Kasus Ujian
F.06.8 GANGGUAN MENTAL AKIBAT DISFUNGSI OTAK DAN PENYAKIT FISIK LAINNYA YDT
Oleh: Hanif Abror
I1A007063
Pembimbing dr. Achyar Nawi Husein, Sp.KJ
UPF/LAB ILMU KEDOKTERAN JIWA FK UNLAM-RSUD ANSARI SALEH Banjarmasin, 2012
LAPORAN PEMERIKSAAN PSIKIATRIK
I.
IDENTITAS PASIEN Nama
: Tn. S
Usia
: 22 tahun
Jenis kelamin
: Laki-laki
Alamat
: Desa Rejosari Kec Mentawai, Rt 16, Rw 6 No 326 Tanah Bumbu
Pendidikan
: Tamat SD
Pekerjaan
: pekerja Batubara
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Bangsa
: Indonesia
Status Perkawinan
: Belum menikah
Berobat Tanggal
: 26 Desember 2012
II. RIWAYAT PSIKIATRIK - Alloanamnesa dengan ibu dan kakak pasien pada tanggal 26 Desember 2012, pukul 13.00 WITA di RSUD Ansari Saleh - Autoanamnesa dengan pasien pada tanggal 26 Desember 2012, pukul 13.00 WITA di RSUD Ansari Saleh
A. KELUHAN UTAMA Berbicara melantur
B. KELUHAN TAMBAHAN Keluyuran, Demam, Menggigil,
C. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG Alloanamnesa dengan ibu dan kakak pasien:
1
Pasien mulai sulit tidur sejak tanggal 13 Desember 2012 dan sering demam namun tidak tinggi. Pasien mulai tidak mau makan dan sering berkeringat terutama malam hari. Kemudian pasien tanggal 15 dibawa berobat ke mantra dan mendapatkan obat minum. Setelah itu kondisi pasien tidak membaik dan kemudian diakui keluarga mulai berbicara melantur. Pasien tiba-tiba melantur dan berbicara sendiri hingga sampai pernah ingin mencekik lehernya sendiri. Karena keluarga khawatir pasien akan melukai dirinya sendiri, maka keluarga mengikat pasien dirumah. Pada hari kamis tanggal 20 Desember 2012 keluarga membawa pasien ke puskesmas dan pasien dinyaatkan mengidap malaria. Sehingga diminta untuk pergi ke rumah sakit, Di rumah sakit tanah bumbu pasien dinyatakan menderita malaria, namun karena pasien sangat mengamuk sehingga bila pasien sadara dapat mencoba melepas infuse yang terpasang dan berusaha lari dari rumahsakit. Tanggal 22 Desember 2012 pasien dibawa ke rumah sakit jiwa sambaing lihum dan didiagnosa delirium karena suspek malaria serebral dd gangguan psikotik akut. Kemudian pasien dirujuk ke RSUD Ansari Saleh dan dirawat. Pasien juga sering ingin berjalan pergi, saat ditanya ingin kemana pasien menjawab yang tidka sesuai dengan pertanyaan, terkadang “ingin mati, ingin ke surga, sudah berdusta dengan orang dan lain sebagainya. Pasien masih bisa makan dan mandi apabila disuruh. Menurut keluarga pasien tidak ada masalah dalam keluarga teman atau pekerjaan yang sangat difikirkan oleh pasien. Pasien tidak pernah menceritakan permasalahan yan dialami pasien pada keluarga, Pasien merupakan orang yang bisa bergaul dengan teman disekitar namun tidak pernah menceritakan masalahnya pada orang lain. Karena sakitnya ini pasien tidak bekerja selama 2 minggu sebagai pegawai batubara. Keluhan berbicara sendiri ini tiba-tiba dan setelah pasien ke mantri dan mendapat obat. Pasien tidak mengamuk yang memecah-mecah barang atau memukul orang lain.
2
Autoanamnesa: Pasien merasa sakit sejak 1 minggu ini, pasien mengatakan bahwa dirinya aalah Tn. S yang asli bukan yang lain. Saat ditanya kenapa ke rumahsakit, pasien mangatakan bahwa pasien pernah berdusta kepada orang dan terkena sumpah dari orang tersebut. Pasien juga memintaminta maaf dan mohon agar ikatannya dibuka. Pasien selalu nampak ingin melepaskan ikatannya, saat ditanya ingin pergi kemana, pasien mengatakan ingin pergi ke surga dan bertemu Allah. Pasien mampu menjawab pertnayaan dari pemeriksa namun pasien gelisah dan mengatakan sambil lalu. Pasien mengatakan bahwa dirinya tidak dirasuki oleh orang, tidak ada melihat bayangan atau mendengar bisikan. Namun pasien percaya bahwa dirinya sakit karena terkena sumpah orang yang pernah didustai. Pasien
D. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU - Riwayat penyakit jiwa tidak ada, Hipertensi (+), Diabetes Melitus (-), asma (-), sakit keras (-), trauma kepala (-)
E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI 1. Riwayat Prenatal dan Antenatal Lahir di bidan secara normal, lahir dengan berat badan sekitar 3 kg. Bayi dan ibu sehat saat persalinan.
2. Riwayat Masa Bayi dan Kanak-kanak Denver II Diberi ASI oleh ibunya. Selama masa bayi tidak ada demam ataupun kejang.
3
Basic Trust Vs Mistrust (0-1,5 tahun) Pada umur 1 tahun bayi sering menangis dan digendong oleh ibunya. Mendapatkan ASI dari Ibu hingga usia 1 tahun. Saat menyusui pasien sering dibelai Ibu dengan kasih sayang Autonomy Vs Shame & Doubt (Usia 1,5-3 tahun) Pasien sering bermain keluar rumah tetapi ibunya melarangnya keluar sendirian.Pasien dibiarkan bermain oleh ibunya di dalam rumah namun masih dalam pengawasan ibu. Initiative vs Guilt (Usia 3-6 tahun) Pasien memasuki Taman Kanak-Kanak pada saat usia pasien 5 tahun. Saat usia 5 tahun pasien sudah mandiri, seperti makan, dan mandi sendiri. Pasien mulai menirukan pekerjaan dan ingin ikut pergi ke sawah bersama orang tua Industry Vs Inferiority (Usia 6-12 tahun) Pada fase ini pasien memiliki kemauan untuk menyelesaikan tugas dengan sempurna dan menghasilkan sesuatu. Pasien merupakan anak yang rajin belajar, prestasi di sekolah baik. Pasien tidak pernah tinggal kelas dan rajin mengerjakan tugas dari sekolah Identity vs Role Diffusion (Usia 12-20 tahun) Pasien tidak melanjutkan sekolah dari SMA dan mulai berkerja membantu ornag tua. Pasien saat ini bekerja sebagai pegawai batubara. Pasien mampu bergaul dengan lingkungannya namun tidak pernah menceritakan masalahnya pada orang lain.
Riwayat Pendidikan Pasien mulai bersekolah hingga tamat SD 3. Riwayat Pekerjaan Pasien pernah bekerja sebagai montir motor, Saat ini pasien bekerja sebagai pegawai batubara 4. Riwayat Perkawinan Pasien belum pernah menikah.
4
F. RIWAYAT KELUARGA Genogram:
Keterangan
:
Laki-laki
:
Perempuan
:
Penderita
:
Keluarga yang menderita hal yang sama dengan pasien : Meninggal
:
Tidak terdapat riwayat keluarga yang mempunyai penyakit serupa dan gangguan kejiwaan yang lain.
G. RIWAYAT SITUASI SEKARANG Pasien tinggal bersama orang tuanya.
H. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRI DAN LINGKUNGANNYA Pasien sadar bahwa dirinya sakit, tapi tidak meminta pertolongan untuk bantuan medis.
III. STATUS MENTAL A. DESKRIPSI UMUM 1. Penampilan Pasien datang ke RS Ansari Saleh diangkat oleh keluarga dan kedua tangan terikat. Nampak kurang terawatt, mengenakan baju bola
5
dan celana. Pasien tampak tidak ingin diam sehingga terus dipegang oleh keluarga.
2. Kesadaran bingung
3. Perilaku dan Aktivitas Psikomotor hiperaktif
4. Pembicaraan Koheren
5. Sikap terhadap Pemeriksa kurang kooperatif
B. KEADAAN
AFEKTIF,
PERASAAN
EKSPRESI
AFEKTIF
KESERASIAN SERTA REAKSI EMOSIONAL 1. Afek (mood)
: hipotim
2. Ekspresi afektif
: labil
3. Keserasian
: appropiate
4. Reaksi emosional - Stabilitas
: labil
- Pengendalian
: sulit dikendalikan
- Sungguh-sungguh atau tidak : sungguh-sungguh - Dalam atau dangkal
: dalam
- Skala diferensiasi
: baik
- Empati
: dapat dirabarasakan
- Arus emosi
: tidak normal
C. FUNGSI KOGNITIF - Kesadaran : Somnolen
6
- Orientasi - Waktu
: baik
- Tempat
: baik
- Orang
: baik
- Situasi
: kurang
- Fungsi Konsentrasi
: kurang
- Daya Ingat: - Jangka pendek
: baik
- Jangka panjang
: baik
- Segera
: terganggu
D. GANGGUAN PERSEPSI 1. Halusinasi - Auditorik
: tidak ada
- Visual
: tidak ada
2. Ilusi (-) 3. Depersonalisasi / Derealisasi : ( - )
E. PROSES PIKIR 1. Arus pikir a. Produktivitas
: berbicara spontan, cenderung logore
b. Kontinuitas
: relevan, flight of idea
c. Hendaya berbahasa
: tidak ada
2. Isi Pikir a. Preocupasi
:(-)
b. Gangguan pikiran
:(-)
Waham
: Ada, rasa bahwa pasien berdusta dan
terkena sumpah
7
F. PENGENDALIAN IMPULS Buruk G. DAYA NILAI 1. Daya nilai sosial
: baik
2. Uji Daya nilai
: baik
3. Penilaian Realita
: empati
(dapat
dirabarasakan),
gangguan
persepsi (Sulit Dievaluasi), isi pikir (ada waham)
H. TILIKAN Tilikan 4
I.
TARAF DAPAT DIPERCAYA Kurang dapat dipercaya
IV. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK LEBIH LANJUT A. STATUS INTERNUS Keadaan umum
: tampak sakit sedang
Gizi
: gemuk
Tanda vital
: TD = 140/90 N = 82 x/m RR = 22 x/m T
= 37,1° C
Kepala Mata
: palpebra tidak edema, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak
ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+
Telinga
: bentuk normal, sekret tidak ada, serumen minimal
Hidung
: bentuk normal, tidak ada epistaksis, tidak ada tumor, kotoran hidung minimal
8
Mulut
: bentuk normal dan simetris, mukosa bibir tidak kering dan tidak pucat, pembengkakan gusi tidak ada dan tidak mudah berdarah, lidah tidak tremor.
Leher
: Pulsasi vena jugularis tidak tampak, tekanan tidak meningkat, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening.
Thoraks Inspeksi
: bentuk dan gerak simetris
Palpasi
: fremitus raba simetris
Perkusi - pulmo
: sonor
- cor
: batas jantung normal
Auskultasi - pulmo
: vesikuler
- cor
: S1 S2 tunggal
Abdomen Inspeksi
: Simetris
Palpasi
: Tidak nyeri tekan, hepar dan lien tidak teraba
Perkusi
: timpani
Auskultasi
: bising usus (+) tidak meningkat
Ekstremitas
: akral hangat pada tangan dan kaki, edema tidak ada
B. STATUS NEUROLOGI Pemeriksaan N I – XII : I (Olfactorius)
: Baik, dapat mencium bau kopi dan tembakau (rokok)
II (Opticus)
: Reflek
Pupil:
Respon
Cahaya
Langsung D/S (+/+) Respon Cahaya Konsensual D/S (+/+)
9
III (Oculomotorius)
: Ptosis (-/-), Gerakan Bola Mata D/S ke segala arah, Pupil Ø 3mm/3mm, Respon Cahaya Langsung D/S (+/+), Respon Cahaya Konsensual D/S (+/+)
IV (Troklearis)
: Gerakan mata ke lateral bawah D/S baik, strabismus (-), diplopia (-)
V (Trigeminus)
: Sensibilitas baik, motorik baik, reflek kornea D/S (+/+)
VI (Abdusens)
: Gerakan bola mata ke lateral D/S (+/+)
VII (Fasialis)
: asimetris wajah (-), angkat alis (+/+), memperlihatkan gigi(+)
VIII (Vestibulocochoclearing)
: suara petikan jari (+/+), tes garpu tala (sde), tes keseimbangan (sde)
IX (Glosofaringeus) & X (Vagus) : pergeseran uvula (-), reflek muntah (+) XI (Asesorius)
: mengangkat
bahu
(+),
memutar
kepala (+) XII (Hipoglosus)
: deviasi lidah (-), tremor lidah (-)
Gejala rangsang meningeal : Tidak ada
C.
Gejala TIK meningkat
: Tidak ada
Refleks Fisiologis
: Normal
Refleks patologis
: Tidak ada
HASIL LABORATORIUM Apusan darah : plasmodium vivax. (sambang lihum), ngeatif (ansari saleh) Ureum : 25, 1
SGOT : 81
Creatinin : 0,9
SGPT : 64
GDS : 162
10
V. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA Alloanamnesa dan Autoanamnesa
Pasien tiba-tiba mulai berbicara melantur setelh pasien demam selama 7 hari.
Pasien menggigil dan mengigau
Pembicaraan yang melantur, ”Ingin bertemu Allah, ingin ke Surga”
Pasien ingin mati karena merasa berdosa sudah berdusta
Merasa terkena sumpah karena sudah berdusta dengan orang.
Status Mentalis: Kesadaran
: bingung, somnolen
Ekspresi afektif
: labil
Tilikan
: 4
VI. EVALUASI MULTIAKSIAL 1. Aksis I
: penurunan kesadaran suspek malaria serebal dd psikotik akut
2. Aksis II
: tidak ada
3. Aksis III : observasi febris suspek malaria 4. Aksis IV : tidak ada 5. Aksis V
: GAF scale 50-41
VII. DAFTAR MASALAH 1. ORGANOBIOLOGIK Kesadaran somnolen, demam 1 minggu, menggigil, mengigau, 2. PSIKOLOGIK Ekspresi afektif labil, Aktivitas psikomotor hiperaktif, waham terkena sumpah karena berdusta, dan tilikan derajat 4. 3. SOSIAL/KELUARGA
11
Tidak ada masalah di keluarga atau sosial
VIII. PROGNOSIS Diagnosa penyakit
: dubia ad malam
Perjalanan penyakit
: dubia ad bonam
Ciri kepribadian
: dubia ad bonam
Stressor psikososial
: dubia ad bonam
Riwayat herediter
: dubia ad bonam
Usia saat menderita
: dubia ad bonam
Pola keluarga
: dubia ad bonam
Pendidikan
: dubia ad bonam
Aktivitas pekerjaan
: dubia ad bonam
Ekonomi
: dubia ad bonam
Lingkungan sosial
: dubia ad bonam
Organobiologik
: dubia ad malam
Pengobatan psikiatrik
: dubia ad bonam
Ketaatan berobat
: dubia ad bonam
Kesimpulan
: dubia ad bonam
IX. RENCANA TERAPI Psikofarmaka
: injeksi Diazepam 5 mg bila gelisah Clozapin 3 x 25 mg Haloperidol 3 x 5 mg Triheksilfenidil 3 x 2 mg
Psikoterapi
: mengajak pasien berbicara dan menenangkan pasien bahwa tidak baik untuk ingin mati
Religius
: mengajak pasien untuk mengaji dan berdzikir
Rehabilitasi
: sesuai bakat dan minat
12
DISKUSI Pada pasien ini didapatkan gejala yang berlangsung kurang dari 3 bulan, sehingga belum termasuk ke dalam skizofrenia, namun bisa digolongkan dalam psikosis akut. Pada pasien ini kelainan psikiatri kemungkinan besar disebabkan oleh adanya gangguan mentl organik. Hal ini didukung oleh perjalanan penyakit yang cepat dan tiba-tiba, ada gejala-gejala yang menunjukkan malaria dan hasil laboratorium yang menujukkan terdapat malaria vivax dalam darah. Pada pemeriksaan di rumah sakit ansari saleh, tidak didapatkan hasil malaria yang positif bisa dikarenakan waktu pengambilan sampel darah yang tidak tepat, dan proses perjalanan penyakitnya. Pasien ini termasuk kedalam gangguan jiwa tipe psikotik karena adanya gangguan dalam penilaian realita, adanya waham dan perilaku yang aneh, serta berbicara melantur. Pada pasien ini orientasi terhadap waktu tempat dan orang masih baik, menandakan bahwa pasien masih cukup sadar. Malaria vivax pernah dilaporkan menyebabkan malaria serebral pada pasien anak di India. Meskipun malaria dengan gejala neurologis biasanya terjadi pada jenis plasmodium falciparum, namun laporan terakhir mengatkan bahwa plasmodium vivax juga bisa berkembang menjadi malaria serebral. 1,2 Pengobatan pada gangguan mental organik karena penyakit fisik, utamanya adalah engobatan untuk penyakit fisik yang mendasarinya, sehingga pada kasus ini pengobatan yang seharusnya diberikan adalah antimalaria. Namun pada kasus ini, dokter belum menemukan adanya bukti plasmodium vivax yang masih hidup sehingga pengobatan malaria tidak diberikan, dan dilakukan pengobatan suportif. Pada pasien ini diberikan injeksi diazepam 5 mg untuk menenangkan pasien dan menurunkan hiperaktifitas dari pasien. clozapine diberikan karena merupkan obat pilihan yang bisa diberikan pada pasien dengan psikosis akut dan kronik juga untuk gangguan mental organik. Clozapin merupakan antipsikotik golongan atipik yang baik untuk gejala negatif dari psikotik.3 Skizofren sebenarnya tidak ada pengobatan yang spesifik untuk masingmasing subtipe skizofrenia. Pengobatan hanya dibedakan berdasarkan gejala apa yang menonjol pada pasien. Pada skizofrenia tak terinci, pasien ini, gejala
13
”positif” lebih menonjol, maka adapun pengobatan yang disarankan kepada pasien obat-obat antipsikotik golongan tipikal yang dapat memblokade dopamin pada reseptor pascasinaptik neuron di otak. Memang obat tertentu (terutama obat antipsikotik baru) telah dinyatakan efektif secara spesifik terhadap gejala ”positif” pada gangguan psikotik, tetapi bukti yang mendukung pendapat ini masih tidak konsisten.3,4 Haloperidol untuk menghilangkan gejala psikotik berupa halusinasi. Trihexaperidil digunakan untuk memperbaiki sosialisasi pada pasien.3 Adapun efek samping dari pemberian obat anti psikotik yaitu4: 1. Sedasi dan inhibisi psikomotor 2. Gangguan otonomik (hipotensi ortostatik, antikolenergik berupa mulut kering, kesulitan miksi dan defekasi, hidung tersumbat, dan mata kabur). 3. Gangguan endokrin 4. Gangguan ekstrapiramidal (distonia akut, akathisia dan sindrom Parkinson berupa : tremor, bradikinesia, rigiditas) 5. Hepatotoksik Efek samping obat anti psikotik salah satunya adalah hepatotoksik sehingga untuk memonitornya perlu pemeriksaan fungsi hati berkala. Adapun pemeriksaan penunjang seperti laboratorium darah untuk mengevaluasi pemberian antipsikosis yang mempunyai efek samping terhadap fungsi hati dan ginjal karena hati merupakan organ utama untuk metabolisme obat-obat psikotik. Selain terapi obat-obatan juga bisa diterapkan terapi psikososial yang terdiri dari terapi perilaku, terapi berorientasi keluarga, terapi kelompok, psikoterapi indivisual. Terapi perilaku menggunakan hadiah ekonomi dan latihan keterampilan sosial untuk meningkatkan kemampuan sosial, kemampuan menolong diri sendiri, dan konunikasi interpersonal. Terapi kelompok biasanya memusatkan pada rencana, masalah, dan hubungan dalam kehidupan nyata. Psikoterapi, rehabilitasi, terapi religius dan perilaku juga perlu diberikan pada pasien ini3.
14
Prognosis psikiatri untuk penderita ini adalah dubia ad bonam, karena dilihat dari diagnosis penyakit, perjalanan penyakit, ciri kepribadian, usia saat menderita, ekonomi.
15
DAFTAR PUSTAKA 1. Rajesh Deshwal. Vivax Malaria – Not Benign Anymore. JIACM 2011; 12(2):150-2 2. BhuvaneshW. C. Yelamali, Maruti T, Ramesh P. Psychosis in a Child Infected with Vivax Malaria: A Case Report. JCDR 2011 : 5(4): 838-839 3. Maslim R. Penggunaan klinis obat psikotropik.. edisi ketiga. Jakarta, 2007. 4. Maslim R. Diagnosis Gangguan Jiwa-PPDGJ-3. Jakarta, 2002
16
