KASUS A. IDENTI IDENTIT TAS PASIE PASIEN N Nama Jenis kelamin Umur Alamat Peker#aan Agama $tatus perka%inan 'gl masuk
: Ny. DJ : Perempuan : 73 tahun : JL. Pantai Impian Gg.Lumba-lumba N!." : Ibu rumah tangga : Islam : &enikah : ("-)-*("
B. ANAMNE ANAMNESIS SIS (ALLOAN (ALLOANAMN AMNESI ESIS) S) Keluhan Utama: 'i+ak sa+arkan +iri se#ak ta+i pagi $&,$ Riwayat Penyait Sea!an": Pasien +iantar !leh keluarga ke UGD ,$AL +r. &i+iyat! +engan keluhan ti+ak
sa+ark sa+arkan an +iri +iri se#ak se#ak ) #am $&,$ $&,$ (" ("*) *) *( *("/ "/00 ti+a ti+ak k sa+ar sa+arka kan n +iri +iri ter#a ter#a+i +i perlahan-lahan. $ebelumnya pasien akti1 berbi2ara +an k!munikati1. Pasien a%alnya mengeluhkan lemas0 +an merasa haus terus menerus. eluarga pasien mengaku pasien #uga mengalami +emam. eluhan ti+ak +isertai sesak na1as0 na1as berbau0 +an mual muntah. 4rekuensi buang air ke2il +iakui men#a+i lebih sering +ari +ari biasa biasany nya0 a0 buan buang g air air besar besar +alam +alam batas batas n!rm n!rmal al.. 'i+ak i+ak ter+ ter+ap apat at a+any a+anyaa kelem kelemah ahan an angg angg!t !taa gerak gerak +an +an ti+a ti+ak k ter+a ter+apa patt li+a li+ah h pel! pel!.. elu eluar arga ga pasie pasien n menyangkal a+anya ri%ayat trauma. ,i%ayat a+anya +arah tinggi +iakui0 ri%ayat +iabetes mellitus +iakui pasien se#ak " tahun yang lalu namun #arang k!ntr!l +an minum !bat ti+ak teratur. eluarga pasien ti+ak ingat nama !bat +an #umlah !bat yang yang +iminum. Riwayat #enyait $ahulu : ,i%ayat penyakit ken2ing manis +iakui0 peng!batan ti+ak teratur • ,i%ayat +arah tinggi +iakui • ,i%ayat penyakit #antung +isangkal • ,i%ayat str!ke +isangkal • ,i%ayat alergi !bat +isangkal. •
1
Riwayat #enyait elua!"a : eluarga mengaku ti+ak ter+apat angg!ta keluarga yang mengalami penyakit seperti pasien. %. PEMERIKSAAN &ISIK esa+aran : G5$ 6 & 8( • 'ekanan +arah : )*"* • Na+i : (((9menit • Pernapasan : 9menit • $uhu : 30) 5 • ;; : )* kg • '; : ("" 2m • I&' : " • Ke#ala • • •
• • •
;entuk ,ambut &ata
: N!rmal0 simetris : > 'elinga: ;entuk n!rmal0 simetris0 !tt!rae --.
Lehe! 'rakea bera+a +i tengah0 ti+ak +e=iasi +an intak0 'i+ak ter+apat pembesaran kelen#ar tir!i+ +an
kelen#ar getah bening0 J8P ti+ak meningkat. Th'!a
•
• • •
Inspeksi
Palpasi Perkusi Auskultasi
: ;entuk +a+a kanan kiri simetris0 pergerakan na1as kanan sama +engan kiri0 ti+ak ter+apat p!la perna1asan kusmaul0 pen!n#!lan masa. : 1remitus taktil kanan sama +engan kiri : s!n!r pa+a ke+ua lapangan paru : =bs >>0 r!nki --0 ?hee@ing --
antun" • •
Inspeksi Palpasi
: Iktus k!r+is ti+ak tampak : Iktus k!r+is teraba pulsasi0 ti+ak a+a =ibrasi 2
ti+ak a+a
•
•
Perkusi ;atas #antung : o ;atas atas : $ela iga II garis parasternalis kiri ;atas kanan : sela iga 8 garis sternalis kanan o ;atas kiri : $ela Iga 8 garis a9illaries anteri!r kiri o Auskultasi :;J $( +an $ murni regular0 murmur -/0 gall!p -/.
A*$'men • • •
Inspeksi Auskultasi Perkusi
: Perut 2embung0 turg!r kulit menurun : ;ising usus >/ n!rmal : $uara timpani pa+a lapang ab+!men0 shi1ting +ullness -/0 un+ulasi -/
•
Palpasi
: Nyeri tekan ab+!men -/0 ti+ak a+a pembesaran hepar0 ti+ak a+a pembesaran lien0 ball!tement gin#al -/
+enitalia 'i+ak +inilai Et!emita Akral +ingin0 5,'B0 arteri peri1er teraba n!rmal0 e+ema ekstermitas --0
3
D. PEMERIKSAAN PENUNAN+ La*'!at'!ium (,-/01/,-) LAB 2emat'l'"i
RESULT
NORMAL
(0( .)** 0" (7.*** * )) 7" 07 (7
(3-() grC .***-(*.*** -) #utamm3 ("*.***-"*.*** 37-3C *-(* mg+l (*-"* *0"-(0" mg+l 3(UL 3 UL
3> > "*-(** "-(* > > >
EK+ Lampiran hasil 6G
4
5
&OTO T2ORA3
E. RESUME
6
Pasien +atang +engan penurunan kesa+aran. Pasien a%alnya mengeluhkan lemas0 +an merasa haus terus menerus. eluhan +isertai +engan a+anya +emam0 1rekuensi buang air ke2il yang meningkat +ari biasanya. Pasien mempunyai ri%ayat hipertensi +an +iabetes se#ak " tahun yang lalu0 tak terk!ntr!l. Pa+a pemeriksaan tan+a =ital +itemukan G5$ 6&8(0 'D )*"*0 pulsasi ((( 9menit0 suhu 30) !50 1rekuensi na1as 9menit0 na1as ti+ak berbau aset!n turg!r kulit menurun. Pa+a pemeriksaan lab!rat!rium +i+apatkan leuk!sit .)**0 GD$ )) mg+l0 ureum 7" mg+l0 2reatinin 07 mg+l0 +an pa+a urinalisa ter+apat pr!tein 3>0 re+uksi >0 leuk!sit "*(**0 eritr!sit "-(*0 epitel >0 am!r1 >0 bakteri>. &. DA&TAR MASALA2 Penurunan kesa+aran et 2ausa
Diabetes &ellitus 'ipe Un2!ntr!lle+
7
+. &OLLO4 UP Tan""al ("*)*( "
Pe!5alanan Penyait Te!a#i S : pasien mengalami penurunan U+D: -"L kesa+aan 6 & 8( Na5l *0E Fguyur ***22 !nsul +r.De+e: O : U se+ang0 G5$ 70 pupil is!k!r0 In#. 5e1tria9!ne 'D )*"* , In#. N!=!rapi+ (** unit N ((( ' 30) 5 +alam "**22 Na5l (* tetes mikr! menit/ A: ,e+uksi > Leuk!sit "*-(** 6ritr!sit "-(* 6pitel > Am!r1 > ;akteri>
("*)*( "
S : &asih s!mn!len0 sesak na1as -/ Ruan"an: O : U tampak sakit berat0 ;e+ rest 3 L $!mn!len Diet 2air perNG' ()**al 'D (** , * ,a%at +i I5U N (* t 37 Na5l *0EC: A : (***22 +alam ( #am (***22 +alam #am I$ (***22 +alam #am0 selan#utnya * tpm. GD$ *.**/3"E Jika 'D(**)* FFLap!r GD$ *).**/3) In#.5e1tria9!n 9( GD$ *.**/(7) $anm!l 39( perNG' GD$ ().**/E N!=!rapi+ (** IU +alam GD$ *.**/()* Na5l *0EC "**22 (* tpm mikr! Na(3E (3E-("/ 5ek GD$ tiap #am0 #ika H 0E 30"-"0(/ "* st!p insulin 5l(*EH E-(*7/
()*)*(
S : &asih s!mn!len0 sesak -/ 8
I%U:
"
(7*)*( "
(*)*( "
(E*)*( "
O : U sakit berat0 s!mn!len 'D (3*E* , * N (( t 3)0) A :
;e+ rest 3 L Diet 2air perNG' ()**kal 5l +alam ,L "**22 habiskan +alam )#am In1 N(; 3*tpm +DS 6 ,78 5e1tria9!ne9( $anm!l kp mepra@!le 9( Drip insulin tun+a +ulu 5ek GD$ tiap #am S :&asih s!mn!len0 mual -/0 I%U: &untah -/0 sesak na1as -/ ;e+ rest O : U tampak sakit berat0 3 L s!mn!len Diet 2air perNG' ()**kal 'D (** , * 5l +alam ,L "**22 N t 3)0( $p EEC habiskan +alam )#am :
S :Lemah0 mual -/0 &untah -/0 sesak na1as -/0 luka +e2ubitus +i punggung +an gluteus O : U tampak sakit berat0 5& 'D ((*)* , * N )* t 3) $p EEC :
GDP "*mg+l GDPP *mg+l 9
Ruan"an: ,a%at luka +e2ubitus &!bilisasi In#.Le=emir naik *-*-( 5l (amp +alam ,L "**22 habis +alam ) #am0 k!ntinu ampul 'erapi lain teruskan
Na(3((3E-("/ (07 30"-"0(/ 5l(( E-(*7/ Ureum(*( 5reatinin(0
**)*( "
S :Lemah0 mual -/0 &untah -/0 sesak na1as -/0 luka +e2ubitus +i punggung +an gluteus O : U tampak sakit berat0 5& 'D (**)* , * N E) t 37 A :
2. PRO+NOSIS :
u! a+ =itam
: Dubia
u! a+ 1un2ti!nam
: Dubia
u! a+ sana2ti!nam
: Dubia
10
D!. A"utine: In1us Na5l:,L (" tpm men#a+i 3*tpm setelah +rip 5l habis &ik!na@!le 2ream 39( 'erapi lain lan#utkan
