KUESIONER KONSEP DIRI A. Identi Identitas tas Respo Respond nden en
1. 2. 3. 4.
Nama Responden : Umur : Pendidikan Pekerjaan :
:
B. Kuesioner Konsep Diri Petunjuk Pengisian Angket 1. Jawaba! Jawaba! pertan"aan#p pertan"aan#pertan"a ertan"aan an dibawa! dibawa! ini ini dengan dengan jawaban jawaban "ang "ang jujur jujur sesuai pendapat anda dengan $ara memberi tanda %&' saa! satu jawaban pada embar jawab. 2. (eterangan jawaban: )) * )angat )etuju ) * )etuju (( * (adang#(adang %Netra' +) * +idak )etuju 3. Apabia saudara ingin menguba! jawaban, maka dapat memberikan tanda sama dengan %*' pada jawaban tersebut dan saudara dapat memii! jawaban "ang ain sesuai dengan keinginan saudara.
4. +eiti +eiti kembai kembai jawaban jawaban anda sebeum sebeum angket angket dikumpuk dikumpukan an mungkin mungkin ada nomor "ang beum terjawab.
NO
Pertanyaan Gambaran diri
1 2
)a"a )a"a taku takutt akan akan ter terja jadi di per perub uba! a!an an pad padaa bent bentuk uk tub tubu! u! sa" sa"aa %pa"udara menjadi kendur-gemuk'. )a"a )a"a mera merasa sa tak takut ut jik jikaa pena penamp mpi ian an sa" sa"aa tidak tidak $an $anti tikk agi agi..
SS
S
K K
TS
3
)a"a tidak takut menjadi tua. Ideal diri
4 /
)a"a takut jika anak#anak sa"a tidak menerima keadaaan sa"a. )a"a takut jika keuarga sa"a tidak memperakukan sa"a dengan semestin"a. )a"a merasa biasa#biasa saja jika anak#anak sa"a tidak menerima sa"a. Hara diri
0
)a"a merasa mau jika menjadi tua. )a"a merasa takut jika tidak berguna agi seperti duu. )a"a tidak merasa mau jika penampian sa"a suda! tua. Peran diri
1 11 12
)a"a takut jika sa"a tidak bisa memuaskan suami agi. )a"a takut jika suami merasa tidak puas saat meakukan !ubungan intim. )a"a tidak takut jika tidak bisa memuaskan suami. Identitas diri
13 14 1
)a"a merasa takut jika sa"a tidak bisa menerima keadaan sa"a saat memasuki menopause. )a"a merasa takut jika sa"a menjadi orang "ang tidak sabar dan muda! mara!. )a"a tidak merasa takut jika saat sa"a memasuki masa menopause sa"a muda! tersinggung dan muda! mara!.
