Kuisioner Pengetahuan, Sikap, dan Prilaku Terhadap Difteri di SD Lowokwaru 1, Puskesmas Kendalsari Nama anak : Nama orangtua : Jenis kelamin : laki-laki / perempuan Alamat : Umur : Pekerjaan : Berat Badan/ Tinggi Badan : kg/ cm No.HP : Pendidikan terakhir orangtua : a. Tidak sekolah / buta huruf b. Sekolah Dasar (SD) atau sederajat c. Sekolah Lanjutan Tingkat Pertama (SLTP) atau sederajat d. Sekolah Menengah Umum (SMU) atau sederajat e. Akademi (D1, D2, D3) f. Sarjana (S1, S2, S3) I. PENGETAHUAN
1. Apakah Anda mengetahui penyakit difteri ? a. Tahu b. Tidak tahu Bila tahu, apa penyebab penyakit difteri ? a. Virus b. Gigitan serangga c. Infeksi Bakteri d. Terkena kutukan / guna-guna e. Tidak tahu 2. Bagaimana gejala orang yang menderita penyakit difteri ? (boleh lebih dari satu jawaban) a. Demam tinggi b. Pusing dan Sakit kepala c. Nyeri sendi / tulang / otot d. Nyeri telan dan muncul psudomembran e. Leher membengkak f. Tidak tahu 3. Apakah penyakit difteri merupakan penyakit yang berbahaya ? a. Ya, b. Tidak Jika ya, difteri berbahaya karena ? a. Menyebabkan kematian b. Menimbulkan sumbatan jalan napas c. Belum ditemukan obat untuk difteri d. Dapat menyebabkan perdarahan e. Harus dilakukan perawatan di puskesmas/rumah sakit 4. Apakah difteri menular? a. Ya b. Tidak Jika Ya, Menurut Anda, bagaimana cara penularan / penyebaran penyakit difteri ? a. Melalui debu / angin
b. c. d.
Melalui batuk dan bersin Bersentuhan dengan penderita difteri Tidak tahu
5. Bagaimana cara mencegah penyakit difteri ? (boleh lebih dari satu jawaban) a. Melakukan imunisasi dasar lengkap b. Mengubur / membersihkan lingkungan rumah c. Menghindari kontak langsung dengan penderita difteri d. Menjaga kebersihan diri dan alat makan e. Tidak tahu 6. Imunisasi dimasyarakat dapat diperoleh di: a. Posyandu b. Puskesmas c. Apotik d. Pemesanan/Swasta 8. Apakah Anda tahu tentang kegiatan puskesmas untuk memberantas difteri ? a. Tahu b. Tidak tahu Jika tahu, apakah kegiatan puskesmas tersebut ? (boleh lebih dari satu) a. Imunisasi Difteri b. Foging (pengasapan) c. Pelaporan dan pengawasan warga yang terkena difteri d. Penyuluhan mengenai penyakit difteri e. Outbreak Respon Imunization (ORI) f. Tidak tahu 9. Pengetahuan yang Anda dapat mengenai difteri didapat dari : a. Tetangga b. Media informasi (TV, radio, koran) c. Dokter d. Bidan/perawat e. Puskesmas f. Tidak tahu 10. Apakah Anda mengetahui perbedaan imunisasi dasar lengkap dan Program ORI (swab tenggorokan/vaksin difteri) ? a. Ya b. Tidak JIKA YA, perbedaannya.. a. ORI jika ada kejadian infeksius yang menular/KLB (Kejadian Luar Biasa) sedangkan imunisasi wajib dilakukan sesuai program pemerintah tanpa menunggu KLB b. ORI wajib dilakukan sedangkan Imunisasi dasar lengkap hanya selingan. c. ORI hanya untuk anak kecil, dan immunisasi dasar untuk semua umur hingga orangtua. 10. Program ORI (Outbreak Respons Immunization) oleh pemerintah dilakukan jika.. a. Kasus KLB (Kejadian Luar Biasa) b. Seikhlasnya c. Ada keinginan dari tetangga d. Hanya keinginan dari orangtua 11. Anda mengikuti/mendapat informasi mengenai swab tenggorokan/vaksin difteri secara serentak yang merupakan Program ORI (Outbreak Respons Immunization) dari.. a. Pengumuman kepala sekolah,/wali murid b. TV c. Tetangga d. Petugas pemerintahan
II. SIKAP
1. Menurut Anda, apakah upaya pencegahan penyakit difteri merupakan kebutuhan masyarakat yang harus segera dilakukan ? a. Ya, alasan …….. b. Tidak, alasan …….. c. Tidak tahu 2. Menurut Anda, penanggulangan penyakit difteri merupakan tanggung jawab siapa ? a. Pemerintah b. Penderita demam berdarah dan keluarganya c. Masyarakat d. Pemerintah dan seluruh komponen masyarakat / semua pihak e. Tenaga kesehatan f. Lain-lain, yaitu ……..
3. Bila diadakan upaya pencegahan penyakit difteri di lingkungan tempat tinggal Anda, apakah Anda bersedia untuk ikut secara aktif melaksanakannya ? a. Bersedia b. Tidak c. Tidak tahu 4. Apakah Anda setuju dengan upaya imunisasi difteri yang sering diminta masyarakat sebagai tindakan efektif untuk mencegah penyebaran difteri ? a. Setuju b. Tidak setuju 5. Bagaimanakah etika batuk pada pasien dengan difteri? a. Tutup hidung dan mulut Anda dengan tisu atau sapu tangan b. Tidak menutup hidung dan mulut Anda dengan lengan dalam baju Anda c. Cuci tangan dengan air bersih dan sabun setelah batuk d. Tidak tahu 6. Menurut Anda apakah Imunisasi dasar lengkap perlu dan penting untuk dilakukan ? a. Perlu b. Tidak perlu c. Tidak tahu 7. Menurut Anda bagaimana sebaiknya yang harus dilakukan untuk mencegah difteri ? a. Memperhatikan kesehatan diri dan imunisasi dasar b. Memperhatikan kesehatan diri saja c. Cukup dengan imunisasi saja d. Tidak tahu 8.Apakah Program ORI (Outbreak Response Immunization) tidak perlu dilakukan walaupun ada orang sekitar lingkungan keluarga/sekolah/tempat kerja yang menderita difteri? a. Perlu b. Tidak Perlu c. Tidak tau 9. Apakah Anda memiliki kendala saat mengikuti program ORI seperti pengambilan swab tenggorokan/kultur tenggorokan? a. Ya, ada b. Tidak ada JIKA IYA, Apa kendala saat pengambilan sample tenggorokan sebelum dilakukannya vaksinasi? a. Tidak penting b. Biaya mahal c. Anggota keluarga sulit diajak berkoordinasi
d.
Tidak punya waktu
10. Jika ada pemberitahuan tentang pemeriksaan ORI (swab tenggorokan/ vaksin) untuk pemberantasan penularan difteri apakah Anda lakukan a. Mengabaikan b. Mengikuti program tersebut c. Menunda karena tidak merasa sakit
III. PERILAKU
1. Apakah keluarga Anda mengunakan masker saat ada yang sedang batuk cukup lama ? a. Ya b. Tidak Jika ya, siapa yang seharusnya melakukan hal tersebut ? a. Orang yg sedang batuk-batuk b. Keluarga yang tidak batuk c. Tetangga yang sering bertamu d. Semua orang 2. Apakah keluarga Anda menggunakan alat makan dan minum yang dicuci dengan bersih? a. Ya b. Tidak 3. Apakah keluarga Anda sudah melakukan imunisasi difteri ? a. Ya b. Tidak c. Hanya beberapa anggota keluarga 4.
Menurut Anda perlukah orang serumah dengan penderita difteri diperiksakan difteri juga? a. b. c.
Perlu Tidak perlu Tidak tahu
5. Menurut Anda perlukah memakai masker jika ada orang terdekat yang terkena penyakit difteri a. Ya, alasan b. Tidak, alasan 6. Apa
a. b. c. d.
yang Anda lakukan jika Anda batuk dengan demam tinggi? Membeli obat batuk dan panas di apotik Memeriksakan ke dokter, bidan, perawat Tidak melakukan apa-apa Membawa ke puskesmas, rumah sakit
7.Apakah Anda akan mendukung sekolah/lingkungan rumah? a. Ya b. Tidak
Program
ORI
yang
dilakukan
oleh
pihak
