Diajukan untuk memenuhi syarat menempuh Kepaniteraan di bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Indonesia
Disusun oleh: Rotua Indah Melina
09!0"0###
Ressy $astoprajo
09!0"0###
%len &a'ob
09!0"0###
(nis Rahmanik
09!0"0###
)atasha *inta +inski +inski !0!0"0!,0
-embimbing: dr. Donald Rinaldi K.
1
-enguji: /aebani /KM M.Kes
KEPANITERAAN KLINIK BAGIAN ILMU KEDOKTERAN FORENSIK DAN MEDIKOLEGAL FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS KRISTEN INDONESIA RSUP DOKTER KARIADI SEMARANG PERIODE 6 OKTOBER – 30 OKTOBER 2014
LEMBAR PENGESAHAN
1elah 1elah disetujui oleh pembimbing re2erat re2er at dari: )o
)ama
)IM
!.
Rotua Indah Melina
09!0"0###
3.
Ressy $astoprajo
09!0"0###
4.
%len &a'ob
09!0"0###
5.
(n (nis Rahmanik
09!0"0###
".
)atasha )atasha *inta +inski +inski
!0!0"0! !0!0"0!,0 ,0
Fakultas
: Kedokteran Umum
Universitas
: UKI
6agian
: Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal
-enguji
: /aebani /KM M.Kes
-embimbing
: dr.Donald Rinaldi K.
2
Diajukan untuk memenuhi syarat menempuh Kepaniteraan di bagian Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal Fakultas Kedokteran Universitas Diponegoro /emarang
/emarang 7ktober 30!5
-enguji
/aebani /KM M.Kes
-embimbing
dr.Donald dr.Donald Rinaldi K.
3
KATA KATA PENGANTAR PEN GANTAR
-uji syukur kami panjatkan kehadirat 8llah /1 ang Maha Kuasa atas segala rahmat;)ya rahmat;)ya sehingga kami dapat menyelesaikan menyelesaikan re2erat dengan judul judul aktunya. Re2erat ini disusun disusun untuk memenuhi memenuhi syarat menempuh menempuh Kepaniteraan Kepaniteraan di bagian bagian Ilmu Ilmu Kedo Kedokt kter eran an Fore Forens nsik ik dan dan Medik Medikol oleg egal al Faku Fakulta ltass Kedo Kedokt ktera eran n Univ Univers ersita itass Diponegoro /emarang. -enulis mengu'apkan terima kasih yang sebesar;besarnya kepada: !. 6apak /aebani/KM /aebani/KM M.Kes selaku penguji penguji dalam dalam re2erat re2erat ini. ini. 3. dr.Donal dr.Donald d Rinaldi Rinaldi K. selaku selaku pembimbi pembimbing ng yang yang telah memberi memberikan kan saran saran dan koreksi dalam penyusunan re2erat ini. 4. 1eman;t an;tem eman an 'oas 'oas dan dan sem semua pihak ihak yang ang tela telah h memb embantu antu dalam alam penyusunan re2erat ini. /emoga re2erat ini dapat berman2aat bagi semua pihak.
/emarang 7ktober 30!5
-enyusun
4
DAFTAR ISI
$alaman &udul?????????????..????..????.??.?. ! @embar -engesahan?????????????????????.?..... . 3 Kata
7bat dide2inisikan sebagai senya>a yang digunakan untuk men'egah mengobati mendiagnosis penyakitCgangguan atau menimbulkan suatu kondisi tertentu. 7bat bersi2at seperti dua mata pisau. 7bat selain berman2aat dalam pengobatan penyakit juga dapat menjadi penyakit dan berbahaya jika tidak digunakan tidak sesuai dengan aturan dan dosis yang tepat. Kera'unan adalah keadaan sakit yang ditimbulkan oleh ra'un. 6ahan ra'un yang masuk ke dalam tubuh dapat langsung mengganggu organ tubuh tertentu seperti paru paru hati ginjal dan lainnya. 1etapi at tersebut dapat pula terakumulasi dalam organ tubuh tergantung si2atnya pada tulang hati darah atau organ lainnya sehingga akan menghasilkan e2ek yang tidak diinginkan dalam jangka panjang. Kera'unan adalah salah satu masalah kesehatan yang semakin meningkat baik di negara maju maupun negara berkembang. 8ngka yang pasti dari kejadian kera'unan di Indonesia belum diketahui se'ara pasti meskipun banyak dilaporkan kejadian kera'unan di beberapa rumah sakit tetapi angka tersebut tidak menggambarkan kejadian yang sebenarnya di masyarakat.2 1oksikologi adalah ilmu yang menelaah tentang kerja dan e2ek berbahaya at kimia atau ra'un terhadap mekanisme biologis suatu organisme. /edangkan toksikologi 2orensik merupakan suatu ilmu toksikologi yang dapat diman2aatkan dalam kepentingan peradilan. Kerja utama dari toksikologi 2orensik yaitu melakukan analisis kualitati2 dan kuantitati2 dari ra'un dengan bukti 2isik dan menerjemahkan temuan
9
analisisnya. 1oksikologi 2orensik men'akup tiga hal yaitu terapan ilmu alam dalam analisis ra'un sebagai bukti dalam tindak 'riminal mendeteksi dan mengidenti2ikasi konsentrasi dari ra'un dan metabolitnya dalam materi biologi serta menginterpretasi temuan analisis ke dalam suatu argumentasi tentang penyebab kera'unan. Kasus;kasus yang memerlukan -emeriksaan 2orensik dalam kasus kera'unan dapat dibagi dalam dua kelompok yang pertama bertujuan untuk men'ari penyebab kematian misalnya kematian akibat kera'unan mor2in sianida *7 dan insektisida akan tetapi belum banyak disadari adalah untuk mengetahui mengapa suatu peristi>a misalnya peristi>a pembunuhan ke'elakaan lalu lintas perkosaan terjadi. Dengan demikian tujuan kedua adalah untuk membuat suatu rekaan rekonstruksi atas peristi>a yang terjadi.!" Dalam menggunakan suatu obat tidak hanya man2aat terapi dari obat itu yang dipertimbangkan tetapi juga e2ek samping yang ditimbulkannya. /alah satu golongan obat yang harus diberikan perhatian lebih adalah obat golongan opioid di antaranya kodein. Kodein merupakan obat yang biasanya digunakan untuk meredakan batuk Eantitusi2. (2ek samping yang dapat ditimbulkan antara lain dapat mengenai sistem sara2
pusat: mengantuk sakit
kebingunganG
e2ek
kepala
depresi
mental
gastrointestinal: konstipasiG e2ek
insomnia
halusinasi
kardiovaskular: takikardi
bradikardiG e2ek dermatologik: urtikariaG dan e2ek neuromuskuloskeletal: kelelahan. 1elah dilaporkan kasus kera'unan obat bahkan kematian yang ditimbulkan oleh kodein. 7leh karena itu dalam re2ertat ini akan dijelaskan mengenai salah satu bahaya penggunaan obat yang salah yaitu intoksikasi kodein atau kera'unan kodein. 2%3%4 1.2. R&'&(a# Ma(a!a)
!.3.!. 8pakah yang dimaksud dengan intoksikasi kodeinH !.3.3. 6agaimana kodein dapat menyebabkan intoksikasiH !.3.4. 8pakah akibat intoksikasi kodeinH
1.3. T&*&a#
1ujuan dari penyusunan re2erat ini adalah menjelaskan pengertian dari intoksikasi kodein bagaimana kodein dapat menyebabkan intoksikasi dan akibat intoksikasi kodein.
10
1.4. Ma#+aat
!.5.!. Mahasis>a -enyusun re2erat ini diharapkan dapat memberikan pengetahuan dan >a>asan kepada mahasis>aCmahasis>i yang sedang menjalani Kepaniteraan Klinik Ilmu Kedokteran Forensik dan Medikolegal mengenai intoksikasi kodein yang meliputi pengertian dari intoksikasi kodein bagaimana kodein dapat menyebabkan intoksikasi dan akibat intoksikasi kodein. !.5.3. Masyarakat Re2erat ini diharapkan mampu memberikan man2aat dan pengetahuan kepada masyarakat luas khususnya masyarakat /emarang mengenai segala sesuatu yang berhubungan dengan kodein termasuk bahaya;bahay yang dapat ditimbulkan sehingga masyarakat dapat lebih berhati;hati dalam menggunakan obat;obatan khususnya kodein. !.5.4. -emerintah Dengan penyusunan re2erat ini diharapkan pemerintah dapat meningkatkan pelayanan kesehatan msyarakat khususnya tentang peredaran obat;obatan yang ada di dalam masyarakat. -emerintah perlu membuat kebijakan agar masyarakat tidak dapat membeli obat yang seharusnya dengan resep dokter sesuai dengan kemauannya sendiri.
11
BAB II TIN,AUAN PUSTAKA
2.1.
I#t-"("a(
2.1.1. D+#( #t-"("a(
Intoksikasi atau kera'unan adalah masuknya at ke dalam tubuh yang dapat mengakibatkan gangguan kesehatan bahkan dapat menyebabkan kematian. /emua at dapat menjadi ra'un bila diberikan dalam dosis yang tidak seharusnya. 6erbeda dengan alergi kera'unan memiliki gejala yang bervariasi dan harus ditindaki dengan 'epat dan tepat karena penanganan yang kurang tepat tidak menutup kemungkinan hanya akan memperparah kera'unan yang dialami penderita. Menurut 1aylor ra'un adalah suatu at yang dalam jumlah relati2 ke'il Ebukan minimal yang jika masuk atau mengenai tubuh seseorang akan menyebabkan timbulnya reaksi kimia>i Ee2ek kimia yang besar yang dapat menyebabkan sakit bahkan kematian." Menurut %rad>ohl ra'un adalah substansi yang tanpa kekuatan mekanis yang bila mengenai tubuh seorang Eatau masuk akan menyebabkan gangguan 2ungsi tubuh kerugian bahkan kematian. " /ehingga jika de2inisi di atas digabungkan ra'un adalah substansi kimia yang dalam jumlah relati2 ke'il tetapi dengan dosis toksis bila masuk atau mengenai tubuh
12
tanpa kekuatan mekanis tetapi hanya dengan kekuatan daya kimianya akan menimbulkan e2ek yang besar yang dapat menyebabkan sakit bahkan kematian. " 2.1.2 Et-!-$ I#t-"("a(
-enyebab intoksikasi ada beberapa ma'am yaitu : A !. 6unuh diri 3. -embunuhan 4. Ke'elakaan 8gen intoksikasi terjadi pada semua umur remaja : obat;obat psikotropik sedati2 antidepresan dan obat;obat narkotik de>asa umumnya karena ke'elakaan kerja Epestisidakera'unan makanan.A Kera'unan dapat disebabkan oleh beberapa hal berdasarkan >ujudnya at yang dapat menyebabkan kera'unan antara lain : at padat E obat;obatan makanan at gas E*73 dan at 'air Ealkohol bensin minyak tanah at kimia pestisida bisaC ra'un he>an." Ra'un ra'un tersebut masuk ke dalam tubuh manusia melalui beberapa 'ara diantaranya:" !.
Melalui kulit
3.
Melalui jalan napas Einhalasi
4.
Melalui saluran pen'ernaan Emulut
5.
Melalui suntikan
".
Melalui mata Ekontaminasi mata
.
Melalui dubur atau vagina Eperektal atau pervaginal
2.1.3. K!a(+"a( I#t-"("a(
Ra'un dapat digolongkan sebagai berikut: / I. -estisida 8. Insektisida !. 7rganoklorin a. Derivat *hlorinethane: DD1 b. Derivat *y'lodiene: 1hiodane (ndrim Dieldrine *hlordan 8ldrin $epta'hlor to#apene. '. Derivat $e#a'hlor'y'lohe#an : @indan myre#. 3. 7rgano2os2at: DF- 1(-- -arathion Diainon Fenthoin Malathion. 4. *arbamat: *arbaryl 8ldi'arb -ropa#ur Mobam.
II. 6ahan Industri III. 6ahan untuk rumah tangga I+. 6ahan obat;obatan +. Ra'un Etanaman dan he>an
6erdasarkan sumber dan tempat dimana ra'un;ra'un tersebut mudah didapat maka ra'un dapat dibagi menjadi lima golongan yaitu: /
14
!. Ra'un;ra'un yang banyak terdapat dalam rumah tangga. Misalnya: desin2ektan deterjen insektisida dan sebagainya. 3. Ra'un;ra'un yang banyak digunakan dalam lapangan pertanian perkebunan. Misalnya: pestisida herbisida. 4. Ra'un;ra'un yang banyak dipakai dalam dunia kedokteran C pengobatan. Misalnya: sedati2 hipnotis analgetika obat penenang anti depresan dsb. 5. Ra'un;ra'un yang banyak dipakai dalam industri C laboratorium. Misalnya: asam dan basa kuat logam berat dsb. ".
Ra'un;ra'un yang terdapat di alam bebas. Misalnya: opium ganja ra'un singkong ra'un jamur serta binatang.
2.1.4. M"a#(' "r*a ra&# /
!. Ra'un yang bekerja se'ara setempat Elokal Misalnya: • • •
Ra'un bersi2at korosi2: lisol asam dan basa kuat. Ra'un bersi2at iritan: arsen $g*l3. Ra'un bersi2at anastetik: kokain asam karbol.
Ra'un;ra'un yang bekerja se'ara setempat ini biasanya akan menimbulkan sensasi nyeri yang hebat disertai dengan peradangan bahkan kematian yang dapat disebabkan oleh syok akibat nyerinya tersebut atau karena peradangan sebagai kelanjutan dari per2orasi yang terjadi pada saluran pen'ernaan.
3. Ra'un yang bekerja se'ara umum Esistemik alaupun kerjanya se'ara sistemik ra'un;ra'un dalam golongan ini biasanya memiliki akibat C a2initas pada salah satu sistem atau organ tubuh yang lebih besar bila dibandingkan dengan sistem atau organ tubuh lainnya. Misalnya: •
• • • •
)arkotik barbiturate dan alkohol terutama berpengaruh pada susunan syara2 pusat. Digitalis asam oksalat terutama berpengaruh terhadap jantung. /try'hine terutama berpengaruh terhadap sumsum tulang belakang. *7 dan $*) terutama berpengaruh terhadap darah dan enim perna2asan. *antharides dan $g*l3 terutama berpengaruh terhadap ginjal.
15
•
Insektisida golongan hidrokarbon yang di;'hlor;kan dan phosphorus terutama berpengaruh terhadap hati.
4.
Ra'un yang bekerja se'ara setempat dan se'ara umum
Misalnya: o o •
8sam oksalat 8sam karbol /elain menimbulkan rasa nyeri Ee2ek lokal juga akan menimbulkan depresi pada susunan syara2 pusat Ee2ek sistemik. $al ini dimungkinkan karena sebagian dari asam karbol tersebut akan diserap dan berpengaruh terhadap otak E)a>a>i
*ara pemberian /etiap ra'un baru akan menimbulkan e2ek yang maksimal pada tubuh jika 'ara
pemberiannya tepat. Misalnya jika ra'un;ra'un yang berbentuk gas tentu akan memberikan e2ek maksimal bila masuknya ke dalam tubuh se'ara inhalasi. &ika ra'un tersebut masuk ke dalam tubuh se'ara ingesti tentu tidak akan menimbulkan akibat yang sama hebatnya >alaupun dosis yang masuk ke dalam tubuh sama besarnya. 6erdasarkan 'ara pemberian maka umumnya ra'un akan paling 'epat bekerja pada tubuh jika masuk se'ara inhalasi kemudian se'ara injeksi Ei.v i.m dan s.' ingesti absorbsi melalui mukosa dan yang paling lambat jika ra'un tersebut masuk ke dalam tubuh melalui kulit yang sehat. 3. Keadaan tubuh a.
Umur
-ada umumnya anak;anak dan orang tua lebih sensiti2 terhadap ra'un bila dibandingkan dengan orang de>asa. 1etapi pada beberapa jenis ra'un seperti barbiturate dan belladonna justru anak;anak akan lebih tahan. b.
Kesehatan -ada orang;orang yang menderita penyakit hati atau penyakit ginjal biasanya
akan lebih mudah kera'unan bila dibandingkan dengan orang sehat >alaupun ra'un yang masuk ke dalam tubuhnya belum men'apai dosis toksis. $al ini dapat dimengerti karena pada orang;orang tersebut proses detoksikasi tidak berjalan dengan baik
16
demikian pula halnya dengan ekskresinya. -ada mereka yang menderita penyakit yang disertai dengan peningkatan suhu atau penyakit pada saluran pen'ernaan maka penyerapan ra'un pada umumnya jelek sehingga jika pada penderita tersebut terjadi kematian kita tidak boleh terburu;buru mengambil kesimpulan bah>a kematian penderita disebabkan oleh ra'un. Dan sebaliknya pula kita tidak boleh tergesa;gesa menentukan sebab kematian seseorang karena penyakit tanpa melakukan penelitian yang teliti misalnya pada kasus kera'unan arsen Etipe gastrointestinal dimana disini gejala kera'unannya mirip dengan gejala gastroenteritis yang lumrah dijumpai. '.
Kebiasaan Faktor ini berpengaruh dalam hal besarnya dosis ra'un yang dapat menimbulkan
gejala;gejala kera'unan atau kematian yaitu karena terjadinya toleransi. 1etapi perlu diingat bah>a toleransi itu tidak selamanya menetap. Menurunnya toleransi sering terjadi misalnya pada pen'andu narkotik yang dalam beberapa >aktu tidak menggunakan narkotik lagi. Menurunnya toleransi inilah yang dapat menerangkan mengapa pada para pen'andu tersebut bisa terjadi kematian >alaupun dosis yang digunakan sama besarnya. d.
$ipersensiti2 Ealergi idiosinkrasi 6anyak preparat seperti vitamin 6! penisilin streptomisin dan preparat;preparat
yang mengandung yodium menyebabkan kematian karena sikorban sangat rentan terhadap preparat;preparat tersebut. Dari segi ilmu kehakiman keadaan tersebut tidak boleh dilupakan kita harus menentukan apakah kematian korban memang benar disebabkan oleh karena hipersensiti2 dan harus ditentukan pula apakah pemberian preparat;preparat mempunyai indikasi. 8da tidaknya indikasi pemberi preparat tersebut dapat mempengaruhi berat;ringannya hukuman yang akan dikenakan pada pemberi preparat tersebut. e.
&enis kelamin &enis kelamin sangat mempengaruhi akti2itas kolinesterase dalam darah. &enis
kelamin laki;laki memiliki akti2itas kolinesterase lebih rendah dari perempuan karena kandungan kolinesterase dalam darah lebih banyak pada perempuan. 33 4.
Ra'unnya sendiri
a. Dosis 6esar;ke'ilnya dosis ra'un akan menentukan berat;ringannya akibat yang ditimbulkan. Dalam hal ini tidak boleh dilupakan akan adanya 2aktor toleransi dan
17
intoleransi individual. -ada intoleransi gejala kera'unan akan tampak >alaupun ra'un yang masuk ke dalam tubuh belum men'apai level toksik. Keadaan intoleransi tersebut dapat bersi2at ba>aan C kongenital atau intoleransi yang didapat setelah seseorang menderita penyakit yang mengakibatkan gangguan pada organ yang ber2ungsi melakukan detoksi2ikasi dan ekskresi. b. Konsentrasi Untuk ra'un;ra'un yang kerjanya dalam tubuh se'ara lokal misalnya at;at korosi2 konsentrasi lebih penting bila dibandingkan dengan dosis total. Keadaan tersebut berbeda dengan ra'un yang bekerja se'ara sistemik dimana dalam hal ini dosislah yang berperan dalam menentukan berat;ringannya akibat yang ditimbulkan oleh ra'un tersebut. '. 6entuk dan kombinasi 2isik Ra'un yang berbentuk 'air tentunya akan lebih 'epat menimbulkan e2ek bila dibandingkan dengan yang berbentuk padat. /eseorang yang menelan ra'un dalam keadaan lambung kosong tentu akan lebih 'epat kera'unan bila dibandingkan dengan orang yang menelan ra'un dalam keadaan lambungnya berisi makanan. d.
8diksi dan sinergisme 6arbiturate misalnya jika diberikan bersama;sama dengan alkohol mor2in atau
*7 dapat menyebabkan kematian >alaupun dosis barbiturate yang diberikan jauh di ba>ah dosis letal. Dari segi hukum kedokteran kehakiman kemungkinan;kemungkinan terjadinya hal seperti itu tidak boleh dilupakan terutama jika menghadapi kasus dimana kadar ra'un yang ditemukan rendah sekali dan dalam hal demikian harus di'ari kemungkinan adanya ra'un lain yang mempunyai si2at aditi2 Esinergitik dengan ra'un yang ditemukan sebelum kita tiba pada kesimpulan bah>a kematian korban disebabkan karena reaksi ana2ilaksi yang 2atal atau karena adanya intoleransi. e.
/usunan kimia 8da beberapa at yang jika diberikan dalam susunan kimia tertentu tidak akan
menimbulkan gejala kera'unan tetapi bila diberikan se'ara tersendiri terjadi hal yang sebaliknya. 2. B
8ntagonisme Kadang;kadang dijumpai kasus dimana seseorang memakan lebih dari satu
ma'am ra'un tetapi tidak mengakibatkan apa;apa oleh karena reaksi;reaksi tersebut saling menetralisir satu sama lain. Dalam klinik adanya si2at antagonis ini
18
diman2aatkan untuk pengobatan misalnya nalor2in dan kalo#one yang dipakai untuk mengatasi depresi perna2asan dan oedema paru;paru yang terjadi pada kera'unan akut obat;obatan golongan narkotik.
2.1.6. Krtra a$#-(( "a(&( "ra&#a#
-enegakan diagnosis pasti penyebab kera'unan 'ukupn sulit dilakukan karena dibutuhkan sarana laboratorium toksikologi yang 'ukup handal dan belum ada sarana laboratorium s>asata yang ikut berperan sedangkan sarana laboratorium rumah sakit untuk pemeriksaan ini juga belum memadai dan sarana instansi resmi pemerintah juga sangat minim jumlahnya. Untuk membantu penegakan diagnosis maka diperlukan autoanamnesis dan aloanamnesis yang 'ukup 'ermat serta diperlukan bukti bukti yang diperoleh ditempat kejadian. /elanjutnya pada pemeriksaan 2isik harus ditemukan dugaan tempat masuknya ra'un yang dapat melalui berbagai 'ara yaitu inhalasi oral absorpsi kulit dan mukosa atau parental. $al ini penting diketahui karena berpengaruh pada e2ek ke'epatan dan lamanya durasi Ereaksi kera'unan. Ra'un yang melalui rute oral biasanya bisa diketaghui melalui bau mulut atau muntahan ke'uali ra'un yan2 si2at dasarnya tidak berbau dan ber>arna sepreti arsinikum
yang
sulit
ditemukan
hanya
berdasar
inspeksi
saja. @uka bakar
>arna keputihan pada mukosa mulut atau keabuan pad bibir dan dagu menunjukkan akibat bahan kausati2 dan korosi2 baik yang bersi2at asam kuat maupun basa kuat. -erbedaan pada dampak luka bakarnya yaitu nekrosis koagulati2 akibat paparan asam kuat sedangkan basa kuat menyebabkan nekrosis likuitati2. 6 !.
8namnesa yang menyatakan bah>a korban benar;benar kontak dengan ra'un Ese'ara injeksi inhalasi ingesti absorbsi melalui kulit atau mukosa. -ada umumnya anamnesa tidak dapat dijadikan pegangan sepenuhnya sebagai kriteria diagnostik misalnya pada kasus bunuh diri keluarga korban tentunya tidak akan memberikan keterangan yang benar bahkan malah 'enderung untuk menyembunyikannya karena kejadian tersebut merupakan aib bagi pihak keluarga korban.
3.
1anda dan gejala;gejala yang sesuai dengan tanda C gejala kera'unan at yang diduga.
19
8danya tanda C gejala klinis biasanya hanya terdapat pada kasus yang bersi2at darurat dan pada prakteknya lebih sering kita terima kasus;kasus tanpa disertai dengan data;data klinis tentang kemungkinan kematian karena kematian sehingga harus dipikirkan terutama pada kasus yang mati mendadak non traumatik yang sebelumnya dalam keadaan sehat. 4.
/e'ara analisa kimia dapat dibuktikan adanya ra'un di dalam sisa makanan C obat C at yang masuk ke dalam tubuh korban. Kita selamanya tidak boleh per'aya bah>a sisa se>aktu at yang digunakan korban itu adalah ra'un E>alaupun ada etiketnya sebelum dapat dibuktikan se'ara analisa kimia kemungkinan;kemungkinan seperti tertukar atau disembunyikannya barang bukti atau si korban menelan semua ra'un kriteria ini tentunya tidak dapat dipakai. 5. Ditemukannya kelainan;kelainan pada tubuh korban baik se'ara makroskopik atau mikroskopik yang sesuai dengan kelainan yang diakibatkan oleh ra'un yang bersangkutan. 6edah mayat Eotopsi mutlak harus dilakukan pada setiap kasus kera'unan selain untuk menentukan jenis;jenis ra'un penyebab kematian juga penting untuk menyingkirkan kemungkinan lain sebagai penyebab kematian. 7topsi menjadi lebih penting pada kasus yang telah mendapat pera>atan se belumnya dimana pada kasus; kasus seperti ini kita tidak akan menemukan ra'un atau metabolitnya tetapi yang dapat ditemukan adalah kelainan;kelainan pada organ yang bersangkutan. ". /e'ara analisa kimia dapat ditemukan adanya ra'un atau metabolitnya di dalam tubuh C jaringan C 'airan tubuh korban se'ara sistemik. -emeriksaan toksikologi Eanalisa kimia mutlak harus dilakukan. 1anpa pemeriksaan tersebut visum et repertum yang dibuat dapat dikatakan tidak memiliki arti dalam hal penentuan sebab kematian. /ehubungan dengan pemeriksaan toksikologis ini kita tidak boleh terpaku pada dosis letal sesuatu at mengingat 2aktor;2aktor yang dapat mempengaruhi kerja ra'un. -enentuan ada tidaknya ra'un harus dibuktikan se'ara sistematik diagnosa kematian karena ra'un tidak dapat ditegakkan misalnya hanya berdasar pada ditemukannya ra'un dalam lambung korban. Dari kelima kriteria diagnostik dalam menentukan sebab kematian pada kasus;kasus kera'unan seperti tersebut di atas maka kriteria keempat dan kelima merupakan kriteria yang terpenting dan tidak boleh dilupakan. "
20
2.1.5. P'r"(aa# r(ta "ra&#a# 7 14
!. -emeriksaan 1K-emeriksaa ini sangat membantu proses penyidikan selanjutnya tujuannya adalah : a Menentukan korban hidup atau mati b Mengumpulkan barang bukti Epemeriksaan to#ikologi ' Menentukan 'ara kematian d Memperkirakan saat kematian 3. -emeriksaan &enaah In2ormasi tentang perkiraan ra'un dari polisi keluarga saksi. Kelainan yang didapat pada korban tergantung interval >aktu saat kontak ra'un saat terjadinya kematian. a -emeriksaan luar -akaian : 8danya ber'ak distribusinya baunya Esuspek 'ara kematian • @ebam mayat : • ; *7 : @M *herry red E*7$b ; /ianida : @M 6right Red E$b73 ; )itrit : @M 'oklat kebiruan EMet$b arna distribusi ber'ak sekitar mulut : pada ra'un korosi2 Ekhas • 6au dari mulutC hidung : 8lkohol minyak tanah karbol. • Kelainan lain : 1atto bekas suntik Enar'oti' addi't • b -emeriksaan dalam -erhatikan bau pada : rongga dada rongga perutm rongga kepala Ebau ra'un • •
khas -erhatikan >arna organ ; R. Korosi2 : @ambung Ehiperemi perlunakan ul'erasi per2orasi ; R. %as : saluran perna2asan ; Urine : dapat terjadi perubahan >arna misal : salisilat urine >arna
hijau. 4. -emeriksaan 1oksikologi14 1ujuannya untuk menegakkan diagnosa kera'unan. -ada korban hidup terapi 'epat dan tepat sedangkan pada orang mati didapatkan kesimpulan pasti sebab kematian. 8da 4 langkah dalam pemeriksaan toksikologi yaitu : a -engambilan dan pengumpulan bahan $arus dijaga syarat medi'olegal dan *hain o2 eviden'e. 6ahan;bahan tersebut adalah : • • • •
/tat I : lambung dan isinya usus dan isinya. /tat II : hati L "00gr otak L"00gr dan paru L3"0gr. /tat III : ginjal sebagian kananCkiri kantung urin. 6ahan;bahan lain : Darah E"0;!00ml dan urine E!00ml
-ada korban hidup : 21
; ; ; ;
/isa makananC minuman 7bat;obatan bahan penyebab kera'unan 6ahan muntahanC hasil bilas lambung Urine darah dan 2eses.
-ada kasus;kasus tertentu : ; ; ;
Kera'unan alkohol : darah vena 2emoralis dan urine 6ila darah E; : sumsum tulang dan jaringan otot Kera'unan kronis arsen : rambut kuku dan tulang
/yarat tempat E>adah : • • • •
%elas Cplastik Einert Mulut lebar Dapat ditutup rapat 6ersih dari at kimia E baru
¨ahnya minimal ada 4 buah : adah I : organ traktus gastrointestinalis adah II : organ hati empedu otak ginjal dll adah III : organ traktus urogenitalis
-enga>et : 8lkohol 9 bisa juga menggunakan es batu dry i'e )a Fluorida merkuri nitrat. 6ahan pemeriksaan terendam dalam penga>et seal dengan para2in ikat tali tidak bersambung beri label segel E lak N segel dinas -engiriman : ;
/ertakan 'ontoh bahan penga>et E!00ml dalam botol bersih dilabel dan
; ; ; ;
segel. Dikirim segera setelah bahan diambil Diantar Evia kurir +ia paket &aga keutuhan supaya layak diperiksa sebagai barang bukti.
/yarat; syarat surat :
/urat permohonan pemeriksaan toksikologi /urat tentang laporan peristi>a atau kejadian Ese'ara singkat /urat tentang laporan otopsi 6erita a'ara pembungkusan dan penyegelan Eada 'ap segel dinas
Isi label : ; ; ; ; ;
Identitas korban &enis dan jumlah bahan pemeriksaan 6ahan penga>et yang dipakai 1empat dan saat pengambilan bahan pembungkusan dan penyegelan 1anda tangan dan nama terang penyegel dokter yang otopsi
22
;
*ap stempel dinas dan segel dinas
-ada penggalian jenaah : • • •
•
6ila mungkin bahan seperti tersebut diatas *ontoh tanah : bagian atasC ba>ah kiriCkanan jenaah Epeti -embanding : 'ontoh tanah radius "m dengan kedalaman yang sama dengan jenaah Masing;masing dimasukkan dalam >adah sendiri
Kesalahan yang mungkin terjadi : ; 1empat barang bukti tidak bersih Eun'lean 'ontainer ; 6arang bukti terkontaminasi E'ontamination o2 spe'imen ; 6arang bukti rusakC busuk Epermitting spe'imen to putre2y ; 6arang bukti terlalu sedikit Eunadeuate spe'imen ; -engambilan barang bukti tidak pada tempatnya Epoorly sele'ted spe'imen ; 6arang bukti tidak berlabelC segel Eunlabeled spe'imen ; *hain o2 eviden'e kurang baik b -elaksanaan analisa ! 1ahap isolasi Eekstraksi -enting dalam keberhasilan analisa. -ilih metode ekstraksi yang paling tepat yaitu metoda umum dan metode khusus. 3 1ahap identi2ikasiC deteksi ' Interpretasi hasil analisa $asil ekstraksi
puri2ikasi
konsentrasi
Identi2ikasi C deteksi : kualitati2 dan kuantitati2 1erdiri dari : ; ; ; ;
/pot test C'olor test Khromatogra2i Epaper thin layer gas /pektro2otometri EU+ IR Immunoassay dll Memberikan arti Einterpretasi terhadap hasil analisa dalam hal : $ubungan
konsentrasi ra'un hasil analisis dengan e2ek 2isiologis
sangat dipengaruhi 2aktor
tertentu. Misal untuk ra'un bekerja sistemik distribusi dan metabolisme
e2ek
2isiologis. Interpretasi hasil dipengaruhi oleh : 14 • • • •
!. Reins'h 1est Merupakan suatu 'ara untuk meman'ing logam;logam dari 'ampuran dengan mempergunakan : ; ;
@ogam *u untuk meman'ing logam 8s dan $g @ogam Fe untuk meman'ing logam *u
*ara kerja : •
Mempersiapkan logam *u yang akan dipakai @ogam *u sebelum dipakai dibersihkan terlebih dahulu dengan jalan membakar logam *u tersebut dengan api benene sampai membara kemudian dimasukan dalam $)74 pekat lebih kurang !0 menit lalu dimasukkan kedalam $'l !0 lebih kurang !0 menit kemudian di'u'i dengan air mengalir lalu dikeringkan dengan kertas saring masukkan kedalam al'ohol selama !0 menit kemudian dimasukkan kedalam eter untuk membebaskan dari lemak;lemak dan logam *u siap dipakai.
•
Meman'ing logam dari sampel Dengan mempergunakan logam 'u yang telah kita persiapkan. /ampel sebanyak !0 gram dikeringkan dengan >aterbath lalu dihaluskan. Masukkan bubuk sampel tadi kedalam tabung (rlenmeyer !3" '' kemudian tambahkan "'' $'l pekat lalu ditambah auadest sebanyak !0''. langkah selanjutnya masukkan logam *u Eikat dulu dengan benang supaya nanti mengambilnya mudah tapi benangnya jangan ikut ter'elup lalu dipanaskan selama !jam. /esudah itu logam diambil dan di'u'i dengan air mengalir kemudian keringkan.
-eriksa pada logam *u tersebut apakah terdapat noda;noda atau perubahan >arna yang menunjukkan adanya logam yang berhasil dipan'ing yaitu 8s atau $g. 3. Marsh 1est /i2at : spesi2ik untuk arsen. $arus dilakukan dialmari asam. *ara kerja :
24
•
8lat Marsh disiapkan lengkap dengan butir;butir Jn dan $ 3/75 yang bebas dari 8s. Ujung tabung pemanas yang bebas disambung dengan pipa karet sedangkan ujung yang lain dimasukkan ke dalam larutan 8g)7 4 4. %unanya untuk menghilangkan udara dalam labu (rlenmeyer agar tidak terjadi letusan dan untuk mengetahui bah>a alat marsh itu termasuk reagennya bebas 8s bila ada 8s akan terjadi endapan hitam pada larutan
•
8g)74. 6iarkan alat ini selama O jam kalaupun terjadi endapan pada larutan 8g)7 4
•
harus di ulangi lagi dengan alat;alat yang lebih bersih. &ika larutan 8g)74 tetap jernih setelah O jam pipa karet dilepas at yang akan diperiksa dimasukkan dalam alat Marsh le>at 'orong pengisi dan pada bagian pipa yang menjepit dari pipa Marsh dibalut dengan kasa tembaga dan
•
dipanasi dengan 6unsen brander sanpai memijar &ika at yang diperiksa mengandung 8s akan terjadi 'ermin pada bagian pipa
setelah pemanasan. 4. Metoda %uteit Indikator : 8g)7 4 kristal dan larutan 8g)74 ! 5. /anger 6la'k 1est *ara kerja :
•
%unakan alat /anger 6la'k atau alat %utei yang dimodi2ikasi /ampel yang akan diperiksa mula;mula harus ditimbang dan diukur volumenya. Untuk mengetes kemurnian reagens dan kebersihan alatnya dilakukan testing
•
dahulu jadi dilakukan per'obaan tanpa sampel. Dalam labu (rlenmeyer masukkan butiran Jn yang telah direndam dalam
•
larutan *u/75 " selama " menit lalu tambahkan $3/75 sebanyak 30''. -asanglah gabus penutup yang terbuat dari karet yang sudah dipasangi
• •
'erobongnya yang berisi kertas saringC kapas yang telah di in2iltrir dengan -b asetat yang gunanya untuk menangkap $ 3/ yang dapay menggangu jalanya •
pemeriksaan. -ada ujung 'erobong dipasangi pipa ka'a yang diisi dengan kertas saring
•
ukuran lebar !mm dan telah di in2iltrir dengan sublimate 6iarkan alat ini demikian selama 40 menit &ika kertas sublimate tetap putih berarti reagensia dan alatnya bebas 8s maka
•
sediaan sampel tadi dapat dimasukkan. Ditunggu sampai terjadi perubahan >arna tadi konstan
•
25
6ila >arna yang sudah terjadi tidak bertambah panjang lagi berarti 8s dalam
•
labu sudah habis. $asil pemeriksaan :!" ! -ada kera'unan akut
; ;
8ir seni : terdapat darah dan protein Darah : terutama pada kasus yang 2atal konsentrasi asam 0!;!"mgC!00gr -ada kera'unan kronis ; Rambut kuku air seni dan 2eses : terdapat at arsen ; Darah : anemia dengan neutrophilik leukophenia Untuk jenaah yang akan diotopsi yaitu : 15 • •
• •
Darah diambil dari vena 2emoralis &ika darah tidak dapat diambil dari vena 2emoralis dapat diambil dari : ; +ena subklavia ; 8orta ; 8rteri pulmonalis ; +ena 'ava superior ; &antung Darah seharusnya diberi label sesuai dengan tempat pengambilan -ada kejadian yang jarang terjadi yang biasanya berhubungan dengan trauma masive darah tidak dapat diambil dari pembuluh darah tetapi terdapat darah bebas pada rongga badan. ; Darah diambil dan diberi label sesuai dengan tempat pengambilan. ; &ika dilakukan tes untuk obat dan hasilnya negati2 maka dapat diasumsikan bah>a orang tersebut tidak diba>ah e2ek obat pada saat ;
kematian. &ika hasil tes positi2 harus diperhitungkan kemungkinan kontaminasi pada beberapa kasus bahan lain seperti vitreusC otot dapat dianalisa untuk mengevaluasi.
2.1.:. A#a!t"a! T-"("-!-$/
8nalitikal toksikologi merupakan pemeriksaan laboratorium yang ber2ungsi untuk: !.
8nalisa tentang adanya ra'un.
3.
8nalisa tentang adanya logam berat yang berbahaya.
4.
8nalisa tentang adanya asam sianida 2os2or dan arsen.
5.
8nalisa tentang adanya pestisida baik golongan organo'hlorin maupun organophospat.
26
".
8nalisa tentang adanya obat;obatan misalnya: transuilier barbiturate narkotika ganja dan lain sebagainya. 8nalitikal toksikologi meliputi isolasi deteksi dan penentuan jumlah at yang
bukan merupakan komponen normal dalam material biologis yang didapatkan dalam otopsi. %una toksikologi adalah menolong menentukan sebab kematian. Kadang; kadang material didapatkan dari pasien yang masih hidup misalnya darah rambut potongan kuku atau jaringan hasil biopsi. $asil toksikologi disini membantu dalam menentukan kasus;kasus yang diduga kera'unan. " -ada pengiriman material untuk analitikal toksikologi diharapkan dokter mengirimkan material sebanyak mungkin dengan demikian akan memudahkan pemeriksaan dan hasilnya akan lebih sempurna. åan tubuh masing;masing memiliki a2initas yang berbeda terhadap ra'un; ra'un tertentu misalnya:" •
åan otak adalah material yang paling baik untuk pemeriksaan ra'un;ra'un organis baik yang mudah menguap maupun yang tidak mudah menguap.
•
$epar dan ginjal adalah material yang paling baik untuk menentukan kera'unan logam berat yang akut.
•
Darah dan urin adalah material yang paling baik untuk analisa at organik non volatile misalnya obat sul2a barbiturate salisilat dan mor2in.
•
Darah tulang kuku dan rambut merupakan material yang baik untuk pemeriksaan kera'unan logam yang bersi2at kronis. Untuk ra'un yang e2eknya sistemik harus dapat ditemukan dalam darah atau organ parenkim ataupun urin. 6ila hanya ditemukan dalam lambung saja maka belum 'ukup untuk menentukan kera'unan at tersebut. -enemuan ra'un;ra'un yang e2eknya sistemik dalam lambung hanyalah merupakan penuntun bagi seorang analis toksikologi untuk memeriksa darah organ dan urin ke arah ra'un yang dijumpai dalam lambung tadi. Untuk ra'un;ra'un yang e2eknya lokal maka penentuan dalam lambung sudah 'ukup untuk dapat dibuat diagnosa. 6 8dapun penyebab kera'unan dapat dikenali melaui bau ra'un tersebut atau >arna urin setelah terkontamiasi denga ra'un tersebut antara lain :6
Kara"tr(t" 9a& ra&# 6au
-enyebab
27
8seton 8lmond 6a>ang putih 1elur busuk Kara"tr(t" ar#a &r# arna urine $ijauC biru Kuning;merah *oklat tua 6utiran keputihan *oklat
-emeriksaa korban te>as kera'unan 6erdasarkan interval >aktu antara kontak korban;korban dengan kematian dibedakan atas : •
Kematian yang berlangsung 'epat : kongesti alat dalam edema paru;otak
•
ginjal tanda;tanda korosi2 bau khas dari hidung mulut lebam mayat yang khas. Kematian yang berlangsung lambat menimbulkan kelainan khas sesuai jenis ra'un seperti : ; 8rsen akan menunjukkan pigmentasi hyperkeratosis dan rontoknya rambut ; *7 akan terjadi perlunakan atau gambaran honey 'omb appearan'e pada globus palidus perdarahan berbintikdan adanya ring haemorrhages pada otak ; 8lkohol akan mmenimbulkan sirosis hati perdarahan saluran 'erna.
1anda;tanda dehidrasi misalnya mata 'ekung penonjolan tulang;tulang >ajah /ianosis pada >ajah dan bibir busa pada mulut lebam mayat ber>arna merah terang.
-emeriksaan dalam ;
Dapat ter'ium bau khas amandel ketika membuka rongga dada perut otak serta
; ;
lambung Ebila ra'un per;oral 1erdapat in2lamasi pada mukosa Darah otot;otot dan penampang organ;organ tubuh dapat ber>arna merah
-emeriksaan 2orensik dalam kasus kera'unan dapat dibagi dalam dua kelompok yaitu atas dasar dari tujuan pemeriksaan itu sendiri. ang pertama bertujuan untuk men'ari penyebab kematian yang kedua untuk mengetahui suatu peristi>a. !, 6iasanya ra'un bisa digunakan untuk membunuh tapi kera'unan bisa terjadi se'ara tidak sengaja. 30 -asal !44 E! KU$- : Dalam hal penyidik untuk kepentingan peradilan menangani seorang korban baik luka kera'unan ataupun mati yang diduga karena peristi>a yang merupakan tindak pidana ia ber>enang mengajukan permintaan keterangan ahli kepada ahli kedokteran kehakiman atau dokter atau ahli lainnya. !,
2.2.
K-#
2.2.1. D+#( "-#
Kodeina atau kodein Ebahasa Inggris: codeine, methylmorphine ialah asam opiat alkaloid yang dijumpai di dalam 'andu dalam konsentrasi antara 0A dan 3". Kebanyakan kodein yang digunakan di 8merika /erikat diproses dari mor2in melalui proses metilasi.!9 Kodein yang terkonsumsi akan teraktivasi oleh enim *-3D di dalam hati menjadi mor2in sebelum mengalami proses glusuronidasi sebuah mekanisme detoksi2ikasi bagi #enobiotik.!9 alau bagaimanapun mor2in tersebut tidak dapat digunakan mengingat 90 kodein yang diambil akan dimusnahkan dalam usus halus Erembesan dari hati sebelum berhasil memasuki peredaran darah. 7leh itu kodein seolah;olah tidak berpengaruh atas penggunanya namun e2ek samping seperti analgesia sedasi dan kemurungan pernapasan masih terasa.!9 Kodein adalah sejenis obat batuk yang digunakan oleh dokter namun dapat menyebabkan ketergantunganCe2ek adiksi sehingga peredarannya dibatasi dan dia>asi se'ara ketat. Kodein adalah alkaloid alamiah yang ditemukan dalam opium sekitar 04; 40. Kodein merupakan opioida alamiah yang paling banyak digunakan dalam pengobatan. Kodein bisa diekstrak dari opium tetapi kadar kodein dalam opium sangat ke'il sehingga kodein tidak langsung diperoleh dari opium dengan 'ara ekstraksi.
29
/ebagian besar kodein yang ada disintesa dari mor2in melalui proses O-methylation karena kadar mor2in dalam opium jauh lebih besar daripada kadar kodein dalam opium.8%: Kodein memiliki e2ek analgesik yang lemah sekitar O dari keuatan analgesik mor2in. 7leh karena itu kodein tidak dipakai untuk menghilangakan rasa nyeri. Kodein adalah antitusi2 Eantibatuk yang kuat. Kodein dijumpai dalam air seni sampai dua hari sesudah penggunaan terakhir.: 2.2.2. Str&"t&r "'a a# (+at "-#
%ambar !. /truktur Kimia Kodein 10 /truktur kimia kodein identik dengan struktur kimia mor2in hanya atom hidrogen pada radikal hidroksil 2enolik diganti dengan radikal metil. 7leh karena itu kodein disebut metil mor2in atau mor2in monometiler atau A, Didehidro; 5"P;epoksi; 4metoksi;!A;metilmor2inan P;ol monohidrat. Kristal kodein berbentuk monohidrat rasanya pahit dan men'air pada !"5;!""Q*. Kodein hampir tidak larut dalam larutan alkali sedikit larut salam air tetapi mudah larut dalam amil alkohol metanol dan beberapa asam en'er. 7bat ini dipasarkan sebagai garam 'odein sul2ate dan 'odein phosphate.!! 2.2.3. Far'a"-#a'" "-#12
8. /usunan /ara2 -usat (2ek 'odein atau mor2in terhadap //- berupa analgesia dan nar'osis. 8nalgesia oleh mor2in dan oploid lain sudah timbul sejak sebelum penderita tidur dan seringkali analgesia terjadi tanpa disertai tidur. Dosis ke'il E";!0 mg menimbulkan e2oria pada pasien yang sedang menderita nyeri sedih dan gelisah. /ebaliknya dosis yang sama
30
pada orang normal seringkali menimbulkan dis2oria berupa perasaan kuatir atau takut disertai mual dan muntah. 12 6. 8nalgesik (2ek analgetik yang ditimbulkan oleh opioid terutama terjadi sebagai akibat kerja opioid pada reseptor reseptor dan dapat juga ikut berperan dalam menimbulkan analgesia terutama pada tingkat spinal. /angat selekti2 dan tidak disertai oleh hilangnya 2ungsi sensorik lain seperti rasa raba rasa getar Evibrasi penglihatan dan pendengaran. -engaruh mor2in dan opioid terhadap modalitas nyeri yang tidak tajam Edull pain dan berkesinambungan lebih nyata dibandingkan dengan pengaruh mor2in terhadap nyeri tajam dan intermiten. (2ek analgesik mor2in timbul berdasarkan 4 2aktor : mor2in meninggikan ambang rangsang nyeri mor2in dapat mempengaruhi emosi artinya mor2in dapat mengubah reaksi yang timbul dikorteks serebri dari talamus mor2in memudahkan tidur dan pada >aktu tidur ambang rangsang nyeri meningkat. 12 8ntara nyeri dan e2ek analgesi' mor2in dan opioid lain terdapat antagonism artinya nyeri merupakan antagonis 2aalan bagi e2ek analgesi' dan e2ek depresi napas mor2in. 6ila nyeri sudah dialami beberapa >aktu sebelum pemberian mor2inmaka e2ek analgesiknya tidak begitu besar. 1etapi bila stimulus nyeri ditimbulkan setelah e2ek analgesi' mor2in men'apai maksimum. 12 *. (ksitasi Mor2in dan opoid lain sering menimbulkan mual dan muntah sedangkan delirium dan konvulsi lebih jarang timbul. Faktor yang dapat mengubah e2ek eksitasi mor2in ialah idiosinkrasi dan tingkat eksitasi re2le# Ereflex excitatory level //-. -ada beberapa spesies e2ek eksitasi mor2in jauh lebih jelas. Misalnya pada ku'ing mor2in menimbulkan mania dan hipertermia konvulsi tonik dan klonik yang dapat berakhir dengan kematian. Kodein tidak menyebabkan depresi progresi2 bila dosisnya dibesarkan tetapi justru menyebabkan eksitasi. 12
D. Miosis
31
-enetesan larutan mor2in langsung pada mata tidak menimbulkan miosis tetapi pemberian se'ara sistemik menimbulkan miosis dengan mekanisme yang belum jelas. Miosis ini dapat dila>an oleh atropin dan skopolamin. Mor2in dalam dosis terapi mempertinggi daya akomodasi dan menurunkan tekanan intraokuler baik pada orang normal maupun pada penderita glau'oma. 12 (. Depresi napas Mor2in menimbulkan depresi napas se'ara primer dam bersinambung berdasarkan e2ek langsung terhadap pusat napas. -ada dosis ke'il mor2in sudah menimbulkan depresi napas tanpa menyebabkan tidur atau kehilangan kesadaran. Mor2in dan analgesi' opioid lain berguna untuk menghambat re2leks batuk. Depresi re2leks batuk ini ternyata tidak berjalan sejajar dengan depresi napas.12 F. Mual dan muntah (2ek emeti' mor2in terjadi berdasarkan stimulasi langsung pada emetic chemoreceptor trigger zone bukan oleh stimulasi pusat emeti' sendiri. 8pomor2in menstimulasi *1J paling kuat. 6eberapa derivate 2enotiain yang merupakan penyekat dopamine yang kuat dapat mengadakan antagonisme terhadap e2ek mual dan muntah mor2in. Dengan dosis terapi E!"mg mor2in subkutan pada penderita yang berbaring jarang terjadi mual dan muntah tetapi pada penderita berobat jalan mual dan muntah terjadi masing;masing 50 dan !" penderita. (2ek mual dan muntah akibat mor2in diperkuat oleh stimulasi vestibuler sebaliknya analgesik opoid sintetik meningkatkan sensitivitas vestibuler.12 %. /aluran 'erna -enyelidikan manusia telah membuktikan bah>a mor2in bere2ek langsung pada saluran 'erna bukan melalui e2eknya pada //-.!3 $. @ambung Mor2in menghambat sekresi $*l tetapi e2ek ini lemah dan dapat ditiadakan oleh rangsang kimia atau psikik. /elanjutnya mor2in menyebabkan pergerakan lambung
32
berkurang tonus bagian antrum meninggi dan motilitasnya berkurang sedangkan s2ingter pilorus berkontraksi.!3 I. Usus ke'il Mor2in mengurangi sekresi empedu dan pankreas dan memperlambat pen'ernaan makanan di usus ke'il. -ada manusia mor2in mengurangi kontraksi propulsive meninggikan tonus dan spasme periodi' usus ke'il. !3 &. Usus besar Mor2in mengurangi atau menghilangkan gerakan propulsi usus besar meninggikan tonus dan menyebabkan spasme usus besarG akibatnya penerusan isi kolon diperlambat dan tinja menjadi lebih kering. Daya persepsi korteks telah dipengaruhi mor2in sehingga penderita tidak merasakan kebutuhan untuk de2ekasi. !3 K. Duktus koledokus Dosis terapi mor2in kodein dihidromor2inon dan metidihidromor2inon menimbulkan peninggian tekanan dalan duktus koledokus. Keadaan ini sering disertai perasaan tidak enak di epigastrium sampai gejala kolik berat.!3 @. /istem *ardiovaskular -emberian mor2in dosis terapi tidak mempengaruhi tekanan darah 2rekuensi maupun irama denyut jantung. -erubahan yang terjadi akibat e2ek depresi pada pusat vagus dan pusat vasomotor yang baru terjadi pada dosis toksik. Mor2in dan opioid lain menurunkan kemampuan sistem kardiovaskular untuk bereaksi terhadap perubahan sikap. -enderita mungkin mengalami hipotensi ortostatik dan dapat jatuh pingsan terutama akibat vasodilatasi peri2er yang terjadi berdasarkan e2ek langsung terhadap pembuluh darah ke'il.!3 (2ek mor2in terhadap miokard manusia tidak berartiG 2rekuensi jantung tidak dipengaruhi atau hanya menurun sedikit sedangkan e2ek terhadap 'urah jantung tidak konstan. %ambaran elektrokardiogram tidak berubah. Mor2in dan opioid lain harus digunakan dengan hati;hati pada keadaab hipovolemia karena mudah timbul hipotensi.
33
-engunaan opioid bersama derivate 2enotiain menyebabkan depresi napas dan hipotensi yang lebih besar. Mor2in menimbulkan peninggian tonus amplitude serta kontraksi ureter dan kandung kemih. (2ek ini dapat dihilangkan dengan pemberian 0 mg atropine subkutan. Mor2in dosis terapi menyebabkan pelebaran pembuluh darah kulit sehingga kulit tampak merah dan terasa panas terutama di flush area. /eringkali kulit berkeringat mungkin karena bertambahnya peredaran darah di kulit. Mor2in menyebabkan suhu badan turun akibat akitivitas oto yang menurun vasodilatasi peri2er dan penghambatan mekanisme neural di //-. Ke'epatan metabolisme dikurangi oleh mor2in.!3 2.2.4. Far'a"-"#t" K-#
Mor2in tidak dapat menembus kulit utuh tetapi dapat diabsorpsi melalui kulit luka. Mor2in juga dapat menembus mukosa. Dengan kedua 'ara pemberian ini absorpsi mor2in ke'il sekali. Mor2in dapat diabsorpsi usus tetapi e2ek analgesi' setelah pemberian oral jauh lebih rendah daripada e2ek analgesi' yang timbul setelah pemberian parenteral dengan dosis yang sama. Mula kerja semua alkaloid opioid setelah suntikan I+ sama 'epat sedangkan setelah suntikan subkutan absorpsi berbagai alkaloid opioid berbeda;beda. /etelah pemberian dosis tunggal sebagian jenis mor2in mengalami konyugasi dengan asam glukuronat di hepar sebagian dikeluarkan dalam bentuk bebas dan !0 tidak diketahui nasibnya. /ebagian ke'il mor2in bebas ditemukan dalam tinja dan keringat. (kskresi mor2in terutama melalui ginjal. mor2in yang terkonjugasi ditemukan di empedu. /ebagian yang ke'il dikeluarkan bersama 'airan lambung.12 -ada proses resorpsinya dari usus jauh lebih baik dari pada mor2in begitu pula F-(;nya lebih ringan hingga lebih kurang A0 men'apai sirkulasi besar --;nya hanya A plasma t O;nya 4;5 jam. Dalam hati at diuraikan menjadi norkodein dan !0 menjadi mor2in yang mungkin memegang peranan atas e2ek analgesiknya. Metabolitnya dieksresikan sebagai glukuronida melalui kemih bersama ";!" dalam keadaan utuh. 12
34
Kodein mengalami demetilasi menjadi mor2in dan *7 ₂. *7₂ ini dikeluarkan oleh paru;paru. /ebagian kodein mengalami );demetilasi. Urin mengandung bentuk bebas dan bentuk konjugasi dari kodein norkodein dan mor2in. 12 .3. I#t-"("a( K-# 2.3.1.
D+#( #t-"("a( "-#
Intoksikasi atau kera'unanan adalah masuknya substansi kimia yang dalam jumlah relati2 ke'il tetapi dengan dosis toksis bila masuk atau mengenai tubuh tanpa kekuatan mekanis tetapi hanya dengan kekuatan daya kimianya akan menimbulkan e2ek yang besar yang dapat menyebabkan sakit bahkan kematian sedangkan kodein sendiri adalah alkaloid alamiah yang ditemukan dalam opium sekitar 04;40. Kodein merupakan opioida alamiah yang paling banyak digunakan dalam pengobatan. Kodein bisa diekstrak dari opium tetapi kadar kodein dalam opium sangat ke'il sehingga kodein tidak langsung diperoleh dari opium dengan 'ara ekstraksi. /ebagian besar kodein yang ada disintesa dari mor2in melalui proses 7;methylation karena kadar mor2in dalam opium jauh lebih besar daripada kadar kodein dalam opium. Kodein memiliki e2ek analgesik yang lemah sekitar O dari keuatan analgesik mor2in. 7leh karena itu kodein tidak dipakai untuk menghilangakan rasa nyeri. Kodein adalah antitusi2 Eantibatuk yang kuat. Kodein dijumpai dalam air seni sampai dua hari sesudah penggunaan terakhir. Intoksikasi akut mor2in atau opioid lain biasanya terjadi akuibat per'obaan bunuh diri atau kelebihan dosis. -asien akan tidur sopor atau koma jika intoksikasi 'ukup berat. Frekuensi napas lambat 3;5 kali permenit dan pernapasan mungkin berupa *heyne /tokes. -asien sianotik kulit muka merah tidak merata dan agak kebiruan. 1ekanan darah yang mula;mula baik akan menurun sampai terjadi syok bila napas memburuk dan ini dapat diperbaiki dengan memberikan oksigen. -upil sangat ke'il Epin point pupils kemudian midriasis jika telah terjadi anoksia. -embentukan urin sangat kurang karena terjadi penglepasan 8D$ dan turunnya tekanan darah. /uhu badan rendah kulit terasa dingin tonus otot rangka rendah mandibular dalam keadaan relaksasi dan lidah dapat menyumbat jalan napas. -ada bayi mungkin timbul konvulsi. Kematian biasanya disebabkan oleh depresi napas.
2.3.2.
G*a!a a# ta#a #t-"("a( "-#
35
2.3.2.1. G*a!a K!#(
-enilaian keadaan klinis yang paling a>al adalah status kesadaran. 8lat ukur yang paling sering digunakan adalah %*/ E Glasgow Coma Scale). 8pabila pasien tidak sadar dan tidak ada keterangan apapun maka diagnosis kera'unan dapat dilakukan pereksklusionam dan semua penyebab penurunan kesadaran seperti meningoense2alitis trauma perdarahan subaraknoid C intrakranial subdural C ekstradural haematom hipoglikemia diabetik ketoasidosis uremia ense2alopati. 6 -enemuan klinis seperti ukuran pupil mata 2rekuensi napas dan denyut nadi mungkin dapat membantu penegakan diagnosis pada pasien dengan penurunan kesadaran.
!. Men'egah C menghentikan penyerapan ra'un a. Ra'un melalui mulut Editelan C tertelan !. (n'erkan ra'un yang ada di lambung dengan : air susu telor mentah atau norit. 3. Kosongkan lambung Ee2ekti2 bila ra'un tertelan sebelum 5 jam dengan 'ara : ; Dimuntahkan : 6isa dilakukan dengan 'ara mekanik Emenekan re2lek muntah di tenggorokan atau pemberian air garam atau sirup ipekak. Kontraindikasi : 'ara ini tidak boleh dilakukan pada kera'unan at korosi2 EasamCbasa kuat minyak tanah bensin kesadaran menurun dan penderita kejang. ; 6ilas lambung : -asien telungkup kepala dan bahu lebih rendah. -asang )%1 dan bilas dengan : air larutan norit )atrium bi'arbonat " atau asam asetat " . -embilasan sampai 30 S rata;rata volume 3"0 ''. Kontraindikasi : kera'unan at korosi2 T kejang. ; 6ilas Usus 6esar : bilas dengan pen'ahar klisma Eair sabun atau gliserin. b. Ra'un melalui melalui kulit atau mata
o
-akaian yang terkena ra'un dilepas *u'i C bilas bagian yang terkena dengan air dan sabun atau at penetralisir Easam
o
'uka C bi'nat en'er. $ati;hati : penolong jangan sampai terkontaminasi.
o
'. Ra'un melalui inhalasi o o
-indahkan penderita ke tempat aman dengan udara yang segar. -erna2asan buatan penting untuk mengeluarkan udara bera'un yang terhisap jangan menggunakan metode mouth to mouth.
d. Ra'un melalui suntikan o
-asang torniuet pro#imal tempat suntikan jaga agar denyut arteri bagian distal
o
masih teraba dan lepas tiap !" menit selama ! menit 6eri epine2rin !C!000 dosis : 04;05 mg subkutanCim. 6eri kompres dingin di tempat suntikan
o
37
3. Mengeluarkan ra'un yang telah diserap Dapat dilakukan dengan 'ara : Diureti' : lasi# manitol Dialisa 1rans2usi e#'hange
• • •
4. -engobatan simptomatis C mengatasi gejala • • • •
%angguan sistem perna2asan dan sirkulasi : R&%angguan sistem susunan sara2 pusat : Kejang : beri diaepam atau 2enobarbital 7dem otak : beri manitol atau de#ametason.
7bat terpilih )alokson Edosis ma#imal !0 mg karena tidak mendepresi perna2asan memperbaiki kesadaran hanya punya e2ek samping emetik. Karenanya pada penderita koma tindakan preventi2 untuk aspirasi harus disiapkan.
!. -ertolongan -ertama 1ergantung 'ara masuknya ra'un: -en'ernaan Emulut -erna2asan Kulit Mata 3. 1ata @aksana Darurat -ertolongan I 1indakan Umum A 'm Keselamatan hidup *egah penyerapan -ena>ar ra'un
1indakan Darurat Umum • •
Resusitasi ; 86* (liminasi ; hambat absorbsi melalui pen'ernaan
38
1erapi penunjang per organ 8nti dotum
• •
4. -era>atan &i>a Dengan Masalah: !. Kelainan kepribadian 3. Reaksi depresi 4. -sikosis 5. )eurosis ". Retardasi Mental -ertolongan -ertama Intoksikasi 1ergantung *ara Masuk 1ertelan8 !. 6aringkan -asien di tempat datar 3. Muntahkan ra'un: Rangsang 2arings 6eri syrup Ipe'a' !" 40 '' dengan air O gelas 4. 6eri )orit : 3" 50 mg 8nak: ! mgCKg66 Kontra Indikasi !. Kejang koma 3. 1ertelan bahan korosi2 N minyak Dihirup 6a>a ke udara bebas 6eri oksigen Kulit *u'i dengan air mengalir /abun keramas Mata ;
-rinsip -enatalaksanaan 1erhadap Ra'un ang 1ertelan Dekontaminasi lambung Emenghilangkan ra'un dari lambung e2ekti2 bila dilakukan sebelum masa pengosongan lambung terle>ati E!;3 jam termasuk penuh atau tidaknya lambung.
13
Keputusan untuk melakukan tindakan ini harus mempertimbangkan keuntungan dan kerugian Erisiko yang mungkin terjadi akibat tindakan dekontaminasi dan jenis ra'un.
Dekontaminasi
lambung
tidak
menjamin
semua
bahan
ra'un
yang
masuk bisa dikeluarkan oleh karena itu tindakan dekontaminasi lambung tidak rutin dilakukan pada kasus kera'unan.
13
Kontra indikasi untuk dekontaminasi lambung adalah:
13
!. Kera'unan bahan korosi2 atau senya>a hidrokarbon Eminyak tanah dll karena mempunyai risiko terjadi gejala kera'unan yang lebih serius 3. -enurunan kesadaran Ebila jalan napas tidak terlindungi. •
-eriksa anak apakah ada tanda kega>atan dan periksa gula darah Ehipoglikemia •
Identi2ikasi bahan ra'un dan keluarkan bahan tersebut sesegera mungkin. Ini akan sangat e2ekti2 jika dilakukan sesegera mungkin setelah terjadinya kera'unan idealnya dalam >aktu ! jam pertama pajanan.
40
&ika anak tertelan minyak tanah premium atau bahan lain yang
•
mengandung premiumCminyak tanahCsolar Epestisida pertanian berbahan pelarut minyak tanah atau jika mulut dan tenggorokan mengalami luka bakar Emisalnya karena bahan pemutih pembersih toilet atau asam kuat dari aki jangan rangsang muntah tetapi beri minum air. •
&angan gunakan garam sebagai emetik karena bisa berakibat 2atal.
•
&ika anak tertelan ra'un lainnya: 6erikan arang akti2 Ea'tivated 'har'oal jika tersedia jangan rangsang
•
muntah. 8rang akti2 diberikan peroral dengan atau tanpa pipa nasogastrik dengan dosis seperti pada 1abel !. &ika menggunakan pipa nasogastrik pastikan dengan seksama pipa nasogastrik berada di lambung. Ta9! 17 D-(( ara#$ a"t+
13
8nak sampai umur ! tahun
! gCkg
8nak umur ! hingga !3 tahun
3";"0 g
Remaja dan de>asa
3";!00 g
•
@arutkan arang akti2 dengan ,;!0 kali air misalnya " g ke dalam 50 ml air
•
&ika mungkin berikan sekaligus jika sulit Eanak tidak suka dapat diberikan se'ara bertahap
•
(2ekti2itas arang akti2 bergantung pada isi lambung Elambung kosong lebih e2ekti2
•
&ika arang akti2 tidak tersedia rangsang muntah Ehanya pada anak sadar yaitu dengan merangsang dinding belakang tenggorokan dengan menggunakan spatula atau gagang sendok.
B!a( !a'9&#$
@akukan hanya di 2asilitas kesehatan dengan petugas kesehatan terlatih yang mempunyai pengalaman melakukan prosedur tersebut dan kera'unan terjadi kurang dari ! jam E>aktu pengosongan lambung dan mengan'am nya>a. 6ilas lambung tidak boleh dilakukan pada kera'unan bahan korosi2 atau hidrokarbon. 6ilas lambung bukan
41
prosedur rutin pada setiap kasus kera'unan. -astikan tersedia mesin pengisap untuk membersihkan muntahan di rongga mulut. 1empatkan anak dengan posisi miring ke kiri dengan kepala lebih rendah. Ukur panjang pipa nasogastrik yang akan dimasukkan. Masukkan pipa nasogastrik ukuran 35;3, F melalui mulut ke dalam lambung Emenggunakan ukuran pipa nasogastrik lebih ke'il dari 35 tidak dapat mengalirkan partikel besar seperti tablet. -astikan pipa berada dalam lambung. @akukan bilasan dengan !0 mlCkg66 garam normal hangat. ¨ah 'airan yang diberikan harus sama dengan yang dikeluarkan tindakan bilas lambung dilakukan sampai 'airan bilasan yang keluar jernih.13 Catatan: Intubasi endotrakeal dengan pipa endotrakeal E'upped (1 diperlukan untuk mengurangi risiko aspirasi.13
BAB III PENUTUP
3.1. K('&!a#
Intoksikasi atau kera'unanan adalah masuknya substansi kimia yang dalam jumlah relati2 ke'il tetapi dengan dosis toksis bila masuk atau mengenai tubuh tanpa kekuatan mekanis tetapi hanya dengan kekuatan daya kimianya akan menimbulkan
42
e2ek yang besar yang dapat menyebabkan sakit bahkan kematian sedangkan kodein sendiri adalah alkaloid alamiah yang ditemukan dalam opium sekitar 04;40. Kodein merupakan opioida alamiah yang paling banyak digunakan dalam pengobatan. Kodein bisa diekstrak dari opium tetapi kadar kodein dalam opium sangat ke'il sehingga kodein tidak langsung diperoleh dari opium dengan 'ara ekstraksi. /ebagian besar kodein yang ada disintesa dari mor2in melalui proses O-methylation karena kadar mor2in dalam opium jauh lebih besar daripada kadar kodein dalam opium. Kodein memiliki e2ek analgesik yang lemah sekitar O dari keuatan analgesik mor2in. 7leh karena itu kodein tidak dipakai untuk menghilangakan rasa nyeri. Kodein adalah antitusi2 Eantibatuk yang kuat. Kodein dijumpai dalam air seni sampai dua hari sesudah penggunaan terakhir. Intoksikasi akut mor2in atau opioid lain biasanya terjadi akuibat per'obaan bunuh diri atau kelebihan dosis. -asien akan tidur sopor atau koma jika intoksikasi 'ukup berat. Frekuensi napas lambat 3;5 kali permenit dan pernapasan mungkin berupa *heyne /tokes. -asien sianotik kulit muka merah tidak merata dan agak kebiruan. 1ekanan darah yang mula;mula baik akan menurun sampai terjadi syok bila napas memburuk dan ini dapat diperbaiki dengan memberikan oksigen. -upil sangat ke'il Epin point pupils kemudian midriasis jika telah terjadi anoksia. -embentukan urin sangat kurang karena terjadi penglepasan 8D$ dan turunnya tekanan darah. /uhu badan rendah kulit terasa dingin tonus otot rangka rendah mandibular dalam keadaan relaksasi dan lidah dapat menyumbat jalan napas. -ada bayi mungkin timbul konvulsi. Kematian biasanya disebabkan oleh depresi napas. Kelainan khas pada ra'un tidak selalu didapatkan. Diagnose kera'unan sering sukar dalam menentukan sebab kematian. $arus dibutuhkan pemeriksaan toksikologi.
3.2. Sara#
Kodein adalah sejenis obat batuk yang digunakan oleh dokter namun dapat menyebabkan ketergantunganCe2ek adiksi dan kera'unan jika pemakaiannya tidak sesuai dosis atau disalahgunakan. Kera'unan ini dapat menimbulkan berbagai gejala dari mulai yang ringan sampai kematian sehingga peredarannya dibatasi dia>asi se'ara ketat dan sesuai resep dokter.
