STATUS PASIEN
I.
IDENTITAS PASIEN
Nama
:
Tgl lahir
:
Usia
:
Jenis kelamin
:
Alamat
:
No. RM
:
Pekerjaan
:
Masuk RS
:
Ruang Perawatan :
II.
ANAMNESA A. Keluhan utama
B. Riwayat Penyakit Sekarang
S-O-C-R-A-T-E-S
C. Riwayat Penyakit Dahulu
-
Keluhan serupa
-
Riwayat keganasan
-
Maag
-
Hipertensi
-
Diabetes mellitus
-
Alergi obat?
D. Life Style ( SAD LADDERS)
-
Rokok , alcohol , obat-obat
-
Lingkungan sekitar
-
Aktivitas sehari-hari
-
Pola makan
-
Olahraga
E. Riwayat Penyakit Keluarga
-
Peny serupa
-
HT
-
DM
-
Alergi
-
Peny keganasan
F. Riwayat Pengobatan
III.
Obat yang telah dikonsumsi
Pengobatan yg telah dijalankan
PEMERIKSAAN FISIK A. Status Generalis
Keadaan umum
:
Kesadaran
:
GCS
:E V M
Vital Sign Tekanan Darah
: 120/80 mmHg
Nadi
: 84x/ menit
Suhu
: 360 C
Nafas
: 20x/ menit
VAS
: 3/10
B. STATUS GENERALIS Kepala
Konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), bibir kering (-)
Leher
Inspeksi
: peradangan (-), benjolan (-), skar (-)
Palpasi
: limfonodi tidak teraba, nyeri tekan (-), pembesaran tiroid (-).
Auskultasi : bruits (-)
Thorax
Paru
Inspeksi
: simetris, tidak terdapat kelainan bentuk dada, tidak ada
ketertinggalan gerak
Perkusi
Palpasi
Auskultasi : suara paru vesikuler(+/+), ronki (-/-), wheezing (-/ -)
: sonor +/+ : nyeri (-), krepitasi (-)
Jantung
Inspeksi
: iktus kordis tidak tampak
Palpasi
: iktus kordis teraba di SIC V linea midklavikularis sinistra
Perkusi
: kontur jantung tidak normal
Auskultasi Suara jantung S1 dan S2 terdengar bising (-), gallop (-)
Abdomen
Inspeksi
: massa (-)
Auskultasi : peristaltik usus (+) Perkusi
: timpani
Palpasi
: nyeri tekan (-)
Ekstremitas
Edema (-), CRT < 2 detik, akral hangat Genitalia
Tidak dilakukan
LOKALIS APENDISITIS
Abdomen Inspeksi
: Datar
Auskultasi
: Bising usus (+) 8x/menit
Palpasi
: Nyeri tekan titik McBurney (+), nyeri lepas titik McBurney (+), Rovsing sign (+), nyeri lepas indirek (+), defans muskular lokal(+), Psoas sign (-), Obturator sign (-), hepar dan limpa sulit dinilai karena nyeri
Perkusi
: Timpani di seluruh lapang abdomen
PEMERIKSAAN KHUSUS APENDIKS
1. 2. 3. 4.
ROVSIGN SIGN BLUMBERG SIGN OBTURATOR SIGN PSOAS SIGN
ANAMNESIS KHUSUS 1. 2. 3. 4. 5.
Nyeri alih? Nafsu makan turun? Mual? Muntah? Nyeri tekan? Demam?
FRAKTUR CRURIS 1. Regio yang sakit? 2. Status lokalis
Look, Feel, Move Look: swelling?, hematom? Bone exsposed ? deformitas? Terbuka/ tertutup? Perhatikan apa yang dapat dilihat, antara lain : Sikatrik (jaringan parut, baik yang alamiah maupun yang buatan (bekas pembedahan))
Café au lait spot (birth mark)
Fistulae
Warna (kemerahan / kebiruan (livide) / hiperpigmentasi)
Benjolan / pembengkakan / cekukan dengan hal – hal yang tidak biasa, misalnya adanya rambut diatasnya, dst.
Posisi serta bentuk dari ekstremitas (deformitas).
Jalan pasien (gait, waktu masuk kamar periksa)
Feel : hangat? Krepitasi? Nyeri tekan?
Perubahan suhu terhadap sekitarnya serta kelembaban kulit. Apabila ada pembengkakan, apakah terdapat fluktuasi atau hanya oedema, terutama daerah persendian.
Nyeri tekan (tenderness), krepitasi, catat letak kelainannya (1/3 proksimal / medial / distal)
Otot, tonus pada waktu relaksasi atau kontraksi.
Benjolan yang terdapat dipermukaan tulang atau melekat pada tulang.
Sifat benjolan perlu dideskripsikan permukaannya, konsistensinya dan pergerakan terhadap permukaan atau dasar, nyeri atau tidak dan ukurannya.
Pulsasi arteri disekitar regio fraktur?
Move:
Gerak aktif?
Gerak pasif?
Kekuatan ?
Nyeri ketika digerakkan?
HERNIA
Regio Inguinalis Inspeksi : - ukuran benjolan?, diameter ? - Warna kulit? sama dengan daerah sekitarnya - fistel?
Palpasi : - Teraba benjolan, bentuk lonjong, sebesar telur puyuh, konsistensi kenyal, nyeri tekan - Benjolan dapat didorong masuk dengan jari kelingking dalam posisi pasien berbaring - Finger test : Benjolan teraba dengan ujung jari PEMERIKSAAN KHUSUS
disesuaikan
aja
CIDERA KEPALA
1. Kepala: Normosefali,
terdapat Vulnus laceratum post hecting diperban pada
regio parietal dextra, nyeri tekan (-). 2. Mata
: Hematoma kacamata (Brill hematom) -/-, hematom palpebra +/-, oedem palpebra +/-, konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-, ptosis -/-, lagoftalmus -/-, pupil bulat isokor, refleks cahaya langsung +/+, refleks cahaya tidak langsung +/+ .
3. Telinga
: Normotia +/+, hematoma retroaurikuler (Battle’s sign) -/-, perdarahan -/-, otorea-/-
4. Hidung
: Deviasi septum -/-, perdarahan -/-, rhinorea -/-
PEMERIKSAAN NEUROLOGIS a. Tanda Rangsang Meningeal Kaku Kuduk
:
-
Brudzinski I
:
-
Brudzinski II
:
Kanan
Kiri
Laseque
:
>70˚
>70˚
Kernig
:
>135˚
>135˚
Peningkatan tekanan intrakranial o
Penurunan kesadaran (-)
o
Papil oedem -tidak dilakukan pemeriksaan
o
Pupil anisokor (-)
o
Trias cushing (-)
b. N. Kranialis N.I
: Normosmia +/+
N.II
:
Acies visus
: normal
Campus visus
: normal
Tes buta warna
: normal
Funduskopi
: tidak dilakukan
N.III ; N.IV ; N.VI
Kedudukan bola mata
: ortoforia - ortoforia
Pergerakan bola mata
:
Nasal
: normal
Temporal
: normal
Atas
: normal
Bawah
: normal
Temporal bawah
: normal
Eksoftalmus
: -/-
Nistagmus
: -/-
Ptosis
: -/-
Pupil o
Bentuk
: Bulat / bulat
o
Diameter
: 3 mm / 3 mm
o
Refleks cahaya langsung
: +/+
o
Refleks cahaya tidak langsung
: +/+
o
Reaksi akomodasi
: normal
o
Reaksi konvergensi
: normal
N.V
Cabang motorik
o
Membuka mulut
: Baik
o
Menggerakkan rahang
: Baik
o
Jaw refleks
: Baik
Cabang sensorik oftalmikus
: Baik/ Baik
Cabang sensorik maksilaris
: Baik/ Baik
Cabang sensorik mandibularis
: Baik/ Baik
N.VII
Motorik orbitofrontal
: Kesan parese (-)
Motorik orbikularis okuli
: Kesan parese (-)
Motorik orbikularis oris
: Kesan parese (-)
Chovstek
: Negatif
Pengecapan lidah o
Manis : Baik
o
Asin
o
Asam : Baik
o
Pahit
: Baik
: Baik
N.VIII
Vestibular Vertigo
: Negatif
Nistagmus
: -/-
Cochlear Test Rinne
: +/+ (tuli sensorineural -)
Webber
: Tidak ada lateralisasi (tuli konduktif -)
Schwabach
: Sama dengan pemeriksa
N.IX ; N.X
Motorik
: Baik/baik
Sensorik
: Baik/baik
N.XI
Mengangkat bahu
: Baik/baik
Menoleh
: Baik/baik
N.XII
Pergerakan lidah
: Lidah di tengah
Atrofi
:-
Fasikulasi
:-
Tremor
:-
c. Sistem motorik tubuh Kekuatan otot :
5555 | 5555 5555 | 5555
d. Gerakan involunter
Tremor
: -/-
Chorea
: -/-
Atetose
: -/-
Miokloni
: -/-
Tics
: -/-
Trofik
: Eutrofik/Eutrofik
Tonus
: Normotonus /Normotonus
Sensorik
: Baik
Fungsi otonom
Miksi
: Inkontinensia (-)
Defekasi
: Inkontinensia (-)
Sekresi keringat
: Baik
d. Fungsi cerebellar dan Koordinasi
Ataxia
:-
Tes Romberg
: Baik
Disdiadokokinesia
:-
Jari - jari
: Baik
Jari - hidung
: Baik
Tumit - lutut
: Baik
Rebound Phenomenon
: Baik
Hipotoni
: -/-
e. Fungsi Luhur
Astereognosia
:-
Apraksia
:-
Afasia
:-
Disgrafia
:-
f. Fungsi Otonom Miksi
: baik
Defekasi
: baik
Sekresi keringat
: baik
g. Refleks fisiologis
Kornea
: +/+
Biseps
: N/N
Triseps
: N/N
Kremaster
: tidak dilakukan
Patella
: N/N
Tumit
: N/N
Fissura ani
: tidak dilakukan
h. Refleks patologis
Hofman Trommer : -/-
Babinski
: -/-
Oppenheim
: -/-
Gordon
: -/-
Schaefer
: -/-
Chaddock
: -/-
i.
Keadaan Psikis
Intelegensia
: Baik
Tanda regresi
:-
Demensia
:-
Status Lokalis
:
Regio abdomen
: Inspeksi
ILEUS
: Distensi (-), terdapat luka post op tertutup verban, perdarahan aktif (-), verban basah (-).
Auskultasi
: Bising Usus (+) ↓
Perkusi
: Timpani diseluruh regio abdomen
Palpasi
: Nyeri Tekan (+) disekitar daerah post op
Pemeriksaan rectal toucher:
TMSA mencengkram,
Ampula recti kolaps,
Mukosa licin,
STLD (-),
teraba massa recti ± 10cm dari Anal Verge
BPH
D. Status Lokalis Regio Costovertebra - Inspeksi
: Bentuk pinggang simetris, benjolan (-)
- Palpasi
: Bimanual Ballotement ginjal (-)
- Perkusi
: Nyeri Ketok (-)
Regio Supra Pubis - Inspeksi
: Terdapat rambut pubis, tidak ada benjolan
- Palpasi
: Nyeri Tekan (-), Nyeri Lepas (-), Defance Muscular (-)
- Perkusi
: Timpani
- Auskultasi
: Bising Usus (+) Normal
Regio Genetalia Eksterna - Inspeksi
: Orifisium uretra eksterna baik
- Palpasi
: Testis teraba dua buah, kanan dan kiri. Konsistensi Kenyal.
Regio Anal - Inspeksi
: Bentuk Normal, benjolan(-)
- Rectal Toucher : Sfingter Ani Menjepit Pada mukosa teraba massa yang konsistensinya kenyal, permukaan sedikit tidak rata, batas tegas, puncak agak sulit dicapai. Tidak teraba nodul - Handscoon
: Darah, lendir dan feses tidak ada
Digital Rectal Examination: Sekitar anus: tidak tampak hemorrhoid Tonus sfingter ani: cukup Mukosa rectum licin, tak teraba massa Kelenjar prostat : -
Diameter laterolateral 4 cm
-
Konsistensi kenyal,
-
Sulkus medianus tak teraba,
-
Polus anterior tidak teraba
- Nodul (-) Handscoen : darah (-), fecal material (+)
