Konsep dasar nifas 1. Definisi Nifas adalah masa dimulai setelah kelahiran plasenta dan berakhir ketika alat kandung kembali seperti semula sebelum hamil,yang berlangsung selama 6 minggu atau kurang lebih 40 hari (Prawirohadjo,2002). Masa nifas (puerperium) adalah pulih kembali,mulai dari persalinan selesai sampai alat-alat kandungan kembali seperti prahamil (mochtar,1998). 2. Klasifikasi nifas Nifas dapat dibagi kedalam 3 periode: a. puerperium dini yaitu kepulihan dimana ibu telah diperbolehkan berdiri dan berjalan-jalan. b. b.puerperium intermedial yaitu kepulihan menyeluruh alat-alat genetalia yang lamanya 6-8 minggu. c. Remote puerperium yaitu waktu yang diperlukan untuk pulih kembali dan sehat sempurna baik selama hamil atau sempurna berminggu-minggu,berbulan-bulan atau tahunan (mochtar R,1998)
a. b. c. d. e. f. g. h.
3. Tujuan asuhan nifas Asuhan nifas bertujuan untuk : Menjaga kesehatan ibu dan bayinya, baik fisik mau;un psikologinya Melaksanakan skrining yang komprehensif, mendeksi masalah, mengobati atau merujuk bila terjadi komplikasi pada ibu maupun bayinya. Memberikan pendidikan kesehatan tentang perawatan kesehatan diri, nutrisi,keluarga beranca,menyusui, pemberian imunisai kepada bayinya dan perawatan bayi yang sehat. Memberikan pelayanan KB. Mempercepat involusi alat kandungan. Melancarkan pengeluaran lochea, mengurangi infeksi puerperium Melancarkan fungsi alat gastrointestinal atau perkemihan. Meningkatkan kelancaran peredaran darah sehingga mempercepat fungsi ASI dan pengeluaran sisa metabolisme (mochtar R,1998).
4. Perubahan-perubahan yang terjadi pada masa nifas involusi traktus genitalis Pada masa nifas,alat genitalia internal dan eksternal akan berangsur-angsur pulih seperti keadaan seperti hamil. 1. Corpus uterus Setelah plasenta lahir,uterus berangsur-angsur menjadi kecil sampai akhirnya kembali seperti sebelum hamil. Tinggi fundus uterus dan berat uterus selama masa involusi INVOLUSI TINGGI FUNDUS UTERI BERAT UTERUS Bayi lahir Setinggi pusat 1000 gr Uri lahir 2 jari dibawah pusat 750 gr 1 minggu Pertengahan pusat 500 gr sympisis 2 minggu Tak teraba diatas sympisis 350 gr 6 minggu Bertambah kecil 50 gr 8 minggu Sebesar normal 30 gr (Sumber : Mochtar,1998) 2.
Endometrium
Perubahan-perubahan endometrium ialah timbulnya trombosis degenerasi dan nekrosis ditempat inplantasi plasenta. Hari I : Endometrium setebal 2-5 mm dengan permukaan yang kasar akibat pelepasan desiduadan selaput janin. Hari II : Permukaan mulai rata akibat lepasnya sel-sel dibagian yang mengalami degenerasi. 3. Involusi tempat plasenta Uterus pada bekas inplantasi plasenta merupakan luka yang kasar dan menonjol ke kavum uteri. Segera setelah plasenta lahir, penonjolan tersebut dengan diameter kurang lebih 7,5 cm, sesudah 2 minggu diameternya menjadi 3,5 cm dan 6 minggu telah mencapai 24mm. 4. Perubahan pada pembuluh darah uterus Pada saat hamil arteri dan vena yang mengantar darah dari dan ke uterus khususnya di tempat implantasi plasenta menjadi besar setelah postpartum otot-otot berkontraksi, pembuluh darah pada uterus akan terjepit, proses ini akan menghentikan darah setelah plasenta lahir. 5. Perubahan serviks Segera setelah postpartum serviks agak menganga seperti corong karna korpus uteri mengadakan kontraksi. Sedangkan serviks tidak berkontraksi, sehingga perbatasan antara serviks dan korpus uteri berbentuk seperti cincin. Warna serviks merah kehitaman karena pembuluh darah. Segera setalah bayi dilahirkan, tangan pemeriksa masih dapat dimasukan 2-3 jari saja dan setelah 1 minggu hanya dapat dimasukkan 1 jari kedalam kavum uteri. 6. Vagina dan pintu keluar panggul Membentuk lorong berdinding lunak dan luas yang ukuranya secara perlahan menecil. Pada minggu ke-3 postpartum, hymen muncul beberapa jaringan kecil dan menjadi corunculac mirtiformis. 7. Perubahan di peritoneum dan dinding abdomen Ligamen-ligamen dan diafragma pelvis serta fasia yang meregang sewktu kehamilan dan partus, setelah janin lahir berangsur ciut kembali. Ligmentum latum dan rotundum lebih kendor dari pada kondisi sebelum hamil. (Mochtar, 1998)
1) 2) 3) 4) 1) 2) 3) 1) 2) a)
5. Adaptasi Psikologi Masa Nifas a. Masa Taking In Dimulai sejak dilahirkan sampai 2-3 hari Ibu bersifat pasif dn berorientasi pada diri sendiri. Tingkat ketergantungan tinggi. Kebutuhan nutrisi dan istirahat tinggi b. Masa taking hold berlangsung sampai dua minggu klien mulai tertarik pada bayi ibu berupaya melakukan perawatan mandiri c. Masa taking go berlangsung pada minggu ke-3 sampai minggu ke-4 perhatian pada bayi sebagai individu terpisah (Mochtar,1998) 6.aspek-aspek klinik masa nifas suhu badan dapat mengalami peningkatan setelah persalinan, tetapi tidak lebih dari 380 C. Bila terjadi peningkatan lebih dari 2 hari berturut-turut, kemungkinan terjadi infeksi.kontraksi uterus yang diikuti his pengiring menimbulkan rasa nyeri ikutan (after pain) terutama pada
b) 1. 2. 3. 4.
multi para,masa puerperium diikuti pengeluaran cairan sisa lapisan endometrium serta sisa dari implantasi plasenta yang disebut lochea pengeluaran lochea terdiri dari: lochea rubra :hari ke-1 sampai 2 Terdiri dari darah segar bercampur sisa ketuban,sel-sel desidua,sisa verniks koseosa,lanugo, dan mekonium. Lochea sanguinolenta:hari ke-3 sampai 7 Terdiri dari darah bercampur lendir warna kecoklatan. Lochea serosa : hari ke-7 sampai 14 Berwarna kekuningan Lochea alba: hari ke-14 sampai selesai nifas Merupakan cairan putih. Lochea yang berbau busuk dan terinfeksi disebut dengan lochea purulen.
c) perubahan payudara Pada payudara terjadi perubahan atropik yang terjadi pada organ pelvik, payudara mencapai maturitas yang penuh selama masa nifas, kecuali jika laktasi supresi payudara akan lebih besar,kencang dan lebih nyeri tekan sebagai reaksi terhadap perubahan status hormonal serta dimulainya laktasi. Hari ke-2 postpartum sejumlah kolostrum cairan yang disekresi oleh payudara selama 5 hari pertama setelah kelahiran bayi dapat diperas dari puting susu. Kolostrum banyak mengandung protein yang sebagian besar globulin dan lebih banyak mineral tapi gula dan lemak sedikit. d) raktus urinarius Buang air sering sulit selama dua jam pertama, karena mengalami kompresi antara kepala dan tulang pubis selama persalinan. Urin dalam jumlah besar akan dihasilkan dalam waktu 12 sampai 36 jam sesudah melahirkan. Setelah plasenta dilahirkan, kadar penurunan hormon estrogen yang bersifat menahan air akan mengalami penurunan yang mencolok, keadaan ini menyebabkan diuresis. e)
a.
1. 2. 3.
4. 5.
Sistem kardiovaskuler Normalnya setelah kelahiran hb,hematokrit,dan hitungan eritrosit berfluktuasi sedang akan tetapi umumnya, jika kadar ini turun jauh dibawah tingkat yang ada tepat sebelum atau selama persalinan awal wanita tersebut kehilangan darah yang cukup banyak. Pada minggu pertama setelah kelahiran, volume darah kembali mendekati seperti jumlah darah waktu tidak hamil yang biasa.setelah 2 minggu perubahan ini kembali normal. (Saifudin,2002) 7.Perawatan masa nifas Dilakukan dalam bentuk pengawasan sebagai berikut: Rawat gabung Perawatan ibu dan bayi bersama dalam satu ruangan sehingga ibu lebih memperhatikan bayinya, memberikan ASI sehingga kelancaran pengeluaran ASI terjamin. Pemeriksaan umum: kesadaran penderita,keluhan yang terjadi setelah persalinan Pemeriksaan khusus: fisik,TTV,kontraksi uterus Payudara: puting susu, dan pengeluaran ASI. Perawatan dimulai sejak hamil sebagai persiapan untuk menyusui bayinya.bila bayi mulai meyusui isapan puting susu merupakan ransangan psikis secara reflek mengakibatkan oksitosin dikeluarkan hipofisis. Produksi akan lebih banyak dan involusi uteri akan lebih sempurna Lochea Luka jahitan: apakah baik atatu terbuka,apakah ada tanda-tanda infeksi
6. Mobilisasi: karena lelah sehabis bersalin,ibu harus istirahat, tidur terlentang selama 8 jam pasca persalinan. Kemudian boleh miring ke kiri atau ke kanan, serta diperbolehkan untuk duduk, atau pada hari ke-4 dan ke-5 diperbolehkan pulang 7. Diet: makan makanan yang seimbang 8. Miksi: hendaknya buang air kecil dapat dilakukan sendiri secepatnya paling tidak 4 jam setelah kelahiran bila sakit, kencing dikaterisasi. 9. Defekasi: BAB dapat dilakukan 3-4 hari pasca persalinan.bila sulit BAB dan terjadi obstipasi apabila BAB keras dapat diberikan laksans per oral atau perektal. Jika belum biasa dilakukan klisma. 10. Kebersihan diri : personal hygene, vulva hygene : vulva terlebih dahulu dari depan kemudian anus. Mengganti pembalut setidaknya 2x sehari. 11. Menganjurkan ibu KB sedini mungkin setelah 40 hari (6 minggu) 12. Menganjurkan ibu menyusui bayinya. a. Imunisasi b. Cuti hamil dan bersalin Cuti hamil dan bersalin selama 3 bulan yaitu 1 bulan sebelum bersalin dan 2 bulan sesudah bersalin (manuaba, 1998) 8. Program dan Kebijakan Teknis Melakukan minimal 4 kali kunjungan untuk menilai status ibu dan BBL. a. Kunjungan I : 6-8 jam setelah persalinan Tujuanya: a) Mencegah perdarahan masa nifas karena atonia uteri b) Mendeteksi dan merawat penyebab lain perdarahan, dan merujuk jika berlanjut. c) Memberikan konseling tentang mencegah perdarahan d) Pemberian ASI awal e) Melakukan hubungan antara ibu dan bayi f) Menjaga bayi tetap sehat dengan cara mencegah hipotermi b. Kunjungan II : 6 hari setelah persalinan Tujuanya: a) Memastikan involusi uterus berjalan normal: uterus berkontraksi fundus dibawah umbilikus, tidak ada perdarahan abnormal, tidak ada bau. b) Menilai adanya tanda-tanda demam infeksi atau perdarahan abnormal. c) Memastikan ibu menyusui dan memperhatikan tanda-tanda penyakit. d) Memberikan konseling kepada ibu mengenai asuhan pada bayi, tali pusat, menjaga bayi tetap hangat. c. Kunjungan III : 2 minggu setelah persalinan Tujuanya: sama dengan di atas ( 6 hari setelah persalinan) d. Kunjungan IV : 6 minggu setelah persalianan Tujuanya: a) Menanyakan kepada ibu tentang penyakit yang dialami b) Memberikan konseling untuk KB secara dini ( Mochtar, 1998) B. Sectio caesarea 1. Definisi Istilah sectio caesarea berasal dari kata latin “caedera” artinya memotong. Pengertian ini sering dijumpai dalam roman law (lex regia) dan emporer’s law (lex caesare) yaitu undangundang yang menghendaki supaya janin dalam kandungan ibu-ibu yang meninggal harus dikeluarkan dari dalam rahim (mochtar, 1998).
Sectio caesaria adalah suatu persalinan buatan dimana janin dilahirkan melalui insisi pada dinding perut dan dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh serta berat janin diatas 500 gram (prawirohadjo, 2002) 2. Jenis-jenis sectio caesarea a). Sectio caesarea transperitoneal 1) Sectio Caesarea kasik atau korporal Yaitu dengan melakukan sayatan / insisi melintang dari kiri kekanan pada segmen bawah rahim dan diatas tulang kemaluan. 2) Sectio Caesarea Ismika atau profunda Yaitu melakukan sayatan / insisi melintang dari kiri kekanan pada segmen bawah rahim dan diatas tulang kemaluan b). Sectio Caesarea Ekstraperitoneal yaitu tanpa membuka peritoneum parietalis, dengan demikian tidak membuka kavum abdominal 3. Indikasi Menurut (Prawirohardjo, 2002 Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal), indikasi nya adalah : a. Indikasi Ibu a) Disproporsi kepala panggul /CPD/ FPD b) Disfungsi uterus c) Distosia Jaringan Lunak d) Plasenta previa
b. Indikasi Anak I.
Janin besar
II. Gawat janin III. Letak lintang
a) b) c) d)
Adapun indikasi lain dari sectio caesarea menurut Sulaiman 1987 Buku Obstetri Operatif adalah: Sectio casarea ke III Tumor yang menghalangi jalan lahir Pada kehamilan setelah operasi vagina , misal vistel vesico Keadaan dimana usaha untuk melahirkan pervaginam gagal
4. Komplikasi a. Pada Ibu a.
Infeksi Puerperalis/nifas bisa terjadi dari infeksi ringan yaitu kenaikan suhu beberapa hari saja, sedang yaitu kenaikan suhu lebih tinggi disertai dehidrasi dan perut sedikit kembung , berat yaitu dengan peritonitis dan ileus paralitik
b. Perdarahan akibat atonia uteri atau banyak pembuluh darah yang terputus dan terluka pada saat operasi c.
Trauma kandung kemih akibat kandung kemih yang terpotong saat melakukan secti caesarea
d. Resiko rupture uteri pada kehamilan berikutnya karena jika pernah mengalami pembedahan pada dinding rahim insisi yang dibuat menciptakan garis kelemahan yang sangat beresikountuk rupture pada persalinan berikutnya. b. Pada Bayi a) Hipoksia b) Depresi pernafasan c) Sindrom gawat pernafasan d) Trauma persalinan (www.tutorialkuliah.blogspot.com/2009) 5. Penatalaksanaan Penatalaksanaan medis post-op Sectio Caesarea secara singkat : a. Awasi TTV sampai pasien sadar b. Pemberian cairan c. Atasi nyeri yang ada d. Mobilisasi secara dini dan bertahap e. Katerisasi f. Jaga kebersihan luka operasi g. Berikan obat antibiotik dan analgetik (Muchtar,1998).
c. Panggul sempit (chepalopelvik disproporsi/CPD) 1. Definisi Dalam obstetri yang terpenting adalah panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul. Kesempitan panggul yaitu sebagai berikut : a. Kesempitan PAP b. Kesempitan bidang bawah panggul c. Kesempitan pintu bawah panggul d. Kombinasi kesempitan pintu atas panggul, bidang tengah dan pintu bawah panggul. PAP dianggap sempit apabila conjugat vera kurang dari 10cm atau kalau diameter transversa kurang dari 12 cm Conjugata vera dilalui oleh diameter biparietalis yang ± 9 ½ cm dan kadang-kadang mencapai 10 cm,maka sudah jelas bahwa conjugata vera yang kurang dari 10 cm dapat menimbulkan kesulitan kesukaran bertambah lagi kalau kedua ukuran ialah diameter antara posterior maupun diameter transversal sempit 1. Etiologi Sebab-sebab yang dapat menyebabkan kelainan panggul dibagi: a. Kelainan karena gangguan pertumbuhan 2. Panggul sempit seluruh: semua ukuran kecil
3. 4. 5. 6. b. 1. 2. 3. c. 1. 2. d. e. 2. a. b. 3. 1.
a. b. c. d.
Panggul picak: ukuran muka belakang sempit, ukuran melintang biasa Pangul sempit picak: semua ukuran kecil tapi terlebih ukuran muka belakang Panggul corong: pintu atas panggul biasa, pintu bawah panggul sempit Panggul belah: symphise terbuka Kelainan karena penyakit tulang panggul atau sendi-sendinya Panggul rachitis: panggul picak,panggul sempit,seluruh panggul sempit picak dan lain-lain Panggul osteo malachi: panggul sempit melintang Panggul articulasio sacro iliaca: panggul sempit miring Kelainan panggul disebabkan kelainan tulang belakang Kyphose didaerah tulang pinggang menyebabkan panggul corong Sciliose didaerah tulang pinggang menyebabkan panggul sempit miring Kelainan panggul disebabkan kelainan anggota bawah Coxitis, luxatio atrofia. Salah satu anggota panggul menyebabkan panggul sempit miring Fraktura dari tulang panggul yang menjadi penyebab kelainan panggul. (www.tabloidnakita.com/2009). Klasifikasi Kesempitan bidang tengah panggul Kesempitan bidang bawah panggul Pengaruh panggul sempit pada kehamilan dan persalinan Panggul sempit mempunyai pengaruh yang besar pada kehamilan dan persalinan Pengaruh pada kehamilan 1). Dapat menimbulkan retra fexio uteri gravida incarcerata 2). Karena kepala tidak dapat turun maka terutama pada primigravida fundus atau gangguan peredaran darah 3). Kadang-kadang fundus menonjol kedepan hingga perut menggantung 4). Perut yang menggantung pada primigravida biasanya tanda panggul sempit 5). Kepala tidak turun dalam panggul pada bulan terakhir 6). Dapat menimbulkan letak muka,letak sungsang dan letak lintang b. pengaruh pada persalinan 1). persalinan lebih lama dari biasanya 2). Panggul sempit sering terjadi kelainan presentasi atau posisi 3). Pengaruh pada anak 5. persangkaan panggul sempit Seorang ibu harus ingat akan kemungkinan panggul sempit: Primipara: kepala anak belum turun setelah minggu ke-36, perut menggantung Pada multipara yang mempunyai riwayat persalinan buruk. Kelainan letak pada hamil tua Kelainan bentuk badan (cebol,scoliose,pincang dan lain-lain) Anak yang cukup bulan tidak bisa lahir selamat pervaginam kalau CV kurang dari 8,5 cm karena itu dilakukan SC primer ( panggul demikian disebut panggul sempit absolut). 6.persalinan percobaan Untuk persalinan pervaginam pada wanita dengan panggul yang relatif sempit. Dilakukan pada letak belakang kepala.
Persalinan percobaan dikatakan berhasil kalau anak lahir pervaginam secara spontan atau dibantu dengan ekstraksi dan anak dan ibu dalam keadaan baik a. Kita menghentikan persalinan percobaan: 1. pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannya
2. setelah pembukaan lengkap dan pecahnya ketuban, kepala dalam 2 jam tidak mau masuk kedalam rongga panggul walaupun his cukup kuat 3. forcep gagal b. dalam istilah inggris ada dua macam persalinan percobaan 1. trial of labor: seperti yang diterangkan diatas 2. test of labor: kalau dalam dua jam setelah pembukaan lengkap kepala janin tidak turun sampia hodge 3 maka test of labor dikatakan berhasil MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN Proses menejemen asuhan kebidanan pada ibu nifas dapat dijelaskan dalam tujuh langkah menurut helen varney (2002) Langkah I: pengkajian (pengumpulan data dasar) Langkah II: intrepretasi data dasar Langkah III: mengidentifikasi masalah potensial post SC Langkah IV: identifikasi dan menetapkan tindakan segera Langkah V: membuat rencana asuhan Langkah VI: implementasi asuhan Langkah VII: evaluasi
