KTI Sadari Gambaran tingkat pengetahuan wanita usia subur tentang pemeriksaan payudara sendiri sebagai upaya deteksi dini kanker payudara di Desa Kedawung Kecamatan Pejagoan Kabupaten Kebumen Tahun 2009
! I P"#D!$%&%!#
!' &!T!( "&!K!#G Penyakit kanker payudara saat ini masih menjadi masalah di Indonesia. Dimana, kanker payudara merupakan penyebab utama mortalitas (kematian) wanita. Kanker payudara merupakan jenis kanker yang perlu mendapat perhatian tinggi dari setiap orang terutama wanita, karena kanker payudara merupakan kanker dengan angka kejadian tertinggi yang menyerang wanita di Indonesia. Kendati terjadi penurunan angka kematian, angka kejadiannya terus meningkat Bahkan jumlahnya terus meningkat dari tahun ke tahun. (Gigih Priyandoko, !!"). #al itu, dikarenakan pengetahuan masyarakat akan kanker payudara masih sangat rendah dan juga masih kurangnya kesadaran wanita Indonesia untuk melakukan deteksi dini terhadap kanker payudara. Kanker Kanker payuda payudara ra merupaka merupakan n jenis kanker kanker yang paling paling umum umum diderita diderita kaum wanita. wanita. $atu diantara diantara delapan delapan wanita wanita beresiko beresiko terkena terkena kanker kanker payudara payudara (%dmin, (%dmin, !!&). !!&). Dalam Dalam sepuluh sepuluh tahun tahun terakhir, jumlah kasus baru meningkat hampir ' pertahun. sia penderitapun semakin muda, bahkan diusia remaja. Di Indonesia, insiden kanker payudara masih belum diketahui se*ara pasti. Berdasarkan data dari I%+ ( International Agency for Research on Cancer ) Cancer ) tahun !!, insiden kanker payudara di Indonesia sebesar - per '!!.!!! perempuan. Diperkirakan angka kejadian minimal !.!!! kasus baru pertahun dan ! ditemukan pada stadium lanjut. (Gigih Priyandoko, !!"). $ebagai perbandingan, angka kejadian kanker payudara di %merika $erikat yaitu dari '!!.!!! wanita didapatkan " wanita menderita kanker payudara per tahun dengan angka kematian / orang dari '!!.!!! penderita. 0enurut #aryono (!!&), kur1e angka kejadian meningkat pada usia di atas 2! tahun dan yang paling tinggi pada kelompok usia 34-- tahun. 0engingat separuh kasus baru kanker kanker payudar payudara a ditemuka ditemukan n pada stadium lanjut, lanjut, maka dianjurkan dianjurkan bagi bagi para para wanita wanita Indonesi Indonesia a terutama 5anita sia $ubur (5$) yang berumur '43 tahun untuk melakukan deteksi dini kanker payudara dengan pengobatan yang semakin maju dari tahun ke tahun. Berdasarkan Berdasarkan data dari Dinas Kesehatan Pro1insi 6awa 7engah engah tahun !!, jumlah penderita penderita kanker payudara terda8tar sebanyak 2&&3 orang. $edangkan data dari Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen tahun !!&, jumlah penderita kanker payudara terda8tar sebanyak && orang (/) yaitu menempati urutan pertama. $elanjutnya untuk urutan kedua yaitu kanker leher rahim sebanyak 2
orang ('), untuk urutan ketiga yaitu kanker hati sebanyak 2 orang ('), dan untuk urutan keempat yaitu kanker paru4paru sebanyak '' orang (/). $esungg $esungguhny uhnya, a, kanker kanker payudar payudara a bukanlah bukanlah suatu suatu penyakit penyakit yang sama sekali sekali tidak tidak bisa disembuhkan. 0enurut 5#9, bila penyakit kanker payudara ini terdeteksi pada stadium dini, maka sekitar "!4"& kanker ini dapat disembuhkan dengan sempurna. Deteksi dini merupakan upaya yang penting penting dalam dalam penangan penanganan an kanker kanker payudar payudara. a. $ebagia $ebagian n besar besar kanker kanker payudara payudara ditemuka ditemukan n oleh penderita sendiri. 7etapi, sering temuan ini sudah bukan lagi pada stadium dini tetapi sudah pada stadium lanjut. 9leh karena itu, diperlukan upaya masyarakat dan tenaga medis serta kesadaran kesadaran dari masyarak masyarakat at khususny khususnya a wanita wanita dalam dalam meminima meminimalkan lkan dan men*ega men*egah h penyaki penyakitt kanker kanker payuda payudara ra dengan mempelajari dan melakukan Pemeriksaan Payudara $endiri ($%D%+I). :amun demikian, masih banyak wanita yang belum tertarik untuk melakukan Pemeriksaan Payudara $endiri ($%D%+I). #al ini kemungkinan terjadi akibat minimnya pengetahuan atau in8ormasi tentang $%D%+I. Di Desa Desa Kedawu Kedawung ng Ke*ama Ke*amatan tan Pejago Pejagoan an Kabu Kabupa paten ten Kebum Kebumen en tingka tingkatt peng pengeta etahu huan an masya masyarak rakat at tentan tentang g Pemer Pemeriks iksaan aan Payuda Payudara ra $endi $endiri ri ($%D%+ ($%D%+I) I) masih masih sanga sangatt kuran kurang. g. #al ini dikaren dikarenakan akan kurangny kurangnya a sosialisa sosialisasi si dari tenaga tenaga kesehata kesehatan n tentang tentang penting pentingnya nya $%D%+I, $%D%+I, dan juga juga dipengaruhi oleh tingkat pendidikan wanita yang masih rendah. 9leh karena itu, sangatlah penting memberikan pendidikan kesehatan untuk meningkatkan kesadaran wanita dalam melakukan $%D%+I sebagai upaya deteksi dini kanker payudara. $%D%+I $%D%+I adalah adalah upaya upaya yang dilakuka dilakukan n oleh oleh seorang seorang wanita wanita untuk untuk mendete mendeteksi ksi dini dini kanker kanker payudara melalui beberapa tahapan. $%D%+I merupakan bagian penting dari perawatan kesehatan yang dapat melindungi diri dari resiko kanker payudara. $%D%+I sangatlah penting dilakukan se*ara rutin oleh wanita sejak dini. Dengan $%D%+I, wanita dapat lebih mengenal payudara sendiri sehingga diharapkan dapat mendeteksi setiap perubahan awal yang mungkin merupakan gejala awal terjadinya kanker payudara. $ehingga, bisa se*epatnya dilakukan pemeriksaan lebih lanjut. Dengan ini maka, sebagaian besar lembaga yang berwenang merekomendasikan bahwa semua pasien wanita, lepas dari tingkat usianya diwajibkan untuk melakukan pemeriksaan payudara sendiri. Dari studi pendahuluan pendahuluan yang dilaksanakan dilaksanakan peneliti melalui metode wawan*ara dengan '! wanita wanita usia subur subur di Desa Kedawung Kedawung,, Ke*amata Ke*amatan n Pejagoa Pejagoan, n, Kabupa Kabupaten ten Kebumen Kebumen pada bulan bulan ;ebruari !!", diketahui bahwa 2 orang (2!) tamat $D, 2 orang (2!) tamat $0P, orang (!) tamat $0%, dan orang (!) tamat P7. Dengan melihat permasalahan diatas, peneliti tertarik untuk melakukan penelitian mengenai 7ingkat 7ingkat Pengetahuan 5anita 5anita sia $ubur 7en 7entang tang Pemeriksaan Payudara $endiri $endiri $ebagai paya Deteksi Dini Kanker Payudara Di Desa Kedawung Ke*amatan Pejagoan Kabupaten Kebumen 7ahun !!".
' P"(%)%S!# )!S!&!$ Berdasarkan Berdasarkan latar belakang diatas maka dapat dirumuskan dirumuskan masalahnya masalahnya yaitu< Bagaimana Bagaimana tingkat pengetahuan pengetahuan wanita usia subur tentang pemeriksaan pemeriksaan payudara sendiri sebagai upaya deteksi dini kanker payudara di Desa Kedawung Ke*amatan Pejagoan Kabupaten Kebumen 7ahun !!"=
*' P"(T!#+!!# P"#"&ITI!# Bagaimana tingkat pengetahuan wanita usia subur tentang pemeriksaan payudara sendiri sebagai upaya deteksi dini kanker payudara di Desa Kedawung Ke*amatan Pejagoan Kabupaten Kebumen 7ahun !!"=
D' T%,%!# P"#"&ITI!# '.
7ujuan mum ntuk mengetahui tingkat pengetahuan wanita usia subur tentang pemeriksaan payudara sendiri sebagai upaya deteksi dini kanker payudara di Desa Kedawung Ke*amatan Pejagoan Kabupaten Kebumen 7ahun !!".
.
7ujuan Khusus
a.
ntuk mengetahui tingkat pengetahuan wanita usia subur tentang pengertian $%D%+I
b.
ntuk mengetahui tingkat pengetahuan wanita usia subur tentang tujuan melakukan $%D%+I
*.
ntuk mengetahui tingkat pengetahuan wanita usia subur tentang waktu pelaksanaan $%D%+I
d.
ntuk mengetahui tingkat pengetahuan wanita usia subur tentang *ara melakukan $%D%+I
"' )!#-!!T P"#"&ITI!# %dapun man8aat diadakannya penelitian ini adalah< '. a.
Bagi Institusi Pendidikan $ebagai pengetahuan dan menambah wawasan mengenai pemeriksaan payudara sendiri sebagai deteksi dini kanker payudara dalam kegiatan pembelajaran.
b.
$ebagai bahan ba*aan bagi mahasiswa kebidanan dalam menambah pengetahuan tentang pemeriksaan payudara sendiri.
.
Bagi Pro8esi Bidan 0enambah masukan bagi Bidan dalam meningkatkan kualitas pelayanan kesehatan wanita khususnya wanita usia subur tentang pemeriksaan payudara sendiri sebagai deteksi dini kanker payudara.
2.
Bagi 5anita sia $ubur
a.
0eningkatkan kesadaran wanita usia subur akan pentingnya pemeriksaan payudara sendiri sebagai upaya deteksi dini kanker payudara.
b.
0eningkatkan kepedulian masyarakat khususnya wanita usia subur akan pentingnya merawat dan menjaga kesehatan diri sendiri.
3.
Bagi Peneliti
a.
0engetahui seberapa besar pengetahuan wanita usia subur terhadap pemeriksaan payudara sendiri sebagai upaya deteksi dini kanker payudara di Desa Kedawung Ke*amatan Pejagoan Kabupaten Kebumen 7ahun !!".
b.
0enambah pengetahuan dan wawasan tentang pentingnya pemeriksaan payudara sendiri sebagai upaya deteksi dini kanker payudara.
. a.
Bagi Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen 0enambah masukan bagi para pengambil keputusan bidang kesehatan untuk menentukan upaya yang tepat dalam rangka menekan angka kejadian kanker payudara di masyarakat.
b.
0embantu menemukan *ara yang tepat dalam mendeteksi masalah kanker payudara se*ara dini.
-' K"!S&I!# P"#"&ITI!# Penelitian mengenai Pemeriksaan Payudara $endiri ($%D%+I) ini sebelumnya telah dilakukan oleh seorang peneliti yaitu< '.
Desak 0ade $ri +ahayu (!!&) melakukan penelitian dengan judul >7ingkat Pengetahuan 5anita sia $ubur 7entang Pemeriksaan Payudara $endiri $ebagai paya Deteksi Dini Kanker Payudara di Dusun Kembangsari Desa $rimartani Ke*amatan Piyungan Kabupaten Bantul?. 6enis penelitiannya adalah deskripti8 dengan menggunakan pendekatan *ross se*tional dan 1ariabelnya adalah 1ariable tunggal yaitu tingkat pengetahuan wanita usia subur tentang pemeriksaan payudara sendiri sebagai upaya deteksi dini kanker payudara. Penelitian tersebut menggunakan populasi sebanyak ' wanita usia subur dan besar sampelnya sebanyak " wanita usia subur. Dari penelitian tersebut didapatkan hasil tingkat pengetahuan wanita usia subur di Dusun Kembangsari Desa $rimartani Ke*amatan Piyungan Kabupaten Bantul dalam kategori baik. Perbedaan penelitian ini dengan penelitian yang akan dilakukan oleh Penulis adalah terletak pada populasi, sampel dan tempat penelitian. Penulis menggunakan populasi sebanyak &2 wanita usia subur, besar sampelnya sebanyak !& wanita usia subur dan penulis melakukan penelitian di Desa Kedawung Ke*amatan Pejagoan Kabupaten Kebumen 7ahun !!".
"' (%!#G &I#GK%P '.
+uang @ingkup 5aktu Penelitian ini dilakukan pada bulan %pril sampai dengan 6uni !!".
.
+uang @ingkup 7empat 7empat yang menjadi lokasi penelitian ini adalah Desa Kedawung Ke*amatan Pejagoan Kabupaten Kebumen.
2.
+uang @ingkup 0ateri 0ateri dalam penelitian ini adalah Kesehatan +eproduksi 5anita 7entang Pemeriksaan Payudara $endiri ($%D%+I) $ebagai paya Deteksi Dini Kanker Payudara.
BAB II TINJAUAN PUSTAKA A. TINJAUAN TEORI 1. Pengetahuan a. Pengertian
1)
Pengetahuan Pengetahuan adalah hasil dari tahu, dan ini terjadi setelah orang melakukan pengindraan terhadap suatu objek tertentu. Pengindraan terjadi melalui pan*a indra manusia, yaitu indera penglihatan, pendengaran, pen*iuman, rasa dan raba. $ebagian besar pengetahuan manusia diperoleh melalui mata dan telinga. Pengetahuan atau kogniti8 merupakan domain yang sangat penting dalam membentuk tindakan seseorang. (:otoatmodjo, !!2). :amun, dari pengalaman dan penelitian terbukti bahwa perilaku yang didasari oleh pengetahuan akan lebih langgeng daripada perilaku yang tidak didasari oleh pengetahuan.
2)
Pengetahuan 0enurut Kamus Besar Bahasa Indonesia (!!'), pengetahuan adalah segala sesuatu yang diketahui, kepandaian, berkenaan dengan suatu hal.
b. Tingkat Pengetahuan
Menurut Notoadmojo (2003) tingkat pengetahuan tercakup dalam domain kognitif yang mempunyai 6 tingkatan, yaitu 1) !ahu ( Know) 7ahu diartikan sebagai pengingat suatu materi yang telah dipelajari sebelumnnya. 7ermasuk dalam pengetahuan tingkat ini adalah mengingat kembali sesuatu yang spesi8ik dari seluruh bahan yang dipelajari atau rangsangan yang telah diterima. 9leh sebab itu, >tahu? merupakan tingkat pengetahuan yang paling rendah. Kata kerja untuk mengukur bahwa orang tahu tentang apa yang dipelajari antara lain dengan *ara menyebutkan, menguraikan, mende8inisikan, dan menyatakan.
2) Memahami (Comprehension) 0emahami merupakan suatu kemampuan untuk menjelaskan se*ara benar tentang objek yang diketahui dan dapat menginterpretasikan materi tersebut se*ara benar. 9rang yang telah paham terhadap objek atau materi harus dapat mejelaskan, menyebutkan *ontoh, menyimpulkan, dan meramalkan terhadap objek yang dipelajari.
3) "plika#i ( Aplication) %plikasi adalah kemampuan untuk menggunakan materi yang telah dipelajari pada situasi atau kondisi sebenarnya. %plikasi ini dapat diartikan sebagai aplikasi atau penggunaan hukum4 hukum, rumus, metode, prinsip dalam konteks atau situasi yang lain.
$) "nali#i# ( Analysis)
%nalisis adalah suatu kemampuan untuk menjabarkan materi atau suatu objek ke dalam komponen4komponen, tetapi masih di dalam satu struktur organisasi dan masih ada kaitannya satu sama lain. Kemampuan analisis ini dapat dilihat dari penggunaan kata kerja, seperti dapat menggambarkan, membedakan, memisahkan, mengelompokkan, dan sebagainya.
%) &inte#i# (Synthesis) $intesis disini menunjuk kepada suatu kemampuan untuk meletakkan atau menghubungkan bagian4bagian dari dalam suatu bentuk keseluruhan yang baru. Dengan kata lain, sintesis adalah suatu kemampuan untuk menyusun 8ormulasi baru dari 8ormulasi48ormulasi yang ada.
6) 'alua#i ( Evaluation) A1aluasi berkaitan dengan kemampuan untuk melakukan justi8ikasi atau penilaian terhadap suatu materi atau objek. Penilaian4penilaian ini didasarkan pada suatu kriteria yang ditentukan sendiri, atau menggunakan kriteria4kriteria yang telah ada.
c.
Faktor-Faktor ang !e!"engaruhi Pengetahuan
Menurut &oekanto (2002) ada eerapa faktor yang mempengaruhi pengetahuan yaitu 1)
!ingkat Pendidikan Pendidikan adalah upaya untuk memberikan pengetahuan sehingga terjadi perubahan perilaku positi8 meningkat, sehingga diharapkan tingkat pendidikan yang tinggi akan meningkat pengembangan
pengetahuan.
Pendidikan
akan
menghasilkan
banyak
perubahan
seperti
pengetahuan, sikap dan perbuatan.
2)
&o#ial 'konomi $emakin tinggi tingkat pendapatan manusia maka semakin tinggi keinginan manusia untuk dapat memperoleh in8ormasi melalui media yang lebih tinggi.
3)
*udaya 7ingkah laku manusia dalam memenuhi kebutuhannya yang meliputi sikap dan keper*ayaan.
$)
+nforma#i $eseorang yang mempunyai sumber in8ormasi yang lebih banyak akan banyak akal, mempunyai pengetahuan yang lebih luas.
%)
Pekerjaan Pekerjaan merupakan 1ariabel yang sulit digolongkan namun, berguna bukan saja sebagai dasar demogra8i, tetapi juga sebagai suatu metode untuk menentukan sosial ekonomi.
6)
Pengalaman Pengalaman diartikan sebagai sumber belajar sekalipun banyak orang yang berpendapat bahwa pengalaman itu lebih luas daripada sumber belajar. Pengalaman artinya berdasarkan pada pikiran yang kritis akan tetapi pengalaman belum tentu teratur dan bertujuan. Pengalaman4 pengalaman yang disusun se*ara sistematis oleh otak maka hasilnya adalah ilmu pengetahuan.
)
-mur
mur berpengaruh dalam meningkatkan pengetahuan, karena kemampuan mental yang diperlukan untuk mempelajari dan menyesuaikan diri pada situasi baru, seperti mengingat hal4hal yang dulu pernah dipelajari, penalaran analog dan ber8ikir kreti8, men*apai pun*aknya dalam usia !an.
.)
Parita# 6umlah anak dapat mempengaruhi tingkat pengetahuan indi1idu seseorang. 7ingkat pengetahuan dipengaruhi oleh in8ormasi, budaya, dan pengalaman melakukan sesuatu.
#. Pengukuran "engetahuan
Pengukuran pengetahuan dapat dilakukan dengan /a/ancara atau angket yang menanyakan dari #uyek penelitian atau re#ponden (Notoatmodjo, 2003) a#il pengolahan data menggunakan angket dengan kategori #eagai erikut a
Pengetahuan tinggi
6 100
Pengetahuan #edang %6 % c
Pengetahuan rendah 4 %% ("rikunto, 2002)
$. %anita u&ia &ubur
5anita u#ia #uur adalah /anita yang erumur 1% $% tahun pada ma#a atau periode dimana dapat mengalami pro#e# reproduk#i yang ditandai dengan timulnya men#trua#i dan diakhiri dengan menopou#e Pada u#ia 2% tahun /anita erada pada ma#a yang paling #uur dan mulai menurun fung#i reproduk#inya atau menurun ke#uurannya pada u#ia 3% tahun ung#i reproduk#i /anita yang normal #ecara erkala dikendalikan oleh hormon proge#teron dan e#terogen yang era#al dari oarium Ma#a #uur pada /anita ini ditandai dengan pematangan folikel, oula#i, dan pementukan korpu# luteum dimana fung#i reproduk#inya mulai erjalan dengan aik Ma#a #uur ini akan erakhir dengan hilangnya fung#i generatif dari oarium 7amanya ma#a #uur pada #eorang /anita tergantung pada cadangan folikel yang ma#ih ter#edia dalam oarium (Pra/irohardjo, 2002) 8adi, ma#a #uur pada /anita itu tidak #ama antara /anita yang #atu dengan yang lainnya 5anita yang normal dan #ehat, #etiap ulannya pa#ti akan mengalami gejala men#trua#i atau haid al itu merupakan peri#ti/a penting pada ma#a #uur yang menjadi pertanda iologi# dari kematangan #ek#ual dimana /anita enar enar telah #iap #ecara iologi# menjalani fung#i ke/anitaannya (&yaifuddin, 2006) "dapun #iklu# itu #endiri diedakan menjadi 3 ma#a utama, yaitu (Pra/irohardjo,200%)
a
Ma#a haid, #elama dua #ampai delapan hari Pada /aktu ini endometrium dilepa#, #edangkan pengeluaran hormonhormon oarium paling rendah (minimum)
Ma#a prolifera#i, #ampai hari keempat ela# Pada /aktu ini endometrium tumuh kemali, di#eut juga endometrium mengadakan prolifera#i "ntara hari kedua ela# dan keempat ela# dapat terjadi pelepa#an oum dari oarium yang di#eut oula#i
c
Ma#a #ekre#i, hari keempat ela# #ampai hari kedua puluh delapan Pada ma#a ini korpu# rirum menjadi korpu# luteum yang mengeluarkan proge#teron &ehingga, keadaan ini memudahkan adanya nida#i (pemuahan)
'. Kanker "au#ara a. Pengertian
9anker adalah #uatu kondi#i dimana #el telah kehilangan pengendalian dan mekani#me normalnya, #ehingga mengalami pertumuhan yang tidak normal, cepat, dan tidak terkendali 9anker payudara adalah tumor gana# yang tumuh pada jaringan payudara #eagai akiat adanya pertumuhan anormal #el pada payudara b. Anato!i Pau#ara
Payudara adalah pelengkap organ reproduk#i pada /anita dan mengeluarkan air #u#u Payudara terletak dalam fa#ia #uperfi#iali# di daerah antara #ternum dan ak#ila, melear iga kedua #ampai iga ketujuh *agian tengah terdapat puting #u#u yang dikelilingi oleh areola mamae yang er/arna cokelat :ekat da#ar puting terdapat kelenjar montgomeri yang mengeluarkan ;at lemak #upaya puting tetap lema# Puting mempunyai luang < 1% = 20 untuk tempat #aluran kelenjar #u#u Payudara terdiri dari ahanahan kelenjar #u#u yang ter#u#un ata# lou#lou# yang #aling terpi#ah oleh jaringan ikat dan jaringan lemak, #etiap lou# ermuara ke dalam duktu# laktiferu# (#aluran air #u#u) &eringkali, a/al kanker payudara tumuh pada kelenjar #u#u atau loulu# (&yaifuddin, 2006) Payudara juga terdiri dari pemuluh darah dan aliran getah ening yang mengalirkan cairan melalui tuuh menuju kelenjar getah ening 9elenjar getah ening yang letknya dekat payudara mulai menyear, loka#i penyearan pertama yang paling umum adalah pada kelenjar getah ening (terletakdi agian a/ah lengan) 8ika #el kanker telah menyear ke agian ter#eut, akhirnya muncul enjolan ("dmin, 200.) c.
Etio(ogi
ingga kini, penyea kanker payudara elum diketahui #ecara pa#ti tetapi payudara merupakan alat #ek# #ekunder yang #elalu menerima rang#angan hormonal #etiap #iklu# men#trua#i, pada #aat hamil dan menyu#ui (lakta#i) &el#el yang #en#itif terhadap rang#angan hormonal mungkin mengalami peruahan degenera#i jinak atau menjadi gana# >leh karena itu, idan #edapat mungkin #elalu melakukan pemerik#aan payudara #ehingga keeradaan kanker, peruahan /arna, atau peruahan puting payudara dapat diketahui aktor predi#po#i#i kanker payudara diantaranya er#ifat menurun (herediter) dan kejadian kanker payudara leih anyak pada /anita yang tidak memerikan "&+ :engan kelainan pada payudara, melihat peruahan atau dengan peraaan, idan dapat merujuk penderita #ehingga mendapatkan pemerik#aan ataupun pengoatan leih lanjut (Manuaa, 1??.) #. Faktor Re&iko
Me#kipun elum ada penyea #pe#ifik kanker payudara yang diketahui, namun ada eerapa re#iko yang dapat menyeakan kanker payudara (jay#tein, 1??.) antara lain 1) ormon e#terogen Pemaparan dalam jangka /aktu lama terhadap e#terogen erkaitan dengan terjadinya kanker payudara Penghentian atau pemendekan lamanya pajanan hormon (menarche yang terlamat, menopou#e dini dan kehamilan cukup ulan) menurunkan re#iko kanker payudara 2) :iet :iet tinggi lemak pada ma#yarakat *arat erhuungan dengan re#iko tinggi kanker payudara :iet rendah lemak pada ma#yarakat !imur mengakiatkan re#iko kanker payudara #angat rendah 3) @e#iko lain aktorfaktor yang haru# dicari dalam ri/ayat pa#ien kanker payudara antara lain adalah kanker payudara #eelumnya, kanker payudara pada keraat /anita tingkat pertama (anak perempuan, #audara perempuan, atau iu), nuliparita# atau hamil pertama kali #etelah erumur 31 tahun dan umur yang leih dari $0 tahun 5alaupun #ampai #aat ini penyea #pe#ifik kanker payudara elum diketahui, tetapi ada eerapa faktor re#iko menurut Moningkey dan 9odim mempunyai pengaruh terhadap terjadinya kanker payudara, diantaranya 1) -#ia &ekitar 60 kanker payudara terjadi pada u#ia di ata# 60 tahun @e#iko ter#ear pada /anita eru#ia diata# % tahun 2) Pernah menderita kanker payudara
5anita yang pernah menderita kanker in #itu (kanker yang ma#ih erada pada tempatnya) atau ina#if (kanker yang telah menyear dan meru#ak jaringan) memiliki re#iko tertinggi untuk menderita kanker payudara &etelah payudara yang terkena diangkat, maka re#iko terjadinya kanker pada payudara yang #ehat meningkat #ee#ar 0%1A tahun 3) Pernah menderita penyakit payudara nonkanker @e#iko menderita kanker peyudara agak leih tiggi pada /anita yang pernah menderita penyakit nonkanker yang menyeakan ertamahnya jumlah #aluran air #u#u dan terjadinya kelainan #truktur jaringan payudara $) @i/ayat keluarga yang menderita kanker payudara dan faktor genetik @i/ayat keluarga merupakan komponen yang penting dalam ri/ayat penderita yang akan dilak#anakan #krining untuk kanker payudara !erdapat peningkatan re#iko kegana#an pada /anita yang keluarganya menderita kanker payudara Pada #tudi genetik ditemukan ah/a kanker payudara erhuungan dengan gen tertentu yaitu *@B" 1 dan *@B" 2 8ika #eorang /anita memiliki #alah #atu dari gen ter#eut, maka kemungkinan menderita kanker payudara #angat e#ar
%) Menarche (men#trua#i pertama) &eelum u#ia 12 tahun, menopou#e #etelah u#ia %% tahun, kehamilan pertama #etelah u#ia 30 tahun atau elum pernah hamil &emakin dini menarche, #emakin e#ar penderita kanker payudara @e#iko menderita kanker payudara adalah 2$ kali leih e#ar pada /anita yang mengalami menarche #eelum u#ia 12 tahun :emikian juga pada /anita menopou#e ataupun kehamilan pertama &emakin lamat menopou#e dan kehamilan pertama, #emakin e#ar re#iko menderita kanker payudara 6) Pemakaian pil 9* atau terapi #ulih e#terogen Pil 9* i#a #edikit meningatkan re#iko terjadinya kanker payudara, yang tergantung pada u#ia, lamanya pemakaian dan faktor lainnya *elum diketahui erapa lama efek pil akan tetap ada #etelah pemakaian pil dihentikn !erapi #ulih e#terogen yang dijalani #elama leih dari % tahun tampaknya juga #edikit meningkatkan re#iko kanker payudara dan re#ikonya meningkat jika pemakaiannya leih lama ) >e#ita# pa#ca menopou#e >e#ita# #eagai faktor re#iko kanker payudara yang ma#ih diperdeatkan *eerapa penelitian menyeutkan oe#ita# #eagai faktor re#iko kanker payudara kemungkinan karena tingginya kadar e#terogen pada /anita oe#ita#
.) Pemakaian alkohol Pemakaian alkohol leih dari 12 gela# A hari i#a meningkatkan re#iko terjadinya kakner payudara ?) *ahan kimia *eerapa penelitian telah menyeutkan pemaparan ahan kimia menyerupai e#terogen (yang terdapat di dalam pe#ti#ida dan produk indu#tri lainnya) mungkin meningkatkan re#iko terjadinya kanker payudara 10) :'& ( Dietilstilbestrol ) 5anita yang mengkon#um#i :'& untuk mencegah keguguran memiliki re#iko tinggi menderita kanker payudara e.
Tan#a #an )e*a(a
9anker payudara meruakan penyakit yang dapat diketahui #ejak dini -ntuk mengetahui adanya penyakit kanker payudara, ada tandatanda dan gejala umum (9ompa#, 2% 8uli 2003), antara lain 1)
Muncul enjolan dipayudara yang permanen, terdapat peruahan entuk payudara, enjolan di #ekitar ketiak dan umumnya enjolan ini tidak menyeakan nyeri *enjolan ini mula mula kecil, makin lama makin e#ar, lalu melekat pada kulit payudara atau pada puting #u#u
2)
9elainan kulit erupa ruam pada kulit di #ekitar payudara, peruahan /arna atau tek#tur kulit pada payudara, puting #u#u maupun areola (daerah er/arna cokelat tua di#ekeliling puting #u#u), payudara tampak kemerahan, kulit di #ekitar puting #u#u er#i#ik, puting #u#u tertarik ke dalam atau tera#a gatal #ampai menjadi oedem (engkak) hingga kulit kelihatan #eperti kulit jeruk, mengkerut atau timul orok (ulku#) pada payudara *orok itu maki lama makin e#ar dan mendalam #ehingga dapat menghancurkan #eluruh payudara, #ering erau u#uk, dan mudah erdarah
+.
,iagno&i&
:iagno#i# ditegakkan erda#arkan gejala, ha#il pemerik#aan fi#ik dan ha#il pemerik#aan erikut •
*iop#i (pengamilan contoh jaringan payudara untuk diperik#a dengan mikro#kop)
•
@ontgen dada
•
Mammografi
•
-&C payudara
•
Pemerik#aan darah untuk menilai fung#i hati dan penyearan kanker
•
&kening tulang (dilakukan jika tumornya e#ar atau ditemukan peme#aran kelenjar getah ening) Namun, cara yang paling anyak dianut yaitu erda#arkan penentuan #tadium kaknker payudara yaitu
1)
&tadium 1 Pada #tadium ini, enjolan kanker tidak leih dari 2 cm dan tidak dapat terdetek#i dari luar Pera/atan yang #angat #it#temati# akan dierikan pada kanker #tadium ini, tujuannya adalah agar #el kanker tidak dapat menyear dan tidak erlanjut pada #tadium #elanjutnya Pada #tadium ini, kemungkinan #emuh total pada pa#ien adalah 0
2)
&tadium 2 Pada #taium ini, kemungkinan #emuh penderita adalah 30$0 tergantung dari lua#nya penyemuhan #el kanker *ia#anya e#arnya enjolan kanker #udah leih dari 2 cm ahkan i#a #ampai % cm dan tingkat penyearannya pun #udah #ampai daerah ketiak "tau i#a juga ukuran kanker #udah mencapai % cm tapi elum menyear kemanamana *ia#anya dilakukan opera#i untuk mengangkat #el#el kanker yang ada pada #eluruh agian penyearan, dan #etelah opera#i dilakukan penyinaran untuk mema#tikan tidak ada lagi #el#el kanker yang tertinggal
3)
&tadium 3" Menurut data dari :epke#, . kanker payudara ditemukan ada #tadium ini *enjolan kanker #udah erukuran leih dari % cm dan #udah menyear ke kelenjar limfa
$)
&tadium 3* 9anker #udah menyear #ecara ke#eluruh agian payudara, ahkan mencapai kulit, dinding dada, tulang ru#uk dan otot dada &elain itu juga penyearannya juga #udah menyerang #ecara tunta# kelenjar limfa 8ika #udah demikian tidak ada alternatif lain #elain pengangkatan payudara
%)
&tadium $ &el#el kanker #udah meremet menyerang agian tuuh lainnya, ia#anya tulang, paruparu, hati atau otak "tau i#a juga menyerang kulit, kelenjar limfa yang ada #i dalam atang leher &ama #eperti #tadium 3, tindakan yang haru# dilakukan adalah pengangkatan payudara
g. Pencegahan
Pada prin#ipnya, pencegahan dikelompokkan dalam 3 kelompok yaitu pencegahan primer, #ekunder, dan ter#ier Pencegahan yang paling efektif agi kejadian penyakit kanker payudara adalah promo#i ke#ehatan dan detek#i dini Pencegahanpencegahan ini antara lain
1) Pencegahan primer Pencegahan primer pada kanker payudara merupakan #alah #atu entuk promo#i ke#ehatan karena dilakukan pada orang yang D#ehat E melalui upaya menghindarkan diri dari keterpaparan pada eragai faktor re#iko dan melak#anakan pola hidup #ehat 2) Pencegahan #ekunder Pencegahan #ekunder dilakukan terhadap indiidu yang memiliki re#iko untuk terkena kanker payudara &etiap /anita yang normal dan memiliki #iklu# haid normal merupakan popula#i at ri#k dari kanker payudara Pencegahan #ekunder dilakukan dengan melakukan detek#i dini yaitu melalui mammografi dan &":"@+ 3) Pencegahan ter#ier Pada pencegahan ini ia#anya diarahkan pada indiidu yang telah po#itif menderita kanker payudara Penanganan yang tepat pada penderita kanker payudara yaitu #e#uai dengan #tadiumnya yang akan dapat mengurangi kecacatatan dan memperpanjang harapan hidup penderita Pencegahan ter#ier ini penting untuk meningkatkan kualita# hidup penderita #erta mencegah komplika#i penyakit dan meneru#kan pengoatan erupa opera#i . ,etek&i #ini kanker "au#ara a. Pengertian
:etek#i dini adalah upaya penting untuk me/a#padai terhadap ahaya kanker payudara :etek#i dini merupakan #uatu langkah yang #angat penting untuk menekan angka kejadian kanker payudara pada /anita &emakin cepat kita mendetek#i terjadinya kanker payudara, #emakin aik pula harapan ke#emuhannya >leh karena itu, jangan #egan untuk melakukan pemerik#aan #edini mungkin 9arena, pendetek#ian dini kanker payudara #eenarnya mudah dan dapat dilakukan oleh #etiap /anita b. ara /en#etek&i ,ini Kanker Pau#ara
:etek#i dini kanker payudara dapat dilakukan melalui eerapa pemerik#aan, antara lain 1) Pemerik#aan Payudara &endiri (&":"@+) &":"@+ merupakan #alah #atu cara untuk mengetahui ada tidaknya kelainan pada payudara #eorang /anita &":"@+ dapat dilakukan mulai u#ia erapapun tetapi #angat dianjurkan ila u#ianya #udah leih dari 20 tahun &":"@+ ini #eaiknya dilakukan #ekali #etiap #atu ulan #ecara teratur *agi /anita u#ia reproduk#i, pemerik#aan dilakukan pada hari ke #ampai ke 10 dari a/al mula haid atau 23 hari #etelah haid erhenti Pada #aat itulah payudara dalam keadaan lunak *agi /anita pa#ca menopou#e, &":"@+ dilakukan #ecara rutin #etiap a/al ulan
2) Pemerik#aan &ecara 9lini# (&"@"N+&) Pemerik#aan ini dilakukan oleh dokter #pe#iali#, dokter umum maupun paramedi# yang terampil *agi /anita eru#ia 20$0 tahun, #eaiknya dilakukan pemerik#aan ini #etiap 3 tahun &edangkan agi /anita eru#ia leih $0 tahun, #eaiknya dilakukan #etiap 1 tahun &"@"N+& ini #eaiknya dilakukan #ecara #i#temati# dan erurutan #eagai erikut a)
Pa#ien duduk di tempat tidur perik#a *aju diuka #etinggi pu#at, tangan #antai :iamati ke#imetri#an dan peruahan entuk payudara atau puting
)
9edua tangan diangkat ke kepala :iamati ke#imetri#annya dan peruahan entuk payudara atau puting
c)
Palpa#i kelenjar getah ening ak#ila dengan lengan pa#ien diletakkan #antai di tangan pemerik#a
d) Pa#ien dalam po#i#i aring, dipalpa#i mulai pinggir #ampai puting #earah jarum jam dengan teliti, telapak jari dirapatkan, puting ditekan apakah keluar cairan atau tidak 3) Mammografi Memmografi adalah foto payudara dengan menggunakan peralatan radiologi khu#u# !ekniknya #ederhana dan tidak #akit Mammografi dapat mendetek#i kanker payudara yang ukurannya kecil (leih kecil dari 0,% cm), ahkan kanker tidak teraa Pemerik#aan dengan mammografi ini dianjurkan dilakukan #etiap 1 tahun #ekali agi /anita yang eru#ia diata# $0 tahun $) -&C (-ltra &ono Craphy) -&C Payudara juga merupakan cara radiologi yang cukup efektif untuk detek#i dini kanker payudara, terutama dilakukan pada pa#ien yang u#ianya relatif muda dan ma#ih dalam ma#a reproduk#i &ea, payudaranya ma#ih kera# dan akan leih #ulit untuk dilakukan mammografi 0. Pe!erik&aan "au#ara &en#iri SA,ARI2 a. Pengertian
&":"@+ merupakan #alah #atu cara untuk mengetahui ada tidaknya kelainan pada payudara #eorang /anita &":"@+ dapat dilakukan mulai u#ia erapapun tetapi #angat dianjurkan ila u#ianya #udah leih dari 20 tahun &":"@+ ini #eaiknya dilakukan #ekali #etiap #atu ulan #ecara teratur *agi /anita reproduk#i, pemerik#aan dilakukan pada hari ke #ampai ke 10 dari a/al mulai haid atau 23 hari #etelah haid erhenti Pada #aat itulah payudara dalam keadaan lunak *agi /anita pa#ca menopou#e, &":"@+ dilakukan #ecara rutin #etiap a/al ulan &":"@+ #angat penting dilakukan #ecara rutin #ejak a/al oleh #etiap
/anita, aik /anita u#ia reproduk#i maupun /anita pa#ca menopau#e&ea, dengan &":"@+ /anita dapat leih mengenal payudara #endiri &ehingga diharapkan dapat mendetek#i #etiap peruahan a/al yang mungkin merupakan a/al terjadinya kanker payudara >leh karena itu, jika ditemukan adanya enjolan yang tidak ia#a pada payudara #egera lang#ung huungi dokter untuk pemerik#aan leih lanjut b. ara !e(akukan SA,ARI
"da eerapa langkah untuk melakukan &":"@+, antara lain 1)
7angkah 1 :i depan cermin, perhatikan apakah kedua payudara #imetri# :an perhatikan apaila ada #e#uatu yang tidak ia#a, #eperti peruahan entuk, peruahan /arna atau entuk yang lain dari ia#anya &elanjutnya perhatikan apakah ada peruahan pada puting, adanya kerutan, puting yang ma#uk ke dalam atau pengelupa#an kulit 7alu angkat kedua lengan ke ata# #amil memperhatikan apakah kedua payudara tetap #imetri#
Cunakan tangan kiri untuk memerik#a payudara kanan dengan cara meraanya dan juga #ealiknya "ngkat tangan kanan, gunakan tiga atau empat jari tangan kiri untuk mera#akan payudara kanan dengan teliti dan menyeluruh :imulai dari ujung agian luar tekan dengan agian jari dalam gerakan melingkar kecil, ergerak perlahan di#ekitar payudara "nda dapat memulai pada agian ujung payudara dan #ecara perlahan ergerak ke agian puting atau #ealiknya Fang perlu diperhatikan adalah meraa #eluruh agian payudara, terma#uk daerah ketiak 9emudian, tekan tangan anda erat pada pinggul dan #edikit menunduk ke depan cermin ketika anda menarik punggung dan #ikut ke depan 2)
7angkah 2 @a#akan adanya peruahan dengan cara eraring, letakkan antal kecil di a/ah ahu kanan, lengan kanan di a/ah kepala Perik#a payudara kanan dengan tangan kiri dengan meratakan jarijari #ecara mendatar untuk mera#akan adanya enjolan Perik#a pula lipatan lengan, ata# luar payudara, dan ke #eluruh payudara
3)
7angkah 3 Perhatikan tandatanda keluarnya cairan ataupun perdarahan dari puting #u#u Baranya dengan memencet puting #u#u dan melihat apakah ada cairan atau darah yang keluar
$)
7angkah $ -langi langkahlangkah diata# untuk memerik#a payudara kiri *ila anda mendapati adanya kejanggalan, #egeralah perik#akan diri ke dokter 7akukan langkahlangkah &":"@+ dengan rutin #ekali #eulan :engan mengetahui gejalanya #edini mungkin, e#ar kemungkinan kanker payudara dapat di#emuhkan &elain dengan langkahlangkah diata#, cara pemerik#aan payudara juga dapat dilakukan dengan pedoman D5"&P":"E (Manuaa, 1??.) yaitu 5 = aktu uang air e#ar atau kecil terjadi peruahan atau gangguan " = lat pencernaan terganggu dan #ulit menelan & = uara #erak atau atuk yang #ulit #emuh P = ayudara atau tempat lain ada enjolan " = ndengandeng yang eruah #ifat, cepat e#ar, atau gatal : = arah atau lendir anormal keluar dari tuuh " = da koreng atau orok yang #ulit #emuh Pedoman D5"&P":"E ini, erlaku untuk #emua kemungkinan tumor jinak atau degenera#i gana#
B.
KERAN)KA TEORI
9erangka teori tingkat pengetahuan /anita u#ia #uur tentang Pmerik#aan Payudara &endiri (&":"@+), #eagai upaya detek#i dini kanker payudara dapat digamarkan #eagai erikut
Camar 1 9erangka teori penelitian menurut Notoatmodjo (2003)
! III
)"T.D" P"#"&ITI!#
!' /ariabe Peneitian
Gariael adalah ukuran atau ciri yang dimiliki oleh anggotaanggota #uatu kelompok yang ereda dengan yang dimiliki oleh kelompok lain (Notoatmodjo, 2002) Gariael yang dipakai oleh peneliti dalam penelitian ini hanya #atu ariael yaitu tingkat pengetahuan /anita u#ia #uur tentang pemerik#aan payudara #endiri #eagai upaya detek#i dini kanker payudara
' K"(!#GK! K.#S"P
9erangka kon#ep dalam penelitian ini dapat digamarkan #eagai erikut
9eterangan
:iteliti
!idak diteliti Camar 2 9erangka 9on#ep Penelitian *' (!#*!#G!# P"#"&ITI!# '.
6enis Penelitian
8eni# penelitian yang digunakan oleh peneliti menggunakan metode de#kriptif, yaitu #uatu metode penelitian yang dilakukan dengan tujuan utama untuk memuat gamaran tentang #uatu keadaan #ecara ojektif, yang digunakan untuk memecahkan atau menja/a #uatu perma#alahan yang #edang dihadapi pada #itua#i #ekarang (Notoatmodjo, 2002 .
Desain Penelitian
:e#ain penelitian ini menggunakan rancangan Cross Sectional yaitu #uatu penelitian dimana ariaelariael yang terma#uk faktor re#iko dan ariaelariael yang terma#uk efek dio#era#i #ekaligu# pada /aktu yang #ama (Notoatmodjo,2002) 2.
0etode Pengumpulan Data
a.
6enis Data
')
Data Primer Data yang digunakan pada penelitian ini adalah data primer yang diambil langsung dari responden kuisioner (:otoatmojo, !!).
)
Data $ekunder Data sekunder yaitu berupa sumber in8ormasi yang bukan dari tangan pertama dan bukan yang mempunyai wewenang dan tanggung jawab terhadap in8ormasi atau data tersebut (:otoatmodjo, !!). Dalam penelitian ini peneliti menggunakan data sekunder berupa data wanita usia subur yang berumur '43 tahun di Desa Kedawung, Ke*amatan Pejagoan, Kabupaten Kebumen yang diperoleh dari Dinas Kesehatan Kabupaten Kebumen dan Kader Desa Kedawung.
b.
ara Pengumpulan Data ara pengumpulan data dalam penelitian yaitu dengan memberikan kuisioner kepada responden yang berada di Desa Kedawung, Ke*amatan Pejagoan, Kabupaten Kebumen. ntuk mengisi kuisioner terlebih dahulu diberikan penjelasan kepada responden dan diminta kesediannya untuk menjadi responden dalam penelitian ini. 6enis pertanyaan kuisioner adalah pertanyaan tertutup, dimana pada pertanyaan diberikan jawaban yang telah disediakan peneliti.
3.
Populasi Penelitian %dalah keseluruhan subjek penelitian yang akan diteliti (:ursalam, !!'). Pada penelitian ini
populasinya adalah &2 wanita usia subur yang berumur '43 tahun dan bertempat tinggal di wilayah Desa Kedawung, Ke*amatan Pejagoan, Kabupaten Kebumen. .
$ampel Penelitian $ampel adalah sebagian atau wakil dari populasi yang sedang diteliti atau objek penelitian
(%rikunto, '""&). $ampel dalam penelitian ini adalah wanita usia subur yang berada di Desa Kedawung, Ke*amatan Pejagoan, Kabupaten Kebumen. Pada penelitian ini, besar sampel ditetapkan berdasarkan
pada pengambilan
sampel yang dilakukan
se*ara
simple random sampling
(:otoatmodjo, !!). Besar sampel dihitung dari jumlah populasi. 6adi, besar sampel yang diambil pada penelitian ini sebanyak !& wanita usia subur. %dapun kriteria dalam pengambialn sampel adalah melalui < a.
Kriteria Inklusi Kriteria yang dijadikan karakteristik umum subjek penelitian sehingga subjek tersebut dapat diikutkan dalam penelitian ini (:ursalam,!!2).
')
5anita usia subur yang berusia '43 tahun pada tahun !!".
)
Bertempat tinggal di Desa Kedawung, Ke*amatan Pejagoan, Kabupaten Kebumen.
2)
5anita usia subur dapat menulis dan memba*a.
b.
Kriteria Aksklusi %dalah menghilangkan atau mengeluarkan subjek yang memenuhi kriteria eksklusi menurut :ursalam (!!2) adalah sebagai berikut <
')
5anita usia subur yang sakit.
)
5anita usia subur yang tidak bersedia menjadi responden. -.
De8inisi 9perasional dan $kala Penelitian 7ingkat pengetahuan wanita usia subur tentang $%D%+I meliputi pengertian, tujuan, waktu
pelaksanaan dan *ara melakukan merupakan hasil ?tahu?, dan ini terjadi setelah orang melakukan pengindraan terhadap suatu objek tertentu yang dilakukan oleh wanita yang berumur antara '43 tahun yang berada dalam masa reproduksi dan ditandai dengan timbulnya haid pertama kali. Parameter '. Pengetahuan tinggi
C /- 4 '!!
. Pengetahuan sedang
C - 4 /
2. Pengetahuan rendah
C
$kala yang digunakan dalam penelitian ini adalah skala 9rdinal. /.
Instrumen Penelitian
Instrumen penelitian adalah alat atau 8asilitas yang digunakan oleh peneliti dalam mengumpulkan data4data agar pekerjaannya lebih mudah dan hasilnya lebih baik dan lengkap. Pengumpulan data dalam penelitian ini menggunakan lembar kuisioner yang berisikan pertanyaan4pertanyaan yang bersi8at tertutup. Pertanyaan dalam penelitian ini berhubungan dengan tingkat pengetahuan 5$ tentang $%D%+I sebagai upaya deteksi dini kanker payudara. &. a.
7eknik Pengolahan dan %nalisis Data
Pengolahan Data Data yang diperoleh kemudian dilanjutkan dengan <
1)
Editing %dalah pemeriksaan kuesioner, apakah masih ada yang kurang lengkap atau ada jawaban yang kurang konsisten.
2)
Coding %dalah mengubah jawaban yang berbentuk huru8 ke dalam bentuk angka sehingga memudahkan mengentry data.
3)
Tabulating %dalah pengorganisasian data agar dapat dengan mudah dijumlahkan, disusun dan didata untuk disajikan serta dianalisis.
4)
Entry ata adalah memasukkan data ke dalam komputer.
b. %nalisis Data Data dianalisis dengan menggunakan teknik deskripti8 analitik yaitu mendiskripti8kan atau memaparkan hasil penelitian yang disajikan dengan 8rekuensi relati8 (prosentase) menurut %rikunto ('""&) yaitu dengan rumus< prosentas e C
E '!!
keterangan < ;
C 8rekuensi
: C 7otal seluruh ;rekuensi $etelah diperoleh hasil prosentase, kemudian dimasukan kedalam kriteria standar kualitati8 menurut %rikunto (!!) adalah sebagai berikut <
Parameter
a.
Pengetahuan tinggi
C /- 4 '!!
b.
Pengetahuan sedang C - 4 /
*.
Pengetahuan rendah
C
