KUESIONER PENELITIAN
IDENTITAS RESPONDEN
1. Nomor Responden
:
2. Nama
:
3. Jenis Kelamin
:
4. Umur
:
5. Jumlah Anggota Keluarga : 6. Agama
:
7. u!u "angsa
:
#. $endidi!an %era!hir : a. %ida! se!olah&tida! tamat ' ". %amat %amat ' (. %amat )%$ d. %amat )%A e. $erguruan %inggi
*. $e!er+aan a. Nela,an ". $edagang (. -uruh d. iras/asta e. $N 0. )ainn,a ................
1. %ing!at $enghasilan a. Rp. 1.. ". Rp. 1.. 1.. 2.. (. Rp. 2.. d. lainlain se"ut!an ...
PERTANYAAN RESPONDEN
1. enurut Anda dimana!an dimana tempat -A- ,ang tepat a.
%ida! tahu
".
'imana sa+a ,ang tida! terlihat orang
(.
'i sungai & laut
d.
Jam"an& 8
2. Apa!ah -apa!&9"u memili!i +am"an a. %ida! ". a
3. -ila %ida! dimana -apa!&9"u mem"uang !otoran&tin+a a. Jam"an Umum ". ungai
& laut
(. 'i pe!arangan rumah d. 'isem"arang tempat
4. -ila a Jenis +am"an apa ,ang diguna!an a. )eher Angsa ". 8emplung (. $lengsengan
5. etu+u!ah Anda air tanah dapat ter(emar oleh tin+a a.
a
". %ida!
6. -erapa +ara! minimal sum"er air dengan +am"an rumah tangga agar tida! men(emari air tanah a.
5 m
(. 15 m
".
1 m
d. 2 m
7. Apa!ah audara setu+u +i!a "uang air "esar di sungai& laut a. %ida! etu+u ". etu+u
#. Apa usaha ,ang dapat dila!u!an untu! memutus rantai penularan pen,a!it dari tin+a a.
Rutin !ontrol !e $us!esmas
".
;an,a meng!onsumsi ma!anan dan minuman !emasan
(.
em"angun septi! tan! untu! penampungan tin+a
d.
engguna!an +am"an (emplung
*. Apa!ah ,ang Anda !etahui tentang s,arats,arat +am"an ,ang sehat a. Jam"an ,ang +enis leher angsa dileng!api dengan septi( tan! dengan +ara! dari sum"er air 1m selalu tersedia air "ersih tertutup ". Jam"an ,ang +enis (emplung selalu tersedia air "ersih tertutup mudah di"ersih!an (. Jam"an ,ang +enis (emplung dengan +ara! dari sum"er air 1m selalu tersedia air "ersih tida! "er"au ter"u!a d. Jam"an ,ang +enis leher angsa dileng!api dengan septi( tan! dengan +ara! dari sum"er air 1m selalu tersedia air "ersih
1. 'arimana anda mengetahui s,arats,arat +am"an ,ang sehat a. Keluarga
(. media
". %eman
d. )ainlain
11. enurut audara "agaimana (iri(iri air ,ang tida! memenuhi s,arat !esehatan untu! di!onsumsi a. %ida! "er"au tida! "er/arna tida! ada endapan ". -er/arna tida! "er"au terdapat endapan (. -er"au tida! "er/arna tida! ada endapan d. air tida! "er/arna %ida! "er"au terdapat endapan
12. Ji!a ada /arga se!itar ,ang masih -A- sem"arangan apa!ah ,ang a!an anda la!u!an a. em"eritahu!an tentang apa ,ang seharusn,a dila!u!an dan +uga mem"eri pen+elasan tentang "aha,a"aha,a -A- sem"arangan
". 'iam!an sa+a !arena itu ha! mere!a (. )ainlain
13. Apa!ah anda setu+u +i!a di"angun 0asilitas "uang air "esar di !elurahan ini d. a e. %ida!
14. Ji!a sudah di"angun 0asilitas -A- di !elurahan ini apa!ah anda tetap a!an -A- di sem"arang tempat 0.
a alasan ...
g. %ida! alasan ...
15. enurut anda "agaimana men(egah agar tida! ada lagi /arga se!itar ,ang "uang air "esar sem"arangan .......
16. Apa!ah Anda sudah mengetahui tentang septi( tan! !husus daerah pesisir -io epti( %an! a. ,a ". "elum
17. Apa!ah anda tahu apa sa+a !ele"ihan dari -io epti( %an! a. $ra!tis dan mudah dipasang A/et dan tahan lama %ida! perlu sedot /( %ida! mengam"ang "ila ditanam pada tempat ,ang "an,a! air ". %ida! mengam"ang "ila ditanam pada tempat ,ang "an,a! air harga mahal han,a "ertahan 5 tahun mudah pe(ah (. ulit dipasang "utuh harga murah a/et dan tahan lama perlu di!uras %ida! mengam"ang "ila ditanam pada tempat ,ang "an,a! air d. %ida! harus tersedia selo!an untu! pem"uangan air $ra!tis dan mudah dipasang A/et dan tahan lama hargan,a murah %ida! perlu sedot /( harga murah
1#. Apa!ah ,ang merupa!an !e!urangan dari -io epti( %an! a. ulit dipasang tida! a/et dan tida! tahan lama ". hargan,a mahal (. $erlu sedot /( "ia,a pera/atan mahal d. engam"ang "ila ditanam pada tempat ,ang "an,a! air
1*. Apa!ah Anda memili!i !einginan mempun,ai -io epti( %an! di rumah Anda (. A d. %9'AK
2. Apa!ah Anda mau dan mampu untu! mem"eli -io epti( %an! dengan harga !isaran 3+t 4+t e. A 0.
%9'AK
(. a Namun "ergotong ro,ong dengan rumah tetangga
