Kuesioner sadari

KUESIONER  Perilaku Pencegahan Kanker Payudara Melalui Pemeriksaan Payudara Sendiri (SADARI) (SADARI) Dan Persepsi  Persepsi !ang Mempengaruhi Pada I"u# I"u PKK di Air $iris $iris dengan Usia U sia %&  '& ahun

A. Data Responden A1. Nomor Handphone A2. Umur

: :

Tahun

I PERI*AKU PEMERIKSAAN PA PA!UDARA !UDARA SENDIR 

 NO

PERTANY PERTANYA AAN

1.

2.

Apaah anda rut!n me"auan pemer!saan  pa#udara send!r! set!ap $u"an % &e"ama satu tahun terah!r' $erapa a"! anda memer!sa pa#udara anda%

JAWA JAWABAN A. Ya B. T!da  A. ( 12 a"! B. 12 a"! ). *12 a"!

Peun+uk , "erilah anda silang (-) pada salah sau +a.a"an sesuai persepsi anda dengan krieria "eiku , / , Sanga $idak Seu+u 0 , $idak Seu+u

II

 NO

1.

2.

+.

,.

%, Seu+u 1 , Sanga Seu+u

PERSEPSI KESERIUSAN KANKER PA!UDARA $ER2ADAP SADARI

PERNYATAAN

1

Pem$!-araan menena! aner pa#udara mem$uat sa#a taut &a#a

$erp!!r

tentan

aner  

 pa#udara'/antun sa#a $erdeup en-an &a#a taut untu $erp!!r tentan aner  pa#udara J!a sa#a me"auan pemer!saan pa#udara send!r! aan men-eah aner pa#udara J!a sa#a me"auan pemer!saan pa#udara

0.

send!r!' mene-!"an pe"uan terena aner   pa#udara

2

+

,

 III PERSEPSI KEREN$ANAN KANKER PA!UDARA $ER2ADAP SADARI

 NO

.

PERNYATAAN

&a#a mem!"!! pe"uan untu mem!"!! aner pa#udara 4a#a

3.

1

h!dup

men!natan

#an

sa#a

r!s!o

/a"an!

terena

dapat aner 

 pa#udara &a#a mem!"!! emun!nan untu terena 5.

aner pa#udara "e$!h t!n! dar!pada teman se$a#a sa#a

6.

&a#a mem!"!! $an#a euntunan dar! me"auan pemer!saan pa#udara send!r! Pe"uan sa#a untu me"auan pemer!saan

1.

 pa#udara

send!r!

sanat

men-eah aner pa#udara

mudah

untu 

2

+

,

I3

PERSEPSI MAN4AA$ PEMERIKSAAN PA!UDARA SENDIRI

Peun+uk , "erilah anda silang (-) pada salah sau +a.a"an sesuai persepsi

/ , Sanga $idak Seu+u 0 , $idak Seu+u

 NO

11.

%, Seu+u 1 , Sanga Seu+u

PERNYATAAN

1

7e"auan &ADAR8 dapat men-eah masa"ah aner pa#udara Pemer!saan pa#udara send!r! 9&ADAR8 dapat

12. mem$antu

sa#a

menemuan

$en/o"an

d!

 pa#udara sa#a J!a sa#a me"auan pemer!saan pa#udara 1+. send!r! 9&ADAR8 se-ara rut!n' sa#a dapat menemuan $en/o"an "e$!h a;a" &a#a t!da merasa -emas tentan aner  1,.

 pa#udara /!a sa#a me"auan pemer!saan  pa#udara send!r! 9&ADAR8 se-ara rut!n set!ap satu $u"an sea"! &a#a merasaan man
10. sa#a me"auan pemer!saan pa#udara send!r! 9&ADAR8 se-ara rut!n set!ap satu $u"an sea"!

2

+

,

3PERSEPSI 2AM5A$AN PEMERIKSAAN PA!UDARA SENDIRI

 NO

PERNYATAAN 7e"auan

1

pemer!saan

pa#udara

send!r!

1. 9&ADAR8 se-ara rut!n set!ap satu $u"an sea"! ada"ah ha" #an mema"uan $a! sa#a 13.

15.

16.

2.

7e"auan

pemer!saan

pa#udara

send!r!

9&ADAR8 $!sa men#a!tan tu$uh sa#a 7e"auan

pemer!saan

pa#udara

send!r!

9&ADAR8 memaan ;atu #an "ama 7e"auan

pemer!saan

pa#udara

send!r!

9&ADAR8 menanu at!=!tas sa#a

&a#a

merasa

t!da

mampu

 pemer!saan pa#udara send!r!

me"auan

2

+

,