Kredensial Analis Kesehatan (5)

DOKUMENTASI KREDENSIAL PROFESI KESEHATAN LAINNYA RS. KARTIKA HUSADA SETU 1. IDENTITAS Nama Pemohon

: ...................................................................................................

NIP/NIK

: ...................................................................................................

Tanggal Lahir

: .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)

Mulai kerja

: .........../........../........... (tanggal/bulan/tahun)

Ruang

:........................................Extension No :.....................................

Telepon

: ......................................... HP : ............................................

Email

: ..................................................................................................

2. STATUS REGISTRASI (saat ini) Nomor Registrasi

: .................................................................................................

Nomor Ijazah

: .................................................................................................

Nama Institusi Pendidikan

: .................................................................................................

Tanggal Lulus

: .................................................................................................

KualifikasiPendidikan

: Diploma/S1/ Spesialis.........................

Nomor sertifikat kompetensi

: ................................................................................................

Masa berlaku sampai

: ........./........../........... (tanggal/bulan/tahun)

3. STATUS KREDENSIALING YANG DIUSULKAN (Berikan ceklist pada salah satu kotak)  Awal  Kenaikan

tingkat

 Pemulihan

Kewenangan

........................

4. SURAT TANDA REGISTRASI TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN SPESIALISASI

BERLAKU HINGGA TANGGAL

Analis Kesehatan UNTUK TENAGA TEKNIS KEFARMASIAN

SUB KOMITE

Tuliskan kode menurut permintaan sejawat

Untuk melakukan telaah pada setiap kategori

sesuai dengan pilihan yang tersedia dalam

dan Kewenangan Klinis yang diminta oleh analis

keterangan dibawah ini. Setiap katagori yang ada

kesehatan sesuai dengan kode yang tersedia.

dan atau kewenangan klinis yang diminta harus

Cantumkan persetujuan yang tersedia dan

tercantum kode pilihan. Kewenangan harus

adanya tanda tangan SUB KOMITE pada akhir

lengkap untuk seluruh kewenangan klinis yang

bagian

tercantum dan ditanda tangani yang dicantumkan

Persetiujuan Mistra Bestari kepada Komite

dalam kewenangan klinis, jika terdapat revisi atau

Medik untuk pemberian penugasan klinis (clinical

perbaikan setelah daftar kewenangan klinis ini

appointment) dari Direktur RSIA Bunda Aliyah

disetujui

maka

harus

dilakukan

(Rekomendasi

SUB

KOMITE)

pemulihan

kewenangan kembali.

KODE PILIHAN TENAGA TEKNIS

KODE PILIHAN SUB KOMITE

KEFARMASIAN 1. Disetujui berwenang penuh 1. Kompetensi sepenuhnya

2. Disetujui dibawah supervisi

2. Memerlukan supervisi

3. Tidak disetujui, karena bukan

3. Tidak diminta kewenangan karena diluar kompetensinya 4. Tidak diminta kewenangan, karena fasilitas tidak tersedia

kempetensinya 4. Tidak disetujui, karena fasilitas tidak ada

5. KEWENANGAN KLINIS (CLINICAL PRIVILEGE) Kategori kewenangan klinis diberikan untuk memberikan pelayanan kesehatan di RSIA Bunda  Aliyah berdasarkan pada pelayanan yang dibutuhkan pasien. Diminta No

Kewenangan Klinis Yang Diinginkan

Keterangan M

1

Mampu mencatat kebutuhan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan

2

Mampu memesan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan

3

Mampu menyimpan sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan

4

Mampu melakukan administrasi dokumen sediaan farmasi dan perbekalan kesehatan

5

Mampu menghitung / kalkulasi biaya obat dan perbekalan kesehatan

6

Mampu melaksanakan prosedur penerimaan resep

7

Mampu melaksanakan proses peracikan sediaan farmasi sesuai permintaan dokter

8

Mampu menulis etiket dan menempelkannya pada kemasan sediaan farmasi

9

Mampu berkomunikasi dengan pasien dan keluarga

10

Mampu melaksanakan prosedur dispensing obat berdasarkan permintaan dokter sesuai dengan protap dibawah supervisi

DS

6. REKOMENDASI SUB KOMITE Disetujui

Disetujui dengan catatan

Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

7. IDENTITAS TIM KREDENSIALING SUB KOMITE No

Nama

Kualifikasi Khusus/ Jabatan

Bidang keahlian

1 2 3

8. REKOMENDASI KOMITE MEDIS / SUB KOMITE KREDENSIAL

Disetujui

Disetujui dengan catatan

Tidak disetujui

Tanggal :

Catatan :

Ketua Komite

(

Sub Komite

) (

)