BAB I PENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Perdar Perdarahan ahan yang yang mengan mengancam cam nyawa nyawa selama selama kehamil kehamilan an dan dekat dekat cukup cukup bulan bulan meliputi perdarahan yang terjadi pada minggu awal kehamilan (abortus, mola hidatidosa, kista vasikuler, kehamilan ekstrauteri/ ektopik) dan perdarahan pada minggu akhir kehamilan dan mendek mendekati ati cukup cukup bulan bulan (plasen (plasenta ta previa previa,, solusio solusio plasen plasenta, ta, ruptur ruptur uteri, uteri, perdara perdarahan han persalinan per vagina setelah seksio sesarea, retensio plasentae/ plasenta inkomplet), perdarahan pasca persalinan, hematoma, dan koagulopati obstetri. Seti Setiap ap bayi bayi baru baru lahi lahirr akan akan meng mengal alam amii baha bahaya ya jiwa jiwa saat saat pros proses es kela kelahir hiran anny nya. a. Ancaman jiwa berupa kamatian tidak dapat diduga secara pasti walaupun denagn bantuan alatalat medis modern sekalipun,sering kali memberikan gambaran berbeda tergadap kondisi bayi saat lahir. !leh karena itu kemauan dan keterampilan tenaga medis yang menangani kelahiran bayi mutlak sangat dibutuhkan, tetapi tadak semua tenaga medis memiliki kemampuan dan keter keteram ampil pilan an stand standar art, t, dalam dalam mela melaku kuka kan n resus resusit itasi asi pada pada bayi bayi baru baru lahi lahirr yang yang dapa dapatt dihandalkan, walaupun mereka itu memiliki latar belakang pendidikan sebagai pro"esional ahli.
1
B. Masalah
#asalah yang dibahas dibahas dalam makalah ini adalah $onse $onsep p %asar $egaw $egawatdarau atdarauratan ratan #aternal.
C. Tujuan
&ujuan juan yang ang
ingi ingin n
di
cap capai dalam alam penu enulisa lisan n
makal akalah ah ini ini
adal adalah ah untu untuk k
mendeskripsikan $onsep %asar $egawatdarauratan #aternal.
D.Manfaat D. Manfaat
#an"aat yang diharapkan dalam penulisan makalah ini adalah sebagai berikut. '.
Penulis Penulis dapat memperoleh memperoleh pengetahuan pengetahuan dan pemahaman pemahaman tentang $onsep %asar
$egawatdarauratan #aternal . Pembaca dapat memperoleh pengetahuan dan pemahaman tentang $onsep %asar $egawatdarauratan #aternal
2
BAB II PEMBAHASAN
1. Kegaat!aruratan Maternal a" Def#n#s# Kegaat!aruratan Maternal
Perdarahan yang mengancam nyawa selama kehamilan dan dekat cukup bulan meliputi perdarahan yang terjadi pada minggu awal kehamilan (abortus, mola hidatidosa, kista vasikuler, kehamilan ekstrauteri/ ektopik) dan perdarahan pada minggu akhir kehamilan dan mendekati cukup bulan (plasenta previa, solusio plasenta, ruptur uteri, perdarahan persalinan per vagina setelah seksio sesarea, retensio plasentae/ plasenta inkomplet), perdarahan pasca persalinan, hematoma, dan koagulopati obstetri.
$" %en#s&jen#s Kegaat!aruratan '$stetr#
ang termasuk kegawatdaruratan obstetrik , yaitu * 1. A$(rtus
Abortus adalah pengeluaran hasil konsepsi yang usia kehamilannya kurang dari + minggu. %iagnosis ditegakkan berdasarkan adanya amenore, tandatanda kehamilan, perdarahan hebat per vagina, pengeluaran jaringan plasenta dan kemungkinan kematian janin.Pada abortus septik, perdarahan per vagina yang banyak atau sedang, demam (menggigil), kemungkinan gejala iritasi peritoneum, dan kemungkinan syok.
Et#(l(g#
Abortus pada wanita hamil bisa terjadi karena beberapa sebab diantaranya *
'. $elainan pertumbuhan hasil konsepsi. $elainan inilah yang paling umum menyebabkan abortus pada kehamilan sebelum umur kehamilan minggu. -eberapa
3
"aktor yang menyebabkan kelainan ini antara lain * kelainan kromoson/genetik, lingkungan tempat menempelnya hasil pembuahan yang tidak bagus atau kurang sempurna dan pengaruh at at yang berbahaya bagi janin seperti radiasi, obat obatan, tembakau, alkohol dan in"eksi virus.
. $elainan pada plasenta. $elainan ini bisa berupa gangguan pembentukan pembuluh darah pada plasenta yang disebabkan oleh karena penyakit darah tinggi yang menahun.
. 0aktor ibu seperti penyakit penyakit khronis yang diderita oleh sang ibu seperti radang paru paru, ti"us, anemia berat, keracunan dan in"eksi virus to1oplasma.
2. $elainan yang terjadi pada organ kelamin ibu seperti gangguan pada mulut rahim, kelainan bentuk rahim terutama rahim yang lengkungannya ke belakang (secara umum rahim melengkung ke depan), mioma uteri, dan kelainan bawaan pada rahim.
Klas#f#kas#
Abortus pun dibagi bagi lagi menjadi beberapa bagian, antara lain * a) Abortus $omplet. Seluruh hasil konsepsi telah keluar dari rahim pada kehamilan kurang dari + minggu. b) Abortus 3nkomplet. Sebagian hasil konsepsi telah keluar dari rahim dan masih ada yang tertinggal. c) Abortus 3nsipiens. Abortus yang sedang mengancam yang ditandai dengan serviks yang telah mendatar, sedangkan hasil konsepsi masih berada lengkap di dalam rahim. d) Abortus 3minens. Abortus tingkat permulaan, terjadi perdarahan per vaginam, sedangkan jalan lahir masih tertutup dan hasil konsepsi masih baik di dalam rahim. e) #issed Abortion. Abortus yang ditandai dengan embrio atau "etus terlah meninggal dalam kandungan sebelum kehamilan + minggu dan hasil konsepsi seluruhnya masih dalam kandungan. ") Abortus 4abitualis. Abortus yang terjadi sebanyak tiga kali berturut turut atau lebih. 4
g) Abortus 3n"eksius. Abortus yang disertai in"eksi organ genitalia. h) Abortus Septik. Abortus yang terin"eksi dengan penyebaran mikroorganisme dan produknya kedalam sirkulasi sistemik ibu. Penanganan
5ntuk menangani pasien abortus, ada beberapa langkah yang dibedakan menurut jenis abortus yang dialami, antara lain * a)
Abortus $omplet. &idak memerlukan penanganan penanganan khusus, hanya apabila menderita anemia ringan perlu diberikan tablet besi dan dianjurkan supaya makan makanan
yang mengandung banyak protein, vitamin dan mineral. b) Abortus 3nkomplet. -ila disertai dengan syok akibat perdarahan maka pasien diin"us dan dilanjutkan trans"usi darah. Setelah syok teratasi, dilakukan kuretase, bila perlu pasien dianjurkan untuk rawat inap. c) Abortus 3nsipiens. -iasanya dilakukan tindakan kuretase bila umur kehamilan kurang dari ' minggu yang disertai dengan perdarahan. d) Abortus 3minens. 3stirahat baring, tidur berbaring merupakan unsur penting dalam pengobatan karena cara ini akan mengurangi rangsangan mekanis dan menambah aliran darah ke rahim. %itambahkan obat penenang bila pasien gelisah. e) #issed Abortion. %ilakukan kuretase. harus hati hati karena terkadang plasenta melekat erat pada rahim. Tera)#
&erapi untuk perdarahan yang tidak mengancam nyawa adalah dengan #acrode1, 4aemaccel, Periston, Plasmagel, Plasma"undin (pengekspansi plasma pengganti darah) dan perawatan di rumah sakit. &erapi untuk perdarahan yang mengancam nyawa (syok hemoragik) dan memerlukan anestesi, harus dilakukan dengan sangat hatihati jika kehilangan darah banyak. Pada syok berat, lebih dipilih kuretase tanpa anestesi kemudian #ethergin. Pada abortus pada demam menggigil, tindakan utamanya dengan penisilin, ampisilin, se"alotin, rebo"asin, dan pemberian in"us.
5
*. M(la h#!at#!(sa +K#sta ,es#kular"
#ola 4idatidosa ( Hamil Anggur ) adalah suatu massa atau pertumbuhan di dalam rahim yang terjadi pada awal kehamilan. #ola 4idatidosa adalah kehamilan abnormal, dimana seluruh villi korialisnya mengalami perubahan hidro"obik. #ola hidatidosa juga dihubungkan dengan edema vesikular dari vili khorialis plasenta dan biasanya tidak disertai "etus yang intak. Secara histologist, ditemukan proli"erasi tro"oblast dengan berbagai tingkatan hiperplasia dan displasia. 6ili khorialis terisi cairan, membengkak, dan hanya terdapat sedikit pembuluh darah. Et#(l(g#
Penyebab pasti mola hidatidosa tidak diketahui, tetapi "aktor"aktor yang mungkin dapat menyebabkan dan mendukung terjadinya mola, antara lain* 0aktor ovum, di mana ovum
memang
sudah
patologik
sehingga
mati,
tetapi
terlambat dikeluarkan, 3munoselekti" dari tro"oblast, $eadaan sosioekonomi yang rendah, Paritas tinggi, $ekurangan protein dan 3n"eksi virus dan "aktor kromosom yang belum jelas Klas#f#kas#
'. #ola 4idatidosa Sempurna a. #ola Sempurna Androgenetic b. #ola Sempurna -iparental . #ola 4idatidosa Parsial
Tan!a !an gejala
&anda dan gejala kehamilan dini didapatkan pada mola hidatidosa. $ecurigaaan biasanya terjadi pada minggu ke '2 7 '8 dimana ukuran rahim lebih besar dari kehamilan biasa, pembesaran rahim yang terkadang diikuti perdarahan, dan bercak berwarna merah darah beserta keluarnya materi seperti anggur pada pakaian dalam. &anda dan gejala, yaitu * a. #ual dan muntah yang parah yang menyebabkan '+9 pasien masuk :S b. Pembesaran rahim yang tidak sesuai dengan usia kehamilan (lebih besar)*
6
c.
;ejala 7 gejala hipertitoidisme seperti intoleransi panas, gugup, penurunan -- yang
tidak dapat dijelaskan, tangan gemetar dan berkeringat, kulit lembab d. ;ejala 7 gejala preeklampsi seperti pembengkakan pada kaki dan tungkai, peningkatan tekanan darah, proteinuria (terdapat protein pada air seni).
Man#festas# Kl#n#s
'. Amenorrhoe dan tandatanda kehamilan.
. Perdarahan
pervaginam
dari
bercak
sampai
perdarahan
berat.
merupakan
gejala utama dari mola hidatidosa, si"at perdarahan bisa intermiten selama berapa
minggu
sampai
beberapa
bulan
sehingga
dapat
menyebabkan
anemia de"isiensi besi.
. 5terus sering membesar lebih cepat dari biasanya tidak sesuai dengan usia kehamilan.
2. &idak dirasakan tandatanda adanya gerakan janin maupun ballottement.
<. 4iperemesis, pasien dapat mengalami mual dan muntah cukup berat.
8. Preklampsi dan eklampsi sebelum minggu ke2
=. $eluar jaringan mola seperti buah anggur, yang merupakan diagnosa pasti
. ;ejala &irotoksikosis
D#agn(s#s
%iagnosis ditegakkan dari anamnesis, pemeriksaan "isik, pemeriksaan penunjang seperti laboratorium, 5S; dan histologis. Pada mola hidatidosa yang komplet terdapat tanda dan gejala klasik yakni* 7
'. Perdarahan vaginam
. 4iperemesis
. 4ipertiroid Penatalaksanaan
'. Perbaiki keadaan umum.
. -ila mola sudah keluar spontan dilakukan kuret atau kuret isap. -ila $analis servikalis belum terbuka dipasang laminaria dan ' jam kemudian dilakukan kuret.
. #emberikan obatobatan antibiotik, uterotonika dan perbaiki keadaan umum penderita.
2. = 7 '+ hari setelah kerokan pertama, dilakukan kerokan ke dua untuk membersihkan sisasisa jaringan.
<. 4isterektomi total dilakukan pada mola resiko tinggi usia lebih dari + tahun, paritas 2 atau lebih, dan uterus yang sangat besar yaitu setinggi pusat atau lebih.
Pengaasan Lanjutan
'. 3bu dianjurkan untuk tidak hamil dan dianjurkan memakai kontrasepsi oral pil.
. #ematuhi jadwal periksa ulang selama tahun, yaitu setiap minggu pada &riwulan pertama, setiap minggu pada &riwulan kedua, setiap bulan pada 8 bulan berikutnya, setiap bulan pada tahun berikutnya, dan selanjutnya setiap bulan.
. Setiap pemeriksaan ulang perlu diperhatikan * ')
;ejala klinis * keadaan umum, perdarahan 8
)
Pemeriksaan dalam * keadaan serviks, uterus bertambah kecil atau tidak
)
>aboratorium * :eaksi biologis dan imunologis * '1 seminggu sampai hasil
negati", '1 per minggu selama &riwulan selanjutnya, '1 sebulan dalam 8 bulan selanjutnya, '1 per bulan selama tahun berikutnya. $alau hasil reaksi titer masih (?) maka harus dicurigai adanya keganasan 2)
Sitostatika Pro"ilaksis * #etoreksat 1
-. Keha#lan Ekstrauter# +Ekt()#k"
$ehamilan ektopik adalah implantasi dan pertumbuhan hasil konsepsi diluar endometrium kavum uteri. Pen/e$a$
;angguan ini adalah terlambatnya transport ovum karena obstruksi mekanis pada jalan yang melewati tuba uteri. $ehamilan tuba terutama di ampula, jarang terjadi kehamilan di ovarium. Tan!a !an 0ejala
@yeri yang terjadi serupa dengan nyeri melahirkan, sering unilateral (abortus tuba), hebat dan akut (rupture tuba), ada nyeri tekan abdomen yang jelas dan menyebar. $avum douglas menonjol dan sensitive terhadap tekanan. ika ada perdarahan intraabdominal, gejalanya sebagai berikut*
'. Sensitivitas tekanan pada abdomen bagian bawah, lebih jarang pada abdomen bagian atas.
. Abdomen tegang.
. #ual.
9
2. @yeri bahu.
<. #embran mukosa anemis. ika terjdi syok, akan ditemukan nadi lemah dan cepat, tekanan darah di bawah '++ mm4g, wajah tampak kurus dan bentuknya menonjolterutama hidung, keringat dingin, ekstremitas pucat, kuku kebiruan, dan mungkin terjadi gangguan kesadaran. D#agn(s#s
%itegakkan melalui adanya amenore '+ minggu, jarang lebih lama, perdarahan per vagina tidak teratur (tidak selalu). Penanganan
Penanganan $ehamilan Bktopik &erganggu ($B&)
'. Penanganan kehamilan ektopik pada umumnya adalah laparotomi.
. Pada laparotomi perdarahan selekas mungkin dihentikan dengan menjepit bagian dari adneksa yang menjadi sumber perdarahan.
. $eadaan umum penderita terus diperbaiki dan darah dalam rongga perut sebanyak mungkin dikeluarkan. %alam tindakan demikian, beberapa hal yang harus dipertimbangkan yaitu *
'. $ondisi penderita pada saat itu,
. $einginan penderita akan "ungsi reproduksinya,
. >okasi kehamilan ektopik.
2. 4asil ini menentukan apakah perlu dilakukan salpingektomi (pemotongan bagian tuba yang terganggu) pada kehamilan tuba. %ilakukan pemantauan terhadap kadar 4C;
10
(kuantitati"). Peninggian kadar 4C; yang berlangsung terus menandakan masih adanya jaringan ektopik yang belum terangkat. Penanganan pada kehamilan ektopik dapat pula dengan *
'. &rans"usi, in"us, oksigen,
. Atau kalau dicurigai ada in"eksi diberikan juga antibiotika dan antiin"lamasi. Sisasisa darah dikeluarkan dan dibersihkan sedapat mungkin supaya penyembuhan lebih cepat dan harus dirawat inap di rumah sakit Tera)#
&erapi untuk gangguan ini adalah dengan in"use ekspander plasma (4aemaccel, #acrode1) '+++ ml atau merujuk ke rumah sakit secepatnya.
. Per!arahan 1. Plasenta )re2#a
Plasenta Previa adalah Plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir Et#(l(g#
#engapa Plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus tidak selalu dapat diterangkan, bahwasanya vaskularisasi yang berkurang atau perubahan atro"i pada dosidua akibat persalinan yang lampau dan dapat menyebabkan plasenta previa tidak selalu benar, karena tidak nyata dengan jelas bahwa plasenta previa didapati untuk sebagian besar pada penderita dengan paritas "ungsi, memang dapat dimengerti bahwa apabila aliran darah ke plasenta tidak cukup atau diperlukan lebih banyak seperti pada kehamilan kembar. Plasenta yang letaknya normal sekalipun akan meluaskan permukaannya, sehingga mendekati atau menutupi sama sekali pembukaan jalan lahir.
11
0a$aran kl#n#s )lasenta )re2#a
a.
Perdarahan tanpa nyeri
b.
Perdarahan berulang
c.
Darna perdarahan merah segar
d.
Adanya anemia dan renjatan yang sesuai dengan keluarnya darah
e.
&imbulnya perlahanlahan
".
Daktu terjadinya saat hamil
g.
4is biasanya tidak ada
h.
:asa tidak tegang (biasa) saat palpasi
i.
%enyut jantung janin ada
j.
&eraba jaringan plasenta pada periksa dalam vagina
k.
Penurunan kepala tidak masuk pintu atas panggul
l.
Presentasi mungkin abnormal.
D#agn(s#s
'. Anamnesis.Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah minggu berlangsung tanpa nyeri terutama pada multigravida, banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pada pemeriksaan hematokrit.
. Pemeriksaan >uar. -agian bawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul presentasi kepala, biasanya kepala masih terapung di atas pintu atas panggul mengelak ke samping dan sukar didorong ke dalam pintu atas panggul.
. Pemeriksaan 3n Spekulo. Pemeriksaan bertujuan untuk mengetahui apakah perdarahan berasal dari osteum uteri eksternum atau dari ostium uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai.
12
2. Penentuan >etak Plasenta &idak >angsung. Penentuan letak plasenta secara tidak langsung dapat dilakukan radiogra"i, radioisotope, dan ultrasonagra"i. 5ltrasonagra"i penentuan letak plasenta dengan cara ini ternyata sangat tepat, tidak menimbulkan bahaya radiasi bagi ibu dan janinnya dan tidak menimbulkan rasa nyeri.
<. Pemeriksaan 5ltrasonogra"i. %engan pemeriksaan ini dapat ditentukan implantasi plasenta atau jarak tepi plasenta terhadap ostium bila jarak tepi < cm disebut plasenta letak rendah.
8. %iagnosis Plasenta Previa Secara %e"eniti".. %ilakukan dengan P%#! yaitu melakukan perabaan secara langsung melalui pembukaan serviks pada perdarahan yang sangat banyak dan pada ibu dengan anemia berat, tidak dianjurkan melakukan P%#! sebagai upaya menetukan diagnosis. Klas#f#kas#
'. Plasenta Previa otalis, apabila seluruh pembukaan tertutup oleh jaringan Plasenta
. Plasenta Previa Parsialis, apabila sebahagian pembukaan tertutup oleh jaringan Plasenta
. Plasenta Previa #arginalis, apabila pinggir Plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan.
2. Plasenta >etak :endah, Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir Penatalaksanaan
&indakan pada plasenta previa *
13
'. &indakan dasar umum. #emantau tekanan darah, nadi, dan hemoglobin, memberi oksigen, memasang in"use, member ekspander plasma atau serum yang diawetkan. 5sahakan pemberian darah lengkap yang telah diawetkan dalam jumlah mencukupi.
. Pada perdarahan yang mengancam nyawa, seksio sesarea segera dilakukan setelah pengobatan syok dimulai.
. Pada perdarahan yang tetap hebat atau meningkat karena plasenta previa totalis atau parsialis, segera lakukan seksio sesariaE karena plasenta letak rendah (plasenta tidak terlihat jika lebar mulut serviks sekitar 2< cm), pecahkan selaput ketuban dan berikan in"use oksitosinE jika perdarahan tidak berhenti, lakukan persalinan pervagina dengan "orsep atau ekstraksi vakumE jika perdarahan tidak berhenti lakukan seksio sesaria.
2. &indakan setelah melahirkan. ')
Cegah syok (syok hemoragik)
)
Pantau urin dengan kateter menetap
)
Pantau sistem koagulasi (koagulopati).
2)
Pada bayi, pantau hemoglobin, hitung eritrosit, dan hematokrit.
Tera)#
&erapi atau tindakan terhadap gangguan ini dilakukan di tempat praktik. Pada kasus perdarahan yang banyak, pengobatan syok adalah dengan in"use #acrode1, Periston, 4aemaccel, Plasmagel, Plasma"udin. Pada kasus pasien gelisah, diberikan '+ mg valium (diaepam) 3# atau 36 secara perlahan. (Prawirohardjo, 3lmu $ebidanan * ++F)
. S(lus#( +A$ru)s#(" Plasenta
14
Solusio plasenta adalah lepasnya sebagian atau seluruh jaringan plasenta yang berimplantasi normal pada kehamilan di atas minggu dan sebelum anak lahir. (Cunningham, !bstetri Dilliams* ++2) Et#(l(g#
Penyebab utama dari solusio plasenta masih belum diketahui pasti. #eskipun demikian ada beberapa "actor yang diduga mempengaruhi nya, antara lain *
'. penyakit hipertensi menahun
. preeklampsia
. tali pusat yang pendek
2. trauma
<. tekanan oleh rahim yang membesar pada vena cava in"erior uterus yang sangat mengecil ( hidramnion pada waktu ketuban pecah, kehamilan ganda pada waktu anak pertama lahir %i samping halhal di atas, ada juga pengaruh dari *
'. umur lanjut
. multiparitas
. ketuban pecah sebelum waktunya
2. de"isiensi asam "olat
<. merokok, alcohol, kokain
8. mioma uteri 15
Klas#f#kas#
Secara klinis solusio plasenta dibagi dalam *
'. solusio placenta ringan
. solusio placenta sedang
. solusio placenta berat $lasi"ikasi ini dibuat berdasarkan tandatanda klinisnya, sesuai derajat terlepasnya placenta. Pada solusio placenta, darah dari tempat pelepasan mencari jalan keluar antara selaput janin dan dinding rahim dan akhirnya keluar dari serviks dan terjadilah solusio placenta dengan perdarahan keluar / tampak. $adangkadang darah tidak keluar tapi berkumpul di belakang placenta membentuk hematom retroplasenta. Perdarahan ini disebut perdarahan ke dalam/ tersembunyi. $adang kadang darah masuk ke dalam ruang amnion sehingga perdarahan tetap tersembunyi. 0ejala kl#n#s
'. Perdarahan yang disertai nyeri, juga diluar his.
. Anemi dan syok, beratnya anemi dan syok sering tidak sesuai dengan banyaknya darah yang keluar.
. 5terus keras seperti papan dan nyeri dipegang karena isi uterus bertambah dengan darah yang berkumpul di belakang placenta sehingga uterus teregang (uterus en bois).
2. Palpasi sukar karena rahim keras.
<. 0undus uteri makin lama makin naik
8. -unyi jantung biasanya tidak ada 16
=. Pada toucher teraba ketuban yang tegang terus menerus (karena isi uterus bertambah
. Sering ada proteinuri karena disertai preeclampsia
D#agn(s#s
%iagnosis solusio plasenta didasarkan adanya perdarahan antepartum yang bersi"at nyeri, uterus yang tegang dan nyeri. Setelah plasenta lahir, ditemukan adanya impresi (cekungan) pada permukaan maternal plasenta akibat tekanan dari hematom retroplasenta. 0a$aran kl#n#k
'. Solusio plasenta ringan :uptura sinus marginalis sama sekali tidak mempengaruhi keadaan ibu ataupun janinnya. Apabila terjadi perdarahan pervaginam, warnanya akan kehitaman dan jumlahnya sedikit sekali. Perut mungkin terasa agak sakit atau terus menerus agak tegang. 5terus yang agak tegang ini harus diawasi terus menerus apakah akan menjadi lebih tegang karena perdarahan terus menerus. -agian bagian janin masih mudah teraba.
. Solusio plasenta sedang Plasenta telah lepas lebih dari seperempatnya tapi belum sampai duapertiga luas permukaannya. &anda dan gejalanya dapat timbul perlahanlahan seperti solusio plasenta ringan, atau mendadak dengan gejala sakit perut terus menerus, yang disusul dengan perdarahan pervaginam. Dalaupun perdarahan pervaginam tampak sedikit, mungkin perdarahan telah mencapai '+++ml. %inding uterus teraba tegang terus menerus dan nyeri tekan sehingga bagianbagian janin sukar diraba. -ila janin masih hidup, bunyi jantungnya sukar didengar dengan stetoskop biasa, harus dengan stetoskop ultrasonic. &andatanda persalinan biasanya telah ada dan akan selesai dalam waktu jam. $elainan pembekuan
17
darah dan kelainan ginjal mungkin telah terjadi, walaupun biasanya terjadi pada solusio plasenta berat.
. Solusio plasenta berat. Plasenta telah lepas lebih dari duapertiga permukaannya. &erjadi sangat tibatiba. -iasanya ibu telah jatuh dalam syok dan janin telah meninggal. 5terus sangat tegang seperti papan, sangat nyeri, perdarahan pervaginam tidak sesuai dengan keadaan syok ibu, malahan mungkin , perdarahan pervaginam belum sempat terjadi. -esar kemungkinan telah terjadi kelainan pembekuan darah dan kelainan ginjal. Penanganan s(lus#( )lasenta
'. Solusio plasenta ringan Apabila kehamilannya kurang dari 8 minggu, perdarahannya kemudian berhenti, perutnya tidak menjadi sakit, uterusnya tidak menjadi tegang maka penderita dapat dirawat secara konservati" di rumah sakit dengan observasi ketat.
. Solusio plasenta sedang dan berat Apabila perdarahannya berlangsung terus, dan gejala solusio plasenta bertambah jelas, atau dalam pemantauan 5S; daerah solusio plasenta bertambah luas, maka pengakhiran kehamilan tidak dapat dihindarkan lagi. Apabila janin hidup, dilakukan sectio caesaria. Sectio caesaria dilakukan bila serviks panjang dan tertutup, setelah pemecahan ketuban dan pemberian oksitosin dalam jam belum juga ada his. Apabila janin mati, ketuban segera dipecahkan untuk mengurangi regangan dinding uterus disusul dengan pemberian in"use oksitosin < iu dalam <++cc glukosa <9 untuk mempercepat persalinan. Peng($atan 3 Umum :
18
'. &rans"usi darah. &rans"usi darah harus segera diberikan tidak peduli bagaimana keadaan umum penderita waktu itu. $arena jika diagnosis solusio placenta dapat ditegakkan itu berarti perdarahan telah terjadi sekurangkurangnya '+++ml.
'. Pemberian !
. Pemberian antibiotik.
. Pada syok yang berat diberi kortikosteroid dalam dosis tinggi. Khusus :
&erhadap hipo"ibrinogenemi * substitusi dengan human "ibrinogen '+ gr atau darah segar dan menghentikan "ibrinolisis dengan trasylol (proteinase inhibitor) ++.+++ iu diberikan 36, selanjutnya jika perlu '++.+++ iu / jam dalam in"us. Pemberian ' gram "ibrinogen akan meningkatkan kadar "ibrinogen darah 2+ mg9. adi apabila kadar "ibrinogen sangat rendah atau tidak ada sama sekali, diperlukan sekurangnya 2 gram "ibrinogen untuk menaikkan di atas kadar kritis "ibrinogen darah '<+mg 9. -iasanya diperlukan 28 gram "ibrinogen yang dilarutkan dalam glucosa '+9, diberikan 36 perlahanlahan selama '<+ menit. Apabila tidak ada "ibrinogen, trans"usikan darah segar yang mengandung kirakira gram "ibrinogen per '+++ml.Sehingga dengan trans"usi darah lebih dari +++ml, kekurangan "ibrinogen dalam darah dapat diatasi. 5ntuk merangsang diuresis * manitol, diuresis yang baik lebih dari +2+cc/jam. Pimpinan persalinan pada solusio plasenta bertujuan untuk mempercepat persalinan sedapatdapatnya kelahiran terjadi dalam 8 jam. Apabila persalinan tidak selesai atau diharapkan tidak akan selesai dalam waktu 8 jam setelah pemecahan selaput ketuban dan in"us oksitosin, satusatunya cara adalah dengan melakukan sectio caesaria. 19
4isterektomi dilakukan bila ada atonia uteri yang berat yang tidak dapat diatasi dengan usahausaha yang laim. Alasan *
'. -agian placenta yang terlepas meluas
. Perdarahan bertambah
. 4ipo"ibrinogenemi menjelma atau bertambah
. 4etens#( Plasenta +Plasenta Ink()letus" Adalah keadaan dimana plasenta belum lahir dalam waktu ' jam setelah bayi lahir. %iagnosis ditegakkan berdasarkan adanya plasenta tidak lahir spontan dan tidak yakin apakah plasenta lengkap. 5akt(r&fakt(r /ang e)engaruh# )ele)asan )lasenta3
'. $elainan dari uterus sendiri, yaitu anomali dari uterus atau serviksE kelemahan dan tidak e"ekti"nya kontraksi uterusE kontraksi yang tetanik dari uterusE serta pembentukan constriction ring .
. $elainan dari placenta dan si"at perlekatan placenta pada uterus.
. $esalahan manajemen kala tiga persalinan, seperti manipulasi dari uterus yang tidak perlu sebelum terjadinya pelepasan dari plasenta menyebabkan kontraksi yang tidak ritmikE pemberian uterotonik yang tidak tepat waktu dapat menyebabkan serviks kontraksi dan menahan plasentaE serta pemberian anestesi terutama yang melemahkan kontraksi uterus. Se$a$&se$a$ terja!#n/a retens#( )lasenta #n# a!alah3 20
'. Plasenta belum terlepas dari dinding uterus karena tumbuh melekat lebih dalam. Perdarahan tidak akan terjadi jika plasenta belum lepas sama sekali dan akan terjadi perdarahan jika lepas sebagian. 4al ini merupakan indikasi untuk mengeluarkannya. #enurut tingkat perlekatannya dibagi menjadi* ')
Plasenta adhesiva, melekat pada endometrium, tidak sampai membran basal.
)
Plasenta inkreta, vili khorialis tumbuh lebih dalam dan menembus desidua sampai ke miometrium.
)
Plasenta akreta, menembus lebih dalam ke miometrium tetapi belum menembus serosa.
2)
Plasenta perkreta, menembus sampai serosa atau peritoneum dinding rahim.
Plasenta sudah lepas dari dinding uterus akan tetapi belum keluar, disebabkan oleh tidak adanya usaha untuk melahirkan atau karena salah penanganan kala 333, sehingga terjadi lingkaran konstriksi pada bagian bawah uterus yang menghalangi keluarnya plasenta (plasenta inkarserata) Penanganan
Penanganan retensio plasenta atau sebagian plasenta adalah*
'. :esusitasi. Pemberian oksigen '++9. Pemasangan 36line dengan kateter yang berdiameter besar serta pemberian cairan kristaloid (sodium klorida isotonik atau larutan ringer laktat yang hangat, apabila memungkinkan). #onitor jantung, nadi, tekanan darah dan saturasi oksigen. &rans"usi darah apabila diperlukan yang dikon"irmasi dengan hasil pemeriksaan darah.
. %rips oksitosin (o1ytocin drips) + 35 dalam <++ ml larutan :inger laktat atau @aCl +.F9 (normal saline) sampai uterus berkontraksi.
21
. Plasenta coba dilahirkan dengan -randt Andrews, jika berhasil lanjutkan dengan drips oksitosin untuk mempertahankan uterus.
2. ika plasenta tidak lepas dicoba dengan tindakan manual plasenta. 3ndikasi manual plasenta adalah* Perdarahan pada kala tiga persalinan kurang lebih 2++ cc, retensio plasenta setelah + menit anak lahir, setelah persalinan buatan yang sulit seperti "orsep tinggi, versi ekstraksi, per"orasi, dan dibutuhkan untuk eksplorasi jalan lahir, tali pusat putus.
<. ika tindakan manual plasenta tidak memungkinkan, jaringan dapat dikeluarkan dengan tang (cunam) abortus dilanjutkan kuret sisa plasenta. Pada umumnya pengeluaran sisa plasenta dilakukan dengan kuretase. $uretase harus dilakukan di rumah sakit dengan hatihati karena dinding rahim relati" tipis dibandingkan dengan kuretase pada abortus.
8. Setelah selesai tindakan pengeluaran sisa plasenta, dilanjutkan dengan pemberian obat uterotonika melalui suntikan atau per oral.
=. Pemberian antibiotika apabila ada tandatanda in"eksi dan untuk pencegahan in"eksi sekunder.
Tera)#
&erapi untuk retensio atau inkarserasi adalah < unit Syntocinon (oksitosin) 36 yang diikuti oleh usaha pengeluaran secara hatihati dengan tekanan pada "undus. ika plasenta tidak lahir, usahakan pengeluaran secara manual setelah '< menit. ika ada keraguan tentang lengkapnya plasenta,lakukan palpasi sekunder.
22
2. 4u)tur Uter# :uptur uterus adalah robekan pada uterus, dapat meluas ke seluruh dinding uterus dan isi uterus tumpah ke seluruh rongga abdomen (komplet), atau dapat pula ruptur hanya meluas ke endometrium dan miometrium, tetapi peritoneum di sekitar uterus tetap utuh (inkomplet). Klas#f#kas#
#enurut waktu terjadinya, ruptur uteri dapat dibedakan* '. :uptur 5teri ;ravidarum. &erjadi waktu sedang hamil, sering berlokasi pada korpus. . :uptur 5teri %urante Partum. &erjadi waktu melahirkan anak, lokasinya sering pada S-:. enis inilah yang terbanyak. #enurut lokasinya, ruptur uteri dapat dibedakan* '. $orpus 5teri. -iasanya terjadi pada rahim yang sudah pernah mengalami operasi, seperti seksio sesarea klasik (korporal) atau miomektomi. . Segmen -awah :ahim. -iasanya terjadi pada partus yang sulit dan lama (tidak maju). S-: tambah lama tambah regang dan tipis dan akhirnya terjadilah ruptur uteri. . Serviks 5teri. -iasanya terjadi pada waktu melakukan ekstraksi "orsep atau versi dan ekstraksi, sedang pembukaan belum lengkap. 2. $olpoporeksis$olporeksis. :obekan 7 robekan di antara serviks dan vagina. #enurut robeknya peritoneum, ruptur uteri dapat dibedakan* '.
:uptur 5teri $ompleta. :obekan pada dinding uterus berikut peritoneumnya (perimetrium), sehingga terdapat hubungan langsung antara rongga perut dan rongga
uterus dengan bahaya peritonitis. . :uptur 5teri 3nkompleta. :obekan otot rahim tetapi peritoneum tidak ikut robek. Perdarahan terjadi subperitoneal dan bisa meluas sampai ke ligamentum latum. Et#(l(g#
Penyebab kejadian ruptur uteri, yakni*
'. tindakan obstetri, 23
. ketidakseimbangan "etopelvik,
. letak lintang yang diabaikan
2. kelebihan dosis obat bagi nyeri persalinan atau induksi persalinan,
<. jaringan parut pada uterus,
8. kecelakaan.
Penatalaksanaan
&indakan pertama adalah memberantas syok, memperbaiki keadaan umum penderita dengan pemberian in"us cairan dan tran"usi darah, kardiotinika, antibiotika, dsb. -ila keadaan umum mulai baik, tindakan selanjutnya adalah melakukan laparatomi dengan tindakan jenis operasi*
'. 4isterektomi baik total maupun sub total
. 4isterora"ia, yaitu luka di eksidir pinggirnya lalu di jahit sebaikbaiknya
. $onser"ati" * hanya dengan temponade dan pemberian antibiotika yang cukup. &indakan yang akan dipilih tergantung pada beberapa "aktor, diantaranya adala *
'. $eadaan umum penderita
. enis ruptur incompleta atau completa
. enis luka robekan * jelek, terlalu lebar, agak lama, pinggir tidak rata dan sudah banyak nekrosis
2. &empat luka * serviks, korpus, segmen bawah rahim 24
<. Perdarahan dari luka * sedikit, banyak
8. 5mur dan jumlah anak hidup
=. $emampuan dan ketrampilan penolong
Manajeen
'. Segera hubungi dokter, konsultan, ahli anestesi, dan sta"" kamar operasi
. -uat dua jalur in"us intravena dengan intra kateter no '8 * satu oleh larutan elektrolit, misalnya oleh larutan rimger laktat dan yang lain oleh tran"usi darah. ( jaga agar jalur ini tetap tebuka dengan mengalirkan saline normal, sampai darah didapatkan ).
. 45-5@;3 bank darah untuk kebutuhan tran"usi darah cito, perkiraan jumlah unit dan plasma beku segar yang diperlukan
2. -erikan oksigen
<. -uatlah persiapan untuk pembedahan abdomen segera ( laparatomi dan histerektomi )
8. Pada situasi yang mengkhawatirkan berikan kompresi aorta dan tambahkan oksitosin dalam cairan intra vena.
6. Preekla)s#a Berat Def#n#s#
Suatu komplikasi pada kehamilan lebih dari minggu dijumpai *
'. &ekanan darah sistolik G '8+ mmhg, diasnolis G ''+ mmhg
25
. Proteinuri lebih dari < gram /2 jam
. ;angguan selebral atau visual
2. Bdema pulmonum
<. @yeri epigastrik atau kwadran atas kanan
8. ;angguan "ungsi hati tanpa sebab yang jelas
=. &robosis"eni
. Pertumbuhan janin terhambat
F. Peningkatan serum creatinin
Preekla)s#a Berat Dan Ekla)s#a
Penanganan preeklampsia berat dan eklampsia sama, kecuali bahwa persalinan harus berlangsung dalam 8 jam setelah timbulnya kejang pada eklampsia. Pengel(laan kejang3
'. -eri obat anti kejang (anti konvulsan)
. Perlengkapan untuk penanganan kejang (jalan na"as, penghisap lendir, masker oksigen, oksigen)
. >indungi pasien dari kemungkinan trauma
2. Aspirasi mulut dan tenggorokan
26
<. -aringkan pasien pada sisi kiri, posisi &rendelenburg untuk mengurangi risiko aspirasi
8. -erikan ! 28 liter/menit
Pengel(laan uu
'. ika tekanan diastolik G ''+ mm4g, berikan antihipertensi sampai tekanan diastolik antara F+'++ mm4g
. Pasang in"us :inger >aktat dengan jarum besar no.'8 atau lebih
. 5kur keseimbangan cairan, jangan sampai terjadi overload
2. $ateterisasi urin untuk pengukuran volume dan pemeriksaan proteinuria
<. 3n"us cairan dipertahankan '.< 7 liter/2 jam
8. angan tinggalkan pasien sendirian. $ejang disertai aspirasi dapat mengakibatkan kematian ibu dan janin
=. !bservasi tanda vital, re"leks dan denyut jantung janin setiap ' jam
. Auskultasi paru untuk mencari tanda edema paru. Adanya krepitasi merupakan tanda adanya edema paru. ika ada edema paru, hentikan pemberian cairan dan berikan diuretik (mis. 0urosemide 2+ mg 36) 27
F. @ilai pembekuan darah dengan uji pembekuan. ika pembekuan tidak terjadi setelah = menit, kemungkinan terdapat koagulopati Ant# k(n2ulsan
#agnesium sul"at merupakan obat pilihan untuk mencegah dan mengatasi kejang pada preeklampsia dan eklampsia. Alternati" lain adalah %iasepam, dengan risiko terjadinya depresi neonatal. Salah satu penyebab kedawat daruratan pada bayi baru lahir adalah sbb* '. . . 2. <.
4ipotermia 4ipertermia 4iperglikemia &etanus @eonaturum Penyakitpenyakit pada ibu hamil
BAB III PENUTUP A. Kes#)ulan
Perdarahan yang mengancam nyawa selama kehamilan dan dekat cukup bulan meliputi perdarahan yang terjadi pada minggu awal kehamilan (abortus, mola hidatidosa, kista vasikuler, kehamilan ekstrauteri/ ektopik) dan perdarahan pada minggu akhir kehamilan dan mendekati cukup bulan (plasenta previa, solusio plasenta, ruptur uteri, perdarahan persalinan per vagina setelah seksio sesarea, retensio plasentae/ plasenta inkomplet), perdarahan pasca persalinan, hematoma, dan koagulopati obstetri.
B. Saran
#engingat tingginya A$3 dan A$- di 3ndonesia, maka kegawatdaruratan maternal haruslah ditangani dengan cepat dan tepat. Penanganan yang tepat dapat meningkatkan kesejahteraan
keluarga di 3ndonesia. #aka,
28
dengan mempelajari
dan
memahami
kegawatdaruratan maternal, diharapkan bidan dapat memberikan penanganan yang maksimal dan sesuai standar demi kesehatan ibu dan anak.
DA5TA4 PUSTAKA
Cunningham. ++<. Obstetri Williams. akarta* B;C Prawirohardjo, Sarwono. ++F. Ilmu Kebidanan. akarta * -PSP
29
