mellits tipe II* Penelitian ini tida# a#an mergi#an responden, data hanya a#an digna#an nt# #epentingan  penelitian* engan srat ini saya lampir#an srat perset+an &ila sadara &ersedia men+ men+ad adii resp respond onden en penel penelit itia ian* n* Besa Besarr harap harapan an saya saya agar agar sad sadara ara &ers &ersed edia ia men+adi responden dalam penelitian dan men+awa& pertanyaan ter#ait penelitian yang a#an dila##an* Atas #esediaan dan #er+asamanya saya meng'ap#an terima#asih*

Peneliti

LEMBAR PERSETUJUAN RESPONDEN

Saya yang &ertanda tangan di&awah ini menyata#an &ersedia nt# i#t  &erpartisipasi dalam pengmplan data yang dila##an oleh mahasiswa Program Stdi Pro!esi Ners Uni"ersitas Pe#alongan dengan penelitian yang  &er+dl $%&ngan d#ngan sosial dengan prila# sel! 'are pada pasien dia&etes mellits)* Saya mengetahi &ahwa in!ormasi yang saya &eri#an ini sangat &esar man!aatnya &agi pening#atan ilm #eperawatan di Indonesia*

Pe#alongan, -e&rari (./0

 

Responden

LEMBAR KUESIONER 

Jdl Penelitian

1 %&ngan d#ngan sosial dengan prila# sel! 'are  pada pasien ia&etes Mellits

Inisial Responden

1

Alamat Responden

1

A* ata emogra!i Petn+# pengisian 1 Jawa&lah pertanyaan di&awah ini dengan mem&eri#an  +awa&an tertlis Usia

1

Jenis 2elamin

1

Agama

1

Pe#er+aan

1

Tinggi Badan

1

Berat Badan

1

Pendidi#an Tera#hir 1

B. Tingkat Pengetahuan

Pengetahan adalah hasil $tah) dan ini ter+adi setelah orang mela##an  pengindraan terhadap sat o&+e# tertent* Pengindraan ter+adi melali pan'a indra mansia, ya#ni indra penglihatan, pendengaran, pen'iman, rasa dan ra&a* dan memili#i 0 ting#atan yait tah,memahami, apli#asi, analisis, sintesis dan e"alasi* Petn+# Pengisian 1 Jawa&lah pertanyaan di&awah ini dengan mem&eri#an tanda 'e#list 345 pada #olom yang tersedia* 2eterangan 1 SS 6 Sangat set+  S 6 Set+ TS 6 Tida# set+ STS 6 Sangat Tida# Set+

KUESIONER DUKUNGAN SOSIAL

Petn+# 1 di&awah ini terdapat pertanyaan yang mengam&ar#an #eadaan diri anda* Berilah tanda 3 4 5 pada lem&ar +awa&an yang disedia#an*  N7 PERTAN8AAN /

2elarga mengerti #ondisi pasien dia&etes mellits

(

tipe II 2elarga &ersaha men'ari in!ormasi yang &erh&ngan dengan penya#it dia&etes mellits

9

tipe II 2elarga &ersaha men'ari in!ormasi yang &erh&ngan dengan 'ara mening#at#an #esehatan pasien dia&etes mellits tipe II

:

2elarga mem&eri#an  pen+elasan atas  pertanyaan dan #etida# tahan

SL

SR

22

JR 

 pasien dia&etes ;

mellits 2elarga mem&ant a#ti"itas yang tida#  &isa dila##an oleh  pasien dia&etes

0

mellits 2elarga mendengar#an #elhan<#elhan  pasien yang menderita dia&etes

=

mellits 2elarga mem&eri#an respon ata tanggapan terhadap #elh

>

#esah pasien 2elarga mem&eri#an dorongan pada  pasien nt# mela##an #egiatan mandi, ma#an dan

?

 &erpa#aian sendiri 2elarga mem&eri#an dorongan#epada  pasien dia&etes mellits nt# dapat

 &erintera#si dengan tetangga ata /.

#era&at lainnya* 2elarga mem&eri#an ma#anan yang sesai dengan #eadaan pasien dia&etes mellits

//

tipe II 2elarga mem&eri#an rang #epada penderita dia&etes mellits

/(

tipe II 2elarga mem&eli#an apa yang diingin#an

/9

oleh pasien 2elarga mem&eri#an #esempatan pada  pasien nt# mendengar#an msi# dan

/:

menonton 2elarga mem&awa  pasien nt# men+alani  pemeri#saan

#esehatan dan mendampinginya /;

se'ara teratr  2elarga &ersaha mem&eri #etenangan pada  pasien +i#a pasen merasa sedih dan minder dengan

/0

#eadaannya 2elarga menegr  +i#a pasien mem&at #esalahan dalam  &er&i'ara dan

 &erprila# /= 2elarga mem&eri#an p+ian  pada pasien setiap menyelesai#an  pe#er+aan rmah />

yang sederhana 2elarga menegr  pasien +i#a pasien mela##an  per&atan yang

/?

salah 2elarga selal menga+a# pasien nt# ters mela##an #egiatan

yang &ersi!at (.

spirital #elarga selal men+adi tempat nt# pasien men'erita#an #ondisi yang dialam oleh pasien  penderita dia&etes mellits

KUESIONER SELF CARE 

Petn+# 1 di&awah ini terdapat pertanyaan yang mengam&ar#an #eadaan diri anda* Berilah tanda 3 4 5 pada lem&ar +awa&an yang disedia#an*  N7 /

PERN8ATAAN iet dia&etes

STS

TS

S

SS

mellits tipe II yang dipernt#an  penderita dia&ets (

mellits tipe II Ma#anan &agi  penderita dia&etes yait ma#anan yang mempnyai nilai gi@i yang

9

seim&ang Ma#anan  &erlema# tinggi hars dihindari oleh penderita

:

dia&etes Ma#anan &agi  penderita dia&etes mellits hars

;

rendah gla Ma#anan seperti nasi, mie, #entang, roti hars saya

0

#rangi T+an diet dia&etes mellits tipe II yait #adar  gla darah

=

ter#ontrol Ma#anan yang

mempnyai nilai gi@i seim&ang sangat mempengarhi >

#adar gla darah Ma#anan yang manis dapat menye&a&#an #adar gla

?

mening#at Prinsip  penangganan dia&etes mellits yait mempertahan#an #adar gla darah dalam &atas

/.

normal Metode  pem&agian diet dia&etes  &erdasar#an #e&than #alori

//

 penderita dia&etes Jenis diet dia&etes  &er&eda antara gem# dengan

/(

orang #rs Jenis diet dia&etes  &er&eda antara

la#i
 perempan Jenis diet dia&etes  &er&eda antara orang yang #er+a ringan dengan orang yang #er+a

/:

 &erat Penderita dia&etes yang sedang hamil hars tetap men+alan#an

/;

 program diet alam meren'ana#an diet penderita hars memperhati#an #andngan gi@i

/0

ma#anan Penderita dia&etes hars ma#an

/=

se'ara teratr  alam meren'ana#an diet dia&etes hars memperhati#an ada tida#nya

/>

#ompli#asi alam

meren'ana#an diet dia&etes hars memperhat#an ma#anan yang 'o'o# nt# /?

 penderita dia&etes Se&elm men+alan#an diet #adar gla darah saya slit

(.

di#ontrol Setelah men+alan#an diet #adar gla darah saya dapat di#ontrol