KUESIONER FAKTOR-FAKTOR FAKTOR-FAKTOR YANG YANG BERHUBUNGAN BERHU BUNGAN DENGAN KEPATUHAN KEPATUHAN PASIEN GAGAL GINJAL TERMINAL YANG YANG MENJALANI HEMODIALISIS Petunjuk Pengisin Kuesi!ne" #
1. Bacal Bacalah ah deng dengan an cerma cermatt dan dan telit telitii setiap setiap item item perta pertany nyaan aan// perny pernyata ataan an dalam dalam kuesioner ini. 2. Pilihl Pilihlah ah jawaban jawaban yang sesuai sesuai menurut menurut Anda Anda dengan dengan cara memberi memberi tanda silang silang (X pada kotak pilihan yang tersedia. !. "silah titik#titik titik#titik yang tersedia tersedia dengan dengan jawaban yang benar N!$!" "es%!n&en# (+iisi oleh peneliti
DATA DEMOGRAFI
1. $mur anda saat ini
% &&&&&&&&&. 'a 'ahun
2. enis kelamin anda % a. )aki#laki b. Perempuan !. Pe P endidikan % a. *+ b. *,P c. *,A d. Perg Pergur urua uan n 'ing 'inggi gi e. )ainny )ainnyaa- sebutkan sebutkan&&& &&&&&& &&&&&& &&&&&& &&&&&& &&&&&. &&... . apan Anda Anda memulai memulai terapi hemodialisi hemodialisis/cuci s/cuci darah% Bulan&&&&&&&&&..'ahun&&&. 0. Apak Apakah ah Anda nda mero meroko kok k a. a b. +ulu pernah tetapi sekarang berhenti c. 'idak pe pernah
PENGETAHUAN N!'
1 2 ! 0 4 5 7 8 19
Pe"n(tn 3emodialis (3+ / cuci darah dapat membuang racun ureum dalam tubuh 3+ dapat mengeluarkan kelebihan cairan dalam tubuh ,inum banyak baik untuk kesehatan pasien 3+ 3emodialisis baik dilakukan 1 kali dalam seminggu Boleh mempercepat waktu dialysis (diskon pada saat 3+ )upa minum obat sesekali tidak mempengaruhi kesehatan *esak na6as dapat terjadi jika tidak dilakukan 3+ Pasien hemodialisis/cuci darah bebas makan makanan apapun- karena racunnya akan dibuang saat cuci darah Pasien 3+/cuci darah boleh makan tinggi protein seperti daging dan ikan Pasien 3+ boleh tidak meminum obat yang diresepkan jika lupa atau tidak ada uang untuk membelinya
Ben"
S)*
MOTI+ASI N!
1
2
!
0 4
Pe"n(tn
*aya senang dan bersemangat jika tiba jadwal cuci darah/hemodialisis 'empat cuci darah/hemodialisis merupakan tempay yang menyenangkan untuk saya *aya lega dan puas jika telah dilakukan hemodialisis/cuci darah *aya sangat kecewa jika tidak dilakukan hemodialisis/cuci darah *aya mengukur konsumsi minum sehari#hari dengan akurat *aya memperhatikan
Se)) u
Se"in g
K&ng -k&ng
J"n g
Ti&k %e"n *
5 7
8
19
makanan yang dimakan sehari#hari sesuai petunjuk dari rumah sakit *aya meminum obat yang diberikan oleh dokter *aya memiliki moti:asiyang tinggi untuk patuh pada program terapi *aya berusaha hadir untuk hemodialisis/cuci darah walaupun banyak rintangan yang dihadapi *aya merasakan man6aat yang banyak dengan semua program cuci darah/hemodialisis yang saya lakukan
AKSES PELAYANAN KESEHATAN N!
1
2
!
0
4
Pe"n(tn
)okasi unit hemodialisis/cuci darah mudah dijangkau dari rumah *aya mudah mendapatkan transportasi untuk pergi cuci darah/hemodialisis ,asalah biaya mempengaruhi kesuksesan terapi 3+/cuci darah saya *aya mendapat kemudahan dalam pengurusan administrasi pada terapi 3+ saya *aya mendapatkan penjelasan yang baik dari dokte- perawat- maupun petugas kesehatan lain mengenai program cuci darah yang harus saya ikuti *aya mendapatkan pelayanan yang baik setiap kali datang cuci darah
Se)) u
Se"in g
K&ng -k&ng
J"n g
Ti&k %e"n *
5
*aya mendapat masukan dari petugas kesehatan (dokter/perawat mengenai kemajuan perkembangan kesehatan
PERAN PERA,AT N!
1
2
!
0 4 5
Pe"n(tn
Se)) u
Se"in g
K&ng -k&ng
J"n g
Ti&k %e"n *
Se)) u
Se"in g
K&ng -k&ng
J"n g
Ti&k %e"n *
Perawat adalah petugas yang sangat berperan pada proses cuci darah saya *aya puas dengan kerja perawat karena mereka ramah dan baik hati *aya puas dengan kerja perawat karena mereka terampil dan terlatih *aya dapat berkomunikasi dengan peraat kapanpun saya mau di ;*- terkait dengan keluhan yang saya alami d rumah Perawat rajin memberikan penyuluhan Perawat rajin memoti:asi saya Perawat banyak membantu untuk kemajuan kesehatan saya
DUKUNGAN KELUARGA N!
1
2 !
Pe"n(tn
*aya diantar keluarga jika pergi untuk hemodialisis/cuci darah eluarga saya memberi semangat untuk rajin datang ke hemodialisis/cuci darah eluarga saya memperhatikan dan mengawasi asupan minum
0
4
5
di rumah eluarga saya ikut memperhatikan makanan yang harus dimakan sesuai dengan program rumah saki eluarga saya ikut akti6 bertanya pada petugas kesehatan tentang apa yang boleh dan tidak boleh saya lakukan eluarga saya siap kapanpun diperlukan jika saya memerlukan bantuansehubungan penyakit yang saya derita *aya sangat puas dengan dukungan yang diberikan keluarga terhadap saya
KEPATUHAN
1. *eberapa sering *audara tidak datang untuk melakukan cuci darah/ 3emodialisis dalam satu bulannya a. 'idak pernah (saya tidak pernah berhalangan untuk datang cuci darah/ b. 3emodialisis c. 1 kali dalam sebulan saya tidak cuci darah d. 2 kali dalam sebulan saya tidak cuci darah e. ! kali dalam sebulan saya tidak cuci darah 6. kali atau lebih saya tidak cuci darah 2. *eberapa sering *audara mempercepat waktu cuci darah/ hemodialisis dalam satu bulannya a. 'idak pemah (saya tidak pernah mempercepat waktu cuci darah/hemodialisa saya b. 1 kali dalam sebulan c. 2 kali dalam sebulan d. ! # kali dalam sebulan e. "ainnya- sebutkan%&... kali dalam sebulan !. ika pernah mempercepat waktu cuci darah (hemodialisa- maka berapa rata#rata waktu yang dipercepat itu (dalam menit a. 'idak pernah (saya tidak pernah mempercepat waktu cuci darah/ hemodialisis saya b. kurang dari 19 menit atau 19 menit c. 11 sampai 29 menit
d. 21 sampai !9 menit lebih dari !1 menit . *eberapa sering *audara tidak meminum obat dalam 1 (satu minggu a. tidak pernah (saya selalu meminum obat b. sangat jarang tidak meminum obat sebagian waktu tidak meminum obat c.
sering tidak meminum obat
d. tidak pernah minum obat 0. *eberapa sering *audara mengikuti program pembatasan minum (restriksi cairan sesuai yang disarankan petugas kesehatan (dalam seminggu terakhir a. setiap saat b. lebih sering mengikuti c. sebagian waktu mengikuti d. sangat jarang mengikuti e. tidak pemah 4. *eberapa sering *audara makan mengikuti anjuran makan yang diprogramkan petugas kesehatan (dalam seminggu terakhir a. setiap waktu b. lebih banyak mengikuti c. jarang mengikuti d. tidak pemah mengikuti
