PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT
NOMOR : 331//Dir-SK 331//Dir-SK/XII/2016 /XII/2016 TENTANG KEBIJAKAN KESALAHAN OBAT (MEDICATION ERROR) DAN PELAPORAN KESALAHAN OBAT DIREKTUR RUMAH SAKIT
MENIMBANG : 1. Bahwa dalam pelayanan kefarmasian harus diberikan dengan berpedoman pada peningkatan mutu pelayanan farmasi dan mengutamakan keselamatan pasien. 2. Bahwa dalam pemberian pelayanan farmasi kepada pasien harus diberikan secara benar, tepat dan sesuai untuk pasien sehingga bisa mencegah atau mengurangi terjadinya kesalahan obat (medication error). 3. Kesalahan obat (medication error) merupakan kejadian yang salah dalam pemberian obat dan alat kesehatan yang dapat menciderai pasien atau membahayakan bagi pasien.
MENGINGAT
: 1. Undang-Undang RI Nomor 44 tahun 2009 tentang Rumah Sakit.
2. Undang-Undang RI Nomor 7 tahun 1963 tentang Farmasi. 3. Undang-Undan Undang-Undang g RI RI Nomor 36 tahun 2009 tentang Kesehata Kesehatan. n. 4. Peraturan Menteri Kesehatan Kesehatan RI Nomor 11 tahun tahun 2017 tentang Keselamatan Keselamatan Pasien. 5. Keputusan Menteri Menteri Kesehatan RI Nomor 1197 tahun 2004 tentang tentang Standar Pelayanan Farmasi di Rumah Sakit. 6. Peraturan Menteri Menteri Kesehatan RI Nomor 72 tahun 2016 2016 tentang Standar Pelayan Kefarmasian di Rumah Sakit.
MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : U
: KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG KEBIJAKAN KESALAHAN OBAT (MEDICATION ERROR) DAN PELAPORAN KESALAHAN OBAT
A
: Kesalahan obat (medication error) merupakan kejadian yang salah dalam pemberian obat dan alat kesehatan yang dapat menciderai pasien atau membahayakan bagi pasien.
A
: Setiap kesalahan obat harus dibuat pelaporannya dan dilaporkan kepada komite keselamatan pasien Rumah Sakit
PAT
: Jenis jenis/tipe kesalahan obat yang harus dilaporkan ke komite keselamatan pasien rumah sakit terlampir.
A
: Kebijakan ini berlaku selama 3 tahun dan akan dilakukan evaluasi minimal 1 tahun sekali.
M
: Apabila hasil evaluasi mensyaratkan adanya perubahan, maka akan dilakukan perubahan dan perbaikan sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Tanggal
Tangerang :
30 Desember 2016
RUMAH SAKIT TANGERANG
Direktur
TEMBUSAN Yth : 1. Wadir Pelayanan Medis 2. Komite Medis 3. Seluruh Dokter di Rumah Sakit 4. Kepala Bagian Keperawatan 5. Seluruh Kepala Ruang Keperawatan 6. Instalasi Farmasi 7. Arsip
SURAT PERATURAN DIREKTUR RUMAH SAKIT NOMOR : 331//Dir-SK/XII/2016 TANGGAL : 30 Desember 2016 1.
Kesalahan obat (medication error) merupakan kejadian yang salah dalam pemberian obat dan alat kesehatan yang dapat menciderai pasien atau membahayakan pasien.
2.
Setiap kesalahan obat yang ditemukan wajib dilaporkan oleh petugas yang menemukan kejadian tersebut atau terlihat langsung dengan kejadian tersebut, kepada kepala unit.penanggung jawab ruang. Kepala unit/penanggung jawab ruang akan melaporkan kejadian kesalahan obat kepada komite keselamatan Rumah Sakit
3.
Laporan kesalahan obat dibuat secara tertulis dengan menggunakan alur dan format insiden keselamatan pasien yang sudah ditetapkan.
4.
Jenis jenis/tipe kesalahan obat (medication error) yang harus dilaporkan sebagai berikut:
a.
Kejadian Nyaris Cidera (KNC) adalah terjadinya insiden yang belum sampai terpapar ke pasien pengadaan, penyimpanan, distribusi dispensing, permintaan, peresepan, pemberian dan pemantauan tetapi diketahui sebelum obat diberikan kepada pasien sehingga obat tidak digunakan oleh pasien.
b.
Kejadian Tidak Cidera (KTC) adalah terjadinya insiden yang sudah sampai terpapar ke pasien tetapi tidak menimbulkan cidera berkaitan dengan kesalahan obat (medication error) yang telah terjadi pada proses pengadaan, penyimpanan, distribusi, dispensing, permintaan, peresepan, persiapan, pemberian, dan pemantauan tetapi pasien tidak mengalami cidera.
c.
Kejadian tidak diharapkan (KTD) / adverse event adalah suatu kejadian yang tidak diharapkan yang mengakibatkan cidera pasien akibat melaksanakan suatu tindakan atau tidak melakukan tindakan yang seharusnya dilakukan dan bukan karena penyakit dasarnya atau kondisi pasien. Jenis KTD ini adalah yang berdampak cidera ringan sampai sedang dan bersifat reversibel, yang tidak termasuk dalam kategori sentinel events, berkaitan dengan kesalahan obat (medication error) yang terjadi pada proses pengadaan, penyimpanan, distribusi, dispensing, permintaan, peresepan, persiapan, pemberian, dan pemantauan dan pasien mengalami cidera.
d.
Sentinel event adalah suatu KTD yang mengakibatkan kematian atau cidera yang serius atau permanen yang terjadi tidak terkait dengan penyakit yang diderita pasien berkaitan dengan kesalahan obat (medication error) yang terjadi pada proses pengadaan,
penyimpanan, distribusi, dispensing, permintaan, peresepan, persiapan, pemberian dan pemantauan sehingga pasien mengalami cidera irreversible dan kematian.
2.
Tipe kesalahan obat (medication error) adalah sebagai berikut:
a.
Prescribing error (kesalahan peresepan) Kesalahan pemilihan obat (berdasarkan indikasi, kontraindikasi, alergi yang telah diketahui, terapi obat yang sedang berlangsung dan faktor lainnya) dosis, bentuk sediaan obat, kuantitas, rute, konsentrasi, kecepatan pemberian atau instruksi untuk penggunaan obat, penulisan resep yang tidak jelas dan lain lain yang menyebabkan terjadinya kesalahan pemberian obat kepada pasien.
b.
Unauthorized error Memberikan obat yang tidak diinstruksikan oleh dokter
c.
Wrong patient Memberikan obat kepada pasien yang salah
d.
Improrer dose error Memberikan dosis obat kepada pasien lebih besar atau lebih kecil daripada dosis yang diinstruksikan oleh dokter, atau memberikan dosis duplikasi.
e.
Wrong dosage-form error Memberikan obat kepada pasien dengan bentuk sediaan obat yang berbeda dengan yang diinstruksikan oleh dokter, misal : Parasetamol tablet diberikan Parasetamol sirup.
f.
Deteriorated drug error Memberikan obat yang telah kadaluwarsa atau yang telah mengalami penurunan integritas fisik atau kimia.
g.
Form pelaporan, grading resiko (risk grading), tindakan tindak lanjut dan pencegahan mengikuti format pelaporan yang telah ditentukan oleh Komite Keselamatan Pasien.
