BAB I LATAR BELAKANG
Berdasarkan Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128/MENKES/SK/II/2004, Puskesmas merupakan unit pelaksana teknis dinas kesehatan kabupaten/ kota yang bertanggungjawab terhadap pembangunan kesehatan di wilayah kerjanya. Yang dimaksud dengan unit pelayanan teknis yakni Puskesmas berperan menyelenggarakan sebagian dari tugas tehnis operasional Dinas Kesehatan Kota dan merupakan unit prlaksana tingkat pertama serta
ujung
tombak
pembangunan
kesehatan
di
Indonesia.
Sedangkan
pembangunan kesehatan merupakan upaya kesehatan oleh bangsa Indonesia untuk meningkatkan kesadaran, kemauan, dan kemampuan hidup sehat bagi setiap orang agar terwujud derajad kesehatan masyarakat yang optimal. Dengan demikian puskesmas berfungsi sebagai pusat penggerak pembangunan berwawasan kesehatan, pusat pemberdayaan keluarga, dan masyarakat serta pusat pelayanan kesehatan strata pertama. Dan dalam upaya pelaksanaan tersebut, dibagi menjadi 2 yakni upaya kesehatan wajib dan upaya kesehatan pengembangan. Setelah kita membaca konsep dasar PUSKESMAS dalam Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 128/MENKES/SK/II/2004, dapat kita ambil kesimpulan bahwa sebenarnya PUSKESMAS memiliki peranan dalam upaya preventif dan promotif, setelah upaya tersebut dilakukan baru upaya kuratif dan rehabilitatif dilakukan untuk meningkatkan pembangunan kesehatan bangsa Indonesia. Namun dalam perkembangannya, terlihat bahwa pada akhirnya upaya kuratif dan rehabilitatif lebih terlihat mendominasi peranan PUSKESMAS yang kontras sekali dengan upaya promotif dan preventif yang harusnya dilakukan oleh PUSKESMAS. Apalagi saat ini banyak puskesmas yang berubah menjadi miniatur rumah sakit, dengan merubah status menjadi puskesmas dengan perawatan. Sehingga tenaga kesehatan yang ada terkonsentrasi pada upaya mengelola rawat inap. Hal ini sangat menunjukkan bahwa semakin kaburnya peranan PUSKESMAS dari konsep konsep dasar. Kita sebagai mahasiswa kesehatan masyarakat, harus mengetahui konsep dasar
PUSKESMAS
dan
upaya
kesehatan
yang
harus
dilakukan
dan
1
dipertanggungjawabkan oleh PUSKESMAS dalam menunjang peningkatan derajat kesehatan bangsa ini. Sebelum mengetahui upaya kesehatan pengembang, ada baiknya kita harus mengetahui dan memahami upaya kesehatan wajib yang harus dilakukan oleh PUSKESMAS, diantaranya: 1. Upaya Kesehatan Ibu dan Anak 2. Upaya Promosi Kesehatan di PUSKESMAS 3. Upaya Kesehatan Lingkungan Lingkungan 4. Upaya Perbaikan gizi 5. Upaya Pemberantasan Penyakit Menular 6. Upaya Pengobatan Dasar
2
BAB II PEMBAHASAN
Upaya Kesehatan menurut Undang-Undang Kesehatan No. 23 Tahun 1992 adalah setiap kegiatan untuk meningkatkan dan memelihara kesehatan yang dilakukan oleh pemerintah dan atau masyarakat. Untuk mewujudkan derajat kesehatan yang optimal bagi masyarakat, diselenggarakan upaya kesehatan dengan pendekatan pemeliharaan, peningkatan kesehatan (promotif), pencegahan penyakit (preventif), penyembuhan penyakit (kuratif), pemulihan kesehatan (rehabilitatif)
yang
dilaksanakan
secara
menyeluruh,
terpadu
dan
berkesinambungan. Upaya Kesehatan Wajib yang dilakukan oleh Puskesmas dalam bentuk Usaha Pokok Puskesmas meliputi: A. UPAYA KESEHATAN IBU, ANAK, DAN KB 1. Pengertian
Upaya kesehatan Ibu dan Anak adalah upaya di bidang kesehatan yang menyangkut pelayanan dan pemeliharaan ibu hamil, ibu bersalin, ibu menyusui, bayi dan anak balita serta anak prasekolah. Pemberdayaan masyarakat bidang KIA merupakan upaya memfasilitasi masyarakat untuk membangun sistem kesiagaan masyarakat dalam upaya mengatasi situasi gawat darurat dari aspek non klinis terkait kehamilan dan persalinan. Sistem kesiagaan merupakan sistem tolong-menolong, yang dibentuk dari, oleh dan untuk masyarakat, dalam hal penggunaan alat transportasi
atau
komunikasi
(telepon
genggam,
telpon
rumah),
pendanaan, pendonor darah, pencatatan-pemantaun dan informasi KB. Dalam pengertian ini tercakup pula pendidikan kesehatan kepada masyarakat,
pemuka masyarakat masyarakat serta menambah keterampilan para
dukun bayi bayi serta pembinaan kesehatan di taman kanak-kanak. kanak-kanak. 2. Tujuan
a. Tujuan Umum Tujuan program kesehatan ibu dan anak adalah tercapainya kemampuan hidup sehat melalui peningkatan derajat kesehatan yang
3
optimal bagi ibu dan keluarganya untuk atau mempercepat pencapaian target Pembangunan Kesehatan Indonesia yaitu Indonesia Sehat 2010, serta meningkatnya derajat kesehatan anak untuk menjamin proses tumbuh kembang optimal yang merupakan landasan bagi peningkatan kualitas manusia seutuhnya. b. Tujuan Khusus 1) Meningkatnya kemampuan ibu (pengetahuan, sikap dan perilaku) dalam
mengatasi
kesehatan
diri
dan
keluarganya
dengan
menggunakan teknologi tepat guna dalam upaya pembinaan kesehatan keluarga, Desa Wisma, penyelenggaraan Posyandu dan sebagainya. 2) Meningkatnya upaya pembinaan kesehatan balita dan anak prasekolah secara mandiri di dalam lingkungan keluarga, Desa Wisma, Posyandu dan Karang Balita, serta di sekolah TK. 3) Meningkatnya jangkauan pelayanan kesehatan bayi, anak balita, ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas dan ibu menyusui. 4) Meningkatnya mutu pelayanan kesehatan bagi ibu hamil, ibu bersalin, ibu nifas, ibu menyusui, bayi dan anak balita. 5) Meningkatnya kemampuan dan peran serta masyarakat, keluarga dan seluruh anggotanya untuk mengatasi masalah kesehatan ibu, balita, anak prasekolah, terutama melalui peningkatan peran ibu dalam keluarganya. 3. Kegiatan
a.
Pemeliharaan kesehatan ibu hamil dan menyusui serta bayi, anak balita dan anak prasekolah.
b.
Deteksi dini faktor resiko ibu hamil.
c.
Pemantauan tumbuh kembang balita.
d.
Imunisasi Tetanus Toxoid 2 kali pada ibu hamil serta BCG, DPT 3 kali, Polio 3 kali dan campak 1 kali pada bayi.
e.
Penyuluhan kesehatan meliputi berbagai aspek dalam mencapai tujuan program KIA.
f.
Pengobatan bagi ibu, bayi, anak balita dan anak pra sekolah untuk
4
macam-macam penyakit ringan. g.
Kunjungan rumah untuk mencari ibu dan anak yang memerlukan pemeliharaan serta bayi-bayi yang lahir ditolong oleh dukun selama periode neonatal (0-30 hari)
h.
Pengawasan dan bimbingan kepada taman kanak-kanak dan para dukun bayi serta kader-kader kesehatan
4. Sistem Kesiagaan di Bidang KIA di Tingkat Masyarakat Masyarakat
Sistem kesiagaan di bidang KIA di tingkat masyarakat terdiri atas : a.
Sistem pencatatan-pemantauan
b.
Sistem transportasi-komunikasi
c.
Sistem pendanaan
d.
Sistem pendonor darah
e.
Sistem Informasi KB Proses Pemberdayaan Masyarakat bidang KIA ini tidak hanya proses
memfasilitasi masyarakat dalam pembentukan sistem kesiagaan itu saja, tetapi juga merupakan proses fasilitasi yang terkait dengan upaya perubahan perilaku, yaitu: a. Upaya mobilisasi sosial untuk menyiagakan masyarakat saat situasi gawat darurat, khususnya untuk membantu ibu hamil saat bersalin. b. Upaya untuk meningkatkan partisipasi masyarakat dalam menurunkan angka kematian maternal. c. Upaya untuk menggunakan sumberdaya yang dimiliki oleh masyarakat dalam menolong perempuan saat hamil dan persalinan. d. Upaya untuk menciptakan perubahan perilaku sehingga persalinan dibantu oleh tenaga kesehatan profesional. e. Upaya untuk melibatkan laki-laki dalam mengatasi masalah kesehatan maternal. f. Upaya untuk melibatkan semua pemangku kepentingan (stakeholders) dalam mengatasi masalah kesehatan. Pemberdayaan Masyarakat bidang KIA ini berpijak pada konsepkonsep berikut :
5
a. Revitalisasi praktek-praktek kebersamaan sosial dan nilai-nilai tolong menolong, untuk perempuan saat hamil dan bersalin. b. Merubah pandangan: persalinan adalah urusan semua pihak, tidak hanya urusan perempuan. c. Merubah pandangan: masalah kesehatan tidak hanya tanggung jawab pemerintah tetapi merupakan masalah dan tanggunjawab masyarakat. d. Melibatan semua pemangku kepentingan (stakeholders) di masyarakat. e. Menggunakan pendekatan partisipatif. f. Melakukan aksi dan advokasi. Siklus proses yang memberikan masyarakat kesempatan untuk memahami kondisi mereka dan melakukan aksi dalam mengatasi masalah mereka ini disebut dengan pendekatan belajar dan melakukan aksi bersama secara partisipatif (Participatory Learning and Action -PLA). Pendekatan ini tidak hanya memfasilitasi masyarakat untuk menggali dan mengelola berbagai
komponen,
sehingga
setiap
kekuatan-kekuatan
orang
memiliki
dan
pandangan
perbedaan-perbedaan, yang
sama
tentang
penyelesaian masalah mereka, tetapi pendekatan ini juga merupakan proses mengorganisir masyarakat ma syarakat sehingga mereka mampu untuk berpikir dan menganalisa dan melakukan aksi untuk menyelesaikan masalah mereka. Ini adalah proses pemberdayaan masyarakat sehingga mereka mampu melakukan aksi untuk meningkatkan kondisi mereka. Jadi, ini merupakan proses dimana masyarakat merubah diri mereka secara individual dan secara kolektif dan mereka menggunakan kekuatan yang mereka miliki dari energi dan kekuatan mereka (Hartock, 1981). Dalam
konteks
pembentukan
sistem
kesiagaan,
pertama-tama
masyarakat perlu untuk memahami dan menganalisa kondisi kesehatan mereka saat ini, seperti kondisi kesehatan ibu; kesehatan bayi baru lahir, kesehatan bayi, pelayanan kesehatan, dan berbagai hubungan dan kekuasaan yang memperngaruhi kondisi tersebut agar mereka mampu untuk melakukan aksi guna memperbaiki kondisi tersebut berdasarkan analisa mereka tentang potensi yang mereka miliki. Untuk memfasilitasi
6
mereka agar berpikir, menganalisa dan melakukan aksi, proses fasilitasi dan warga yang berperan melakukan fasilitasi sangat diperlukan. Selain itu, warga yang berperan memfasilitasi masyarakatnya membutuhkan pemahaman tidak hanya tentang konsep Pemberdayaan Masyarakat bidang KIA tetapi juga membutuhkan pengetahuan dan keterampilan
penggunaan
metode
dan
alat-alat
partisipatif.
Jadi,
pendekatan yang diaplikasikan dalam Pemberdayaan Masyarakat bidang KIA ini akan menentukan proses dan kegiatan berikutnya dalam keseluruhan proses Pemberdayaan Masyarakat bidang KIA ini. Desa Siaga merupakan gambaran masyarakat yang sadar, mau dan mampu untuk mencegah dan mengatasi berbagai ancaman terhadap kesehatan masyarakat seperti kurang gizi, penyakit menular dan penyakit yang berpotensi menimbulkan kejadian luar biasa, kejadian bencana, kecelakaan dan lain-lain dengan memanfaatkan potensi setempat, secara gotong royong. Selain sebagai upaya untuk lebih mendekatkan pelayanan kesehatan dasar kepada masyarakat, pengembangan Desa Siaga juga mencakup upaya
peningkatan
kewaspadaan
dan
kesiapsiagaan
masyarakat
menghadapi masalah-masalah kesehatan, memandirikan masyarakat dalam mengembangkan perilaku hidup bersih dan sehat. Inti dari kegiatan Desa Siaga adalah memberdayakan masyarakat agar mau dan mampu untuk hidup sehat. Memperhatikan tujuan dan ruang lingkup pengembangan Desa Siaga tersebut, maka Pemberdayaan Masyarakat bidang Kesehatan Ibu dan Anak (KIA) merupakan salah satu komponen yang penting dalam pencapaian tujuan Desa Siaga dalam hal penurunan Angka Kematian Ibu dan Bayi. 5. Manajemen Kegiatan KIA
Pemantauan kegiatan KIA dilaksanakan melalui Pemantauan Wilayah Setempat – Setempat – KIA KIA (PWS-KIA) dengan batasan : a. Pemantauan Wilayah Setempat KIA adalah alat untuk pengelolaan kegiatan KIA serta alat untuk motivasi dan komunikasi kepada sektor lain yang terkait dan dipergunakan untuk pemantauan program KIA
7
secara teknis maupun non teknis. b. Melalui PWS-KIA dikembangkan indikator-indikator pemantauan teknis dan non teknis, yaitu : 1)
Indikator Pemantauan Teknis : Indikator ini digunakan oleh para pengelola program dalam lingkungan kesehatan yang terdiri dari : a)
Indikator Akses
b)
Indikator Cakupan Ibu Hamil
c)
Indikator Cakupan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan
d)
Indikator Penjaringan Dini Faktor Resiko oleh Masyarakat
e)
Indikator Penjaringan Faktor resiko oleh Tenaga Kesehatan
f)
Indikator Neonatal
2) Indikator Pemantauan Non teknis : Indikator ini dimaksudkan untuk motivasi dan komunikasi kemajuan maupun masalah operasional kegiatan KIA kepada para penguasa di wilayah, sehingga dimengerti dan mendapatkan bantuan sesuai keperluan. Indikator-indikator ini dipergunakan dalam berbagai tingkat administrasi, yaitu : a)
Indikator pemerataan pelayanan KIA Untuk ini dipilih indikator AKSES (jangkauan) dalam pemantauan secara teknis memodifikasinya menjadi indikator pemerataan pelayanan yang lebih dimengerti oleh para penguasa wilayah.
b)
Indikator efektivitas pelayanan KIA Untuk
ini
dipilih
cakupan
(coverage)
dalam
pemantauan secara teknis dengan memodifikasinya menjadi indikator efektivitas program yang lebih dimengerti oleh para penguasa wilayah. Kedua indikator tersebut harus secara rutin dijabarkan per bulan, per desa serta dipergunakan dalam pertemuan-pertemuan lintas sektoral untuk menunjukkan desa-desa mana yang masih
8
ketinggalan. Pemantauan secara lintas sektoral ini harus diikuti dengan suatu tindak lanjut yang jelas dari para penguasa wilayah perihal : peningkatan penggerakan masyarakat serta penggalian sumber daya setempat yang diperlukan. 6. Sebelas Indikator Dasar Pelayanan KIA
Puskesmas melalui pelayanan kesehatan di dalam dan luar gedung, melakukan seluruh program kesehatan Ibu dan Anak secara menyeluruh, dengan memperhatikan beberapa indikator cakupan program KIA yang terpadu dengan beberapa kegiatan lainnya seperti program gizi, imunisasi dan upaya kesehatan sekolah (UKS). Cakupan Kunjungan Ibu Hamil (K4) : 95% Cakupan Komplikasi Kebidanan : 80 % Cakupan Pertolongan Persalinan oleh Tenaga Kesehatan : 90% Cakupan Pelayanan Nifas : 90% Cakupan Pelayanan Neonatus dengan Komplikasi : 80% Cakupan Kunjungan Bayi : 90 % Cakupan Imunisasi Bayi (Universal (Universal Child Immunization): Immunization): 100 % Cakupan Pelayanan Anak Balita : 90 % Cakupan Pemberian Makanan Pendamping ASI : 100 % Cakupan Perawatan Balita Gizi Buruk : 100 % Cakupan Penjaringan Kesehatan Anak Sekolah Dasar : 100 % Setiap cakupan program tersebut merupakan rincian Pelayanan Kesehatan Dasar (PKD), yang diharapkan bisa tercapai pada kurun waktu 2010-2015, dimana menjadi target khusus pelayanan di tingkat puskesmas, sebagai Unit Pelaksana Teknis Dinas (UPTD) pada setiap Dinas Kesehatan Kabupaten/Kota. (Disadur dan diringkas dari Standar Pelayanan Minimal Bidang Kesehatan
di
Kabupaten/Kota,
Permenkes
RI
No.
741/Menkes/PER/VII/2008, hal.5-6)
9
B. UPAYA PROMOSI KESEHATAN
Dalam Kebijakan Nasional Promosi Kesehatan dijelaskan bahwa promosi kesehatan merupakan upaya untuk meningkatkan kemampuan masyarakat melalui proses pembelajaran diri dari, oleh, untuk dan bersama masyarakat, agar mereka dapat menolong dirinya sendiri, serta mengembangkan kegiatan yang bersumberdaya masyarakat, sesuai sosial budaya setempat dan didukung oleh kebijakan publik yang berwawasan kesehatan (Depkes RI, 2008). Saat ini, perilaku masyarakat merupakan faktor utama yang menyebabkan masalah kesehatan. Dalam mengantisipasi perilaku masyarakat yang belum menerapkan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), peran promosi kesehatan sangatlah penting. Ruang lingkup penyelenggaraan promosi kesehatan tidak hanya berfokus pada perubahan perilaku masyarakat saja, tetapi juga merupakan upaya membangun komitmen dan dukungan kongkrit para pengambil kebijakan dan berbagai kelompok di masyarakat yang peduli terhadap masalah promosi kesehatan. Promosi kesehatan juga berperan dalam proses peningkatan kualitas pelayanan kesehatan, melalui peningkatan kapasitas petugas kesehatan agar mampu dan responsif dalam memberdayakan kliennya dengan kata lain sebagai agen perubahan yang bertugas menjaga dan meningkatkan kesehatan klien untuk berperilaku hidup bersih dan sehat. Puskesmas sebagai ujung tombak pelayanan kesehatan masyarakat merupakan sarana kesehatan yang sangat penting dalam meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Untuk itu, peranan Puskesmas hendaknya tidak lagi menjadi sarana pelayanan pengobatan dan rehabilitatif saja, tetapi juga lebih ditingkatkan pada upaya promotif dan preventif. Oleh karena itu promosi kesehatan menjadi salah satu upaya wajib di Puskesmas (Masulili, 2007). Menurut Depkes RI (2007), promosi kesehatan di Puskesmas adalah upaya Puskesmas melaksanakan pemberdayaan kepada masyarakat untuk mencegah penyakit dan meningkatkan kesehatan setiap individu, keluarga serta lingkungannya
secara
mandiri
dan
mengembangkan
upaya
kesehatan
bersumber masyarakat. Secara operasional, upaya promosi kesehatan di Puskesmas dilakukan agar masyarakat mampu ber Perilaku Hidup Bersih dan
10
Sehat (PHBS) sebagai bentuk pemecahan masalah-masalah kesehatan yang diderita maupun yang berpotensi mengancam secara mandiri. Oleh karena itu, keberadaan Puskesmas dapat diumpamakan sebagai agen perubahan di masyarakat sehingga masyarakat lebih berdaya dan timbul gerakan-gerakan upaya kesehatan yang bersumber dari masyarakat (Depkes, 2007). Pemberdayaan merupakan
upaya
masyarakat penggerakakan
yang
dilakukan
atau
petugas
pengorganisasian
Puskesmas masyarakat.
Penggerakan atau pengorganisasian masyarakat diawali dengan membantu kelompok
masyarakat
mengenali
masalah-masalah
yang
mengganggu
kesehatan dan diupayakan agar berbagai kegiatan promosi kesehatan di Puskesmas
meliputi
kunjunganrumah
dan
pemberdayaan
berjenjang.
Kunjungan rumah dilakukan petugas sebagai tindak lanjut upaya promosi kesehatan di dalam Puskesmas, yaitu saat mereka berkunjung ke Puskesmas. Untuk keluarga yang memiliki masalah kesehatan cukup berat, kunjungan rumah dilakukan untuk membantu pemecahan masalah tersebut melalui konseling di tingkat keluarga. Tidak jarang, kunjungan rumah yang semula dimaksud untuk menyelenggarakan konseling keluarga berkembang menjadi konseling yang lebih luas lagi, seperti tingkat dasa wisma atau bahkan lebih luas lagi. Promosi kesehatan di masyarakat yang dilakukan petugas Puskesmas sebaiknya tidak ditangani sendiri oleh petugas kesehatan Puskesmas. Masyarakat yang begitu beragam dan luas terdiri dari berbagai tatanan seperti tatanan: 1. Rumah tangga 2. Sarana pendidikan 3. Tempat kerja Depkes RI (2007) menyebutkan, proses pemberdayaan berjenjang ini umumnya diselenggarakan melalui pendekatan yang dikenal dengan sebutan pengorganisasian masyarakat.
11
C. UPAYA KESEHATAN LINGKUNGAN 1. Definisi Kesehatan Lingkungan
Menurut WHO (World Health Organization), kesehatan lingkungan adalah suatu keseimbangan ekologi yang harus ada antara manusia dan lingkungan agar dapat menjamin keadaan sehat dari manusia. Menurut HAKLI (Himpunan Ahli Kesehatan Lingkungan Indonesia) kesehatan lingkungan adalah suatu kondisi lingkungan yang mampu menopang keseimbangan ekologi yang dinamis antara manusia dan lingkungannya untuk mendukung tercapainya kualitas hidup manusia yang sehat dan bahagia. 2. Ruang Lingkup Kesehatan Lingkungan
Menurut World Health Organization (WHO) ada 17 ruang lingkup kesehatan lingkungan, yaitu : a)
Penyediaan Air Minum
b)
Pengelolaan air Buangan dan pengendalian pencemaran
c)
Pembuangan Sampah Padat
d)
Pengendalian Vektor
e)
Pencegahan/pengendalian pencemaran tanah oleh ekskreta manusia
f)
Higiene makanan, termasuk higiene susu
g)
Pengendalian pencemaran udara
h)
Pengendalian radiasi
i)
Kesehatan kerja
j)
Pengendalian kebisingan
k)
Perumahan dan pemukiman
l)
Aspek kesling dan transportasi udara
m) Perencanaan daerah dan perkotaan n)
Pencegahan kecelakaan
o)
Rekreasi umum dan pariwisata
p)
Tindakan-tindakan sanitasi yang berhubungan dengan keadaan
q)
epidemi/ wabah, bencana alam dan perpindahan penduduk
r)
Tindakan
pencegahan
yang
diperlukan
untuk
menjamin
lingkungan.
12
Di Indonesia, ruang lingkup kesehatan lingkungan diterangkan dalam Pasal 22 ayat (3) UU No 23 tahun 1992 ruang lingkup kesling ada 8, yaitu: a)
Penyehatan Air dan Udara
b)
Pengamanan Limbah padat/sampah
c)
Pengamanan Limbah cair
d)
Pengamanan limbah gas
e)
Pengamanan radiasi
f)
Pengamanan kebisingan
g)
Pengamanan vektor penyakit
h)
Penyehatan dan pengamanan lainnya, sepeti keadaan pasca bencana
3. Sasaran Kesehatam Lingkungan
Menurut Pasal 22 ayat (2) UU 23/1992, Sasaran dari pelaksanaan kesehatan lingkungan adalah sebagai berikut : a)
Tempat umum : hotel, terminal, pasar, pertokoan, dan usaha-usaha yang sejenis
b)
Lingkungan pemukiman : rumah tinggal, asrama/yang sejenis
c)
Lingkungan kerja : perkantoran, kawasan industri/yang sejenis
d)
Angkutan umum : kendaraan darat, laut dan udara yang digunakan untuk umum
e)
Lingkungan lainnya : misalnya yang bersifat khusus seperti lingkungan yang berada dlm keadaan darurat, bencana perpindahan penduduk secara besar2an, reaktor/tempat yang bersifat khusus.
4. Lima Upaya dasar Kesehatan Lingkungan
a)
Penyehatan Sumber Air Bersih (SAB) Secara
umum
Program
Penyehatan
SAB
bertujuan
untuk
meningkatkan kualitas air bersih untuk berbagai kebutuhan dan kehidupan manusia untuk seluruh penduduk baik yang berada di pedesaan maupun di perkotaan dan meningkatkan kesadaran, kemauan dan kemampuan masyarakat dalam memakai air bersih. Secara
khusus
meningkatkan
program cakupan
penyehatan air
bersih
air pada
bersih
bertujuan
masyarakat
dan
meningkatkan kualitas air yang aman untuk konsumsi masyarakat.
13
Kegiatan upaya penyehatan air meliputi : Surveilans kualitas air, Inspeksi Sanitasi Sarana Air Bersih, Pemeriksaan kualitas air, Pembinaan kelompok pemakai air. b)
Penyehatan Lingkungan Pemukiman (Pemeriksaan Rumah) Penyelenggaraan upaya penyehatan lingkungan permukiman, dilaksanakan dengan meningkatkan kemampuan masyarakat untuk hidup serasi dengan lingkungan dan dapat mewujudkan kualitas lingkungan
permukiman
yang
bebas
dari
risiko
yang
membahayakan kesehatan pada berbagai substansi dan komponen lingkungan. Sarana sanitasi dasar yang dipantau, meliputi jamban keluarga (Jaga), saluran pembuangan air limbah (SPAL), dan tempat pengelolaan sampah (TPS) c)
Penyehatan Tempat-tempat Umum (TTU) Program Penyehatan Tempat-Tempat Umum bertujuan untuk meningkatkan kualitas lingkungan tenpat-tempat umum dan sarana kemasyarakatan lainnya yang memenuhi persyaratan kesehatan, sehingga dapat melindungi masyarakat dari penularan penyakit, keracunan, kecelakaan, pencemaran lingkungan serta gangguan kesehatan lainnya. Penyehatan Tempat Umum meliputi hotel dan tempat penginapan lain, pasar, kolam renang dan pemandian umum lain, sarana ibadah, sarana angkutan umum, salon kecantikan, bar dan tempat hiburan lainnya. Dilakukan upaya pembinaan institusi Rumah Sakit dan sarana kesehatan lain, sarana pendidikan, dan perkantoran.
d)
Penyehatan Tempat Pengelola Makanan (TPM) Secara umum penyehatan TPM bertujuan untuk melakukan pembinaan teknis dan pengawasan terhadap tempat penyehatan makanan dan minuman, kesiap-siagaan dan penanggulangan KLB keracunan, kewaspadaan dini serta penyakit bawaan makanan.
e)
Klinik sanitasi dan Pemeriksaan Jentik Nyamuk Secara umum klinik sanitasi bertujuan untuk meningkatmya derajat kesehatan masyarakat melalui upaya preventif, kuratif dan promotif
14
yang dilakukan secara terpadu, terarah dan terus menerus di puskesmas.
Pelayanan
klinik
sanitasi
dimaksudkan
untuk
mencegah, memulihkan dan memperbaiki lingkungan guna menurunkan angka penyakit berbasis lingkungan meliputi malaria, DBD, campak, TB paru, ISPA, kecacingan, penyakit kulit/ gatalgatal, diare, keracunan makanan dan keluhan akibat lingkungan buruk/
akibat
kerja. Klinik
sanitasi
perlu
diwujudkan
dan
dikembangkan di puskesmas. Bersama kader juru pengamatan jentik ( jumantik jumantik ),
petugas
sanitasi
puskesmas
melakukan
pemeriksaan terhadap tempat-tempat yang mungkin menjadi perindukan nyamuk dan tumbuhnya jentik. Kemudian dihitung, berapa rumah penduduk yang yang mengalami bebas jentik.
D. UPAYA PERBAIKAN GIZI MASYARAKAT
Tujuannya adalah untuk meningkatkan kesadaran gizi keluarga dalam upaya meningkatkan status gizi masyarakat terutama pada ibu hamil, bayi dan anak balita. Kegiatan pokok dan kegiatan indikatif program ini meliputi: 1. Peningkatan Pendidikan Gizi
a. Menyiapkan kerangka kebijakan dan menyusun strategi pendidikan gizi masyarakat b. Mengembangkan materi KIE gizi c. Menyebarluaskan materi pendidikan melalui institusi pendidikan formal, non formal, dan institusi masyarakat; d. Menyelenggarakan promosi secara berkelanjutan e. Meningkatkan kemampuan melalui pelatihan teknis dan manajemen f.
Pembinaan dan peningkatan kemampuan petugas dalam program perbaikan gizi
2. Penanggulangan Kurang Energi Protein (KEP), Anemia Gizi Besi, Gangguan Akibat Kurang Yodium (GAKY), Kurang Vitamin A, dan Kekurangan Zat Gizi Mikro Lainnya
Kegiatan ini meliputi : a. Pemantauan dan promosi pertumbuhan
15
b. Intervensi
gizi
yang
meliputi
pemberian
makanan
tambahan
suplementasi obat program, dan fortifikasi bahan makanan c. Tatalaksana kasus kelainan gizi d. Pengembangan teknologi pencegahan dan penanggulangan masalah gizi kurang e. Melakukan pendampingan 3.
Penanggulangan Penanggulangan Gizi Lebih
Kegiatan ini meliputi : a. Penyusunan kebijakan penanggulangan gizi lebih b. Konseling gizi c. Pengembangan teknologi pencegahan dan penanggulangan masalah gizi lebih 4.
Peningkatan surveilens gizi
a. Melaksanakan dan mengembangkan PSG, PKG, serta pemantauan status gizi lainnya b. Meningkatkan sistem kewaspadaan dini dan penanggulangan KLB; c. Meningkatkan SKPG secara lintas sektor d. Pemantauan dan evaluasi program gizi e. Mengembangkan jejaring informasi gizi 5.
Pemberdayaan Pemberdayaan Masyarakat Untuk Pencapaian Keluarga Sadar Gizi
a. Fasilitasi upaya pemberdayaan keluarga antara lain melalui kader keluarga, positif keluarga, positif deviant (pos deviant (pos gizi), kelas ibu; b. Menjalin kemitraan dengan lintas sektor, LSM, dunia usaha dan masyarakat; c. Mengembangkan upaya pemberdayaan ekonomi kader dan keluarga; d. Fasilitasi revitalisasi Posyandu; e. Advokasi program gizi; f. Mengembangkan pemberdayaan masyarakat di bidang gizi
E. UPAYA PENCEGAHAN DAN PEMBERANTASAN PENYAKIT
Pencegahan
dan
Pemberantasan
Penyakit
mempunyai
tugas
merencanakan, melaksanakan pembinaan dan koordinasi serta pengawasan dan
16
pengendalian kegiatan pencegahan dan pemberantasan penyakit. Upaya kesehatan yang dilakukan diantaranya : 1.
Melaksanakan sistem kewaspadaan dini (SKD) / pengamatan penyakit.
2.
Melaksanakan imunisasi.
3.
Pencegahan dan pemberantasan penyakit Demam Berdarah Dengue.
4.
Pencegahan dan pemberantasan penyakit tuberculosis.
5.
Pencegahan dan penanggulangan penyakit Pnemonia pada Balita.
6.
Pencegahan dan penanggulangan penyakit Diare pada Balita.
7.
Pencegahan dan pemberantasan Penyakit Menular Seksual (PMS) dan HIV atau AIDS.
8.
Eliminasi penyakit kusta.
9.
Eradikasi polio, Eliminasi Tetanus Neonnatorum dan Reduksi Campak.
Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit mempunyai fungsi : 1.
Perencanaan kegiatan pengumpulan data bahan perumusan pencegahan dan pemberantasan penyakit bersumber pada binatang, penyakit menular langsung, penyakit menular tertentu dan penyakit tidak menular serta kejadian luar biasa penyakit dan wabah.
2.
Pelaksanaan
pengumpulan,
pengolahan,
penganalisisan
data
dan
pelaksanaan kegiatan pencegahan dan pemberantasan penyakit bersumber pada binatang , penyakit menular langsung, penyakit menular tertentu dan d an penyakit tidak menular serta kejadian luar biasa penyakit dan wabah 3.
Pelaksanaan koordinasi dengan instansi /lembaga terkait
4.
Pelaksanaan monitoring dan evaluasi serta pelaporan kegiatan
Tujuan program ini adalah menurunkan angka kesakitan, kematian dan kecacatan akibat penyakit menular dan penyakit tidak menular. Prioritas penyakit menular yang akan ditanggulangi adalah malaria, demam berdarah dengue, diare, polio, filaria, kusta, tuberkulosis paru, HIV/AIDS, pneumonia, dan penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi. Prioritas penyakit tidak menular yang ditanggulangi adalah penyakit jantung dan gangguan sirkulasi, diabetes mellitus, dan kanker.
17
Kegiatan pokok dan kegiatan indikatif program ini meliputi: 1. Pencegahan dan penanggulangan faktor risiko: a.
Menyiapkan materi dan menyusun rancangan peraturan dan perundang-undangan, perundang-undangan,
dan
kebijakan
pencegahan
dan
penanggulangan faktor risiko dan diseminasinya b.
Menyiapkan materi dan menyusun perencanaan kebutuhan untuk pencegahan dan penanggulangan faktor risiko
c.
Menyediakan kebutuhan pencegahan dan penanggulangan faktor risiko sebagai stimulant
d.
Menyiapkan materi dan menyusun rancangan juklak/ juknis/ pedoman pencegahan dan penanggulangan penanggulangan faktor risiko
e.
Meningkatkan kemampuan tenaga pengendalian penyakit untuk melakukan pencegahan dan penanggulangan faktor risiko
f.
Melakukan
bimbingan,
pemantauan,
dan
evaluasi
kegiatan
pencegahan dan penanggulangan penanggulangan faktor risiko g.
Membangun dan mengembangkan kemitraan dan jejaring kerja informasi dan konsultasi teknis pencegahan dan penanggulangan faktor risiko
h.
Melakukan kajian program pencegahan dan penanggulangan faktor risiko
i.
Membina dan mengembangkan UPT dalam pencegahan dan penanggulangan faktor risiko
j.
Melaksanakan dukungan administrasi dan operasional pelaksanaan pencegahan dan pemberantasan penyakit.
2. Peningkatan imunisasi a. Menyiapkan materi dan menyusun rancangan peraturan dan perundang-undangan, dan kebijakan peningkatan imunisasi, dan diseminasinya b. Menyiapkan
materi
dan
menyusun
perencanaan
kebutuhan
peningkatan imunisasi
18
c. Menyediakan kebutuhan peningkatan imunisasi sebagai stimulan yang ditujukan terutama untuk masyarakat miskin dan kawasan khusus sesuai dengan skala prioritas d. Menyiapkan materi dan menyusun rancangan juklak/juknis/protap program imunisasi e. Menyiapkan dan mendistribusikan sarana dan prasarana imunisasi f. Meningkatkan kemampuan tenaga pengendalian penyakit untuk melaksanakan program imunisasi g. Melakukan bimbingan, pemantauan, dan evaluasi kegiatan imunisasi h. Membangun dan mengembangkan kemitraan dan jejaring kerja informasi dan konsultasi teknis peningkatan imunisasi i. Melakukan kajian upaya peningkatan imunisasi j. Membina dan mengembangkan UPT dalam upaya peningkatan imunisasi k. Melaksanakan dukungan administrasi dan operasional pelaksanaan imunisasi. 3. Penemuan dan tatalaksana penderita: a. Menyiapkan materi dan menyusun rancangan peraturan dan perundangundangan, perundangundangan, dan kebijakan penemuan dan tatalaksana penderita dan diseminasinya b. Menyiapkan
materi
dan
menyusun
perencanaan
kebutuhan
penemuan dan tatalaksana penderita c. Menyediakan kebutuhan penemuan dan tatalaksana penderita sebagai stimulant d. Menyiapkan materi dan menyusun rancangan juklak/juknis/pedoman program penemuan dan tatalaksana penderita e. Meningkatkan kemampuan tenagapengendalian penyakit untuk melaksanakan program penemuan dan tatalaksana penderita f. Melakukan
bimbingan,
pemantauan,
dan
evaluasi
kegiatan
penemuandan tatalaksana penderita g. Membangun dan mengembangkan kemitraan dan jejaring kerja informasi dan konsultasi teknis penemuan dan tatalaksana penderita
19
h. Melakukan kajian upaya penemuan dan tatalaksana penderita i. Membina dan mengembangkan UPT dalam upaya penemuan dan tatalaksana penderita j. Melaksanakan dukungan administrasi dan operasional pelaksanaan penemuan dan tatalaksana penderita.
4. Peningkatan surveilens epidemiologi dan penanggulangan wabah : a. Menyiapkan materi dan menyusun rancangan peraturan dan perundang-undangan, perundang-undangan,
dan
kebijakan
peningkatan
surveilans
epidemiologi dan penanggulangan KLB/ wabah dan diseminasinya b. Menyiapkan
materi
dan
menyusun
perencanaan
kebutuhan
peningkatan surveilans epidemiologi dan penanggulangan KLB/ wabah c. Menyediakan kebutuhan peningkatansurveilans epidemiologi dan penanggulangan KLB/ KLB/ wabah sebagai stimulan d. Menyiapkan
materi
juklak/juknis/pedoman
dan
program
menyusunrancangan
surveilans
epidemiologi
dan
penanggulangan KLB/ KLB/ wabah e. Meningkatkan sistem kewaspadaan dini dan menanggulangi KLB/Wabah, termasuk dampak bencana f.
Meningkatkan kemampuan tenaga pengendalian penyakit untuk melaksanakan
program
surveilans
epidemiologi
dan
penanggulangan KLB/ KLB/ wabah g. Melakukan
bimbingan,
pemantauan,
dan
evaluasi
kegiatan
surveilans epidemiologi dan penanggulangan KLB/ wabah h. Membangun dan mengembangkan kemitraan dan jejaring kerja informasi
dan
konsultasi
teknis
peningkatan
surveilans
epidemiologi dan penanggulangan KLB/ wabah i.
Melakukan kajian upaya peningkatan surveilans epidemiologi dan penanggulangan KLB/ KLB/ wabah
j.
Membina dan mengembangkan UPT dalam upaya peningkatan surveilans epidemiologi dan penanggulangan KLB/wabah
20
k. Melaksanakan dukungan administrasi dan operasional pelaksanaan surveilans l.
epidemiologi dan penanggulangan KLB/ wabah.
5. Peningkatan komunikasi, informasi dan edukasi (KIE) p encegahan dan pemberantasan penyakit: a. Menyiapkan materi dan menyusun rancangan peraturan dan perundang-undangan,
dan
kebijakan
peningkatan
komunikasi
informasi dan edukasi (KIE) pencegahan dan pemberantasan penyakit dan diseminasinya b. Menyiapkan
materi
dan
menyusun
perencanaan
kebutuhan
peningkatan komunikasi informasi dan edukasi (KIE) pencegahan dan pemberantasan penyakit c. Menyediakan kebutuhan peningkatan komunikasi informasi dan edukasi (KIE) pencegahan dan pemberantasan penyakit sebagai stimulant d. Menyiapkan materi dan menyusun rancangan juklak/juknis/pedoman program komunikasi informasi dan edukasi (KIE) pencegahan dan pemberantasan penyakit e. Meningkatkan kemampuan tenaga pengendalian penyakit untuk melaksanakan program komunikasi informasi dan edukasi (KIE) pencegahan dan pemberantasan penyakit f. Melakukan komunikasi
bimbingan, informasi
pemantauan, dan
edukasi
dan (KIE)
evaluasi
kegiatan
pencegahan
dan
pemberantasan penyakit g. Membangun dan mengembangkan kemitraan dan jejaring kerja informasi dan konsultasi teknis peningkatan komunikasi informasi dan edukasi (KIE) pencegahan dan pemberantasan penyakit; h. Melakukan kajian upaya peningkatan komunikasi informasi dan edukasi (KIE) pencegahan dan pemberantasan penyakit; (i) Membina dan mengembangkan UPT dalam upaya peningkatan
21
komunikasi
informasi
dan
edukasi
(KIE)
pencegahan
dan
pemberantasan penyakit i. Melaksanakan dukungan administrasi dan operasional pelaksanaan komunikasi
informasi
dan
edukasi
(KIE)
pencegahan
dan
pemberantasan penyakit.
E.1 SURVEILANS DAN PELAPORAN PENYAKIT MENULAR
Surveilans Kesehatan Masyarakat dapat didefinisikan sebagai upaya rutin dalam pengumpulan, analisis dan diseminasi data yang relevan yang diperlukan
untuk
mengatasi
masalah-masalah
kesehatan
masyarakat.
Sedangkan Epidemiologi didefinisikan sebagai studi sistematis yang dilakukan untuk mempelajari fakta-fakta yang berperan atau mempengaruhi kejadian dan perjalanan suatu penyakit atau kondisi tertentu yang menimpa masyarakat. Oleh karena itu untuk memberantas suatu penyakit menular diperlukan pengetahuan tentang Epidemiologi penyakit tersebut serta tersedianya data surveilans yang dapat dipercaya yang berkaitan dengan kejadian penyakit tersebut. Pelaporan Penyakit Menular hanya salah satu bagian saja namun yang paling penting dari suatu system surveilans kesehatan masyarakat. Bertambahnya jumlah penduduk dan “ overcrowding ” mempercepat terjadinya penularan penyakit dari orang ke orang. Faktor pertumbuhan dan mobilitas penduduk ini juga memperngaruhi perubahan gambaran Epidemiologis serta virulensi dari penyakit menular tertentu. Perpindahan penduduk dari satu wilayah ke wilayah baru yang mempunyai ekolodi lain membawa konsekuensi orang-orang yang pindah tersebut mengalami kontak dengan agen penyakit tertentu yang dapat menimbulkan masalah penyakit baru. Apapun jenis penyakitnya, apakah dia penyakit yang sangat prevalens di suatu wilayah ataukah penyakit pen yakit yang baru muncul ataupun penyakit yang digunakan dalam bioteririsme. Yang paling penting dalam upaya pencegahan dan pemberantasan adalah mengenal dan mengidentifikasinnya sedini mungkin. Bagaimanapun juga deteksi dini terhadap suatu kejadian penyakit menular sangat tergantung kepada kejelian para petugas kesehatan yang berada di ujung tombak untuk mengenali
22
kejadian kesehatan yang tidak biasa secara dini. Dokter atau tenaga kesehatan yang menemukan yang aneh di lapangan punya kewajiban untuk melaporkan kepada otoritas kesehatan yang lebih tinggi agar dapat dilakukan tindakan yang semestinya. Sistem pelaporan pasif memiliki kelemahan karena sering tidak lengkap dan tidak akurat terutama untuk penyakit yang prevalen. Sistem pelaporan pasif ini perlu didorong setiap saat agar didapatkan laporan yang lebih lengkap dan tepat waktu terutama untuk penyakit menular yang mempunyai dampak kesehatan masyarakat yang luas termasuk penyakit yang mungkin digunakan untuk melakukan bioterorisme. Dengan segala kelemahan yang dimilkinya syst em pelaporan menular tetap merupakan garis terdepan dari Sistem Kewaspadaan Dini kita dalam upaya mencegah dan memberantas penyekit menular. Oleh karena itu setiap petugas kesehatan tahu dan sadar akan pentingnya melaporkan kejadian penyakit menular, cara-cara pelaporan dan manfat dari pelaporan ini.
E.2 PELAPORAN PENYAKIT MENULAR
Klinisi atau petugas kesehatan harus segera melaporkan kejadian penyakit menular kepada pejabat kesehatan setempat. Peraturan yang mengatur penyakit apa yang harus dilaporkan dan bagaimana cara melaporkan bervariasi dari satu tempat ke tempat lain. Hal ini sangat tergantung kepada situasi di tempat itu. Tujuan dari sistem pelaporan penyakit menular adalah untuk bisa menyediakan informasi yang diperlukan dan tepat waktu agar dapat dilakukan investigasi serta penanggulangannya oleh pihak yang berwenang. Disamping itu system pelaporan penyakit menular yang seragam dapat menjamin data kesehatan dan kematian dari satu daerah dan daerah lain serta dari satu negara dan negara lain dapat di bandingkan. Sistem pelaporan penyakit menular berfungsi pada empat tingkatan : 1. Data dasar dikumpulkan dari masyarakat dimana penyakit menular tersebut muncul. 2. Data ini kemudian diolah di tingkat Kabupaten atau tingkat Propinsi.
23
3. Data kemudian di kompilasi di tingkat Nasional. 4. Untuk penyakit-penyakit tertentu suatu negara melaporkannya ke WHO.
Dari 4 tingkatan diatas maka tingkat pertama adalah yang paling penting oleh karena data dasar dikumpulkan dari masyarakat yang langsung tertimpa, merupakan tanggung jawab utama dari petugas kesehatan ditingkat ujung tombak.
F. UPAYA PENGOBATAN DASAR
Pengobatan merupakan suatu proses ilmiah yang dilakukan oleh dokter berdasarkan
temuan-temuan
yang
diperoleh
selama
anamnesis
dan
pemeriksaan. Dalam proses pengobatan terkandung keputusan ilmiah yang dilandasi oleh pengetahuan dan keterampilan untuk melakukan intervensi pengobatan yang memberi manfaat maksimal dan resiko sekecil mungkin bagi pasien. Hal tersebut dapat dicapai dengan melakukan pengobatan yang rasional. Pengobatan rasional menurut WHO 1987 yaitu pengobatan yang sesuai indikasi, diagnosis, tepat dosis obat, cara dan waktu pemberian, tersedia setiap saat dan harga terjangkau. Salah satu perangkat untuk tercapainya penggunaan obat rasional adalah tersedia suatu pedoman atau standar pengobatan yang dipergunakan secara seragam pada pelayanan kesehatan dasar atau puskesmas. Upaya pengobatan di Puskesmas adalah segala bentuk pelayanan pengobatan yang diberikan kepada seseorang untuk menghilangkan penyakit atau gejalanya gejalanya yang yang
dilakukan oleh tenaga kesehatan dengan cara dan
teknologi yang khusus untuk keperluan tersebut. 1. Tujuan Upaya pengobatan diantaranya : a.
Umum : meningkatkan derajat kesehatan perorangan dan masyarakat di Indonesia
b.
Khusus : 1) Terhentinya proses perjalanan penyakit yang diderita seseorang. 2) Berkurangnya penderitaan karena sakit. 3) Tercegahnya dan berkurangnya kecacatan.
24
4) Merujuk penderita ke fasilitas diagnose dan pelayanan yang lebih canggih bila perlu. 2. Kegiatannya mencakup : a.
Melakukan diagnose sedini mungkin melalui
b.
Melaksanakan tindakan pengobatan
c.
Melakukan rujukan bila dipandang perlu
Program ini bertujuan untuk menjamin ketersediaan, pemerataan, mutu, keterjangkauan obat dan perbekalan kesehatan termasuk obat tradisional, perbekalan kesehatan rumah tangga, dan kosmetika. kosmetika. 3. Kegiatan pokok yang dilakukan antara lain: a.
Peningkatan ketersediaan dan pemerataan obat dan perbekalan kesehatan diseluruh Puskesmas dan jaringannya.
b.
Peningkatan mutu penggunaan obat dan perbekalan kesehatan.
c.
Peningkatan keterjangkauan harga obat dan perbekalan kesehatan
d.
terutama untuk penduduk miskin.
e.
Peningkatan mutu pelayanan farmasi komunitas dan rumah sakit.
4. Upaya-upaya kesehatan yang dilakukan diantaranya : a. Melaksanakan peningkatan mutu pelayanan kesehatan dasar. b. Melaksanakan peningkatan jangkauan pelayanan kesehatan dasar, termasuk pelayanan kesehatan terhadap keluarga miskin.
25
BAB III KESIMPULAN
Terdapat berbagai upaya yang dapat dilakukan puskesmas sebagai rujukan strata pertama layanan kesehatan salah satunya yaitu upaya kesehatan wajib puskesmas. Upaya wajib puskesmas ditetapkan berdasarkan komitmen nasional, regional, dan global serta mempunyai daya ungkit yang tinggi untuk meningkatkan derajat kesehatan masyarakat. Upaya ini harus diselenggarakan oleh setiap puskesmas diseluruh indonesia. Upaya kesehatan wajib meliputi: A. Upaya Kesehatan Ibu&Anak serta KB B. Upaya Promosi Kesehatan C. Upaya Kesehatan Lingkungan D. Upaya Perbaikan Gizi Masyarakat E. Upaya Pencegahan dan Pemberantasan Penyakit Menular F. Upaya Pengobatan Dasar
26
DAFTAR PUSTAKA
Keputusan
Menteri
Kesehatan
Republik
Indonesia
Nomor
128/MENKES/SK/II/2004 http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20857/4/Chapter%20II.pdf http://dinkes.probolinggokota.go.id http://keslamsel.wordpress.com http://www.dinkes-kabtangerang.go.id http://zietraelmart.multiply.com/journal/item/77
http://dinkes.brebeskab.go.id/index.php/kesehatan/73-mengembalikan-peran puskesmas http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/20857/4/Chapter%20II.pdf
27
