a. Apaka suda ada !K Bupa/"alikota Bupa/"alikota untuk untuk pelak pelaksan sanaan aan PI!#P PI!#P
Responden
ada
1 Bangli
Kintamani IV
196
dak
dak
nomor
atau Kadinkes $
tanggal
b. Apaka suda ada !K Kepala Puskesmas untuk pelaksanaan PI!#PK $
ada
dak
dak
nomor
tanggal
Apaka suda dilakukan sosialisasi Pe
tenaga puskesmas )ang adir
lintas sektor )ang adir
atau Kadinkes $
tanggal
b. Apaka suda ada !K Kepala Puskesmas untuk pelaksanaan PI!#PK $
ada
dak
dak
nomor
tanggal
Apaka suda dilakukan sosialisasi Pe
tenaga puskesmas )ang adir
lintas sektor )ang adir
%. rmenk rmenkes es No &9 tau taun n '(16 '(16 tent tentan ang g Pedoma edoman n Pen)e en)elen lengg ggar araa aan n PI!#P PI!#PK K pada pada selu seluru ru tena tenaga ga Pus Pus !ektor terkait $ gl pelaksanaan
lintas sektor )ang terlibat
sumber anggaran APBN
APB+
lain
alasan bila belum
belum ada ,ad-al
kesmas dan *intas
pemberi materi
d. Apaka suda dilakukan sosialisasi Permenkes No taun '(1 6 tentang pedoman mana,emen puskesmas $
suda
,umla peserta
gl pelaksanaan
sumber anggaran
belum
V
alasan
belum ada ,ad-al
Apaka
ada
e. ada m/program/satuan pelaksana )ang ditun,uk Kepala Puskesmas sebagai koordinator PI!#PK $ m )ang ditun,uk
dasar penun,ukan
belum ada
0
Apaka suda ada peren PI! PK di ngkat Puskes dalam men%a
alasan
!K dari bupa belum ada
ada
0
belum ada
2. SDM
. anaan/roadmap pelaksanaan mas untuk & taun kedepan ai total %o0erage $ alasan
a. Apaka suda ada m di Puskesmas )ang dila PI! PK $
ada
,umla m
,umla orang
belum ada
0
alasan
belum dapat ,ad-al
Apaka s mana,em
ada
3. SARANA DAN PRASARANA
b. da ada tenaga puskesmas )ang dila en puskesmas dengan kurikulum modul taun '(16 ,umla orang
belum ada
0
alasan
belum dapat ,ad-al
a. Apaka ada dukungan pemenuan sarana dan prasarana untuk pelaksanaan PI! PK di puskesmas dengan memperakan integrasi sumber da)a $ ada
sumber anggaran
dak ada
0
alasan
di anggarkan taun '(12
Apak Puske
)a
b. sarana dan prasarana di mas tela memadai untuk elaksanaan PI! PK $ dak
0
,enis alkes )ang dibutukan tensimeter stetos%op
%. Apaka suda ada peren%anaan kebutuan sarana prasarana untuk pelaksanaan PI! PK dengan tetap memperakan integrasi sumber da)a $ ada
dak ada
0
alasan
di anggarkan taun '(12
Apaka Puskes
)a 0
dak
4. PENCATATAN DAN PELAPORAN
a. Instrumen apa )ang digunakan dalam melaksanakan kun,ungan
d. mas tela mengisi A!PAK $
kendala
usulan solusi
3orm Prokesga
0
sumber bia)a APBN APB+ II lainn)a +AK
Aplikasi K!
ada
5. MANAJEMEN PUSKESMAS
eluarga PI!#PK $
b. Apaka puskesmas tela mendapat akun dari Pusdan Kemenkes $
kendala dak
suda
,elaskan 0
tdk bisa dibuka
belum
surat permoonan
a. Apaka persiapan kun,ungan kelu lokakar)a mini4 tela disusun per integrasi program4 !+ suda
belum
0
rga suda dibaas dalam orum n%anaan )ang dibutukan serta 4 dan pendanaan $ ,elaskan
di anggarkan taun '(12
No
Kab/Kota
Puskesmas
Responden
a. !pakah Puskesmas telah melaks Program "ndonesia Sehat den Sudah
1 Kep. Natuna Tanjung ' Kep. Natuna Ranai
Belum
Silvia Morena
1
!nisa Permatasar
1
b. anakan kunjungan keluarga !pakah Puskesmas telah membentuk an Pendekatan Keluarga # tim pembina keluarga # $elaskan
Sudah
Belum
). !pakah seluruh stat Puskesmas Sudah
Belum
% &' (
1
1
1
1
memahami konsep PS" *PK # &' * ' (
' * +' (
lnstrumen apa -ang digunakan dalam melaksanakan ku
+' * 1 ( ,orm Prokesga
Sumber Bia-a etak !PBN
!PB "/""
Puskesmas
0ain
1
1
1
1
1
1
d. njungan keluarga Program "ndonesia Sehat dengan Pendekatan Keluarga # !plikasi KS
!pakah ada kendala # !da
!pakah ada kendala #
!plikasi 0ain
Tidak
!da
$elaskan
Tidak
1
1
1
1
1
"nternet lamb
e. 3. !pakah di Puskesmas telah tersedia Pinkesga !pakah petugas Puskesmas saat 2Paket ln3ormasi Kesehatan Keluarga4 # memberikan in3ormasi kese Tersedia
Tidak Tersedia
a
1
1
1
1
elakukan kunjungan keluarga atan kepada keluarga # Tidak
g. alam bentuk apa Pinkesga -ang tersedia tersebut #
h !pakah di Puskesm kesehatan -ang dapat
,isik 20ea3let/brosur4
So3t )op-
Tersedia
1
1
1
.
i. !pakah pembina KS memba5a alat pengukur tekanan darah dan stetoskop saat kunjungan keluarga #
s tersedia alat*alat mendukung P"S*PK # Tidak Tersedia
a
Tidak
1
1
j. !pakah tenaga Puskesmas dapat menggunakan alat pengukur tekanan darah tersebut serta melakukan pemba)aan hasil pengukuran # a
"ntervensi lanjut di Puskesmas
Tidak 1
1
1
k. $ika ada hasil pengukuran -ang menunjukkan tekanan darah -ang meningkat6 apa -ang dil Rujuk ke Rumah "ntervensi lanjut ke sakit 7KBM
!lasan merujuk ke R Keterbatasan 3asilitas
Keterbatasan Kompetensi
1
l. !pakah seluruh keluarga di 5ila-ah kerja Puskesmas telah dilakukan kunjungan keluarga #
akukan pembina KS # mah sakit Keterbatasan 8bat*obatan
lainn-a
sudah
$umlah KK di 5ila-ah kerja
belum
$umlah KK sudah dikunjungi
1
1'1+
1&9
1
+1:
m. !pakah dalam melakukan kunjungan keluarga6 semua anggota keluarga s sudah
alasan belum
belum
$umlah KK dilakukan kunjungan keluarga
$umlah KK sudah lengkap diperoleh data
1
1&9
1&9
1
+1:
+1:
n. !pakah seluruh individu dalam keluarga s masalah kesehatann-a terhadap 1
dah didata berdasarkan 1& indikator keluarga sehat # $umlah KK belum lengkap diperoleh data
$umlah KK memiliki "KS tidak sehat
pra sehat
sudah
sehat
belum
1
1
udah teridenti3ikasi & indikator # alasan belum
1. Keluarga mengikuti KB $umlah bermasalah individu
KK
&. "bu melak
$umlah diberi intervensi a5al individu
KK
$umlah bermasalah individu
KK
ukan persalinan di 3askes $umlah diberi intervensi a5al individu
KK
;. Ba-i mendapat "munisasi asar 0engkap $umlah bermasalah individu
KK
$umlah diberi intervensi a5al individu
KK
:. Ba-i diberi ! $umlah bermasalah individu
KK
S"
KK
'. Memantau pertumbuhan balita tiap bulan $umlah bermasalah individu
KK
$umlah diberi intervensi a5al individu
KK
=. Penderita TB $umlah bermasalah individu
KK
Paru berobat sesuai standar $umlah diberi intervensi a5al individu
