kisi kisi osce[2006].pdf

STATION 2 Bacalah soal di bawah ini dengan teliti:

Seorang laki-laki, 24 tahun, diantar temannya ke IGD karena tertabrak mobil ketika menyebrang jalan raya dengan motornya 1 jam sebelum masuk IGD.

1. Lakukan anamnesis p ada pasien 2. Lakukan pemeriksaan fisik mu skulo skeletal pada pasien dan mintalah hasilnya pada penguji 3. Lakukan t atalaksana atalaksana awal pada p asien 4. Tegakkan diagnosis

Ceklist Ceklist Station 2: Fraktur  *Penguji sebagai observer

Nama Peserta :

 Anamn  An amn esis esi s & Pemerik Pemer iksaan saan Fisis Fis is 1

Menyapa pasien

2

Mendapatkan keluhan utama

3

Mendapatkan riwayat penyakit sekarang

4

Mendapatkan riwayat penyakit dahulu

5

Mendapatkan riwayat keluarga

6

Mendapatkan riwayat sosial

7

Pemeriksaan tanda vital

8

Pemeriksaan muskuloskeletal:

9

- Inspeksi - Palpasi - Move Meminta data hasil pemeriksaan penunjang

10

Menuliskan hasil diagnosis dengan benar  Melakukan pembid aian dengan benar 

11

Menjelaskan Menjelaskan tindakanyangakan dilakukan

12

Melakukan inspeksi, palpasi, dan NVD pada bagian fraktur 

13

Memilih bidai yang tepat ukurannya

14

Melakukan pemasangan pemasangan bidai 2 sisi pada lengan bawah

15

Memeriksa hasil pemasangan (terlalu kencang/mudah lepas)

16

Melakukan penilaian penilaian NVD setelah pemasangan bidai ( pulsasi, edema, sensasi rasa, suhu, dan gerakan)

17

Mengedukasi Mengedukasi pasien untuk mengimobilisasi tulang yang patah

Nilai Total (max 34) Lulus/tidak lul us (passing grade 26) 26)

Keterangan: 0: tidak dikerjakan, 1: dikerjakan tidak sempurna, 2: dikerjakan dengan sempurna

0

1

2

SKENARIO STATION 2: FRAKTUR

Waktu yang dibutuhkan Instruksi untuk peserta

Instruksi untuk penguji

10 menit Skenario klinik: Seorang laki-laki, 24 tahun, diantar temannya ke IGD karena tertabrak mobil ketika menyebrang jalan raya dengan motornya 1 jam sebelum masuk IGD.

•

•

•

Instruksi: 1. Lakukan anamnesis pada pasien 2. Lakukan pemeriksaan fisik muskuloskeletal pada pasien dan mintalah hasilnya pada penguji 3. Lakukan tatalaksana awal pada pasien 4. Tegakkan diagnosis Penguji mengamati dan menilai penampilan peserta berdasarkan borang penilaian. Penguji tidak diperkenankan menginterupsi atau bertanya kepada peserta selain yang ditentukan. ditentukan. Penguji menyiapkan peralatan untuk peserta ujian berikutnya. berikutnya.

•

•

•

•

•

•

Hasil Pemeriksaan Fisik: Keadaan umum: tampak sakit sedang; kesadaran: compos mentis. Tekanan darah 100/70 mmHg; frekuensi nadi 130 x/menit equal regular isi cukup; frek.napas 20 x/menit teratur dalam o abdominotorakal; suhu tubuh 37.6 C Inspeksi : Terdapat memar pada daerah tibia anterior, tidak tampak perdarahan luar.Tampak adanya deformitas pada kaki kanan berupa penonjolan/bengkak pada daerah anterior tibia, serta terdapat diskrepansi pada tungkai bawah kanan jika dibandingkan dengan tungkai bawah kiri. Palpasi : Nyeri tekan pada sepanjang tungkai bawah kanan, tidak adanya nyeri tekan pada tungkai atas maupun kaki. Pulsasi pada popliteal teraba sama kua kanan dan kiri, begitu pula pada tibialis posterior dan dorsalis pedis kanan dan kiri.Pemeriksaan nyeri goyang dan nyeri sumbu tidak dilakukan. Move: Pemeriksaan motorik kanan tidak dapat diperiksa karena nyeri, motorik kiri 5555. Jari-jari kaki kanan dan kiri masih dapat digerakkan Nyeri pada gerakan fleksi dan ekstensi sendi pergelangan kaki kanan, pergerakan kaki kiri baik. Sensorik kanan-kiri baik. X-ray : Kaki kanan : Fraktur diafisis 1/3 proximal tibia dekstra, komplit-kominutif, dengan angulasi medial, tertutup

Kaki kiri : Tampak adanya hematoma minimal pada jaringan lunak daerah peri-tibia, tidak tampak adanya fraktur pada tíbia maupun fíbula. Diagnosis :Fraktur diafisis 1/3 proximal tibia dekstra, komplitkominutif, dengan angulasi medial, tertutup.

Instruksi untuk pasien simulasi

Tatalaksana awal Pemasangan Bidai – ceklis terlampir Identitas pasien : Nama : Nama PS sendiri Usia : 24 tahun Jenis kelamin : laki-laki Pekerjaan : pegawai swasta Anamnesis Mekanisme trauma: Tertabrak mobil ketika menyebrang jalan raya dengan motor. Pasien tertabrak mobil sedan, melaju ± 100 km/jam. Pasien terkena bumper mobil dari sisi kanan. Terjatuh ke sisi kiri. Pasien mengeluh nyeri yang sangat hebat pada tungkai kanannya hingga tidak dapat digerakkan. VAS = 8. Helm tidak terlepas, pasien tidak pingsan, tidak muntah setelah kejadian. Pasien masih ingat kejadian setelah dan sebelum kecelakaan. Pasien tidak memiliki riwayat patah tulang sebelumnya dan tidak memiliki riwayat trauma.

Peralatan yang dibutuhkan

Peran yang harus dilakukan : Anda berperan sebagai pasien. Anda berada dalam posisi terbaring di tempat tidur, sangat menahan kesakitan dengan wajah yang penuh rasa sakit. Jika peserta memang bagian yang patah (tungkai bawah kanan bagian tengah), Anda akan menjerit kesakitan. Anda juga akan menjawab pertanyaan peserta. Jika Anda menghadapi pertanyaan yang jawabannya tidak tersedia di kertas petunjuk ini, silakan jawab sesuai dengan pengetahuan Anda. 1. Meja + kursi peserta 2. Meja periksa 3. Kursipasiensimulasi 4. Kursi penguji 5. Kertas status pasien 40lembar 6. Bidai panjang 7. Bidai pendek 8. Kain bantalan 9. Kain pembalut 10. Gambar tempatsampahbahaninfeksus (kuning) danbiasa (hitam) 11. Gambar bak cuci tangan

STATION 4 Bacalah soal di bawah ini dengan teliti:

Seorang laki-laki berusia 63 tahun datang ke Anda dengan keluhan sulit berkemih.

1. 2. 3. 4.

Lakukanlah anamnesis pada pasien. Peragakan cara melakukan p emeriksaan colok d ubur pada manekin. Tentukan diagno sis p ada pasien ini. Peragakan cara melakukan pemasangan kateter urin pada manekin.

Ceklist Station 4: BPH *Penguji sebagai observer dan pasien

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35 36 37

Nama Peserta :

 An amn esi s Menyapa pasien Mendapatkan keluhan utama Mendapatkan riwayat penyakit sekarang Mendapatkan riwayat penyakit dahulu Mendapatkan riwayat keluarga Mendapatkan riwayat sosial Pemeriksaan Colok Dubur  Menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan Meminta pasien membuka celana, dan posisi terlentang di atas meja periksa dengan kedua lutut ditekuk dan sedikit terbuka, kemudian ditutup dengan selimut Menggunakan sarung tangan Lakukan inspeksi daerah regio-anal dengan penerangan cukup Berikan pelicin pada jari telunjuk kanan dan dioleskan di tepi anus, tangan kiri diletakkan didaerah suprasimfisis, jari telunjuk kanan masukkan kedalam anus Menilai tonus sfingter ani Menilai ampulla rekti: kolaps atau tidak kolaps Menilai mukosa rekti: benjolan ada atau tidak (jika ada, deskripsi jumlah, jarak dari ACL, lokasi) Menilai prostat: perabaan pool atas prostat Menilai prostat: konsistensi, keberadaan nodul/benjolan Menilai prostat: nyeri tekan Mengeluarkan jari telunjung kanan, menilai sarung tangan (feses, darah, lendir) Anus dibersihkan dengan kassa Lepaskan sarung tangan, pasien dipersilahkan kembali ke meja periksa Menuliskan hasil diagnosis kerja dengan benar  Pemasangan Kateter Urin Mempersilakan pasien untuk berbaring Mencuci tangan Menggunakan handschoon steril Berdiri di sisi kiri pasien (bila right handed) atau kanan pasien (bila left-handed) Melakukan a dan antisepsis daerah penis dan sekitarnya Melakukan pemasangan duk steril Memegang penis dengan tangan kiri Memasukkan jelly dengan tangan kanan Melumasi kateter urin dengan jelly Memasukkan kateter dengan gentle ke dalam uretra Memastikan kateter masuk ke dalam k andung kemih Melakukan pengembangan balon dengan spuit Menarikkan kateter keluar hingga tidak dapat keluar lagi Melakukan fiksasi kateter  Memberishkan alat dan membuang ke tempat sampah Mencuci tangan

Nilai Total (max 74) Lulus/tidak lul us (passing grade 56) Keterangan: 0: tidak dikerjakan, 1: dikerjakan tidak sempurna, 2: dikerjakan dengan sempurna

0

1

2

SKENARIO STATION 4: BPH

1. 2.

Waktu yang dibutuhkan Instruksi untuk peserta

10 menit Skenario klinik: Seorang laki-laki berusia 63 tahun datang ke Anda dengan keluhan sulit berkemih.

1. 2. 3. 4. 3.

Instruksi untuk penguji

•

•

•

•

•

•

•

Instruksi: Lakukanlah anamnesis pada pasien. Peragakan cara melakukan pemeriksaan colok dubur pada manekin. Tentukan diagnosis pada pasien ini. Peragakan cara melakukan pemasangan kateter urin pada manekin. Penguji mengamati dan menilai penampilan peserta berdasarkan borang penilaian. Penguji tidak diperkenankan menginterupsi atau bertanya kepada peserta selain yang ditentukan. Penguji memberikan informasi hasil pemeriksaan fisik setelah peserta selesai melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, hanya bila diminta oleh peserta Apabila peserta melakukan pemeriksaan fisik lain selain colok dubur, penguji langsung menjawab hasil pemeriksaan fisis lain dalam batas normal dan mengisyaratkan peserta tidak perlu melakukan pemeriksaan fisis tersebut. Penguji menyiapkan peralatan untuk peserta ujian berikutnya. HasilPemeriksaan Fisik: Pemeriksaan colok dubur: tidak hiperemis, tonus sfinger ani tidak kolaps, tidak nyeri, tidak teraba massa di mukosa rekti, mukosa licin, teraba prostat dengan konsistensi kenyal, permukaan licin, nyeri tekan tidak ada, pool atas tidak teraba Lain-lain dalam batas normal Diagnosis: pembesaran prostat jinak Diagnosis banding: prostatitis, kanker prostat (adenokarsinoma prostat)

4.

Instruksi untuk pasien simulasi

Langkah pemasangan kateter urin sesuai dengan ceklis di Nama: sesuai dengan nama pasien simulasi Rentang usia: 62 – 65 tahun Suku: bebas Pekerjaan: pensiunan pegawai swasta Alamat: bebas, kota maupun desa Status pernikahan: menikah Pendidikan terakhir: tamat SMA Riwayat penyakit sekarang:

• • •

•

• • • •

•

•

•

•

• •

•

5.

Peralatan yang dibutuhkan

1. 2. 3. 4. 5.

6. 7.

Keluhan utama: sulit berkemih Mulai kejadian: 6 bulan yang lalu, bertambah sulit Karakteristik keluhan utama : bertambah sulit berkemih, kencing menjadi tidak lampias, sering menetes saat akhir kencing, sulit memulai buang air kecil (butuh waktu 15 detik sebelum air kencing keluar). Tidak sakit saat kencing, kencing tidak berbusa dan tidak be rwarna merah atau seperti cola. Sejak 3 hari ini kencing semakin sulit, saat ini terasa penuh di kantong kencing dan terasa tidak nyaman. Keluhan tambahan dan sangkalan: terjatuh tidak ada, sakit pinggang tidak ada, sakit yang menjalar ke paha tidak ada, demam tidak ada, penurunan berat badan tidak ada. Kencing sering 6 kali per hari. Sering terbangun 3 – 4 kali semalam untuk BAK. Cepat haus disangkal, cepat lapar disangkal. Hal yang memperburuk: minum obat pilek Hal yang meringankan: tidak ada Riwayat pengobatan: belum pernah berobat ke dokter Keluhan seperti ini sebelumnya : belum pernah, baru pertama kali Riwayat penyakit dahulu: Operasi usus buntu saat remaja Riwayat penyakit keluarga: Pasien tidak tahu keluarga ada yang mengalami penyakit yang serupa Riwayat kebiasaan sosial: Merokok, sejak muda, 1 bungkus per hari, sudah berhenti sejak 5 tahun yang lalu Harapan terhadap penyakit: kencing menjadi lancar, tidak ada masalah. Pasien takut terkena kanker prostat. Peran yang harus dilakukan: Posisi: duduk Raut muka/ekspresi: cemas, merasa tidak nyaman, sesekali memegang daerah kantung kencing (kandung kemih) Yang harus dilakukan: Anda akan menjawab beberapa pertanyaan yang diajukan peserta. Jika anda menghadapi pertanyaan yang jawabannya tidak ada di Meja + kursi peserta Kursi pasien simulasi Kursi penguji Kertas status pasien 40 lembar Manekin untuk colok dubur beserta prostat simulasi yang terpasang untuk sesuai dengan keadaan pembesaran prostat jinak Handschoon pemeriksaan (non-steril) Jel (jika dapat merusak manekin perlu disediakan botol jel kosong)

8. Kasa 9. Manekin untuk pemasangan kateter urin 10. Foley cathether 18 Fr 11. Larutan betadine 12. Handschoon steril 13. Jel anestesi lidocaine (jika dapat merusak manekin perlu disediakan botol jel kosong) 14. Akuabides atau WFI atau NaCl 0,9% (jika dapat merusak manekin maka instruksikan peserta untuk menginjeksikan udara saja, namun botol akuabides/WFI/NaCl perlu disiapkan) 15. Spuit 10 cc 16. Catether bag 17. Gambar tempat sampah bahan infeksus (kuning) dan biasa (hitam) 18. Gambar bak cuci tangan

PEMASANGAN KATETER Alat dan bahan:

1. Hands coen 2. Kateter Foley (Ukuran 18, 16   bila ada riwayat pemasangan kateter sebelumnya/BPH/operasi ukuran –  2) 3. Cathejell (Jelly isi xylocaine) 4. Urine Bag 5. Duk Bolong 6. Betadine 7. Spuit 20 cc 8. Aquabides 9. Hypafix/Plester Indikasi: Pasien dengan Retensi urin , DD  BPH, Striktura, Ca Prostate, Stenosis Meatus, Neurogenic Bladder (Cek reflex Bulbocavernosa) Cara Memasang: •

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Inform consent mengenai indikasi dan tujuan. Baringkan pasien Siapkan alat dan bahan Cuci tangan dan pakai handscoen steril Pasang duk bolong Septik aseptik dengan betadine Masukkan xylocaine ke dalam meatus, kemudian tahan korona penis agar tidak keluar selama kurang lebih 10 menit. 8. Buka Kateter dan pasang urine bag 9. Masukkan kateter ke meatus penis hingga habis. 10. Tunggu urin keluar 11. Kembangkan kateter dengan spuit berisi aquabides (10-15 cc) 12. Lepas duk bolong dan fiksasi dengan hypafix dan plester. 13. Rapikan alat dan bahan 14. Catat jumlah urin inisial dan warna nya

10

RECTAL TOUCHE Indikasi

Pada Retensi urin (BPH, Ca Prostate), Batu ginjal, Obstruksi Usus, Appendisitis,  pada pemeriksaan ginekologi, hemorroids, tumor rectum, sebelum kolonoskopi atau  proktoskopi. Tujuan

diagnostik

Alat dan bahan •

Handscoen

•

Cathejell (Xylocaine jelly)

Posisi

Litotomi, lateral decubitus atau posisi sims (left lateral decubitus) bila pasien terlalu sakit, jacknife atau knee chest bila pemeriksaan perineum dan rektum lebih detil Cara pemeriksaan :

1. Inspeksi terlebih dahulu daerah eksternal anus dengan cahaya terang (massa, trauma, fistula. Hemoroid, prolaps, dll) 2. Observasi tonus anal bila kontraksi dan relaksasi 3. Suruh pasien untuk mengejan untuk melihat prolaps massa, hemoroid yang keluar. 4. Lumuri telunjuk yang telah dipakaikan handscon dengan jelly 5. Sentuh sfingter anal perlahan, kemudian masukkan pelan-pelan. 6.  Nilai tonus sfngter ampulla recti, mukosa (seluruh arah / arah jarum jam),  prostate, massa dan lesi di sekitarnya, darah dan lendir setelah tangan keluar. Interpretasi : 1. Tonus sfingter ani kuat atau lemah (inkontinensia fekal, neuro dz) 2. Ampulla recti kolaps atau tidak  kolaps = obstruksi usus 3. Mukosa licin atau berbenjol-benjol (Ca Prostate) atau teraba krepitasi (Batu ginjal). 4. Prostate membesar atau tidak ( membesar BPH bila teraba ujung posterior  prostat/ pole posterior berarti normal, bila tidak teraba kemungkinan berat  prostate 50-60 gram. simetris atau tidak (tidak simetris Ca prostate)) 5. Bila teraba massa deskripsi jam berapa, single atau multipel, bisa digerakkan atau tidak , ada nyeri tekan atau tidak, berapa cm dari anal cutaneus line. 6. Keluarkan tangan lihat ada darah,lendir atau feces.

11

Atresia Ani 1. Perkenalkan diri 2. Informed consent 3. Cuci tangan 4. Anamnesis a. Riwayat kehamilan dan kelahiran i. Keluarnya meconium dalam 24-48 jam paska kelahiran ii. Polihidramnion  “air ketuban banjir atau banyak, basah kuyup berbaskom- baskom?” iii. TFU > usia hamil iv. Lahir cukup bulan? v. Hipersalivasi pada anak  atresia esofagus  b. Posisi lubang anus i. Tidak ada sama sekali ii. Perempuan: dekat dengan vagina iii. Laki-laki: rektovesika atau uretra c. Defekasi i. Kotoran keluar melalui vagina, dasar penis, skrotum ataupun uretra ii. Feses bercampur dengan urin  warna hijau atau jernih? iii. Perasaan ingin BAB iv. Tidak bisa buang air besar d. Kembung e. Muntah pada 24-48 jam setelah lahir i. Muntah kehijauan atau kehitaman f. Konsistensi  ? g. Soiling  ? h. Komplikasi i. VACTERL (vertebral anomalies, anal atresia, cardiac malformation, tracheoesophageal fistula, renal anomalies, limb anomalies) 5. Pemeriksaan fisik a. Inspeksi i. Laki-laki: inspeksi perineum ii. Perempuan: inspeksi semua sampai vagina iii. Apakah terdapat anus? Atau hanya anal dimple? iv. Jika tidak terdapat anus  kemungkinan ada fistula v. Letak tinggi 1. Flat bottom  kurang lipatan gluteal dan cekungan ani 2. Perempuan: fistula vestibulum  urine bercampur meconium dan terdapat hematuria 3. Anus tidak menonjol ketika menangis vi. Letak rendah 1. Orifisium ani ektopik atau fistula  anterior dari posisi normal 2. Dari uretra keluar meconium, kencing jernih, terdapat fistula pada perineum 3. Anus menonjol ketika menangis vii. Laki-laki dengan perineal fistula  bucket handle  jembatan kulit yang menonjol seperti pita bewarna hitam (penuh dengan meconium)  b. Auskultasi i. Peristaltik meningkat ii. Dapat terdengar metallic sound c. Palpasi 12

6.

7.

8. 9.

i. Apakah ada distensi? Nyeri tekan? d. Perkusi i. Hipertimpani  jika ada obstruksi dan gas pada usus e. Lainnya i. Pakai thermometer yang sudah diberi gel Pemeriksaan penunjang a. Invertogram (knee chest position) i. Setelah usia >24 jam ii. Arah cahaya dari lateral iii. Kepala di bawah, kaki ke atas agar udara naik ke atas dan meconium akan ke bawah iv. Hasil 1. Akhiran < 1 cm dari kulit (letak rendah) → dilakukan  postero sagital anorektoplasti 2. Akhiran > 1 cm dari kulit (letak tinggi) → dilakukan kolostomi terlebih dahulu Tatalaksana a. Pasien dipuasakan  b. Pasang NGT c. Cairan IV  kristaloid d. Atasi keadaan mengancam jika ada  infeksi, hipotermi e. Edukasi pada keluarga tentang operasi  kolostomi, PSARP Mengucapkan terima kasih Cuci tangan

Morbus Hirschsprung 1. Perkenalkan diri 2. Informed consent 3. Cuci tangan 4. Anamnesis a. Riwayat kelahiran i. Mengeluarkan meconium >24 jam pertama  b. Tanda obstruksi i. Distensi abdomen ii. Muntah hijau iii. Intoleransi dalam pemberian makan c. Tanda infeksi i. Demam ii. Distensi abdomen iii. Tinja menyemprot jika colok dubur iv. Tinja berbau busuk v. Tinja berdarah d. Komplikasi i. Peritonitis  edema, bercak kemerahan di sekitar umbilicus,  punggung, genitalia ii. Gagal tumbuh iii. Letargis 5. Pemeriksaan fisik a. Status gizi  underweight  b. Keadaan umum  fatigue, iritabel c. Cari apakah terdapat tanda dehidrasi d. Perut distensi e. RT 13

i. Ketika dicolok dan dilepas  feses menyembur ii. Lumen sempit 6. Pemeriksaan penunjang a. Definitif  biopsy rektal b. Roentgen abdomen i. Usus terdistensi dan isi udara c. Barium enema i. Tanda klasik 1. Segmen sempit dari sfingter anal 2. Zona transisional a. Daerah perubahan dari segmen sempit ke dilatasi 3. Segmen dilatasi 7. Tatalaksana a. Siapkan rujukan ke bedah anak b. Pada pasien distensi, tatalaksana awal i. Dekompresi dengan NGT ii. Rehidrasi dengan kebutuhan dan rumatan iii. Pemasangan kateter urin untuk melihat urine output iv. Pemberian antibiotic jika terjadi enterokolitis c. Operatif i. Kolostomi ii. Pull through operation 1. Swenson 2. Duhamel 3. Soave

OSCE BEDAH INTUSUSEPSI Bagian usus masuk ke distalnta strangulasi 90-95% pada anak < 1 tahun ec hiperplasia jar limfoid krn infeksi virus pd dinding ileum terminal >1 tahun meckels diverticulum, post operative  Anamnesis Keluhan utama : Nyeri perut hilang timbul?--> menjadi menetap (2 hari terakhir) Bayi tiba-tiba diam atau menangis  tiba2 bermain-main kembali Mual muntah? Muntah makanan . Keluar dari dari anus bercampur lendir (red currant jelly stool) BAB ? bisa kentut atau tidak tnd obstruksi Riwayat Operasi? Riwayat penyakit sebelumnya? Infeksi virus(batuk pilek, demam, sesak), d iare Perubahan pola makan Pemeriksaan Fisik Keadaan umum : tampak sakit ringan atau sedang atau berat, bayi rewel atau tidak TTV : menurun (tanda-tanda dehidrasi) Pemeriksaan head to toe  Abdomen Inspeksi Auskultasi

cari tanda-tanda dehidrasi

: abdomen distensi (obstruksi), darm steifung, darm contour(+) massa abdomen atau epigastrik. :bising usus meningkat, metalik sound. 14

Palpasi

:defans muskular ( obstruksi strangulasi), abdomen tegang, dance sign (+), teraba massa usus di abdomen, nyeri tekan seluruh lapang paru (peritonitis) Perkusi : nyeri ketuk, timpani RT :Tonus melemah, teraba massa (invagant massa seperti porsio), terlihat darah dan lendir Pemeriksaan penunjang Lab : Cek darah untuk persiapan OP Radiologis Foto polos abdomen  air fluid level, persebaran udara usus tidak merata USG  doughnut sign (axial), psudo kidney sign/sandwich sign (longitudinal) Barium Enema coilspring appearance, cupping sign (KI pada peritonitis) CUPPING SIGN COILSPRING APPEARANCE Edukasi Penanganan di IGD Dekompresi NGT Antibiotik Analgetik/relaksan IV line Rehidrasi, atasi asidosi FC hitung urin output Rujuk segera bedah anak !!!! Terapi definitif Pembedahan laparotomi (KU harus baik dulu) milking (reposisi usus) Bila tidak bisa pasang ileostomi atau eksteorisasi

Pemeriksaan Hernia pada anak

1. Perkenalan diri (“Pagi ibu/bapak, saya dr. _______, dengan anak namanya siapa ?”) 2. Inform consent: a. Saya bermaksud u/ memeriksa anak ibu b. Px tidak nyaman c. Bersedia?/d.  Ada yang mau ditanyakan? 3.  Anamnesa: a. Identitas ( Nama?, Umur?, Lk/Pr?, ) b. Keluhan utama: Benjolan di lipat paha / buah zakar? Kanan/kiri/keduanya? Hilang timbul? Sejak ___ SMRS? •

Dapat dimasukkan/-? c. Riwayat kelahiran:  lahir premature/-, lahir normal/d.  Tanda obstruksi: muntah, susah flatus/BAB e.  Tanda strangulata: makin rewel ga anaknya mengeluh sakit sekali? Demam? Benjolan ada perubahan warna  memerah? 4. Pemeriksaan fisik: a. Menggunakan APD, CUCI TANGAN, di RUANGAN HANGAT, SUPINE b.  TTV c. St. lokalis: regio ___ •

15

Inspeksi: inguinal asimetris/ simetris, benjolan di skrotum/ hilang saat supine/istirahat, inguinal   yang hilang timbul muncul saat menangis , tanda strangulata  (edema dan bercak kemerahan pada benjolan), apakah ada benjolan Palpasi: Nyeri tekan/-, benjolan berapa besar?, dapat dimasukkan/-, anak besar (Berdiri & valsalva-batuk) bila bayi (menangis)   keluar masuk/-, silk glove sign jarak dari tuberkulum pubis (origo muskulus abductor longus minta  pasien abduksi kaki tangan) dan SIAS linea ligamentum inguinale ½ nya 1 jari diatasnya deep inguinal ring (teraba spermatic cord)  Tidak melakukan finger test dan zieman’s 5. Diagnosa kerja  hernia inguinalis lateralis dextra/sinistra 6. Rencana tatalaksana   menjelaskan kepada orang tua ini perlu rujuk sp.BA sesegera mungkin untuk dilakukan herniotomi  resiko strangulata tinggi  karena gagal nutup prosesus vaginalis, anak kecil inguinal ring kecil 7. Berterima kasih, buang APD, cuci tangan , tulis rekam medis •

•

•

Pemeriksaan Hidrocele pada anak 1. Perkenalan diri (“Pagi ibu/bapak, saya dr. _______, dengan anak namanya siapa ?”) 2. Inform consent:

Saya bermaksud u/ memeriksa anak ibu  menegakkan diagnosis Px tidak nyaman Bersedia?/ Ada yang mau ditanyakan? 3.  Anamnesa: f. Identitas ( Nama?, Umur?, Lk/Pr?, ) g. Keluhan utama: Kanan/kiri/keduanya? PEMBESARAN BUAH ZAKAR Hilang timbul? Sejak ___ SMRS? Dapat dimasukkan/-? h. Riwayat kelahiran:  lahir premature/-, lahir normal/i.  Tanda obstruksi: muntah, susah flatus/BAB j.  Tanda strangulata: makin rewel ga anaknya mengeluh sakit sekali? Demam? Benjolan ada perubahan warna  memerah? 4. Pemeriksaan fisik: a. Menggunakan APD, CUCI TANGAN, di RUANGAN HANGAT, SUPINE b.  TTV c. St. lokalis: regio ___ Inspeksi: skrotum simetris/-, skrotum mana yang membesar Palpasi: melakukan palpasi lunak, batas atas (+)  Transillumination test ruangan gelap • • • •

•

•

•

• •

16

5. Diagnosa kerja  hydrocele dextra/sinistra/bilateral 6. Rencana tatalaksana   menjelaskan kepada orang tua ini menunggu hingga umur 2 tahun   bila tidak mengecil/hilang sendiri   ligasi tinggi   karena akibat belum menutup prosesus vaginalis  cairan di tunika vaginalis 7. Berterima kasih, buang APD, cuci tangan , tulis rekam medis

PEMERIKSAAN FISIK SISTIM MUSKULOSKELETAL Objektif  Setelah menyelesaikan stasion keterampilan ini, mahasiswa diharapkan mampu untuk : 1. Melakukan pemeriksaan fisik pada kelainan sistim muskuloskeletal. Mengetahui sistim muskuloskeletal yang terdiri dari tulang, sendi, otot dan saraf dan kelainannya dapat berupa : 1. Kongenital dan kelainan perkembangan 2. Infeksi dan inflamasi 3. Arthritis dan kelainan rematik 4. Disfungsi metabolik dan degenerasi 5. Tumor dan lesi yang mirip dengan tumor 6. Gangguan sensoris dan kelemahan otot 7. Cedera dan gangguan mekanis yang terjadi Gejala yang timbul umumnya adalah : 1. Nyeri 2. Kekakuan sendi 3. Bengkak 4. Kelainan bentuk (deformitas) 5. Gangguan sensibilitas 6. Gangguan fungsi Pemeriksaan fisik sebenarnya mulai dilakukan saat melihat pasien dengan mengobservasi tampilan, postur dan cara berjalan. Pemeriksaan terdiri dari pemeriksaan keadaan umum dan lokal. Pemeriksaan lokal ( d imulai dari sisi yang sehat) terdiri dari : 1. Inspeksi : LOOK ( skin, shape, position ) 2. Palpasi : FEEL (skin, soft tissues, bone and joints ) 3. Gerak : MOVE (aktif, pasif, abnormal) 4. Test khusus LOOK : - Kulit : parut luka (scar ), perubahan warna dan lipatan kulit abnormal - Shape / bentuk : bengkak, wasting, benjolan, bentuk tulang bengkok - Posisi : berbagai kelainan sendi dan lesi saraf mengakibatkan deformitas yang khas. Ingat ekstremitas memiliki 3 dimensi, sehingga carilah d eformitas dalam 3 bidang. FEEL : - Kulit : hangat/dingin, lembab/kering, sensoris normal/abnormal 17

- Jaringan lunak : benjolan, pulsasi - tulang dan sendi : bentuk luar, penebalan sinovial, cairan sendi - Nyeri tekan : selalu penting dan sering kali diagnostik bila terlokalisir MOVE : - Aktif : minta pasien untuk menggerakkan sendi dan periksa kekuatannya - Pasif : catat lingkup gerak sendi pada setiap bidang gerak fisiologis - Abnormal ? : stabilitas gerak sendi TEST KHUSUS : - Pemeriksaan ini khusus untuk daerah tertentu dengan keunikan tertentu Persiapan 1. Mengetahui Kurikulum Berbasis Kompetensi FKUI 2006 2. Membaca tutor’s guide dan student’s guide Aktivitas 1. Tutor akan menerangkan sistim muskuloskeletal yang terdiri dari tulang, sendi, otot dan saraf dan kelainannya. 2. Tutor menerangkan anamnesis dalam kelainan muskuloskeletal 3. Tutor mendemonstrasikan pemeriksaan fisik kelainan muskuloskeletal secara umum.

1 PEMERIKSAAN BAHU Struktur Anatomi

Tulang : - humerus - klavikula - skapula Sendi : - glenohumeral - sternoklavikular - akromioklavikular - ‘sendi’ skapulotorasik Otot : - Skapulohumeral : ‘SITS’ (=’rotator cuff’) o supraspinatus o infraspinatus dan teres minor 18

subskapularis - Aksioskapular : o trapezius rhomboid o serratus anterior o levator scapulae o - Aksiohumeral pektoralis mayor o pektoralis minor o latissimus dorsi o Lain-lain : - Kapsul sendi - Bursa : o bursa subskapularis bursa subakromial o o

Tehnik Pemeriksaan

Pemeriksaan dimulai saat pasien memasuki ruangan dengan melihat cara berjalan dan melenggang lengannya. Kedua bagian bahu sampai dengan tangan harus dapat dilihat. (pasien harus melepaskan pakaian atas seluruhnya) INSPEKSI/LOOK Perhatikan bahu dari : - depan, samping dan belakang - bentuk sendi bahu : simetrisitasnya, perbedaan tinggi -  perhatikan penonjolan tulang (bony prominences) klavikula, skapula - kontur otot deltoid, trapezius, supra spinatus. -  perhatikan adanya pembengkakan, deformitas, atrofi otot, fasikulasi -  perubahan warna kulit, gambaran pembuluh darah. PALPASI/FEEL - Minta penderita menunjuk daerah yang sakit  Nyeri pada puncak bahu : sendi akromioklavikular  o Nyeri pada aspek lateral : rotator cuff  o o Nyeri bagian anterior : tendon bisipital - Raba tonjolan-tonjolan tulang : adanya nyeri tekan MOVE/RANGE OF MOTION Terdapat 6 gerak ‘sendi bahu’ (=’shoulder girdle’) -  fleksi (=forward flexion) : 0-1650 - ekstensi (=backward extension) : 0-60 0 - abduksi : 0-1700 - adduksi : 0-500 - rotasi internal (ri) dalam adduksi –  ri dalam abduksi 90 - rotasi eksternal (re) dalam adduksi –  re dalam abduksi 90 TEST KHUSUS : - ‘Apley scratch test’ : pasien meraih skapula kontralateral dengan abduksi e.r. dan adduksi i.r.

19

2 PEMERIKSAAN SIKU Struktur Anatomi

Tulang : - distal humerus : kondilus lateralis o kondilus medialis o epikondilus medialis o troklea humeri o - proksimal radius : kaput radii o o kolum radii - proksimal ulna : o olekranon o fossa olekranii o prosesus coronoid Sendi : - sendi radio-humeral - sendi radio-ulnar proksimal - sendi humero-ulnar Otot : - bisep - trisep - ankoneus - brakhioradialis - pronator teres - supinator Tehnik Pemeriksaan 20

INSPEKSI/LOOK - Kedua siku harus dapat terlihat dari depan, samping dan belakang. - Perhatikan bentuk siku dalam ekstensi dan fleksi - Perhatikan adanya benjolan atau bengkak. PALPASI/FEEL - Raba prosesus olekranon - Raba epikondilus lateral dan medial - Raba adanya nyeri tekan, bengkak dan penebalan - Raba N Ulnaris antara prosesus olekranon dan epikondilus medialis MOVE/RANGE OF MOTION - Fleksi - Ekstensi - Pronasi - Supinasi

3 PEMERIKSAAN PERGELANGAN TANGAN DAN TANGAN Struktur Anatomi

Tulang : - Radius dan ulna distal - 8 tulang karpal - ujung distal radius dan ulna - 5 metakarpal -  jari 2 – 5 : falangs proksimal, tengah, distal -  jempol : tidak memiliki falangs tengah Sendi : 21

-

-

Pergelangan tangan : o radiokarpal o radio-ulnar distal interkarpal o Tangan dan jari : falangs metakarpal (MCP) o interfalangs proksimal (PIP) o interfalangs distal (DIP) o

Otot : - Fleksor - Ekstensor - Pronator - Supinator - Intrinsik (lumbrikal dan interosseus) Lain-lain : - Tendon dan sarung tendon - Carpal tunnel - Saraf Tehnik Pemeriksaan

INSPEKSI/LOOK Perhatikan posisi tangan : dalam gerakan wajar ( gerakan normal, wajar dan lentur) - ‘at rest’, jarijemari dalam sedikit fleksi dan paralel satu dengan lainnya. Permukaan dorsal dan palmar : -  pergelangan tangan - tangan dan jari -  perhatikan adanya pembengkakan pada sendi Deformitas pergelangan tangan, tangan, jari jemari Perhatikan kontur permukaan palmar : - Tenar - Hipotenar PALPASI/FEEL Pergelangan tangan : perhatikan pembengkakan, nyeri -  permukaan lateral dan medial ( distal ulna dan radial) -  palpasi lekuk (‘groove’) pada daerah dorsal dengan ibu jari dan jari2 lain  pada palmar - raba prosesus styloideus radii - raba ‘anatomical snuffbox’ (distal dari proc. styl.rad.) - raba ke delapan os carpalia, metakarpal dan falangs - kompresi medial-lateral daerah MCP dengan genggaman ibu jari dan jari lainnya - raba bagian distal dan sisi- sisi ‘knuckles’ dengan ibu jari sambil jari telunjuk meraba kaput metakarpal pada daerah palmar. - raba ibu jari dan jari lainnya dengan menggunakan ibu jari dan telunjuk anda : bagian medial dan lateral PIP, DIP

22

MOVE/RANGE OF MOTION Pergelangan tangan : - Fleksi/ekstensi : Stabilkan lengan bawah (pegang siku) o Gerakan aktif o Gerakan pasif o - Deviasi radial dan ulnar : Gerakan aktif o o Gerakan pasif - Kekuatan genggam : o Perintahkan menggenggam jari telunjuk dan tengah anda o Usahakan melepaskan jari dari genggaman  Jari jemari : - Fleksi ekstensi -  Abduksi/adduksi Ibu jari : - Fleksi/ekstensi -  Abduksi/adduksi - Oposisi TEST SENSORIS JARI Test sensoris untuk memeriksa secara kasar integritas saraf perifer - N. Medianus : pulpa jari telunjuk (II) - N. Ulnaris : pulpa jari V - N. Radialis : bagian dorsal ‘webspace’ antara ibu jari dan telunjuk

23

4 PEMERIKSAAN GELANG PINGGUL (COXA/HIP) Struktur Anatomi

Tulang : - asetabulum - kaput femur - kollum femur - trokanter mayor - trokanter minor Sendi : - sendi koksa Otot : grup ektensor, fleksor dan adduktor - gluteus maksimus/minimus - piriformis - gemelli superior - obturator internus - gemeli inferior - iliopsoas - tensor fascia lata - rektus femoris - sartorius - adduktor

Tehnik Pemeriksaan

INSPEKSI/LOOK

24

-

observasi gaya berjalan (gait) : stance dan swing phase  perhatikan daerah lumbal saat berjalan kulit sekitar panggul asimetri kontir otot

PALPASI/FEEL Pasien berbaring : - krista iliaka - SIAS - PSIS - trokanter mayor - tuberositas ischium - regio inguinal : NAV femoralis MOVE/RANGE OF MOTION Terlentang : - Fleksi -  Abduksi -  Adduksi - Rotasi internal - Rotasi eksternal Tengkurap : - Ekstensi - Rotasi internal - Rotasi eksternal

25

5 PEMERIKSAAN LUTUT Struktur Anatomi

Tulang : - Femur distal - Tibia proksimal - Patella - Fibula proksimal Sendi : - Tibiofemoral - Patellofemoral Otot : - Ekpansi quadrisep - Vastus medialis - Vastus lateralis - Vastus intermedius - Rektus femoris - Tendon patella Lain-lain : - Meniskus lateral - Meniskus medial - Anterior Cruciate Ligamen (ACL) - Posterior Cruciate Ligamen (PCL) - Ligamen Kolateral Lateral - Ligamen Kolateral Medial - Kapsul sendi Tehnik Pemeriksaan

Pemeriksaan dimulai saat pasien memasuki ruangan dengan melihat cara berjalan, posisi lutut saat berjalan. Bagian lutut harus dapat dilihat. INSPEKSI/LOOK 26

-

 posisi lutut saat berdiri, jalan dan berbaring warna kulit, gambaran vaskularisasi  pembengkakan atau massa pada bagian anterior/posterior, lateral/medial luka/fistel/ulkus

PALPASI/FEEL - meraba pembengkakan/massa, deskripsi konsistensi dan batas-batasnya - meraba vaskularisasi dan pulsasi pembuluh darah di lutut. - meraba posisi patella di lutut -  perhatikan adanya nyeri tekan di persendian - The bulge sign - Test ballotement patella MOVE/RANGE OF MOTION - menilai range of motion (ROM) lutut dengan gerakan fleksi-ekstensi dan menyatakannya dalam derajat. Normal : 0 - 1200 Test khusus : - Test stabilitas sendi lutut : o  Anterior drawer sign o Posterior drawer sign

6 PEMERIKSAAN ANKLE   DAN KAKI Struktur Anatomi

Tulang : - Tibia - Fibula - Talus Sendi : 27

-

tibiotalar subtalar

Tehnik Pemeriksaan

INSPEKSI/LOOK -  permukaan ankle dan kaki : defor mitas, nodul, bengkak, kelainan kulit, ‘corn’ (mata ikan), ‘calluses’ (kapalan). plantar wart, ulkus - kelainan pada jari kaki : hallux valgus, hammer t oes

PALPASI/FEEL bagian anterior sendi pergelngan kaki/ankle : nyeri tekan, bengkak tumit dan tendo achilles - MTP - kompresi MTP 1-5 mediolateral - kaput MT MOVE/RANGE OF MOTION -  plantar fleksi - dorsi fleksi - inversi - eversi

7 PEMERIKSAAN PUNGGUNG BAWAH (LOWER BACK ) Struktur Anatomi

28

Tulang : - 5 ruas vertebra lumbal - 5 ruas sakrum - 3-4 ruas koksigeal Sendi : - Sendi faset intervertebral - diskus intervertebralis - sakroiliaka kanan dan kiri Otot : - otot paraspinal Tehnik Pemeriksaan

INSPEKSI/LOOK - Perhatikan postur pasien, gaya berjalan saat berjalan masuk - Pasien berdiri dengan bagian belakang dari pinggang keatas terpapar (membuka baju bagian atas) - Dari belakang: o  perhatikan kesegarisan kepala, leher,punggung, sakrum adakah kurvatura ? o bahu kanan kiri, pelvis harus rata dan seimbang o - Dari samping : perhatikan kurvatura : lordosis PALPASI/FEEL -  prosesus spinosus dengan ibu jari : nyeri tekan - sendi sakroiliaka - gentle percussion sepanjang tulang belakang : nyeri ? - otot paraspinal : nyeri tekan, ketegangan (spasme) - berbaring kesamping dengan fleksi panggul dan lutut : raba N Ischiadicus MOVE/RANGE OF MOTION - Fleksi/Forward bending - Ekstensi 29

-

Rotasi kanan dan kiri Fleksi lateral kanan dan kiri (lateral bending)

8 IMOBILISASI DARURAT SEMENTARA PADA CEDERA SERVIKAL Objektif  Setelah menyelesaikan stasion keterampilan ini, mahasiswa diharapkan mampu untuk : 1. Mengenali kondisi pasien yang memerlukan imobilisasi servikal 2. Manfaat imobilisasi servikal. 3. Memasang imobilisasi/stabilisasi kolumna servikalis Persiapan 1. Mengetahui Kurikulum Berbasis Kompetensi FKUI 2006 2. Menyediakan alat-alat yang diperlukan : a. Brankar b. Hard collar c. Philadelphia collar d. Plester coklat besar e. Bantal pasir Aktivitas 1. Tutor akan menerangkan kondisi pasien yang memerlukan imobilisasi servikal 2. Tutor menerangkan alat-alat yang digunakan 3. Tutor mendemonstrasikan tehnik imobilisasi servikal dengan seorang mahasiswa/i menjadi model: a. Imobilisasi kepala dalam keadaan netral b. Aplikasi bantal pasir c. Aplikasi plester-brankar d. Aplikasi hard collar e. Aplikasi Philadelphia collar 4. Mahasiswa diberikan kesempatan untuk melakukan tehnik tersebut secara berturut-turut dalam kelompok dengan salah seorang mahasiswa menjadi model.

9 PEMERIKSAAN FISIK PEMASANGAN BIDAI

FRAKTUR

TULANG

PANJANG

DAN

Objektif  Setelah menyelesaikan stasion keterampilan ini, mahasiswa diharapkan mampu untuk : 1. Mendiagnosa fraktur tulang panjang 2. Mengenali keadaan fraktur tulang panjang ( kruris, lengan bawah) yang memerlukan pemasangan bidai. 3. Mengetahui manfaat pemasangan bidai pada fraktur 4. Mampu melakukan pemasangan bidai 30

Persiapan 1. Mengetahui Kurikulum Berbasis Kompetensi FKUI 2006 2. Menyediakan alat-alat yang diperlukan : a. Bidai kayu panjang 90 cm b. Bidai kayu panjang 30 cm Aktivitas A. Diagnosa Fraktur a. Pastikan ada/tidaknya tanda-tanda : syok atau perdarahan, gangguan pada otak, medula spinalis atau visera dan juga penyakit penyerta lainnya. b. Jaringan atau ekstremitas yang cedera harus ditangani dengan ‘gentle’.   Tanda krepitus atau gerakan abnormal akan menimbulkan rasa ny eri. c. INSPEKSI/LOOK : - bengkak, memar, deformitas - luka ? (pin point, laserasi, ekskoriasi) d. PALPASI/FEEL - nyeri tekan lokal - nyeri goyang - nyeri sumbu (pada fraktur inkomplit) -  NVD : neurovascular disturbance ?, raba dan nilai nadi pada bagian distal dari cedera. Bandingkan dengan sisi kontralateral. e. MOVE : - krepitus dan gerakan abnormal akan terlalu nyeri bila dilakukan. - suruh pasien menggerakkan sendi2 bagian distal daerah cedera. B. Pemasangan Bidai 1. Tutor akan menerangkan kondisi pasien yang memerlukan pemasangan bidai 2. Tutor menerangkan alat-alat yang digunakan 3. Tutor mendemonstrasikan tehnik pemasangan bidai dengan seorang mahasiswa/i menjadi model: a. Pemasangan bidai pada fraktur kruris b. Pemasangan bidai pada fraktur lengan bawah 4. Mahasiswa diberikan kesempatan untuk melakukan tehnik tersebut secara berturut-turut dalam kelompok dengan salah seorang mahasiswa menjadi model. DAFTAR PUSTAKA 1. Bickley LS. Bates’ Guide to Physical Examination and History Taking. Lippincott Williams &Wilkin, 2007 2. McRae R. Clinical Orthopaedic Examination, Churchill Livingstone, 2004. 3. Apley AG, Solomon L. Concise system of Orthopaedics and Fractures. Butterworth & Heinemann, 1997.

Fraktur  –  Splint 1. Menyapa pasien 2. Informed consent 31

3. Pastikan primary survey aman (ABCDE) 4. Mendapatkan keluhan utama, biomechanical trauma (mekanisme), terkena daerah apa saja 5. Mendapatkan riwayat penyakit sekarang 6. Mendapatkan riwayat penyakit dahulu 7. Mendapatkan riwayat keluarga 8. Mendapatkan riwayat sosial 9. Pemeriksaan tanda vital 10. Pemeriksaan muskuloskeletal: - Inspeksi (look) i. Deformitas, edema, perdarahan aktif, perbedaan antara tungkai kiri dan kanan - Palpasi (feel) i.  Nyeri sumbu, krepitasi, nyeri tekan, pulsasi arteri - Move i. Functio lesa  ROM (evaluasi fungsi struktur otot atau nervus yang terkait), kekuatan motorik, sensibilitas -  NVD (neurovascular disturbance): arteri, vena, nervus 11. Meminta data hasil pemeriksaan penunjang  x-ray 12. Menuliskan hasil diagnosis dengan benar - Lokasi (diafisis, metafisis, epifisis, intraartikular, fraktur dislokasi) -  Nama tulang, dextra/ sinistra - Ekstensi (komplit inkomplit) - Konfigurasi (transversal, oblik, spiral, kominutif) - Displacement (translasi, angulasi, rotasi, panjang) - Hubungan fraktur dengan dunia luar (terbuka, tertutup) - Komplikasi - Contoh: Fraktur diafisis 1/3 proximal tibia dekstra, komplit- kominutif, dengan angulasi medial, tertutup. 13. Melakukan pembidaian dengan benar - Siapkan alat-alat i. Bidai panjang ii. Bidai pendek iii. Kain bantalan iv. Kain pembalut - Syarat pembidaian: i. 2 sisi ii. 2 sendi iii. 2 ekstremitas (anak) iv. 2 jejas (bagian proksimal jejas) v. 2 waktu (foto serial) 14. Menjelaskan tindakan yang akan dilakukan 15. Memilih bidai yang tepat ukurannya 16. Cuci tangan 17. Melakukan pemasangan bidai 2 sisi pada bagian yang terkena 32

18. Memeriksa hasil pemasangan (terlalu kencang/mudah lepas) 19. Melakukan penilaian NVD setelah pemasangan bidai (pulsasi, edema, sensasi rasa, suhu, dan gerakan  compartment syndrome) 20. Mengedukasi pasien untuk mengimobilisasi tulang yang patah 21. Bersihkan alat yang sudah dipakai 22. Berterima kasih kepada pasien 23. Menulis di medical record

Pemeriksaan Muskuloskeletal Ekstremitas Atas

AKTIVITAS

MAHASISWA

Pemeriksaan Bahu 1

Inspeksi saat pasien berjalan

2

Inspeksi bentuk sendi bahu (penonjolan tulang klavikula dan skapula), kontur otot (deltoid, trapezius, supra spinatus), (pembengkakan, deformitas, atrofi otot, dan fasikulasi), serta perubahan warna kulit dan gambar an pembuluh darah

3

Palpasi pada tonjolan tulang

4

Melakukan move 6 gerak sendi bahu

5

Melakukan ‘Apley scratch test’ 

Pemeriksaan Siku 1

Inspeksi (bentuk siku dalam ekstensi dan fleksi, ada benjolan /bengkak)

2

Palpasi (raba prosesus olekranon, epikondilus lateral dan medial, nyeri tekan, bengkak dan penebalan, N Ulnaris antara prosesus olekranon dan epikondilus medialis

3

Melakukan move (fleksi, ekstensi,pronasi, supinasi)

Pemeriksaan Pergelangan Tangan dan Tangan 1

Inspeksi posisi tangan, permukaan dorsal dan palmar, deformitas (pergelangan tangan, tangan, dan jari), ko ntur permukaan palmar

33

TUTOR

2

Palpasi pergelangan tangan (pembengkakan, nyeri)

3

Melakukan move (pergelangan tangan, jari, ibu jari)

4

Melakukan tes sensori jari

Pemeriksaan Muskuloskeletal Ekstremitas Bawah

AKTIVITAS

MAHASISWA

Pemeriksaan Gelang Panggul 1

Inspeksi gaya berjalan (gait), daerah lumbal saat berjalan, kulit sekitar panggul, asimetri kontir otot

2

Melakukan palpasi saat pasien berbaring

3

Melakukan move (terlentang, dan tengkurap)

Pemeriksaan Lutut 1

Inspeksi lutut saat berjalan, posisi saat berdiri, berbaring, wana, vaskularisasi, pembengkakan, massa, dan luka

2

Palpasi pembengkakan / massa, vaskularisasi/pulsasi, posisi patella, nyeri tekan, bulge sign, ballotement 

3

Melakukan move / range of motion lutut (ekstensi dan fleksi)

4

Melakukan tes stabilitas sendi lutut

Pemeriksaan Ankle dan Kaki 1

Inspeksi permukaan ankle dan kaki, kelainan jari kaki

2

Melakukan palpasi (nyeri tekan, bengkak)

3

Melakukan move/ROM (plantar fleksi, dorsi fleksi, inversi, eversi)

Pemeriksaan Lower Back dan Fraktur Tulang Panjang

34

TUTOR

AKTIVITAS

MAHASISWA

Pemeriksaan Lower Back  1

Inspeksi postur, gaya berjalan, kesegarisan (kepala, leher, punggung, sakrum), kurvatura

2

Palpasi prosesus spinosus, sendi sakroiliaka, perkusi tulang belakang, otot paraspinal, nervus ischiadicus

3

Melakukan move/ROM fleksi/ forward bending, ekstensi, rotasi kanan kiri, fleksi lateral kanan kiri/lateral bending

Pemeriksaan Fraktur Tulang Panjang (Diagnosis Fraktur) 1

Pastikan ada tidaknya tanda-tanda syok/perdarahan, gangguan pada otak, medula spinalis, dll

2

Melakukan pemeriksaan dengan gentle pada jaringan yang cedera

3

Inspeksi bengkak, memar, deformitas, luka

4

Palpasi nyerin tekan lokal, nyeri goyang, nyeri sumbu, NVD

5

Melakukan move (pasien diminta untuk menggerakkan sendi bagian distal cedera)

OSCE –  Tension Pneumothorax 1. Introduction : identity & informed consent 2. Primary Survey a. Airway Maintenance with Cervical Spine Protection

35

TUTOR

i. Look for Cause of Airway Compromise : maxilla fracture, laryngeal fracture, burns/inhalation, neck haematoma, GCS ≤8, neuromuscular paralysis, vomiting, stridor ii. Management : 1. Airway maneuvers : jaw trhust, head-tilt-chin-lift 2. Remove foreign bodies 3. Suction 4. Artificial airway : naso-/oropharyngeal, intubation, surgical cricothyroidotomy 5. Triple immobilization : hard collar, blocks/sandbags, tape over chin & forehead b. Breathing and Ventilation i. Inspection : statis & dinamis (lihat dari kaki pasien) 1. Respiratory Rate ( ) & Saturations 2. Pergerakan dada ( ) (uni-/bilateral) 3. Patah tulang iga : lebam, deformitas 4. Flail chest : paradoxical chest wall movement 5. Look : cyanosis, respiratory effort, neck vein distention ( ★), bruises ii. Palpation : deformitas, krepitasi, nyeri tekan 1. Surgical emphysema, tenderness over ribs 2. Chest expansion : simetris ( ), expansion ( ) iii. Percussion : seluruh lapang paru (depan & belakang) 1. Pneumothorax : hyperresonant 2. Hemothorax : dull/pekak 3. Pneumohemothorax iv. Auscultation : seluruh lapang paru (depan & belakang) 1. Bunyi nafas : / v. Management : chest decompression ( needle thoracostomy) + high flow O2 1. Pastikan posisi tension pneumothorax (kanan/kiri) 2. Alat : 14/16 G IV cannula/abocath + spuit 10 cc 3. Persiapan : handschoen steril -> a- & antiseptic (chlorhexidine) 4. Insertion : 2 nd ICS mid-clavicular line 90 o (tepat di atas costa-3) 5. Aspirasi saat menusuk sampai udara dapat diaspirasi 6. Jarum/spuit ditahan – canulla didorong sampai kulit 7. Lepaskan jarum & spuit 8. Fiksasi dengan plester 9. (★) tension pneumothorax -> simple pneumothorax c. Circulation with Hemorrhage Control i. Heart rate, blood pressure, periphera pulse, heart sounds ii. Bleeding : chest, abdomen, pelvis, long bones, active external bleeding 1. Examine now –resuscitation-> FAST scan, X-ray, CT-scan iii. Management : 2 wide-bore IV cannulae + take blood 1. Hemostasis & Immobilization of fracture site d. Disability (Neurologic Evaluation) i. Glasgow Coma Scale : Eye(4) Motoric(6) Verbal(5) ii. Limb Movement : paresis, plegia/paralysis 36

iii. Pupils Reactivity : refleks cahaya langsung & tidak langsung e. Exposure / Environmental Control i. Expose (look) : perdarahan, deformitas, luka ii. Avoid heat loss : don’t expose unless absolutely necessary f. Resuscitation : O 2 & Ventilation, Shock & Bleeding, Life Threatening Injuries 3. Secondary Survey : after Primary Survey & Resuscitation -> Vital Functions (N) a. History Taking : Allergies, Medication, Past medical history/ Pregnancy, Last meal, Events/Environment related to injury i. Mechanism of Injury : kecelakaan, riwayat trauma (tajam/tumpul) b. Physical Examination : head-to-toe examination i. Plot all injuries on a drawing 4. Terapi Definitif : chest tube + Water Sealed Drainage a. Clean area b. Lidocaine freezing c. Incision above 6th rib in 5th IC (or 4th IC) space along anterior axillary line d. Bluntly dissect down with Kelly’s e. May use more freezing once intercostals are visible (block intercostals nerves) f. Pop through pleura and spread with Kelly’s and feel with finger g. Place a 32 french CT using Kelly’s directed superiorly and posteriorly h. Attach to under water seal suction at 20 mmH2O i. Check patient’s tetanus status –> treat if appropriate Reference : 1. http://www.oscenotes.com/table-of-contents/surgery/pneumothorax/ 2. http://www.oscestop.com/ATLS.pdf  3. http://www.oscestop.com/ABCDE_management.pdf  4. http://www.oscestop.com/Needle_thoracostomy.pdf 

CONTOH KASUS Pasien Laki-laki 30 tahun datang dengan keluhan nyeri dada 2 jam paska tertabrak motor? 1. Lakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik yang sesuai pada pasien! 2. Lakukan pemeriksaan penunjang yang tepat pada pasien! 3. Apa diagnosis yang tepat untuk pasien ini ? (Dengan DD) 4. Lakukan Penanganan yang tepat untuk pasien ini! Jawaban : 1. Anamnesis pasien: Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengaku tertabrak motor 2 jam SMRS di  bagian depan. Pasien mengaku tertabrak saat sedang berjalan dengan dada menabrak trotoar dengan helm masih di kepala. Kemudian setelah itu dada pasien terasa sakit dan nyeri, terutama saat bernapas. Pasien mengaku saat bernapas makin bertambah sesak Tidak ada penurunan kesadaran pada pasien. Pasien bisa berjalan. Riwayat penyakit dahulu: HT, DM, jantung disangkal Riwayat lingkungan: pasien tidak merokok, tidak minum alkohol. Pemeriksaan fisik pasien PRIMARY SURVEY 37

A= Clear B= sesak napas, RR 40x/menit, napas pada paru kanan tertinggal (tidak simetris), terlihat napas paradoksikal.(needle thoracocentesis ?) C = TD 90/60, HR:150x/min, akral dingin, CRT >3 detik, J VP meningkat ?  langsung  pasang IV (?) D= GCS 15, compos mentis, tampak sakit berat. E= tidak ada jejas dan bekas trauma di ekstremitas lain. SECONDARY SURVEY KU: tampak sakit berat, GCS 15 COMPOS MENTIS TTV: TD 90/60, HR 150x/min, RR 40x/min, VAS = 5 Thorax : Inspeksi tampak jejas pada paru kanan, napas paru kanan tertinggal, terdapat napas paradoksikal pada paru kanan, tidak terdapat luka tusuk. Palpasi taktil fremitus menurun pada paru kanan, teraba krepitasi pada  paru kanan pada tulang, tidak teraba krepitasi pada kulit, batas jantung melebar Perkusi hipersonor pada paru kanan, Auskultasi suara paru menghilang pada paru kanan, suara jantung bergeser Leher : JVP meningkat Abdomen : dbn Ekstremitas : dbn 2. Pemeriksaan penunjang  foto toraks AP tampak fraktur costae 1hingga 6, paru kolaps, jantung bergeser ke kiri, trakea deviasi ke kiri. (SEHARUSNYA PEMERIKSAAN PENUNJANG DILAKUKAN BELAKANGAN PADA SETELAH PEMASANGAN IV LINE DAN NEEDLE THORACOCENTESIS) 3. Diagnosis: Tension pneumotoraks + flail chest DD: pneumotoraks simple, fraktur kosta, tamponade kardiak. 4. Penanganan pertama : pasang IV line kanan dan kiri, jangan memasang oksigen!!!!, needel torakosentesis dengan abbocath No. 20 (tujuan untuk merubah tensi on menjadi simpel) pada ICS 2 sedikit di atas kostae 3 kanan. Profenid Supp  analgetik Setelah dilakukan needle torakosentesis barulah bisa di foto untuk memastikan diagnosa. Rujuk ke bedah TKV Menjelaskan mengenai prosedur tindakan yang sudah dilakukan dan diagnosa pasien, serta mengapa harus dirujuk  NB: UNTUK URUTAN MASIH BINGUNG KARENA APAKAH HARUS PRIMARY SURVEY ATAU TIDAK KARENA BILA PRIMARY SURVEY DULU MAKAN TX FARMAKO DAN IV LINE SAAT ITU LANGSUNG DIBERIKAN. EDUKASI CXR SEHARUSNYA SETELAH NEEDLE THORACOCENTESIS  REAL LIFE KAN BEGITU  HARUS DITANYAKAN LAGI SAAT BIMBINGAN!!

38

STATION 5 Bacalah so al di bawah ini dengan teliti:

Wanita, 66 tahun, masuk dengan keluhan muntah-muntah dan perut membesar sejak 1 bulan

SMRS.

1. Lakukan anamnesis pada pasien 2. Peragakan pemeriksaan fisis abdomen yang Anda perlukan untuk menegakkan diagnosis pasien dengan benar  3. Tuliskan 3 pemeriksaan penunjang yang Anda perlukan untuk menegakkan

diagnosis 4. Mintalah hasil pemeriksaan penunjang dan tuliskan interpretasi hasilnya

5. Tuliskan diagnosi s kerja pada pasien

39

Ceklist Station 5: Ileus Obstruktif  *Penguji sebagai observer 

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

13

Nama Peserta :

Pemeriksaan A bdomen Menginspeksi bentuk dan simetri,kulit, vena, umbilikus, dan ger akan. Memfleksikan tungkai 30 -45°. Mempalpasi umum secara superfisial dan dalam. Mempalpasi hepar, menilai pembesaran, konsistensi, permukaan, dan tepi. Mempalpasi limpa, menilai pembesaran, konsistensi, dan per mukaan. Melakukan pemeriksaan titik McBurney. Menilai ballotement ginjal dengan cara bimanual. Memperkusi umum area kecurigaan massa atau benjolan, untuk menilai sifat benjolan. Memeriksa asites dengan S hifting Dullness, Gelombang Cairan, Knee-Chest Position , atau Puddle Sign (salah satu saja) Melakukan pemeriksaan colok dubur  Menuliskan pemeriksaan penunjang dengan bena r  DPL, BNO 3 posisi , CT -Scan Menginterpretasikan hasil rontgen abdomen dengan benar  Hearing bone appearance, multiple step-ladder pada LLD, tampak gas mengisi kolon tidak mencapai pelvis minor. Menegakkan diagnosis kerja dengan benar  Ileus obstruktif ec. Ca kolon SKOR TOTAL (max 26) LULUS/TIDAK LULUS (passing grade 19) °

40

0

1

2

SKENARIO STATION 5: ILEUS OBSTRUKTIF

1. 2.

Waktu yang dibutuhkan Instruksi untuk kandidat

10 menit Skenario klinik: Wanita,66 tahun, masuk dengan keluhan muntah-muntah dan perut membesar sejak 1 bulan SMRS. Instruksi : 1.

Lakukan anamnesis pada pasien

2.

Peragakan pemeriksaan fisis abdomen yang relevan pada pasien dengan benar

3.

Tuliskan diagnosis kerja dan diagnosis banding pada pasien

4. Tuliskan pemeriksaan penunjang yang diperlukan untuk menegakkan diagnosis

3.

Instruksi untuk penguji

Instruksi : •

•

•

4.

Instruksi pasien simulasi

Penguji mengamati dan menilai penampilan peserta berdasarkan borang penilaian. Penguji tidak diperkenankan menginterupsi atau bertanya kepada peserta selain yang ditentukan. Penguji menyiapkan peralatan untuk peserta ujian berikutnya.

Nama Pasien: Ny.Asti Usia: 66 tahun Status obstetri: Paritas 2

Keluhan utama: Muntah-muntah dan perut membesar sejak 1 bulan SMRS. Riwayat penyakit sekarang : Pasien merasa perut membesar sejak 1 bulan SMRS, disertai muntah-muntah dan mual. BAB keras, kecil-kecil seperti kotoran kambing 2-3 hari sekali, dirasakan sejak 6 bulan terakhir. BAK tidak ada masalah. Tidak ada riwayat kuning. Pasien merasa lemas, dikatakan pucat oleh keluarganya. Berat badan pasien menurun 10 kg dalam 3 bulan terakhir. Riwayat penyakit dahulu : Riwayat operasi disangkal. Tidak memiliki riwayat darah tinggi dan diabetes. Riwayat keluarga : Tidak ada riwayat keganasan, operasi pada keluarga. Pemeriksaan fisis abdomen : Inspeksi : buncit, tegang, tampak mengkilap. 41

Palpasi : nyeri tekan suprapubis, hepar dan limpa sulit dinilai. Perkusi : redup Auskultasi : bising usus meningkat, metallic sound Rectal touche : tonus sfingter ani baik, ampula rekti kolaps, teraba benjolan berbentuk cincin, permukaan berbenjolbenjol, pada handskun terlihat darah dan mukosa. Lain-lain dalam batas normal.

Pemeriksaan Penunjang : DPL, BNO 3 posisi, CT-Scan Hasil BNO 3 posisi : Hearing bone appearance, multiple step-ladder pada LLD , tampak gas mengisi kolon tidak mencapai pelvis minor. Diagnosis : Ileus obstruktif ec. Ca kolon Peran yang harus dilakukan: Penguji berperan sebagai observer. Posisi pasien: duduk. Peserta dapat mengajukan beberapa pertanyaan yang  jawabannya tercantum di atas. Apabila pertanyaan yang diajukan tidak ada jawabannya di atas, Anda dapat menjawab sesuai pengetahuan Anda. Anda juga akan bertanya kepada peserta sebagaimana yang telah tercantum di atas. 5.

Peralatan yang dibutuhkan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Meja + kursi peserta Kursi pasien simulasi Kursi penguji Kertas status pasien 40 lembar Kain selimut Handskun steril Kapas/kasa untuk a dan antisepsis Gel pelicin Mangkok stainless untuk betadin 1 buah Tempat sampah Ember klorin

42

Trauma Tumpul Abdomen 1. Perkenalkan diri 2. Anamnesa singkat i. Keluhan utama ii. Mekanisme kejadian iii. Jenis alat yang melukai, kecepatan 3. Lakukan primary survey i. Airway with c spine control ii. Breathing i. ii. Perhatikan pola pernafasan  pernafasan perut  bisa ada cedera medulla spinalis iii. Sirkulasi i. Tanda –  tanda shok  bolus 2000cc  iv line 2 jalur (Abbocath besar) ii. Perhatikan apakah adanya bradikardi (darah bebas di peritoneum). 4. Inspeksi: i. Pemeriksaan abdomen untuk menentukan tanda-tanda eksternal dari cedera. i. Perlu diperhatikan adanya jejas  area yang abrasi dan atau ekimosis, cullen sign (ekimosis periumbilikal) bisa karena ada perdarahan peritoneal. ii. Apakah ada memar dan edema panggul  cedera retroperitoneal iii. Periksa apakah adanya distensi ii. Inspeksi genital dan perineum dilakukan untuk melihat cedera jaringan lunak,  perdarahan, dan hematom. 5. Auskultasi (bising dapat melemah atau hilang): i. Bising pada abdomen menandakan adanya penyakit vaskular atau fistula arteriovenosa traumatik. ii. Suara usus pada rongga thoraks menandakan adanya cedera diafragmatika  hernia diafragmatika. iii. Selama auskultasi, palpasi perlahan dinding abdomen dan perhatikan reaksinya. 6. Palpasi: i. Krepitasi atau ketidakstabilan kavum thoraks bagian bawah  cedera iga  bisa mengakibatkan cedera limpa atau hati ii. Palpasi seluruh dinding abdomen dengan hati-hati sembari menilai respon pasien. iii. Perhatikan massa abnormal, nyeri tekan, dan deformitas. iv. Ketidakstabilan pelvis  tanda potensial untuk cedera traktus urinarius bagian  bawah, seperti hematom pelvis dan retroperitoneal. v. Tanda rangsang peritoneum  periksa peritonitis i.  Nyeri tekan ii.  Nyeri lepas iii. Defans muscular vi. Periksa apakah ada shifting dullness vii. Pemeriksaan rektal dan bimanual vagina dilakukan untuk menilai perdarahan dan cedera. viii. Pemeriksaan sensori pada thorak dan abdomen dilakukan untuk evaluasi adanya cedera medulla spinalis  menurun atau menghilang. 7. Perkusi: i.  Nyeri pada perkusi merupakan tanda peritoneal i.  Nyeri ketok 8. Pasang NGT  menurunkan tekanan lambung dan menilai apakah ada perdarahan. Jika cedera maxillofacial  pasang pipa orogastrik. 9. Pasang kateter  lihat produksi dan ambil sampel untuk periksa hematuria mikroskopis i. Cedera uretra atau VU  BNO IVP terlebih dahulu 10. Penunjang i. Rontgen i. Thorax 1. Pneumoperitoneum, ruptur diafragma, fraktur iga bawah 43

ii. Abdomen 1. Supine/ upright 2. Left lateral decubitus ii. USG FAST i. Hepatorenal recess (Morison pouch) ii. Perisplenic view iii. Subxiphoid pericardial window iv. Suprapubic window (Douglas pouch) iii. CT scan i. Cedera ginjal, hati, limpa iv. Peritoneal lavage i. Jika pada cairan yang di aspirasi terdapat eritrosit, leukosit, amylase, bakteri, cairan empedu, serat makanan

STATION 10 Bacalah soal di bawah ini dengan teliti:

Seorang perempuan berusia 57 tahun datang ke Anda dengan keluhan benjolan pada payudara kanan.

1. Lakukanlah anamnesis pada pasien. 2. Peragakan cara melakukan pemeriksaan SADARI pada manekin. 3. Peragakan cara melakukan breaking bad news pada pasien.

44

Ceklist Stati on 10: Ca Mammae *Penguji sebagai observer dan pasien

1 2 3 4 5 6 7 8 9

10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

Nama Peserta :

 An amnes is Menyapa pasien dan keluarga Mendapatkan keluhan utama Mendapatkan riwayat penyakit sekarang Mendapatkan riwayat penyakit dahulu Mendapatkan riwayat keluarga Mendapatkan riwayat sosial Tindakan Sadari Menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan pada pasien Meminta pasien membuka pakaian dan menyelimuti dengan kain Melakukan inspeksi & palpasi pada posisi tegak/duduk dengan tangan di samping Dinilai apakah kedua payudara simetri, perubahan bentuk/ukuran, adanya kelainan kulit, papila, ulkus, peau d’orange, dimpling/lekukan, pergerakan benjolan. Dinilai apakah terjadi pembeng kakan, suhu tub uh mening kat, atau nyeri pada satu atau kedua payudara. Melihat put ing p ayudara dan memeriksa apakah ada ruam/luka/keluar cairan dari p uting. Dilihat juga area regional (aksila dan supra/infraklavikula) Melakukan inspeksi & palpasi pada posisi kedua lengan diangkat ke atas kepala & kedua lengan di pinggang Melakukan inspeksi dengan posisi membungkuk Meminta pasien berbaring di tempat tidur  Meletakkan bantal kecil di punggung sebagai ganjalan Melakukan palpasi dimulai dari sisi yang sehat menggunakan telapak jari-jari kedua ruas. Dimulai dari SIC 2 ke mid aksila searah jarum jam, dengan teknik sirkular ke arah dalam. Deskripsikan hasil temuan benjolan meliputi : lokasi tumor, jumlah tumor, ukuran, batas, konsistensi, permukaan, rasa nyeri, mobilitas terhadap kulit atau dasarnya Palpasi puting payudara dan deskripsikan adanya cairan bening, keruh, atau berdarah. Melakukan palpasi pada kelenjar aksilaris, dinilai apakah teraba benjolan, ukuran, jumlah, mobilitas, konsistensi, serta permukaannya. Melakukan palpasi di atas klavikula dan infraklavikula, dinilai apakah teraba benjolan, ukuran, jumlah, mobilitas, konsistensi, serta permukaannya Ulangi langkah-langkah di atas pada payudara sebelahnya. Setelah selesai, persilakan pasien mengenakan pakaian kembali. Tindakan Breaking Bad News Menyapa pasien dan keluarga Menjelaskan tujuan pertemuan Menilai apakah yang telah diketahui oleh pasien tentang masalah yang akan disampaikan, dan perasaan pasien Memperlihatkan perilaku verbal dan non-verbal kepada pasien yang mengindikasikan bahwa informasi yang akan disampaikan selanjutnya adalah informasi yang penting Memperhatikan respon pasien sebelum melanjutkan ke proses berikutnya Berusaha mengetahui informasi tambahan yang dibutuhkan oleh pasien Memberikan penjelasan yang terorganisir  Menggunakan bahasa yang sederhana dan mudah dimengerti, tidak menggunakan jargon medik dan kalimat yang membingungkan Mengenali dan menanggapi tanda-tanda non-verbal yang ditunjukkan oleh pasien Memberikan waktu pada pasien untuk bereaksi (dengan cara hening atau berdiam diri sejenak) Mendorongpasienuntuk memberikantanggapan,keprihatinandanperasaannya Mencermati perasaan, keprihatinan dan nilai-nilai yang dianut pasien Menggunakan empati untuk mengkomunikasikan apresiasi terhadap perasaan dan kesusahan yang dialami pasien Menunjukkan perilaku non-verbal yang baik ( kontak mata, posisi dan postur tubuh yang sesuai, gerakan tubuh, ekspresi wajah, suara –termasuk kecepatan dan v olume) Menyatakan dukungan kepada pasien (contohnya mengekspresikan keprihatinan, pengertian dan keinginan untuk menolong) Total Skor (max 70) Lulus /tidak lulus (passing grade 53)

45

0

1

2

SKENARIO STATION 10: Ca Mammae

1. 2.

3.

Waktu yang dibutuhkan Instruksi untuk peserta ujian

Instruksi untuk penguji

10 menit Skenario klinik: Seorang perempuan berusia 57 tahun datang ke Anda dengan keluhan benjolan pada payudara kanan. Instruksi: 1. Lakukanlah anamnesis pada pasien. 2. Peragakan cara melakukan pemeriksaan SADARI pada manekin. 3. Peragakan cara melakukan breaking bad news Ca mammae. Penguji mengamati dan menilai • penampilan peserta berdasarkan borang penilaian. • Penguji tidak diperkenankan menginterupsi atau bertanya kepada peserta selain yang ditentukan. • Penguji memberikan informasi hasil pemeriksaan fisik setelah peserta selesai melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik, hanya bila diminta oleh peserta Apabila peserta melakukan pemeriksaan • fisik lain selain SADARI, penguji langsung menjawab hasil pemeriksaan fisis lain dalam batas normal dan mengisyaratkan peserta tidak perlu melakukan pemeriksaan fisis tersebut. • Penguji menyiapkan peralatan untuk peserta ujian berikutnya. Hasil Pemeriksaan Fisis: • Pemeriksaan SADARI: Payudara kanan tampak lebih besar daripada kiri. Gambaran peau d’orange (+). Teraba benjolan multipel, berukuran paling besar diameter 5cm, paling kecil diameter 3cm, tidak mobile, konsistensi padat, permukaan berbenjol-benjol, terasa nyeri. Tidak keluar cairan dari benjolan maupun puting susu. Kelenjar aksila kanan dalam batas normal. Payudara kiri dan lain-lain dalam • batas normal

4.

Instruksi untuk pasien

Diagnosis: Ca mammae dekstra Nama: sesuai dengan nama pasien 46

simulasi

simulasi Usia: 57 tahun Suku: bebas Pekerjaan: pensiunan pegawai swasta Alamat: bebas, kota maupun desa Status pernikahan: menikah Pendidikan terakhir: tamat SD Riwayat penyakit sekarang: Keluhan utama: benjolan payudara • Mulai kejadian: 1 tahun yang • lalu, bertambah besar Karakteristik keluhan utama : • benjolan bertambah besar, terasa nyeri, permukaan kulit payudara berubah menjadi jelek. Keluhan tambahan dan sangkalan: • Terdapat penurunan berat badan, terjatuh tidak ada, sakit pinggang tidak ada, sesak napas tidak ada, demam tidak ada. Hal yang memperburuk : melakukan • pengobatan alternatif Hal yang meringankan: tidak ada • Riwayat pengobatan: belum • pernah berobat ke dokter Keluhan seperti ini sebelumnya : • belum pernah, baru pertama kali Riwayat penyakit dahulu & keluarga: Operasi usus buntu saat • remaja Riwayat penyakit keluarga: • Ibu pasien memiliki riwayat serupa dan dikatakan kanker payudara. Riwayat kebiasaan sosial: Merokok, sejak muda, 1 bungkus per • hari, sudah berhenti sejak 5 tahun yang lalu • Harapan terhadap penyakit: tidak ingin menderita kanker seperti ibunya.

Peran yang harus dilakukan: Posisi: duduk Raut muka/ekspresi: cemas, merasa tidak nyaman, sesekali memegang daerah payudara kanan. Yang harus dilakukan: Anda akan menjawab beberapa pertanyaan yang diajukan peserta. Jika anda menghadapi pertanyaan yang jawabannya tidak ada di kertas petunjuk, silakan jawab sesuai pengetahuan anda. • •

•

47

5.

Peralatan yang dibutuhkan

1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Meja + kursi peserta Kursi pasien simulasi Kursi penguji Kertas status pasien 40 lembar Manekin untuk SADARI Handschoon pemeriksaan (non-steril) Kain sebanyak 2 buah untuk menutupi tubuh pasien 8. Kasa 9. Larutan betadine 10. Gambar tempat sampah bahan infeksus (kuning) dan biasa (hitam) 11. Gambar bak cuci tangan

48

SKENARIO BREAKING BAD NEWS Dokter 

Pasien: pasien memperagakan tidak bisa

menerima pernyataan dokter, belum mengetahui apa-apa tentang kanker payudara, pasien punya masalah lain akan diceraikan oleh suaminya. Menyapa pasien dan keluarga

Ya, dok

Menjelaskan tujuan pertemuan

Ya, dok

Menilai apakah yang telah diketahui oleh pasien tentang mas alah

Saya belum mengetahui apapun tentang

yang akan disampaikan, dan perasaan pasien

kanker payudara dok, yang saya tau kalau

kanker ganas itu mematikan, saya takut dok. Memperlihatkan perilaku verbal dan non-verbal kepada pasien yang -

mengindikasikan bahwa informasi yang akan disampaikan selanjutnya adalah informasi yang penting

Memperhatikan respon pasien sebelum melanjutkan ke proses

-

berikutnya Berusaha mengetahui informasi tambahan yang dibutuhkan oleh

Sebenarnya k enapa saya bisa kena kanker

pasien

payudara, kenapa dok?

Memberikan penjelasan yang terorganisir 

Hmm, saya gak nyangka kn apa Tuhan

memilih s aya, knapa dok? Menggunakan bahasa yang sederhana dan mudah dimengerti, tidak

-

menggunakan jargon medik dan kalimat yang membingungkan Mengenali dan menanggapi tanda-tanda non-verbal yang ditunjukkan

(Perlihatkan

tidak

menerima, tampang

oleh pasien

murun g dan depresif)

Memberikan waktu pada pasien untuk bereaksi (dengan cara hening

Perlihatkan tidak menerima

atau berdiam diri sejenak) Mendorong pasien untuk memberikan tanggapan, keprihatinan dan

Ya saya tidak bis a ngomo ng apa-apa lagi

perasaannya

dok, ini kanker, dan saya akan meninggal

Mencermati perasaan, keprihatinan dan nilai-nilai yang dianut pasien

-

Menggunakan empati untuk mengkomunikasikan apresiasi terhadap

-

perasaan dan kesusahan yang dialami pasien Menunjukkan perilaku non-verbal yang baik ( kontak mata, posisi dan (menunduk, murung, suara pelan sambil

postur tubuh yang sesuai, gerakan tubuh, ekspresi wajah, suara  – agak menangis diselingin dengan emosi termasukkecepatandanvolume)

yang depresif)

Menyatakan dukungan kepada pasien (contohnya mengekspresikan

Ya dok, terima kasih tolong d oain saya

keprihatinan, pengertian dan keinginan untuk menolong)

49

Pemeriksaan payudara –  station Ca mamma 4. Perkenalan diri (“Pagi ibu, saya dr. _______, dengan ibu siapa ?”) 5. Inform consent: a. Saya bermaksud u/ membantu ibu dalam menegakkan diagnosis b. Px tidak nyaman c. Bersedia?/d.  Ada yang mau ditanyakan? 6.  Anamnesa: a. Identitas  ( Nama?, Umur?, Pekerjaan?, Menikah/-, A nak?) b. Keluhan utama: Benjolan di payudara: 1. Kanan/kiri? 2. Sejak?  Tanda –  tanda jinak / ganas: 1. Pertama kali ketahuan ukuran sebesar apa? Saat ini sebesar apa? ( Tumor doubling  ) time  2. Nyeri / 3. Keluar cairan dari putting susu?  warna (darah/nanah/nanah+darah) 4. Perubahan kulit? (dekok/seperti kulit jeruk/luka/borok) 5. Benjolan di ketiak? Atau tempat lain (Infra/supra clav.) kiri/kanan? 6. Bila haid lebih sakit atau tidak berpengaruh? Keadaan mamma kontralateral? c. Faktor resiko: Usia ( >35 th) Exposure estrogen: 1. Menarche usia? (< 10 th) 2. Menopause usia? (>50 th) 3. Menikah / - ?(tidak menikah) 4. Hamil? Hamil pertama usia? (> 35 th)  Para? 5. Menyusui / - ? 6. Kontrasepsi?  pil KB, suntik KB  brp lama? Gaya hidup: 1. Berat badan?  obesitas? 2. Rokok? Rx. Keluarga CA (mammae, ovarian / kandung telur dan pankreas) Rx. Operasi payudara sebelumnya? d. Metastasis: Paru  sesak nafas, batuk –  batuk lama Hepar  makan cepat begah  Tulang  nyeri tulang •

•

•

• •

•

• •

• • •

50

Otak  nyeri kepala 7. Pemeriksaan fisik: (St. GENERALIS   ku, ttv, tb/bb, ca/si, thorax, abdomen), (St. LOKALIS) a. Sebelum periksa: Cuci tangan Handscoon Persilahkan pasien duduk, buka pakaian dan bra Minta temanin suster ( ♀ ) untuk pemeriksa pria Menggosokkan tangan agar hangat b. Saat periksa: Melakukan INSPEKSI pada payudara, dengan posisi:  TANGAN DISAMPING,  ANGKAT TANGAN, TOLAK PINGGANG, MEMBUNGKUK , menilai: 1. 5 S : Size, Shape, Symmetry, Skin, Scar: ▪ Simetris/-, puting (retraksi, discharge), kulit (dekok/dimpling, peau d’orange, ulkus), benjolan, bekas operasi ▪ Khusus untuk posisi angkat tangan dan membungkuk   Massa ikut bergerak/-? PASIEN BERBARING:  ganjal bantal di punggung (agar payudara jatuh rata), menyelimuti pasien, periksa dari payudara sehat / tidak dikeluhkan, periksa dengan 1 tangan memfiksir 1 tangan dengan 3 jari palpasi setiap quadran dengan cara sirkuler/linear Lakukan inspeksi dan palpasi PASIEN DUDUK: palpasi KGB  axilla, infraclavicula, supraclavicular kanan dan kiri Laporan:  Hasil inspeksi, Massa 1. Mamma dextra/sinistra 2. Quadran __________ 3.  Jam ______________ 4. Papila _____ cm 5. Batas tegas/tdk tegas 6. Ø ___ x ___ x ____ 7. Permukaan rata,licin/lobulated 8. Konsistensi keras/kenyal/kistik 9. Nyeri tekan / 10. Mobile / 11. KGB c. Setelah periksa: Pakai pakaian kembali Px. Selesai  Terima kasih Buang handscoon Cuci tangan Menulis rekam medis •

• • • • •

•

•

• •

•

• • • • • •

51

8. Pemeriksaan penunjang: a. Diagnosa: o Lab darah rutin / kimia darah o Mammografi o USG mammae o Histopatologi / PA (biopsy/insisi) b. Metastasis: o Foto thorax o USG Abdomen o Bone scintigrafi 9. Diagnosis kerja:  Tumor mamma dextra/sinistra susp. ganas/jinak (T…. N…. M…. ) 10. Tatalaksana: OSCE STATION HEAD AND NECK HARI …….

1. 2. 3. 4.

 Nomor station

5.

Kompetensi (tebalkanbeberapaatausemuakompetensi  yang dinilai)

Judul stasion

HEAD AND NECK

Waktu yang dibutuhkan

15 menit

Tujuan station

Menilai kemampuan anamnesis, dan menegakkan diagnosis/diagnosis banding 1. Kemampuan anamnesis 2.

Kemampuan pemeriksaanfisik

3.

Melakukan tes/prosedur klinik atau interpretasi data untuk menunjang diagnosis banding atau diagnosis

4.

Penegakan diagnosis/diagnosis banding

5.

Tatalaksana a.

Farmakoterapi

 b.  Non farmaklterapi

6.

Kategori (tebalkan kategori yang dinilai)

6.

Komunikasi dan edukasi pasien

7.

Perilaku professional

1.

CVS

2.

Respiratory system

3.  Neuro-behaviour 4.

Gastrointestinal system

5.

Reproductive system

6.

Musculosceletal system

52

7.

Endocrine & Metabolic

8.

Hematology/Oncology

9.

Genitourinary system

10. Head & Neck

11. Special Sensory 12. Phsyciatry

8.

9.

Instruksi untuk kandidat Bagian ini mencantumkan skenario klinik station serta tugas yang harus dilakukan kandidat secara  jelas. Skenario klinik menggambarkan kasus yang dihadapi dengan mencantumkan umur pasien, lokasi kejadian, permasalahan yang dihadapi serta tugas yang harus dilakukan secara jelas. Jika ada tugas yang tidak perlu dilakukan maka harus dicantumkan juga

Instruksi untuk penguji Bagian ini mencantumkan kembali skenario klinik serta tugas yang harus dilakukan kandidat. Selanjutnya tugas untuk penguji dituliskan dengan  jelas, termasuk hal-hal yang harus maupun tidak  boleh dilakukan penguji. Selain itu terdapat  pedoman penilaian untuk station tersebut sehingga membantu penguji memahami tujuan station serta memiliki penilaian yang sama. Jika ada pertanyaan yang perlu diujikan maka dicantumkan beserta  jawaban dan modalitas nilainya. Informasi tambahan terkait hasil pemeriksaan fisik pasien dicantumkan beserta kapan informasi tersebut diberikan kepada kandidat.

Skenario klinik: Seorang wanita usia 55 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan utama adanya benjolan di lehernya sejak 4 bulan yang lalu. Tugas: Lakukan anamnesis pada pasien rawat jalan tersebut Tetapkan diagnosis dan minimal satu diagnosis  banding dengan data anamnesis yang ada Skenario klinik: Seorang wanita usia 55 tahun datang ke Puskesmas dengan keluhan utama adanya benjolan di lehernya sejak 4 bulan yang lalu. Tugas: Lakukan anamnesis pada pasien rawat jalan tersebut Tetapkan diagnosis dan minimal satu diagnosis  banding dengan data anamnesis yang ada Instruksi : Penguji mengamati dan menilai penampilan  peserta berdasarkan lembar penilaian (DATA ANAMNESIS YANG DIDAPAT SESUAI SKENARIO PASIEN) •

•

•

•

•

•

Penguji tidak diperbolehkan melakukan interupsi ataupun bertanya kepada peserta selain yang ditentukan Waktu untuk sesi anamnesis 12 menit Penguji mengingatkan peserta jika waktu yang tersisa 2 menit Selanjutnya untuk sesi diagnosis, penguji memberikan tambahan data hasil pemeriksaan fisik : pembesaran kelenjar tiroid yang dibuktikan dengan gerakan massa yang diikuti dengan gerakan menelan, padat berbenjol,  batas tegas, bruit +, tanda-tanda tiroroksikosis Penguji bisa mengijinkan peserta melakukan reanamnesis kepada pasien simulasi jika

53

masih ada waktu •

JAWABAN UNTUK DIAGNOSIS : STRUMA NODOSA NON-TOKSIK SUSPEK MALIGNA DIAGNOSIS BANDING : STRUMA NODOSA DENGAN KISTA (minimal satu DD cukup)

10

Penguji menyiapkan peralatan untukpeserta ujian  berikutnya Instruksi untuk pasien simulasi  Nama : Ny…… Bagian ini mencantumkan instruksi untuk pasien Rentang usia : 55 tahun standar termasuk bagaimana dia berperan sesuai Jenis kelamin : perempuan skenario klinik yang diharapkan pembuat soal. Pekerjaan : sesuai SP sendiri Hal-hal yang perlu dicantumkan diantaranya: Status pernikahan : menikah menikah 1. Identitas pasien sesuai kasus (jika tidak spesifik, lebih baik dibuat sesuai dengan Pendidikan terakhir : SMA identitas pasien) 2.

Riwayat penyakit sekarang (keluhan utama,  perjalanan penyakit, hal yang menambah atau mengurangi keluhan, riwayat  pengobatan)

3.

Riwayat penyakit dahulu

4.

Riwayat penyakit keluarga  berhubungan dengan kasus)

5.

Riwayat penyakit sekarang (History of present illness) : Keluhan utama : adanya benjolan di lehernya. •

•

(jika •

Riwayat kebiasaan sosial (jika berhubungan dengan kasus)

6.

Harapan terhadap penyakit  berhubungan dengan kasus)

7.

Peran yang harus dilakukan, termasuk  bagaimana posisi saat masuk/duduk, masuk/duduk, raut muka/ekspresi serta peran yang harus dilakukan dengan cukup lengkap sehingga tidak membingungkan kandidat

•

(jika

•

Lokasi : di leher bagian tengah, sedikit ke kanan. Sejak kapan

: Sejak 4 bulan yang lalu

Perjalanan penyakit penyakit : benjolan dirasakan sejak 4 bulan yang lalu, membesar, tidak nyeri. Tidak ada keluhan berdebar-debar, gemetaran/tremor. Keluhan lain terkait keluhan utama : sejak sebulan yang lalu nafsu makan  berkurang, berat badan turun 5 kg dalam dalam sebulan, kadang-kadang seperti meriang

•

Hal-hal yang memperburuk keluhan : -

•

Hal-hal yang mengurangi keluhan

:-

•

Riwayat pengobatan sekarang

:-

Riwayat penyakit penyakit dahulu (Past Medical Medical History) : Penyakit kronis : •

•

Riwayat pengobatan penyakit terdahulu : -

Riwayat penyakit keluarga(Family history): Riwayat sosial dan ekonomi ( Social and economic history) : Olah raga jarang •

•

Merokok -

54

•

Diet biasa, tapi nafsu makan berkurang

•

Pasin ibu rumah tangga

•

Jaminan dengan GAKIN

Peran yang harus dilakukan : Seperti pada pasien rawat jalan biasa, dengan kondisi lemas.

11

12 13

Peralatan yang dibutuhkan

-

Cantumkan semua peralatan yang dibutuhkan termasuk bagaimana tata ruang yang sesuai dengan station dengan mencantumkan jumlah  peralatan yang dibutuhkan dibutuhkan untuk untuk semua kandidat kandidat

Penulis

Wismandari, Rudy Hidayat

Referensi

Harrison’s Ha rrison’s Principles of Internal Medicine, 16 th edition, 2005

Checklist Pemeriksaan Leher Pemeriksaan Tekanan Vena Jugularis (JVP) No. 1

Ketrampilan

Tutor

Memperkenalkan diri dan menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan serta meminta ijin

2

Meminta pasien untuk tidur terlentang dengan bantal dengan sudut 30-45 0

3

Menekan vena dengan 1 jari disebelah atas clavicula

4

Mahasiswa

Menekan vena disebelah atas dekat mandibula dengan jari yang lain

5

Melepas tekanan disebelah bawah, dekat clavicula

6

Menunjuk dimana vena terisi waktu inspirasi biasa

7

Membuat bidang datar melalui angulus ludovici sejajar lantai

8

Menghitung tingginya tekanan vena

9

Melakukan pemeriksaan dengan cara yang menyenangkan

Pemeriksaan Kaku Kuduk

55

No

Ketrampilan

1

Memperkenalkan diri

2

Memberikan informasi tentang pemeriksaan yang akan dilakukan dan meminta ijin

3

Meminta pasien untuk tidur terlentang tanpa bantal, dengan posisi tungkai lurus rileks

4

Meletakkan tangan pemeriksa di belakang kepala pasien dan melakukan fleksi pada leher (Kaku Kuduk)

5

Melaporkan hasil pemeriksaan

6

Melakukan pemeriksaan dengan cara yang menyenangkan

Mahasiswa

Tutor

Mahasiswa

Tutor

Pemeriksaan Kelenjar tiroid

No.

Ketrampilan

1

Memperkenalkan diri, menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan serta meminta ijin.

2

Meminta pasien untuk duduk dan sedikit mengekstensikan kepalanya

3

Melakukan Inspeksi

4

Berdiri di belakang pasien

5

Melakukan palpasi pada regio tiroid dengan menggunakan ujung jari dari kedua tangan

6

Meminta pasien melakukan gerakan menelan

7

Memeriksa seluruh kelenjar tiroid

8

Menggunakan stetoskop untuk menilai adanya bruit

9

Melaporkan hasil dengan benar

10

Melakukan pemeriksaan dengan cara yang menyenangkan.

Pemeriksaan Kelenjar Getah Bening

56

No

Ketrampilan

1

Memperkenalkan diri, menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan serta meminta ijin.

2

Melakukan pemeriksaan dari belakang pasien

3

Palpasi dengan jari pada daerah submental

4

Palpasi dengan jari pada daerah submandibular

5

Palpasi dengan jari pada daerah  jugular chain  (anterior muskulus sternocleidomastoideus)

6 7

Palpasi dengan jari pada daerah  posterior triangle (posterior muskulus sternocleidomastoideus) Palpasi dengan jari pada daerah oksipital

8

Palpasi dengan jari pada daerah postauricular

9

Palpasi dengan jari pada daerah preauricular

10

Melakukan pemeriksaan dengan cara yang sistematis dan menyenangkan

11

Melaporkan hasil pemeriksaan palpasi KGB leher dengan benar

12

Melakukan pemeriksaan dengan cara yang menyenangkan

Mahasiswa

Tutor

Pemeriksaan arteri karotis

No.

Ketrampilan

1

Memperkenalkan diri, menjelaskan pemeriksaan yang akan dilakukan serta meminta ijin

2

Meminta pasien untuk tidur terlentang dengan bantal, dengan sudut 300

3

Inspeksi daerah medial otot sternokleidomastoideus kanan

4

Palpasi arteri karotis pada daerah 1/3 bawah kanan

5

Auskultasi arteri karotis kanan

6

Inspeksi daerah medial otot sternokleidomastoideus kiri

Mahasiswa

Tutor

57

7

Palpasi arteri karotis pada daerah 1/3 bawah kiri

8

Auskultasi arteri karotis kiri

9

Melakukan pemeriksaan dengan cara yang menyenangkan

Labio-gnato-pataloschiziz 1. Diagnosis kerja? Labio-gnato

/

palato-shiziz

___komplit/inkomplit ______

___unilateral/bilateral ____

dextra/sinistra _____ 2. Kapan timing operasi? •

Labio gnato WO/ palato  3 bulan (Min.) hingga tidak terhingga (kapanpun)  problem (Kosmetik)

•

Labio gnato W/ palato

1 tahun (Min.) hingga 2 tahun (Max.)  problem fungsi (nutrisi,

psikomotor   bicara), bila sudah 2 tahun otak sudah membuat sistem memori untuk berbicara sengau karena golden period belajar anak sudah selesai / centre speech sudah berpindah ke otak 3. Syarat pembedahan? Untuk labioplasty  rules of 10: •

Hb > 10 g/dL,

•

BB > 10 pounds (5kg)

•

Umur > 10 minggu

•

WBC < 10.000

4. Edukasi? •

Tenangkan orang tua  menjelaskan etiologi (multifactorial) jangan menyalahkan suami istri

•

Pemberian nutrisi  menyusui: ✓  ASI

perah ✓ Posisi setengah duduk (45 derajat) ✓ Dot : khusus (obturator) / modifikasi (dilubangin lebih besar, saat diberikan dot ditekan) ✓ Menggunakan sendok perlahan - lahan •

Menjelaskan etiologi: i. Kegagalan proses pembelahan sel trimester I (minggu 6-8) ii. Multifactorial

internal & eksternal. Internal (genetika, keturunan),

eksternal (rx. Radiasi, penggunaan obat – obatan / jamu, gizi buruk)

KETRAMPILAN INFUS 1. Perkenalan diri 2. Inform consent dan jelaskan tujuan pemasangan infus Tujuan:

58



Mempertahankan atau mengganti cairan tubuh



Memperbaiki keseimbangan asam basa



Memperbaiki volume komponen-komponen darah



untuk pemberian obat-obatan kedalam tubuh



Memberikan nutrisi pada saat system pencernaan di istirahatkan.

Persiapkan botol infus 3. Mengecek botol infus 4. Lakukan pemilihan selang infus yang sesuai: a. Infus set: - Makro set - Mikro set b. Blood set 5. Memilih abocath yang sesuai 6. Mengecek kemasan dan menusukkan ke botol 7. Kamar pipa selang infus ditekan untuk mengisi cairan 8. Selang infus dibuka (cairan dibiarkan mengalir) Melakukan pemilihan vena 9. Pilih vena pada tangan non dominan, vena distal yang agak besar, tidak dekat daerah yang tertekuk. 10. Pasang tourniquet 10-12cm dari tempat insersi 11. Meletakkan tangan yang ditusuk dibawah posisi jantung 12. Memerintahkan pasien menutup dan membuka kepalan tangan 13. Cuci tangan, gunakan sarung tangan 14. Disinfeksi pada vena yang akan diinsersi 15. Lakukan penusukan pada vena dengan meletakkan ibu jari di bagian bawah vena dan posisi jarum ( abocath ) mengarah ke atas 16. Setelah darah keluar maka jarum infus di Tarik sedikit 17. Masukan pipa abocath ke dalam pembuluh darah 18. Keluarkan jarum abocath 19. Pasang selang infus 20. Lepaskan tourniquet 21. Alirkan cairan, periksa kelancaran 22. Fiksasi dengan plester berbentuk pita 23. Lepaskan sarung tangan dan cuci tangan

KETERAMPILAN BEDAH DASAR Pembukaan 1. Berpenampilan rapi dan sopan 2. Mengucapkan salam dan menyapa pasien dengan baik serta mempersilahkan pasien duduk 3. Mempersilahkan pasien berbaring 4. Meminta pasien memberi respon bila nyeri Hecting 5. Melakukan anamnesis singkat kronologi kejadian dan melakukan pemeriksaan fisik

59

6. Menjelaskan tindakan yang dikerjakan dan INFORM CONSENT 7. Operator mencuci tangan dan menggunakan sarung tangan secara steril 8. Mempersiapkan instrument, antara lain: a. Cairan antiseptic: providone iodine, aquades steril, hy drogen peroksida b. Kassa steril c. Nierbeken d. Jarum jahit e. Benang jahit f. Gunting jaringan g. Gunting kassa h. Pinset chirurgis i. Neddle holder  j. Duk bolong k. Obat anestesi local sepeti: lidokain 2%, dll l. Soffratule m. Kassa kedap air atau kassa biasa untuk menutup luka n. Plester 9. Melakukan asepsis pada luka 10. Melakukan anestesi local pada daerah yang akan dilakukan tindakan. 11. Memeriksa kembali efektivitas obat anestesi yang sudah diberikan 12. Jika luka kotor, lakukan pencucian luka dengan larutan NaCl/ larutan isotonis lainnya lalu dicuci dengan betadine scrub kemudian dibilas larutan NaCl lalu diberikan betadine 10% sebelum dilakukan debridement, jika tepi luka tidak rata dilakukan insisi 13. Lakukan penjahitan, teknik penjahitan yang dapat digunakan antara lain den gan teknik simple interrupted, matras vertical,matras horizontal, subcuticuler disesuaikan dengan kebutuhan. Ikat benang/ buat simpul minimal 2 kali. 14. Membersihkan lagi kulit daerah luka pasca penjahitan 15. Memasang soffratule, disesuaikan dengan ukuran luka 16. Menutup dengan kassa kedap air atau dengan kassa biasa steril dan diplester.

60

61

BALUT MEMBALUT Pembukaan 1. Berpenampilan rapi dan sopan 2. Mengucapkan salam dan menyapa pasien dengan baik serta mempersilahkan pasien duduk 3. Melakukan anamnesis singkat kronologi kejadian dan melakukan pemeriksaan fisik Pemeriksaan Fisik Look: a. Tanda pasti fraktur: deformitas, pemendekan, rotasi, angulasi, false movement b. Tanda tidak pasti fraktur: oedem, hiperemis, hematoma, gerakan terbatas Feel: a. Teraba fragmen tulang, teraba krepitasi b. Memeriksa status pulsasi (a.Femoralis, a.Poplitea, a.Dorsalis Pedis, a.Tibialis Posterior) dan membandingkan dengan ekstremitas sisi kolateral c. Memeriksa capillary refill time (normal: 2 detik) Move: a. Range of movement terbatas, nyeri tekan sumbu, nyeri Tarik sumbu 4. Menjelaskan tindakan yang dikerjakan dan INFORM CONSENT Tujuan pembidaian • Mengurangi/menghilangkan nyeri dengan cara mencegah pergerakkan fragmen tulang,sendi yang dislokasi dan jaringan lunak yang rusak. Mencegah kerusakan lebih lanjut jaringan lunak (otot,medula spinalis,syaraf • perifer,pembuluh darah) akibat pergerakan ujung fragmen tulang. • Mencegah laserasi kulit oleh ujung fragmen tulang ( fraktur tertutup jadi terbuka).

62

•

• •

Mencegah gangguan aliran darah akibat penekanan ujung fragmen tulang pada pembuluh darah. Mengurangi/menghentikan perdarahan akibat kerusakan jaringan lunak. Mencegah patah tertutup menjadi patah terbukaCedera pada Tungkai

Pertolongan pertama Pada Fraktur tertutup: 1. Melakukan reposisi ke posisi fungusional extremistas, melakukan traksi dan reduksi. Setiap sesudah melakukan tindakan reposisi selalu di lakukan evaluasi ulang dari status pulsasi distal. 2. Membalut ekstremitas mulai dari kaki sampai diatas lutut dengan kassa gulung secara figure of eight 3. Memasang bidai : bidai meliputi 2 sendi, bidai dipasang dibagian posterior, medial dan lateral, memberi bantalan pada tonjolan tulang, bidai diikat 2 di proksimal dan 2 di distal dari lokasi fraktur. Pada Fraktur Terbuka: 1. Luka ditutuo dengan menggunakan kassa betadine dan diplester. Fragmen fraktur yang keluar dari luka jangan direduksi 2. Langkah selanjutnya sama dengan fraktur tertutup

63

PEMASANGAN KATETER Pembukaan 1. Mengucapkan salam 2. Mempersilakan pasien duduk Persiapan Pasien dan alat 3. Menjelaskan maksud tindakan pemasangan kateter 4. Mempersilahkan pasien tidur terlentang dan daerah abdomen bebas pakaian 5. Persiapan alat a. Hand schoen steril b. Kassa steril c. Betadine d. Duk bolong steril e. Xylocain gel steril f. Kateter steril g. Spuit 20 cc h. Aquadest i. Urine bag  j. Nierbeken k. Plester l. Gunting Pada laki-laki 1. Pasien posisi terlentang 2. Pasang hand scoen steril untuk operator, asisten boleh dengan hand scoen non steril 3. Melakukan disinfeksi dengan betadine sebanyak dua kali di sekitar meatus uretra secara sirkuler dan membuka preputium terlebih dahulu jika belum disirkumsisi 4. Memasang duk bolong steril oleh operator 5. Mengoleskan sedikit xylocain gel steril pada meatus uretra, lalu memasukkan sisanya ke dalam uretra. Tekan gland penis selama 1-2 menit 6. Penis ditegakkan 90 o, masukkan secara lembut dan hati-hati, hingga hanya tersisa ujung belakang kateter yang bercabang diluar meatus uretra 7. Isi balon kateter dengan 10 cc air dengan spuit 20cc, lalu tarik kateter keluar perlahan hingga terasa tahanan oleh balon katetr, kemudian lepas duk bolong steril 8. Pasang urine bag

64

9. Fiksasi dengan plester

Pada wanita 1. Pasien posisi litotomi 2. Pasang hand scoen steril untuk operator, asisten boleh dengan hand scoen non steril 3. Melakukan disinfeksi dengan betadine sambil membuka labia mayora dan minora sekitar meatus uretra sebanyak dua kali 4. Memasang duk bolong steril oleh operator 5. Mengoleskan sedikit xylocain gel steril pada meatus uretra, lalu memasukkan sisanya ke dalam uretra. 6. Operator mengambil kateter dan masukkan secara lembut dan hati-hati ke dalam meatus uretra 7. Isi balon kateter dengan 10 cc air dengan spuit 20cc, lalu tarik kateter keluar perlahan hingga terasa tahanan oleh balon katetr, kemudian lepas duk bolong steril 8. Pasang urine bag 9. Fiksasi dengan plester

OSCE LUKA BAKAR Derajat Luka bakar

•

Derajat 1 (superficial) Terkena di epidermis

65

Eritema Sembuh tanpa cacat dalam 2-5 hari  Nyeri •

Derajat 2 ( 2a dan 2b, partial and full thickness) Terkena sebagian dermis 2a superficial, sembuh dalam 2 minggu, basah, ada bulla, nyeri 2b deep dermis, sembuh dalam 1 bulan, nyeri, warna pink, bisa terjadi eschar

Derajat 3 Putih, coklat, tidak ada nyeri, tidak ada bulla, butuh graft, bisa timbul jaringan granulasi/eschar (kontraktur), tidak blanch pd penekanan Luas luka bakar (Rule of Nine) •

Kriteria Merujuk

66

Penanganan di IGD Airway + C spine Control  hisap lendir, intubasi jika curiga cedera inhalasi ( riwayat di ruang tertutup, luka derajat 2b atau 3 pada wajah, leher, dan trunkus atas, bulu hidung terbakar, sputum berkarbon pada orofaring) Indikasi intubasi pada luka bakar •

Eritema/ bengkak pada orofaring saat dilakukan laringoskop

•

Batuk serak, suara brubah, serak

Stridor, takipnea, dispnea Breathing Berikan O2 100%( non rebreath mask, baik terutama pada cedera i nhalasi untuk membuang CO) berikan hingga asidosis menghilang. •

Perhatikan penyulit seperti eskar melingkar pada dada (lakukan eskarotomi), blast injury ( chest drain, invasive ventilation), smoke inhalation ( Ventilator, nebulizer) Circulation IV line pada tangan sehat (ambil darah untuk cek lab, golongan darah dan resusitasi), perhatikan eskar melingkar pada tangan (kompartemen sindrom)

67