Laporan Kasus: Seorang Wanita 77 Tahun dengan Keluhan Nyeri Pinggul Kiri Kelompok VI
Dewi Fitriani
(03009067)
Wella Rusni
(03010277)
Margo Sebastian
(03009143)
Muhammad Agrifian (03010188)
Jasmine Ariesta
(03010139)
Muhammad Dainul
(03010189)
Jeffri Irtan
(03010140)
Shafa
(03010252)
M Reza Adriyan
(03010166)
Sherhaniz Melissa A (03010253)
Made Ayundari P
(03010167)
R.Ifan Arif Fahrurozi (03010226)
Vivi Nurvianti
(03010276)
Rachel Aritonang
(03010227)
Rachma Tia Wasril
(03010228)
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS TRISAKTI
Jakarta, 20 April 2012
BAB I PENDAHULUAN
Menopause yang biasanya terjadi pada wanita usia 40-an atau 50-an, secara dramatis meningkatkan kecepatan keropos tulang, itulah yang menyebabkan osteoporosis pada wanita cenderung lebih tinggi dibandingkan pria. Penyakit osteoporosis terjadi ketika tubuh kehilangan tulang lebih cepat daripada yang dapat membentuk tulang baru. Seiring waktu, ketidakseimbangan antara kerusakan tulang dan pembentukan menyebabkan massa tulang menurun, sehingga patah tulang terjadi lebih mudah. Empat puluh persen perempuan dan dua puluh lima persen pria di atas usia 50 akan terkena patah tulang karena osteoporosis lansia dalam seumur hidup nya yang tersisa. Lebih dari 2 juta fraktur (patah tulang) terjadi di Amerika Serikat setiap tahun dan penyakit tulang osteoporosis ini dapat menyebabkan masalah kesehatan yang serius.
Seseorang yang terkena penyakit osteoporosis perlu latihan dan mendapatkan cukup kalsium dan vitamin D untuk membantu menjaga tulang agar tetap kuat. Penderita osteoporosis mungkin juga perlu mengkonsumsi obat untuk penyembuhan penyakit osteoporosis, terutama osteoporosis pada lansia.
Siapa yang berisiko menderita penyakit osteoporosis? Menurut National Osteoporosis Foundation (NOF), osteoporosis merupakan ancaman kesehatan masyarakat yang utama selama lebih dari 44 juta orang Amerika atau 55 persen dari mereka yang telah berumur 50 tahun atau lebih. Sekitar 10 juta orang di Amerika Serikat sudah memiliki riwayat penyakit osteoporosis dan hampir 34 juta lebih memiliki massa tulang yang rendah, menempatkan mereka pada risiko osteoporosis. Delapan puluh persen dari mereka yang terkena dampak osteoporosis dampak osteoporosis adalah perempuan. adalah perempuan. (1)
BAB II ANALISA KASUS Identitas
Nama
: Ny. Suyati
Usia
: 77 tahun
Pekerjaan
: Pensiunan Guru
Alamat
: Jl. Sawo, Jakarta Selatan
Status
: Menikah, 4 anak , 7 cucu
Keluhan Utama : Nyeri panggul kiri Dari anamnesis didapatkan bahwa sekitar 2 jam yang lalu, nenek tersebut tersandung karpet saat akan berjalan dari posisi duduk ke berdiri, sehingga kembali jatuh terduduk di kursi. Menurut pasien pada saat jatuh benturan yang terjadi tidak keras. Pada saat berusaha berdiri dari posisi tersebut, pasien merasa nyeri pada panggul kiri, tetapi masih sanggup dengan menumpu pada kaki kiri. Beberapa waktu kemudian nyeri dirasakan semakin berat, tungkai kiri terasa berat untuk digerakkan, panggul kiri terasa kaku dan nyeri, sehingga pasien tidak dapat berdiri dan bertumpu pada panggil kiri. Pasien mengaku sudah tidak mengalami menstruasi sejak 25 tahun yang lalu, tidak memiliki kebiasaan merokok, tidak minum alcohol, tidak minum obat anti alergi. Tidak melakukan olah raga teratur dan aktivitas paling banyak adalah nonton TV di kamar. Masalah
Keterangan
Wanita, usia 77 tahun
Faktor resiko osteoporosis
Jatuh terduduk
Faktor resiko trauma seperti fraktur daerah panggul, fraktur acetabulum, maupun disklokasi pada art.coxae
Hipotesa
1. Osteoporosis 2. Osteoartritis 3. Tumor 4. Dislokasi art.coxae
Nyeri pada panggul kiri
Kemungkinan terjadi
5. Fr. acetabulum
fraktur atau dislokasi
6. Fr. Columna femuris
makin kuat
7. Osteokoliosis
Tidak menstruasi sejak 25
Telah menopause. Makin
tahun lalu
menguatkan adanya osteoporosis karena pengurangan kadar estrogen
Tidak olahraga teratur
Menguatkan resiko fraktur karena jarang beraktivitas yang
sifatnya
weight-
bearing Aktivitas
paling
banyak Menguatkan resiko fraktur
adalah menonton TV
karena jarang terkena sinar matahari
Berdasarkan usia pasien yaitu 77 tahun, hipotesa yang mungkin adalah Osteoporosis, Osteoarthritis, Osteoskoliosis dan Neoplasma. Berdasarkan keluhan pasien yaitu nyeri panggul dan tidak bisa berjal an, hipotesa yang mungkin adalah osteoporosis, dislokasi articulatio coxae, fraktur acetabulum, fraktur columna femur, osteoarthritis dan neoplasma. Dengan menggabungkan 2 aspek diatas maka hipotesa yang mungkin adalah osteoporosis, dislokasi articulatio coxae, fraktur acetabulum, fraktur columna femuris, osteoarthritis dan neoplasma. Osteoskoliosis dapat disingkirkan karena pada osteoskoliosis keluhan nyeri seharusnya nyeri sekitar genitalia dan gluteus. Dan untuk keluhan tidak bisa jalan tidak mendukung osteoskoliosis karena yang terjadi pada osteoskoliosis adalah perubahan struktur vertebra, femur dan cruris dimana pasien akan masih dapat berjalan dan tidak terasa nyeri. Anamnesis tambahan a. Riwayat Penyakit Sekarang
1. Apakah sebelum jatuh pernah merasakan nyeri yang sama?
2. Nyerinya bagaimana (menjalar, di satu titik, atau gimana) ? 3. Apakah ada kaku sendi pada pagi hari ? 4. Apakah ada pemendekan tinggi badan ? 5. Apakah nyeri tumpul/tajam ? Apabila tajam, dimana lokasi nyeri paling hebat dirasakan ? 6. Apakah ada gangguan BAB / BAK ? b. Riwayat Penyakit Dahulu ?
1. Apakah ada penyakit metabolik seperti DM? c. Riwayat Penyakit Keluarga
1. Apakah ada anggota keluarga yang menderita Osteoporosis ? d. Riwayat Kebiasaan
1. Asupan kalsiumnya bagaimana? Pemeriksaan fisik
Status generalis :
Compos mentis, tidak tampak pucat, ekspresi wajah kesakitan saat menggerakan panggul kiri. Kesadaran yang compos mentis, menunjukan bahwa vaskularisasi darah ke otak masih baik dan tidak terjadi tanda-tanda syok. Kemudian wajah yang tidak pucat juga menandakan bahwa pasien tidak mengalami anemia, sedangkan wajah kesakitan menandakan bahwa terdapat suatu jaringan didaerah panggul kiri atau sekitarnya yang rusak, sehingga menimbulkan rasa nyeri.
Tanda vital : tekanan darah : 130/85 mmHg, nadi: 100x/menit, suhu 36,5 0c. Pernapasan 16x/menit. Tekanan darah agak sedikit meningkat berdasarkan JNC VII, hal ini disebabkan oleh rasa nyeri yang amat sangat, sehingga memicu tubuh untuk terjadinya peningkatan tekanan darah, dengan kompensasi nadi yang agak lebih cepat hingga dalam batas atas, yaitu 100x/menit. Suhu tubuh pasien yang normal, mengindikasikan bahwa pasien tidak terjadi inflamasi atau infeksi kuman di tubuhnya.
BB 58 kg, TB 160 cm Menurut Body Mass Index (BMI) = BB/TB 2 :
= 22,65
Hasil tersebut menunjukan bahwa pasien mengalami overweight. Hal ini menyebabkan beban kerja otot dan tulang menjadi lebih berat untuk menumpu berat badannya. Selain itu, kebiasaannya menonton tv juga memperlemah kekuatan tulang pasien tersebut. Hal ini mendukung hipotesa osteoporosis.
Mata : tidak ikterik, tidak pucat Hal ini menunjukan bahwa pasien tidak mengalami kelainan hati dan anemia
THT dan abdomen : dalam batas normal, fungsi jantung dan paru tidak ada kelainan. Menunjukan tidak ada penyakit penyerta yang terjadi pada pasien ini.
Status lokalis panggul
Look (inspeksi) o
Tampak Tungkai kiri lebih pendek Kemungkinan adanya cum contraction yaitu pemendekan pada pasien, hal ini terjadi akibat fraktur dimana tulang yang mengalami fraktur mengalami aposisi dan masuk ke area tissue disekitarnya sehingga sebagian tulang tersembunyi didalam tissue yang berdampak pasien terlihat lebih pendek
o
Posisi Kaki dalam keadaan Eksternal Rotasi Kemungkinan adanya dislokasi caput femur ke arah posterolateral
o
Bagian atas paha kiri tampak bengkak Kemungkinan akibat dislokasi caput femur ke arah posterolateral, sehingga bagian ujung atas tulang femur (trochanter mayor) menekan daerah paha kiri atas sehingga terlihat bengkak di luar tubuh.
Hal ini menunjukan bahwa pasien mengalami kerusakan pada persendian coxae. Terlihat pada posisi external rotasi dan bagian atas paha kiri yang tambah bengkak. Selain itu, tidak terjadi kelainan pada regio lutut dan pergelangan kaki. Posisi pasien dalam external rotasi menguatkan hipotesa osteoporosis karena merupakan ciri-ciri dari fraktur yang diakibatkan osteoporosis.
Feel (palpasi)
o
Nyeri tekan pada area panggul kiri. Nyeri tekan yang terjadi pada pasien menunjukan bahwa pasien mengalami kerusakan pada jaringan di daerah panggul kiri.
Move (gerak) o
Gerak aktif ekstremitas inferior kanan dalam baras normal
o
Pasien menolak menggerakan panggul kiri karena sangat sakit sehingga tidak dilakukan pemeriksaan gerak pasif.
Kita tidak melakukan pemeriksaan gerak pasif karena takut akan memperparah cedera (kemungkinan fraktur/dislokasi) pada pasien tersebut, karena seperti keterangan pasien menolak menggerakan panggul kirinya karena terasa sangat sakit. Kesimpulan: Berdasarkan anamnesis yang telah didapatkan bahwa pasien hanya tersandung dan jatuh terduduk dengan benturan yang tidak keras, kemudian masih bisa berdiri sesaat akan tetapi jatuh terduduk kembali karena nyeri pinggul yang amat san gat. Pada orang normal, jatuh terduduk dengan benturan ringan tidak akan menimbulkan gejala. Karena pada tulang yang sehat atau normal mempunyai kekuatan untuk menahan beban seberat 250 kg. Oleh karena itu, dapat kita simpulkan bahwa pasien memiliki kelainan pada tulangnya. Selain itu melihat usia yang sudah lanjut sangat mempunyai resiko tinggi akan penyakit degenerative seperti osteoporosis.
Pemeriksaan lab
Densitas massa tulang berhubungan dengan kekuatan tulang dan risiko fraktur. Berbagai penelitian menunjukkan peningkatan risiko fraktur pada densitas massa tulang yang menurun secara progresif dan terus-menerus. Densitometri tulang merupakan pemeriksaan yang akurat dan tepat untuk menilai faktor prognosis, prediksi fraktur dan bahkan diagnosis osteoporosis. Berbagai metode yang dapat digunakan untuk menilai densitas massa tulang adalah single photon absorptiometry (SPA) dan single-energy X-ray absorptiometry (SPX) lengan bawah dan tumit; dual-photon absorptiometry (DPA) dan dual-energy X-ray
absorptiometry (DXA) lumbal dan proksimal femur; dan quantitative computed tomography (QCT). Pada pasien ini, jenis metode yang digunakan adalah
dual-energy X-ray
absorptiometry (DXA). Ada 3 bagian tulang yang diukur untuk menentukan diagnosis osteoporosis (Region of Interest, ROI):
Tulang belakang (L1-L4)
Panggul
o
Femoral neck
o
Total femoral neck
o
Trochanter
Lengan bawah (33% radius), bila: o
Tulang belakang dan atau panggul tak dapat diukur
o
Hiperparatiroidisme
o
Sangat obes
Nilai T-score sebagai patokan adalah: Normal : >-1, Osteopenia: <-1, Osteoporosis: <-2,5 (tanpa fraktur) dan Osteoporosis berat: <-2,5 (dengan fraktur). Pada vertebra nilai densitas tulang biasanya yang dilihat adalah nilai rata-rata densitas tulang L1-L4 dan pada sendi panggul yang dihitung adalah columna femoris, segitiga Ward, dan trochanter mayor. Pada pemeriksaan BMD femur sinistra pasien ini, pada region columna femorisnya didapatkan T-scorenya -2,4, pada region segitiga Ward didapatkan T-scorenya -3,0, dan pada trochanter mayornya didapatkan T-scorenya -2,4. Total T-score pada femur sinistra pasien ini adalah -2,7. Untuk mendapatkan hasil diagnosis osteoporosis pada kasus ini maka kita harus melihat hasil T-score dari keseluruhan (total). Maka dapat di simpulkan bahwa pasien memiliki osteoporosis berat karena hasil yang kurang dari -2,5 dan terjadi fraktur pada colum femorisnya. Pada pemeriksaan BMD vertebra L1-L4 pasien ini, pada region L1 didapatkan Tscorenya -3.0, pada region L2 didapatkan T-scorenya -3.4, pada region L3 didapatkan T-scorenya -3.9, pada region L4 didapatkan T-scorenya -3.5. Total T-score pada
vertebra L1-L4 pasien ini adalah -3,5. Dari hasil tersebut maka dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami osteoporosis di daerah vetebra. Oleh karena itu kita dapatkan
pada pemeriksaan BMD femur sinistra adalah
Osteoporosis berat, karena pada foto x-ray didapatkan adanya fraktur pada columna femoris. Nilai yang diambil adalah T-score total pada femur. Kemudian pada vertebra L1-L4 adalah Osteoporosis. Hal ini menunjukkan bahwa pengeroposan yang terjadi tidak rata. Pemeriksaan penunjang
1. Kelengkapan Identitas a. Nama: b. Tanggal pengambilan: c. Kanan/kiri: ada (kiri) 2. Kondisi sinar X pada foto: Densitas jelas 3. Jenis foto: Kanan : Antero-posterior Kiri
: Antero-posterior
4. Struktur tulang yang terlibat: a. Os. Pubis b. Os. Femur 5. Keterlibatan sendi yang diperlukan:
Melibatkan satu persendian yaitu articulation coxae 6. Kondisi jaringan lunak: Normal 7. Kondisi jaringan keras: Mengalami diskontinuitas incomplete pada colum femoris 8. Lokasi fraktur: Pada columna femoris
9. Kedudukan sendi: Normal 10. Celah sendi: Tidak dapat dinilai karena membutuhkan pembanding yaitu foto x-ray kaki satu lagi 11. Patofisiologi: Fraktur terjadi akibat osteoporosis 12. Klasifikasi bentuk fraktur: a. Klasifikasi secara klinis
: Fraktur tertutup
b. Klasifikasi secara radiologis : 13. Gambaran fraktur a. Jenis garis fraktur : Oblique b. Kelurusan
: Adanya pergeseran angulasi pada colum femoris
c. Aposisi
: terlihat adanya aposisi
d. Adanya pemendekan (cum contractionem) e. Belum tampak adanya kalus f. Garis fraktur tidak mengenai permukaan sendi g. Tidak ada fragmentasi h. Korteks lebih luscent i.
Garis shenton line : Tidak terbentuk
Kesan: Terdapat fraktur incomplete pada columna femuris sinistra dengan angulasi
Diagnosis pasti
Fraktur patologis incomplete columna femur sinistra dengan angulasi et causa osteoporosis dengan diagnosa banding:
INDIKATOR Nyeri Akibat Trauma
Cum Contraction
Kelainan Posisi
Deformitas Panggul
X-Ray
Osteoporosis
√
√
X
√
Penipisan Korteks, Trabekular lebih luscent
Dislokasi Articulatio Coxae
√
x
External Rotasi + Abduksi/Adduksi
√
Dislokasi Articulatio Coxae
Fraktur Acetabulum
√
√
Bisa Semua Posisi tergantung trauma
√
Fraktur Acetabulum
Fraktur Os Femur
√
√
External Rotasi
√
Fraktur Caput/Columna/ Os Femur
Osteoarthritis
x
x
X
x
Kalsifikasi, Osteofit, Penyempitan celah sendi
Neoplasma
x
x
X
x
Massa
PENYAKIT
Seperti tabel diatas, diagnosis banding kelompok kami adalah dislokasi art. Coxae, fr. acetabulum dan osteoarthritis. Sedangkan neoplasma kami singkirkan karena dari riwayat pasien yaitu nyeri akibat trauma, cum contraction, kelainan posisis, deformitas panggul dan x-ray tidak ada satupun yang mendukung. Diagnosis banding utama kami adalah fraktur acetabulum, karena memiliki gejala dan riwayat yang sama dengan fraktur caput femur, namun secara epidemiologi, pengeroposan tulang akibat osteoporosis selalu terjadi di caput femur yang memiliki massa yang lebih rentan terhadap osteoporosis. Selain itu, fraktur caput femur selalu memiliki kelainan posisi berupa eksternal rotasi pada saat terjadi trauma, seperti pada kasus ini. Ada beberapa faktor risiko fraktur osteoporosis pada pasien ini sehingga kami menegakkan osteoporosis sebagai diagnosis kerja kami, yaitu : Non Modifiable 1.
Jenis Kelamin Perempuan
2.
Usia lanjut
Potentially Modifiable 1.
Berat badan ≤58 kg
2.
Estrogen deficiency yaitu Menopause
3.
Riwayat terjatuh
4.
Aktivitas fisik inadekuat yaitu pasien memiliki kebiasaan duduk menonton TV dalam waktu lama (2)
Terapi
a. Fraktur Columna Femoris Pada fraktur dapat dilakukan : Pemberian analgetik dan NSAID untuk meredakankan nyeri. Pembedahan, tergantung dari lokasi, derajat fraktur, dan kondisi sendi pasien. Prosedur yang dapat dilakukan di bedah orthopedic yaitu Open Reduction dan Internal Fixation dengan pins dan plate pada tulang fraktur agar fungsi kaki pasien masih dapat digunakan. b. Pengobatan Osteoporosis a. Non Medika Mentosa Nutrisi i. Kalsium Untuk mengurangi pengurangan massa tulang dan mencegah bone turnover. Pasien dapat diberikan 2 terapi yaitu nutrisi makanan dan suplemen. Untuk nutrisi makanan, pasien dapat mengkonsumsi makanan tinggi kalsium seperti susu, yogurt, dan keju dan untuk suplemen dapat diberikan suplemen kalsium dengan dosis ≤600 mg perhari. ii. Vitamin D Terapi yang dapat dilakukan adalah pasien melakukan kontak sinar UV pada pagi hari dan pemberian suplemen vitamin D dengan dosis untuk usia ≥70 tahun yaitu 600 IU. Suplemen vitamin D dapat diberikan kombinasi dengan Kalsium. Edukasi iii. Olahraga Teratur
Pasien dapat diedukasi untuk melakukan olahraga angkat beban. Olahraga
angkat
beban
pada
wanita
menopause
dapat
membantu mengurangi pengurangan massa tulang. b. Medika Mentosa i. Estrogen (Terapi Sulih Hormon) Untuk mencegah bone turnover, mengurangi pengurangan massa tulang, dan membantu meningkatkan penyimpanan kalsium di tulang. Pasien dapat diberikan Estrogen Oral yaitu Ethynil Estradiol 5 ɥg/hari dan estrogen suntik intradermal yaitu estradiol 50 ɥg/hari. Terapi estrogen dapat diberikan kombinasi dengan progestin untuk mencegah keganasan endometrium. ii. Selective Estrogen Receptor Modulators (SERMs) Untuk meningkatkan massa tulang dan menurunan risiko fraktur pada tulang lain. Pasien dapat diberikan Tamoxifen dan Raloxifene (60 mg/hari). iii. Biphosphonate Untuk menghambat resorpsi tulang dengan menghambat penghancuran dan pembentukan hidroksiapatit, menghambat aktivasi osteoklas dan meningkatkan apoptosis osteoklas. Pasien dapat diberikan Alendronate dan Risedronate. iv. Calcitonin Untuk menurunkan resorpsi tulang dan meningkatkan densitas tulang. Pasien dapat diberikan calcitonin karena sudah mengalami menopause lebih dari 5 tahun, pasien dapat menggunakan calcitonin spray yang disemprotkan ke nasal dengan dosis 200 IU/hari.
(3)
Komplikasi
Komplikasi Osteoporosis :
Kifosis Karena penekanan beban tubuh (kompresi) pada tulang vetebra secara terus menerus, sedangkan tulang tidak cukup kuat untuk mempertahankan axis tubuh, maka
komplikasi yang mungkin terjadi adalah terjadinya kifosis.
Waspadai Patah Tulang (Fraktur)
Fraktur adalah komplikasi yang paling sering dan serius sebagai dampak osteoporosis. Mereka sering terjadi pada tulang belakang atau pinggul, tulang yang secara langsung mendukung berat badan. Patah tulang pinggul sering hasil dari riwayat jatuh. Seperti halnya pinggul, pergelangan tangan terkadang juga terjadi fraktur akibat riwayat jatuh. Dalam beberapa kasus, patah tulang belakang dapat terjadi bahkan jika seseorang tidak jatuh sekalipun. Fraktur kompresi dapat menyebabkan sakit parah dan memerlukan pemulihan yang lama. Komplikasi fraktur : Komplikasi dini dari fraktur femur ini dapat terjadi syok dan emboli lemak. Sedangkan komplikasi lambat yang dapat terjadi delayed union, non-union, malunion, kekakuan sendi lutut, infeksi dan gangguan saraf perifer akibat traksi yang berlebihan.
Prognosis
Ad vitam
: Ad bonam
Ad fungsionam
: Dubia ad bonam
Ad sanationam
: Dubia ad malam
BAB III TINJAUAN PUSTAKA ANATOMI TULANG PANGGUL Tulang
Tulang ini terdiri dari tiga bagian komponen, yaitu: ilium, iskium, dan pubis. Saat dewasa tulang-tulang ini telah menyatu selurunya pada asetabulum. Ilium: batas atas tulang ini adalah Krista iliaka. Krista iliaka berjalan ke belakang dari spina iliaka anteriorsuperior menuju spina iliaka posterior superior. Di bawah tonjolan tulang ini terdapat spina inferiornya. Permukaan aurikularis ilium disebut permukaan glutealis karena disitulah pelekatan m.gluteus. Linea glutealis inferior, anterior, dan posterior membatasi pelekatan glutei ke tulang. Permukaan dalam ilium halus dan berongga membentuk fosa iliaka. Fosa iliaka merupakan tempat melekatnya m. iliakus. Permukaan aurikularis ilium berartikulasi dengan sacrum pada sendi sakro iliaka (sendi sinovial). Ligamentum sakro iliakaposterior, interoseus, dan anterior memperkuat
sendi
sakroiliaka.
Linea
iliopektinealis
berjalan
di
sebelah
anteriorpermukaan dalam ilium dari permukaan aurikularis menujupubis. Iskium: Terdiri dari spina di bagian posterior yang membatasi insisura iskiadika mayor (atas) dan minor (bawah). Tuberositas iskium adalah penebalan bagian bawah korpus iskium yang menyangga berat badan saat duduk. Ramus iskium menonjol ke depan dari tuberositas ini dan bertemu serta menyatu dengan ramus pubis inferior. Pubis: Terdiri dari korpus serta rami pubis superior dan inferior. Tulang ini berartikulasi dengan tulang pubis di tiap sisi simfisis pubis yang merupakan sendi sindesmosis. Permukaan superior dari korpus memiliki krista pubikum dan tuberkulum pubikum. Foramen obturatorium merupakan lubang besar yang dibatasi oleh rami pubis dan iskium.
Sendi (Articulatio) dan Ligamen Pelvis
Ada 4 sendi pelvis, yaitu: • Dua articulation sacroiliaca • Symphisis pubis • Articulation sacrococcygeaa .
Dua artikulasio sacroilliaca Articulation sacroiliaca kanan dan kiri terletak di anara corpus vertebraesacralis ke-1 dan ke-2 dan facies articularis ilium pada kedua sisi. Karena berat tubuh dihantarkan lewat pelvis, maka sendi-sendi ini dapat mengalami tekanan yang berat. Permukaan sacrum dan ilium mempunyai banyak tonjolan dan cekungan yang saling mengunci dan dengan demikian memberikan kestabilan pada sendi tersebut sesuai dengan kebutuhan, karena terdapat sedikit gerakan sinovia pada setinggi vertebra sacralis ke-2. Ligamenta
sacroiliaca
yang
kuat
mengelilingi
sendi
ini.
L i g a m e n t sacrospinosa dan sacrotuberosa menghubungkan sacrum dan os coxae. Ligament sacrotuberostum terentang dari tepi baah sacrum sampai tuber ischiadicum. Ligament sacrospinosum terentang dari tepi bawah sacrum sampai spina ischiadicum. S e m u a l i g a m e n t u m t e r s e b u t s e c a r a n o r m a l m e m b a n t u m e m b a t a s i gerakan sacrum. Sympisis pubis Adalah articulation cartilaginosa sekunder yang panjangnya kira-kira 4 cm.facies articularis dari corpus ossis pubis ditutupi oleh kartilago hialin, dan suatudiscus cartilaginosa yang menggabungkan kedua corpora tersebut. Ligamentum pubicum mengelilingi sendi tersebut dan hanya dapat melakukan gerakan yang minimum. Artikulasio saccrococcsygea Merupakan articulation cartilaginosa sekunder dibentuk oleh tepi bawah sacrum dan tepi atas coccyx. Sendi ini dikelilingi dan ditopang oleh ligamentum sacrococcygeum dan dapat melakukan fleksi dan ekstensi yang merupakan gerakan pasif saat defekasi dan melahirkan. Ligamentum poupart juga disebut ligamentum inguinale terentang antaraspina iliaca anterior superior dan corpus ossis pubis. Membrane obturatoria: Membrana obturatoria menutup foramen obturatorium dan padanya terdapat celah sempit untuk lewat pembuluh darah,saraf dan pembuluh limfatika.Semua sendi ini dapat bertambah keluasan gerakannya selama kehamilan karena terjadi elastisitas (kelenturan) ligament yang memperkuat sendi tersebut akibat adanya hormone relaksin.
Persarafan
Perineum dipersarafi oleh sistem saraf somatis dan viseral. Untuk persarafan somatis, terutama melalui N.pudendus yang berasal dari pleksus sacralis S2-S4. Nervus ini meninggalkan rongga pelvis melalui foramen ischiadica major, melewati ligamentum sacrospinous, foramen ischiadica minus lalu memasuki trigonum anale perineum. Di perineum N.pudendus tersebut bercabang menjadi tiga bagian: N. rectalis inferior, mempersarafi M.sphincter ani eksternus dan M.levator ani di sekitarnya. Selain itu serabut saraf ini juga mengantarkan impuls sensorik dari segitiga anal perineum. N. perinei, mempersarafi segitiga urogenital. Saraf (motorik) ini mensuplai otot-otot rangka di segitiga urogenital. Saraf ini juga berfungsi mengantarkan impuls sensorik, yaitu melalui N.scrotal posterior (pada pria) atau N.labial posterior (pada wanita). N. dorsalis penis/clitoris, memasuki kantung perineal, menuju bagian inferior simfisis pubis untuk masuk ke daerah penis/clitoris. Saraf ini bersifat sensoris untuk menghantar impuls dari bagian dorsal penis/clitoris. Saraf-saraf somatis lain memasuki perineum dan bersifat sensorik, meliputi cabang dari N.ilio-inguinal, genitofemoral, posterior femoral cutaneous, dan ancoccygeal. Perineum juga dipersarafi oleh saraf viseral, yang masuk melalui dua rute: Yang menuju ke bagian kulit, umumnya simpatis postganglionik. Seratnya berjalan bersama-sama dengan N.pudendus dari ramus yang menghubungkan trunkus simpatikus pelvis dan ramus anterior sakralis. Yang menuju ke jaringan erektil, bersifat parasimpatis. Serabutnya melewati pleksus hipogastrik di rongga pelvis, berasal dari saraf splanknik medula spinalis S2-S4. Saraf ini bersifat memicu terjadinya ereksi. Vaskularisasi
Vaskularisasi pada perineum terutama disuplai oleh A.pudenda interna. Selain itu juga A.pudenda eksterna, A.testikular dan A.cremaster.
A.pudenda interna merupakan cabang dari A.iliaka interna. Arteri ini berjalan bersama dengan N.pudendus, lalu sama seperti N.pudendus akan bercabang menjadi tiga: A.rectalis inferior, yang melewati fossa ischio-anal untuk mempendarahi otot dan kulit terkait. Arteri ini akan beranastomosis dari A.rectalis medial dan superior (yang berasal dari A.iliaka interna dan A.mesenterika inferior) untuk mensuplai rektum dan anal canal. A.perinei, mempendarahi jaringan dan kulit di daerah skrotum atau labia. Arteri yang menuju jaringan erektil. Pada pria A.pudenda interna akan berakhir menjadi A.bulbiurethrae (mensuplai kelenjar bulbourethral dan korpus spongiosum), A.uretralis (mensuplai uretra), A.profunda penis (mensuplai crus dan korpus kavernosum) dan A.dorsalis penis (mensuplai glans penis dan jaringan superfisial). Sedangkan pada wanita, A.pudenda interna berakhir menjadi A.clitoridis dengan cabang meliputi A.bulbivestibuli(mensuplai vestibular dan vagina), A.profunda clitoris (mensuplai crus dan korpus kavernosum), dan A.dorsalis clitoris (mensuplai clitoris).
Vena – vena di perineum bermuara ke V.pudenda interna lalu V.interna iliaka. Pengecualian untuk V.dorsalis profunda penis/clitoris yang bermuara ke vena yang mengelilingi prostat (pada pria) atau kandung kemih (pada wanita). Sedangkan V.pudenda eksterna, yang menerima suplai dari pars anterior labia mayor/skrotum akan bermuara ke V.femoralis. Getah bening dari perineum menuju nnll. Inguinales superficiales.
(3)
HISTOLOGI TULANG PANGGUL (pada orang normal)
Sel- sel pembentuk tulang terdiri dari :
Sel osteoprogenitor Berbentuk seperti gelendong, berinti gepeng, kromatin inti halus serta memiliki sitoplasma bercabang. Sel ini terdapat di permukaan tulang lapisan periosteum dan endosteum
Sel osteoblast Berbentuk kubis atau pyramid dengan inti besar dan 1 anak inti, memiliki sitoplasma basophil. Terdapat di permukaan tulang. Berfungsi untuk mensintesa komponen organic matriks tulang seperti kolagen tipe 1, proteoglikan, dan glikoprotein, serta mengendapkan komponen anorganik matriks tulang
Sel osteosit Berbentuk seperti amandel, berinti gepeng, serta memiliki sitoplasma basofillik. Terdapat di dalam lacuna
Sel osteoklas Berukuran besar dengan sitoplasma asidofilik dan inti banyak. Terdapat di dalam lacuna Howship, berasal dari monosit sehingga dapat bergerak seperti makrofag. Berfungsi untuk mensekresi asam kolagenase
Matriks tulang :
Organik Terdiri dari serat kolagen tipe 1 dan substansia dasar (substansia osteomukoid).
Sbstansia
dasar
tersebut
terdiri
dari
komponen
mukopolisakarida (protein non-kolagen) serta protein resisten (protein tahan asam)
Anorganik Merupakan matriks yang menyebabkan tulang menjadi keras. Terdiri dari kalsium fosfat, kalsium karbonat, kalsium flourida, magnesium flourida,sitrat dan klorida
HISTOLOGI TULANG PANGGUL (pada orang osteoporosis)
Secara makroskopis dapat dibedakan 2 macam tulang, yaitu tulang spongiosa (cancellous) dan tulang kompakta (padat). Tulang spongiosa terdiri atas tr abekula atau balok tulang langsing, tidak teratur, bercabang dan saling berhubungan membentuk anyaman. Trabekula itu sendiri terdiri dari lamel- lamel dan di dalamnya terdapat osteosit serta sistem kanalikuli yang saling berhubungan. Celah- celah di antara anyaman itu ditempati oleh sumsum tulang. Tulang kompakta tampak padat, kecuali bila dilihat dibawah mikroskop. Di antara kedua jenis tulang ini tidak ada pembatas yang jelas karena hanya tergantung pada jumlah relatif bahan padat, ukuran dan jumlah celah- celah yang ada. Pada tulang panjang, bagian batang (diafisis) lebih banyak terdiri atas tulang kompakta, yang mengelilingi rongga sumsum atau sumsum tulang. Setiap bagian ujungnya (epifisis) terdiri atas tulang spongiosa yang dibungkus selapis tipis tulang kompakta. Celahcelah tulang spongiosa berhubungan langsung dengan rongga rongga sumsum tulang diafisis. Ciri paling utama tulang secara mikroskopik adalah susunannya yang lamelar (substansi intersel yang mengalami perkapuran), matriks tulang (yang tersusun dalam lapisan- lapisan), atau lamel- lamel dengan berbagai pola. Lamel itu sendiri merupakan hasil peletakan matriks uang terjadi secara ritmik. Serat dalam lamel teratur sejajar satu sama lain dalam bentuk pilinan atau heliks. Di dalam substansi interstitial terdapat rongga- rongga kecil (lakuna) yang berisi sel- sel osteosit. Dari tiap lakuna terpancar saluran- saluran halus (kanalikuli) yang menembus lamel- lamel dan berhubungan dengan kanalikuli lakuna sekitarnya. Pada penderita osteoporosis, terjadi penurunan massa tulang yang disebabkan oleh penipisan trabekula- trabekula (balok- balok penyusunnya) pada tulang spongiosa, sehingga tulang berkurang kepadatannya dan menjadi rapuh.
Yang kiri normal, yang kanan mengalami osteoporosis. Pada tulang yang mengalami osteoporosis terlihat trabekul- trabekula yang menipis atau atrophy. (4) PATOFISIOLOGI NYERI
Nyeri
menurut The Internatinal Assosiation for the study of pain (IASP) adalah
pengalaman sensoris dan emosional yang tidak menyenangkan berhubungan dengan kerusakan
jaringan
atau
potensial
akan
menyebabkan
kerusakan
jaringan.
Berdasarkan waktunya nyeri dibagi menjadi 2 yaitu nyeri akut yang berlangsung kurang dari 3 bulan dan nyeri kronis yang berlangsung lebih dari 3 bulan. Klasifikasi nyeri
nosiseptif nyeri nonnonsiseptif
nyeri somatik nyeri viseral nyeri neuropatik nyeri psikogenik
Nyeri nosiseptif adalah nyeri yang timbul sebagai rangsangan pada serabut nonsiseptor yaitu serabut A delta dan serabut C oleh rangsang mekanik, termal atau kimia. Nyeri nosiseptif dibagi menjadi 2 yaitu nyeri somatik dan nyeri viseral. Nyeri somatik adalah nyeri yang timbul pada organ non visera seperti nyeri tulang, nyeri arhritis, nyeri metastatik. Nyeri viseral adalah nyeri yang berasal dari organ viseral seperti usus, jantung, pankreas.
(5)
Mekanisme nyeri Proses nyeri dikelompokkan dalam 4 proses yaitu: transduksi, transmi si, modulasi dan persepsi. Mekanisme nyeri dimulai dari stimulasi nosiceptor oleh stimulus noxious pada jaringan dimana stimulus ini akan dirubah menjadi potensial aksi. Proses ini disebut transduksi . Potensial aksi akan ditransmisikan neuron sistem saraf pusat yang berhubungan dengan nyeri. Tahap pertama transmisi adalah konduksi impuls dari neuron aferen primer ke kornu dorsalis medulla spinalis, pada kornu dorsalis ini neuron aferen primer bersinap dengan neuron susunan saraf pusat. Dari sini jaringan neuron tersebut akan naik ke atas di medulla spinalis menuju otak dan talamus.
Selanjutnya hubungan timbal balik antara talamus dan pusat-pusat yang lebih tinggi di otak yang mengurusi respon persepsi dan afektif yang berhubungan dengan nyeri. Tetapi rangsangan nonsiseptif tidak selalu menimbulkan nyeri dan sebaliknya persepsi
nyeri bisa terjadi tanpa stimulasi nonsiseptif. Terdapat proses modulasi
sinyal yang mampu mempengaruhi proses nyeri tersebut, tempat modulasi sinyal yang paling diketahui adalah kornu dorsalis medulla spinalis. Proses akhir adalah persepsi , dimana pesan nyeri di relai menuju otak dan menghasilkan pengalaman yang tidak menyenangkan. (6)
MINERALISASI TULANG
Mineralisasi tulang merupakan proses penempatan kalsium ke dalam jaringan tulang. Sedangkan demineralisasi merupakan proses yang antagonis dengan mineralisasi yaitu proses pengambilan kalsium dari jaringan tulang. Selama hidup, tulang secara terus-menerus diresorpsi dan dibentuk tulang baru. Kalsium dalam tulang mengalami pergantian dengan kecepatan 100% per tahun pada bayi dan 18% per tahun pada orang dewasa. Remodeling tulang ini, sebagian bessar adalah proses lokal yang berlangsung di daerah yang terbatas oleh populasi sel yang disebut unit remodeling tulang. Dalam proses ini melibatkan dua komponen utama yaitu : a. Osteoblas Osteoblas merupakan sel jaringan tulang yang berperan mensintesis kolagen untuk membentuk osteoid sebagai bahan dasar tulang.
b. Osteoklas Adalah sel fagositik multinukleus besar yang berasal dari sel-sel miripmonosit yang terdapat di tulang.
Mineralisasi Tulang
Pembentukan tulang berlangsung secara terus menerus dan dapat berupa pemanjangan dan penebalan tulang. Kecepatan pembentukan tulang berubah elama hidup. Pembentukan tulang ditentukan oleh rangsangan hormon, faktor makanan, dan jumlah stres yang dibebankan pada suatu tulang, dan terjadi akibat aktivitas sel-sel pembentuk tulang yaitu osteoblas. Osteoblas dijumpai dipermukaan luar dan dalam
tulang. Osteoblas berespon terhadap berbagai sinyal kimiawi untuk menghasilkan matriks tulang. Sewaktu pertama kali dibentuk, matriks tulang disebut osteoid. Dalam beberapa hari garam-garam kalsium mulai mengendap pada osteoid dan mengeras selama beberapa minggu atau bulan berikutnya. Sebagian osteoblast tetap menjadi bagian dari osteoid, dan disebut osteosit atau sel tulang sejati.
Faktor yang Mempengaruhi Mineralisasi
Kalsium adalah salah satu komponen yang berperan terhadap tulang, sebagian ion kalsium di tulang tidak mengalarni kristalisasi. Garam nonkristal ini dianggap sebagai kalsium yang dapat dipertukarkan, yaitu dapat dipindahkan dengan cepat antara tulang,
cairan
interstisium,
dan
darah.
Estrogen,
testosteron,
dan
hormon
perturnbuhan adalah promotor kuat bagi aktivitas osteoblas dan pertumbuhan tulang. Pertumbuhan tulang dipercepat semasa pubertas akibat melonjaknya kadar hormonhormon tersebut. Estrogen dan testosteron akhirnya menyebabkan tulang-tulang panjang berhenti tumbuh dengan merangsang penutupan lempeng epifisis (ujung pertumbuhan tulang). Vitamin D dalam jumlah kecil merangsang kalsifikasi tulang secara langsung dengan bekerja pada osteoblas dan secara tidak langsung dengan merangsang penyerapan kalsium di usus. Hal ini meningkatkan konsentrasi kalsium darah, yang mendorong kalsifikasi tulang.
OSTEOPOROSIS 1
Definisi
Osteoporosis adalah penyakit metabolisme tulang yang cirinya adalah pengurangan massa tulang dan kemunduran mikroarsitektur tulang sehingga meningkatkan risiko fraktur oleh karena fragilitas tulang meningkat.
2 Epidemiologi
Insiden osteoporosis lebih tinggi pada wanita dibandingkan laki-laki dan merupakan problem pada wanita pascamenopause. Osteoporosis di klinik menjadi penting karena problem fraktur tulang, baik fraktur yang disertai trauma yang jelas maupun fraktur yang terjadi tanpa disertai trauma yang jelas.
Penelitian Roeshadi di Jawa Timur, mendapatkan bahwa puncak massa tulang dicapai pada usia 30-34 tahun dan rata-rata kehilangan massa tulang pasca menopause adalah 1,4% per tahun. Penelitian yang dilakukan di klinik Reumatologi RSCM mendapatkan faktor resiko osteoporosis yang meliputi usia, lamanya menopause dan kadar estrogen yang rendah, sedangkan faktor proteksinya adalah kadar estrogen yang tinggi, riwayat barat badan lebih atau obesitas dan latihan yang teratur.
3 Etiologi
Ada 2 penyebab utama osteoporosis, yaitu pembentukan massa puncak tulang yang kurang baik selama masa pertumbuhan dan meningkatnya pengurangan massa tulang setelah menopause. Massa tulang meningkat secara konstan dan mencapai puncak sampai usia 40 tahun, pada wanita lebih muda sekitar 30-35 tahun. Walaupun demikian
tulang
yang
hidup
tidak
pernah
beristirahat
dan
akan
selalu
mengadakan remodelling dan memperbaharui cadangan mineralnya sepanjang garis beban mekanik. Faktor pengatur formasi dan resorpsi tulang dilaksanakan melalui 2 proses
yang selalu berada dalam keadaan
seimbang dan disebut coupling .
Prosescoupling ini memungkinkan aktivitas formasi tulang sebanding dengan aktivitas resorpsi tulang. Proses ini berlangsung 12 minggu pada orang muda dan 1620 minggu pada usia menengah atau lanjut. Remodelling rate adalah 2-10% massa skelet per tahun.
Proses remodelling ini dipengaruhi oleh beberapa faktor, yaitu faktor lokal yang menyebabkan terjadinya satu rangkaian kejadian pada konsep Activation – Resorption
– Formation (ARF). Proses ini dipengaruhi oleh protein mitogenik yang berasal dari tulang yang merangsang preosteoblas supaya membelah membelah menjadi osteoblas akibat adanya aktivitas resorpsi oleh osteoklas. Faktor lain yang mempengaruhi prosesremodelling adalah faktor hormonal. Proses remodelling akan ditingkatkan oleh hormon paratiroid, hormon pertumbuhan dan 1,25 (OH)2 vitamin D. Sedang yang menghambat proses remodelling adalah kalsitonin, estrogen dan glukokortikoid. Proses-proses yang mengganggu remodelling tulang inilah yang menyebabkan osteoporosis.
Selain gangguan pada proses remodelling tulang faktor lainnya adalah pengaturan metabolisme kalsium dan fosfat. Walaupun terdapat variasi asupan kalsium yang
besar, tubuh tetap memelihara konsentrasi kalsium serum pada kadar yang tetap. Pengaturan homeostasis kalsium serum dikontrol oleh organ tulang, ginjal dan usus melalui pengaturan paratiroid hormon (PTH), hormon kalsitonin, kalsitriol (1,25(OH)2 vitamin D) dan penurunan fosfat serum. Faktor lain yang berperan adalah hormon tiroid, glukokortikoid dan insulin, vitamin C dan inhibitor mineralisasi tulang (pirofosfat dan pH darah). Pertukaran kalsium sebesar 1.000 mg/harinya antara tulang dan cairan ekstraseluler dapat bersifat kinetik melalui fase formasi dan resorpsi tulang yang lambat. Absorpsi kalsium dari gastrointestinal yang efisien tergantung pada asupan kalsium harian, status vitamin D dan umur. Didalam darah absorpsi tergantung kadar protein tubuh, yaitu albumin, karena 50% kalsium yang diserap oleh tubuh terikat oleh albumin, 40% dalam bentuk kompleks sitrat dan 10% terikat fosfat.
4 Faktor Resiko Osteoporosis
1. Usia
Tiap peningkatan 1 dekade, resiko meningkat 1,4- 1,8
2. Genetik
Etnis (kaukasia dan oriental > kulit hitam dan polinesia)
Seks (wanita > pria)
Riwayat keluarga
3. Lingkungan, dan lainnya
Defisiensi kalsium
Aktivitas fisik kurang
Obat-obatan (kortikosteroid, anti konvulsan, heparin, siklosporin)
Merokok, alkohol
Resiko terjatuh yang meningkat (gangguan keseimbangan, licin, gangguan penglihatan)
Hormonal dan penyakit kronik
Defisiensi estrogen, androgen
Tirotoksikosis, hiperparatiroidisme primer, hiperkortisolisme
Penyakit kronik (sirosis hepatis, gangguan ginjal, gastrektomi)
Sifat fisik tulang
Densitas (massa)
Ukuran dan geometri
Mikroarsitektur
Komposisi
Selain itu ada juga faktor resiko faktur panggul yaitu,: 1. Penurunan respons protektif
Kelainan neuromuskular
Gangguan penglihatan
Gangguan keseimbangan
2. Peningkatan fragilitas tulang
Densitas massa tulang rendah
Hiperparatiroidisme
3. Gangguan penyediaan energi
Malabsorpsi
5 Klasifikasi Osteoporosis
— -Dalam terapi hal yang perlu diperhatikan adalah mengenali klasifikasi osteoporosis dari penderita. Osteoporosis dibagi 2 , yaitu :
Osteoporosis primer
Osteoporosis primer berhubungan dengan kelainan pada tulang, yang menyebabkan peningkatan proses resorpsi di tulang trabekula sehingga meningkatkan resiko fraktur vertebra dan Colles. Pada usia dekade awal pasca menopause, wanita lebih sering terkena daripada pria dengan perbandingan 6-8: 1 pada usia rata-r ata 53-57 tahun.
Osteoporosis sekunder
Osteoporosis sekunder disebabkan oleh penyakit atau sebab lain di luar tulang.
Osteoporosis idiopatik
Osteoporosis idiopatik terjadi pada laki-laki yang lebih muda dan pemuda pra menopause dengan faktor etiologik yang tidak diketa hui.
7 Gambaran Klinis
Osteoporosis dapat berjalan lambat selama beberapa dekade, hal ini disebabkan karena osteoporosis tidak menyebabkan gejala fraktur tulang. Beberapa fraktur osteoporosis dapat terdeteksi hingga beberapa tahun kemudian. Tanda klinis utama dari osteoporosis adalah fraktur pada vertebra, pergelangan tangan, pinggul, humerus, dan tibia. Gejala yang paling lazim dari fraktur korpus vertebra adalah nyeri pada punggung dan deformitas pada tulang belakang. Nyeri biasanya terjadi akibat kolaps vertebra terutama pada daerah dorsal atau lumbal. Secara khas awalnya akut dan
sering menyebar kesekitar pinggang hingga kedalam perut. Nyeri dapat meningkat walaupun dengan sedikit gerakan misalnya berbalik ditempat tidur. Istirahat ditempat tidaur dapat meringankan nyeri untuk sementara, tetapi akan berulang dengan jangka waktu yang bervariasi. Serangan nyeri akut juga dapat disertai oleh distensi perut dan ileus
Seorang dokter harus waspada terhadap kemungkinan osteoporosis bila didapatkan :
Patah tulang akibat trauma yang ringan.
Tubuh makin pendek, kifosis dorsal bertambah, nyeri tulang.
Gangguan otot (kaku dan lemah)
Secara kebetulan ditemukan gambaran radiologik yang khas.
PATOGENESIS TERJADINYA OSTEOPOROSIS
Terjadinya osteoporosis secara seluler disebabkan oleh karena jumlah dan aktivitas sel osteoklas melebihi dari jumlah dan aktivitas sel osteoblas. Keadaan ini mengakibatkan penurunan massa tulang. Ada beberapa teori yang menyebabkan deferensiasi sel osteoklas meningkat dan meningkatkan aktivitasnya yaitu: 1. Defisiensi estrogen 2. Faktor sitokin 3. Pembebanan
1. Defisiensi estrogen Dalam keadaan normal estrogen dalam sirkulasi mencapai sel osteoblas, dan beraktivitas melalui reseptor yang terdapat di dalam sitosol sel tersebut, mengakibatkan menurunnya sekresi sitokin seperti: Interleukin-1 (IL-1), Interleukin-6 (IL-6) dan Tumor Necrosis Factor-Alpha (TNF-a), merupakan sitokin yang berfungsi dalam penyerapan tulang. Di lain pihak estrogen meningkatkan sekresi Transforming Growth Factor b (TGF-b), yang merupakan satu-satunya faktor pertumbuhan (growth factor) yang merupakan mediator untuk menarik sel osteoblas ke tempat lubang tulang yang telah diserap oleh sel osteoklas. Sel osteoblas merupakan sel target utama dari estrogen, untuk melepaskan beberapa faktor pertumbuhan dan sitokin seperti tersebut diatas, sekalipun secara tidak langsung maupun secara langsung juga berpengaruh pada sel osteoklas.
Efek estrogen pada sel osteoblast: Estrogen merupakan hormon seks steroid memegang peran yang sangat penting dalam metabolisme tulang, mempengaruhi aktivitas sel osteoblas maupun osteoklas, termasuk menjaga keseimbangan kerja dari kedua sel tersebut melalui pengaturan produksi faktor parakrin-parakrin utamanya oleh sel osteoblas.Seperti dikemukakan diatas bahwa sel osteoblas memiliki reseptor estrogen alpha dan betha (ERa dan ERb) di dalam sitosol. Dalam diferensiasinya sel osteoblas mengekspresikan reseptor betha (ERb) 10 kali lipat dari reseptor estrogen alpha (ERa). Didalam percobaan binatang defisiensi estrogen menyebabkan terjadinya osteoklastogenesis dan terjadi
kehilangan tulang. Akan tetapi dengan
pemberian estrogen terjadi pembentukan tulang kembali, dan didapatkan penurunan produksi dari IL-1, IL-6, dan TNF-a, begitu juga selanjutnya akan terjadi penurunan produksi M-CSF dan RANK-Ligand (RANK-L). Di sisi lain estrogen akan merangsang ekspresi dari osteoprotegerin (OPG) dan TGF-b (Transforming Growth Factor-b) pada sel osteoblas dan sel stroma, yang lebih lanjut akan menghambat penyerapan tulang dan meningkatkan apoptosis dari sel osteoklas. Efek estrogen pada sel osteoklas : Jadi estrogen mempunyai efek terhadap sel osteoklas, bisa memberikan pengaruh secara langsung maupun tidak langsung. Secara tidak langsung estrogen mempengaruhi proses deferensiasi, aktivasi, maupun apoptosi dari osteoklas. Dalam deferensiasi dan aktivasinya estrogen menekan ekspresi RANK-L, MCSF dari sel stroma osteoblas, dan mencegah terjadinya ikatan kompleks antara RANK-L dan RANK, dengan memproduksi reseptor OPG, yang berkompetisi dengan RANK. Begitu juga secara tidak langsung estrogen menghambat produksi sitokin-sitokin yang merangsang diferensiasi osteoklas seperti: IL-6, IL-1, TNF-a, IL-11 dan IL-7.18 Terhadap apoptosis sel osteoklas, secara tidak langsung estrogen merangsang osteoblas untuk memproduksi TGF-b, yang selanjutnya TGF-b ini menginduksi sel osteoklas untuk lebih cepat mengalami apoptosis.
Sedangkan efek langsung dari estrogen terhadap osteoklas adalah melalui reseptor estrogen pada sel osteoklas, yaitu menekan aktivasi c-Jun, sehingga
mencegah terjadinya diferensiasi sel prekursor osteoklas dan menekan aktivasi sel osteoklas dewasa. (7)
FRAKTUR Pengertian Fraktur
a. Fraktur adalah Terputusnya kontinuitas jaringan tulang dan atau tulang rawan yang umumnya disebabkan oleh ruda paksa. (Sjamsuhidajat R., 1997) b. Fraktur adalah Patah tulang, biasanya disebabkan oleh trauma atau tenaga fisik.(Price and Wilson, 2006). c. Fraktur adalah Terputusnya kontinuitas tulang dan tulang rawan (Mansjoer,dkk, 2000) Penyebab patah tulang
Fraktur terjadi ketika tekanan yang menimpa tulang lebih besar daripada daya tahan tulang, seperti benturan dan cedera. Fraktur juga komplikasi yang paling sering dan serius sebagai dampak osteoporosis. Fraktur sering terjadi pada tulang belakang atau pinggul, tulang yang secara langsung mendukung berat badan. Patah tulang pinggul sering hasil dari riwayat jatuh. Meskipun kebanyakan orang relatif baik dengan
pengobatan bedah modern, patah tulang pinggul dapat menyebabkan kecacatan dan bahkan kematian akibat komplikasi pasca operasi, terutama pada orang dewasa yang lebih tua. Seperti halnya pinggul, pergelangan tangan terkadang juga terjadi fraktur akibat riwayat jatuh. Dalam beberapa kasus, patah tulang belakang dapat terjadi bahkan jika seseorang tidak jatuh sekalipun. Fraktur kompresi dapat menyebabkan sakit parah dan memerlukan pemulihan yang lama. Fraktur terjadi karena tulang yang sakit, ini dinamakan fraktur patologi yaitu kelemahan tulang akibat penyakit kanker atau osteoporosis. Jenis-jenis fraktur
a. Fraktur komplit adalah patah pada seluruh garis tengah tulang dan biasanya megalami pergeseran (bergeser dari posisi normal). b. Fraktur Tidak komplit (inkomplit) adalah patah yang hanya terjadi pada sebagian dari garis tengah tulang. c. Fraktur tertutup (fraktur simple) tidak menyebabkan robeknya kulit d. Fraktur terbuka (fraktur komplikata/kompleks) merupakan fraktur dengan luka pada kulit atau mebran mukosa sampai ke patahan kaki. 1) Fraktur terbuka terbagi atas tiga derajat, yaitu : Derajat I :
Luka < 1 cm
Kerusakan jaringan lunak sedikit, tidak ada tanda luka remuk
Fraktur sederhana, tranversal, oblik, atau kominutif ringan
Kontaminasi minimal Derajat II :
laserasi > 1 cm
Kerusakan jaringan lunak, tidak luas, flap/avulse
Fraktur kominutif sedang
Kontaminasi sedang Derajat III :
Terjadi kerusakan jaringan lunak yang luas, meliputi struktur kulit, otot. dan neurovascular serta kontaminasi derajat tinggi. Fraktur derajat tiga terbagi atas :
o
Jaringan lunak yang menutupi fraktur tulang adekuat, meskipun terdapat laserasi luas/flap/avulse atau fraktur segmental/sangat kominutif yang disebabkan oleh trauma berenergi tinggi tanpa melihat besarnya ukuran luka.
o
Kehilangann jaringan lunak dengan fraktur tulang yang terpapar atau kontaminasi massif.Luka pada pembuluh arteri/saraf perifer yang harus diperbaiki tanpa melihat kerusakan jaringan lunak.
e. Sesuai pergerseran anatomisnya fraktur dibedakan menjadi tulang bergeser/tidak bergeser. Jenis khusus fraktur dibagi menjadi: 1) Greensick, fraktur dimana salah satu sisi tulang patah sedang sisi lainnya membengkok. 2) Transversal, fraktur sepanjang garis tengah tulang. 3) Oblik, fraktur membentuk sudut dengan garis tengah tulang (lebih tidak stabil dibanding transversal). 4) Spiral, fraktur memuntir seputar batang tulang. 5) Kominutif, fraktur dengan tulang pecah menjadi beberapa fragmen. 6) Depresi, fraktur dengan fragmen patahan terdorng ke dalam (sering terjadi pada tulang tengkorak dan tulang wajah). 7) Kompresi, fraktur dimana tulang mengalami kompresi (terjadi pada tulang belakang). 8) Patologik, fraktur yang terjadi pada daerah tulang berpenyakit (kista tulang, penyakit Paget, metastasi tulang, tumor). 9) Avulsi, tertariknya fragmen tulang oleh ligamen atau tendo pada perlengkatannya. 10) Epfiseal, fraktur melalui epifisis 11) Impaksi, fraktur dimana fragmen tulang terdorong ke fragmen tulang lainnya. Definisi Fraktur Femur
Fraktur femur adalah rusaknya kontinuitas tulang pangkal paha yang dapat disebabkan oleh trauma langsung (kecelakaan lalu lintas, jatuh dari ketinggian), kelelahan otot, kondisi-kondisi tertentu seperti degenerasi tulang/osteoporosis. Ada 2 tipe dari fraktur femur, yaitu : 1. Fraktur Intrakapsuler; femur yang terjadi di dalam tulang sendi, panggul dan kapsula.
a. Melalui kepala femur (capital fraktur) b. Hanya di bawah kepala femur c. Melalui leher dari femur 2. Fraktur Ekstrakapsuler; a. Terjadi di luar sendi dan kapsul, melalui trokhanter femur yang lebih besar/yang lebih kecil /pada daerah intertrokhanter. b. Terjadi di bagian distal menuju leher femur tetapi tidak lebih dari 2 inci di bawah trokhanter kecil. Klasifikasi fraktur collum femoris (Garden, 1961) a.
Stadium I : fraktur yang sepenuhnya terimpaksi
b. Stadium II : fraktur lengkap tetapi tidak bergeser c.
Stadium III : fraktur lengkap dengan pergeseran sedang
d. Stadium IV : fraktur bergeser secara hebat
Bila dibiarkan tanpa terapi, fraktur stadium I yang tampaknya benigna dapat dengan cepat berubah menjadi stadium IV
Etiologi Menurut Sachdeva (1996), penyebab fraktur dapat dibagi menjadi tiga, yaitu: 1. Cedera traumatic a) cedera langsung, berarti pukulan langsung pada tulang sehingga tulang patah secara spontan b) cedera tidak langsung, berarti pukulan langsung berada jauh dari benturan, misalnya jatuh dengan tangan menjulur dan menyebabkan fraktur klavikula. c) Fraktur yang disebabkan kontraksi keras dari otot yang kuat. 2. Fraktur patologik Dalam hal ini kerusakan tulang akibat proses penyakit, diman dengan trauma minor dapat mengakibatkan fraktur, dapat juga terjadi pada keadaan : a) Tumor tulang (jinak atau ganas) b) Infeksi seperti osteomielitis
c) Rakhitis, suatu penyakti tulang yang disebabkan oleh devisiensi vitamin D yang mempengaruhi semua jaringan skelet lain. 3. Secara spontan, disebabkan oleh stress tulang yang terus menerus misalnya pada penyakit polio dan orang yang bertugas di kemiliteran.
Patofisiologi Fraktur
Tulang bersifat rapuh namun cukup mempunyai kekeuatan dan gaya pegas untuk menahan tekanan (Apley, A. Graham, 1993). Tapi apabila tekanan eksternal yang datang lebih besar dari yang dapat diserap tulang, maka terjadilah trauma pada tulang yang mengakibatkan rusaknya atau terputusnya kontinuitas tulang (Carpnito, Lynda Juall, 1995). Setelah terjadi fraktur, periosteum dan pembuluh darah serta saraf dalam korteks, marrow, dan jaringan lunak yang membungkus tulang rusak. Perdarahan terjadi karena kerusakan tersebut dan terbentuklah hematoma di rongga medula tulang. Jaringan tulang segera berdekatan ke bagian tulang yang patah. Jaringan yang mengalami nekrosis ini menstimulasi terjadinya respon inflamasi yang ditandai denagn vasodilatasi, eksudasi plasma dan leukosit, dan infiltrasi sel darah putih. ini merupakan dasar penyembuhan tulang. Manifestasi Klinik fraktur
Daerah paha yang patah tulangnya sangat membengkak, ditemukan tanda functio laesa, nyeri tekan dan nyeri gerak. Tampak adanya deformitas angulasi ke lateral atau angulasi ke anterior. Ditemukan adanya perpendekan tungkai bawah. Pada fraktur 1/3 tengah femur, saat pemeriksaan harus diperhatikan pula kemungkinan adanya dislokasi sendi panggul dan robeknya ligamentum didaerah lutut. Selain itu periksa juga nervus siatika dan arteri dorsalis pedis Komplikasi Fraktur
Komplikasi dini dari fraktur femur ini dapat terjadi syok dan emboli lemak. Sedangkan komplikasi lambat yang dapat terjadi delayed union, non-union, malunion, kekakuan sendi lutut, infeksi dan gangguan saraf perifer akibat traksi yang berlebihan.
