KASUS PANJANG DESCEMETOCELE ET CAUSA ULKUS KORNEA
Oleh: Asri Nofalya Kamalin (!"#"$%&' (!"#"$%&' Noi)a A*rama+ha K, S, (""-#"#"""-' Amalina N.r /0ana (""-#"#"""#&'
Pem1im1in2 : +r,De11y Shin)iya De0i3 S*,M (K'
LA4ORATOR/UM /LMU KESE5ATAN MATA 6AKULTAS KEDOKTERAN UN/7ERS/TAS 4RA8/JA9A RUMA5 SAK/T UMUM UMU M Dr, SA/6UL AN8AR AN8AR MALANG &"%
4A4 " PENDA5ULUAN
","
La)ar 4elaan2
Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea bergaung, dan diskontinuitas jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma. Ulkus kornea merupakan luka terbuka pada kornea. Keadaan ini menimbulkan nyeri, menurunkan kejernihan penglihatan dan kemungkinan erosi kornea kornea.. Hilang Hilangny nyaa sebagi sebagian an permu permukaa kaan n kornea kornea ini teruta terutama ma diseba disebabka bkan n oleh oleh infeks infeksii mikroo mikroorga rganis nisme me berupa berupa bakter bakteri, i, jamur jamur,, dan virus virus dan bila bila terlamb terlambat at didiag didiagnos nosis is atau atau tidak tidak diberik diberikan an terapi terapi awal awal secara secara tepat tepat akan akan mengak mengakiba ibatka tkan n keru kerusak sakan an strom stromaa dan dan meny menyeb ebab abka kan n komp kompli likas kasii yang ang lebi lebih h lanj lanjut ut sepe sepert rtii descemetocele, perforasi, dan endoftalmitis (Cheung, !"#$. Corneal Corneal scarring merupakan merupakan penyebab penyebab tersering tersering dari kebutaan pada daerah dengan low%income yaitu sekitar #%!& dari seluruh kasus kebutaan. 'enyebab terpenting dari corneal blindness bilateral yaitu trachoma, defisiensi vitamin , oftalmia neonatorum, dan infeksi bakteri atau fungal. )iperkirakan ".!! orang per satu juta populasi mengalami kebutaan akibat patologi pada kornea. *edangkan prevalensi kebutaan unilateral akibat opacity pada kornea di daerah low income yaitu diperkirak diperkirakan an sekitar #.!!!%!.!! #.!!!%!.!!! ! orang per satu juta populasi populasi (+H, !!-$. 'ada negara berkembang, ",#% juta kasus ulkus kornea terjadi tiap tahun tahunny nya, a, menye menyebab babkan kan cornea corneall opacity opacity,, yang yang merupa merupakan kan penye penyebab bab kedua kedua terbesar sebagai penyebab kebutaan pada negara berkembang (Comarella, !"#$. )i ndonesia ulkus kornea masih merupakan masalah kesehatan mata sebab kelainan ini menempati urutan kedua dalam penyebab utama kebutaan.nsiden ulkus
kornea tahun
"//0
ada adalah
#,0
jut juta
per "!!.!!!
penduduk
di
ndonesia.1 ndonesia.1erdasark erdasarkan an kepustakaan kepustakaan di U*, laki%laki lebih banyak menderita menderita ulkus kornea, yaitu sebanyak 2"&, begitu juga dengan penelitian yang dilakukan di ndia ndia Utara Utara ditemu ditemukan kan 3"& laki%la laki%laki. ki. Hal ini mungk mungkin in diseba disebabka bkan n karena karena banyaknya kegiatan kaum laki%laki sehari%hari sehingga meningkatkan resiko terjadinya trauma termasuk trauma kornea (*uharjo, !!2$.
)engan banyaknya kasus ulkus kornea yang dapat terjadi karena berbagai macam etiologi, selayaknya dokter umum sebagai ujung tombak pelayanan dapat membantu untuk meningkatkan kualitas hidup pasien, baik secara holistik maupun secara berjenjang. berjenjang. 4aka dari itu, penulis menyusun menyusun laporan laporan kasus yang berjudul 5)escem 5)escemeto etocele celeet et causa causa Ulkus Ulkus Kornea Kornea66 agar agar dapat dapat mempel mempelajar ajarii lebih lebih lanjut lanjut mengenai ulkus kornea dan salah satu komplikasinya yaitu descemetocele.
",&
R.m.san Masalah
%
pak pakah ah yang ang dim dimaksu aksud d den denga gan n ulk ulku us ko kornea rnea dan dan des desce cem metoc etocel ele7 e7
%
1aga 1agaim iman anaa pen peneg egak akan an diag diagno nosi siss ulku ulkuss korn kornea ea dan dan desc descem emet etoc ocel ele7 e7
%
1agaimana penatalaksaan ulkus kornea7
",;
T.<.an
%
4eng 4enget etah ahui ui ulk ulkus us kor korne neaa men menca caku kup p def defin inis isi, i, epi epide dem miolo iologi gi,, etio etiolo logi gi,, dan dan klasifikasi.
%
4eng 4enget etah ahui ui desc descem emet etoc ocel elee seb sebag agai ai komp kompli lika kasi si dari dari ulku ulkuss korn kornea ea..
%
4en 4engeta getahu huii cara cara peneg enegak akan an diagn iagnos osis is ulku lkus korn kornea ea..
%
4engetahui pe penatalaksaan ulkus ko kornea.
4A4 & T/NJAUAN PUSTAKA
&,"
Ul.s Kornea
&,","
Kornea
Kornea
adalah
jaringan
transparan
atau
selaput
bening
yang
beradapadasegmen anterior darimata. Kornea mempunyai lima lapisan yang berbeda%beda yaitu lapisan epitel, lapisan bowman, stroma, membran descemet, dan lapisan endotel (8aughan, !!2$. 9pitel
kornea merupakan
epitel
non%keratinisasi.
9pitel
memiliki
kemampuan untuk berproliferasi. :apisan bowman merupakan lapisan jernih aseluler yang merupakan bagian stroma yang berubah. *troma kornea menyusun /!& ketebalan kornea, yang terdiri dari serabut kolagen dan keratosit. 'erlukaan pada stroma dapat menimbulkan scar . 4embran descemet merupakan lamina basalis endotel kornea, memiliki tampilan homogen. *aat lahir tebalnya 0 ;m dan terus menebal selama hidup hingga berukuran "!%" ;m. 9ndotel hanya memiliki " lapisan sel tetapi lapisan ini berperan besar dalam mempertahankan deturgesensi stroma kornea (8aughan, !!2$. Kornea merupakan salah satu media refraksi yang berfungsi untuk mentransmisikan cahaya dan memfokuskan berkas cahaya. Kornea bertanggung jawab untuk sekitar 2!& daya refraktif dan merupakan alat 5penyesuaian kasar6 pada mata. Kornea berbentuk lensa cembung dengan kekuatan refraksi sebesar <-0 dioptri. Kornea juga dapat bertindak sebagai prisma yang dapat menguraikan sinar sehingga ketika terjadi edema kornea, sehingga penderita akan melihat halo.1erikut ini adalah gambaran mata, kornea dan lapisannya=
Gam1ar &,", Tam*ilan Ma)a +ari Arah An)erior
Gam1ar &,& Po)on2an Sa2i)al 4ola Ma)a
Gam1ar &,; La*isan Kornea &,",& Definisi Ul.s Kornea
Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea, dan robeknya jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma. >erbentuknya ulkus pada kornea banyak ditemukan oleh adanya kolagenase yang dibentuk oleh sel epitel baru dan sel radang.Kegagalan dalam pemberian terapi awal yang spesifik pada ulkus kornea dapat menyebabkan komplikasi okuli yang berat, seperti descemetocele, perforasi, dan endoftalmitis (Cheung, !"#$.
Kegagalan dalam pemberian terapi awal yang spesifik pada ulkus kornea dapat menyebabkan komplikasi okuli yang berat, seperti descemetocele, perforasi, dan endoftalmitis.
Gam1ar &," /l.s)rasi Ul.s Kornea &,",; Definisi Des=eme)o=ele
)escematocelemerupakan salah satu komplikasi dari ulkus kornea yang berupaprotusiatau herniasi darimembrandescemetakibatdefekdarilapisan stroma kornea. ?aringan kornea pada lapisan stroma yang tersisa disekitarnya dapat menjadi abnormal dan opa@ue, menyebabkan adanya gambaran seperti cincin putih di sekitar defek tersebut. )escemetocele ini mudah mengalami ruptur. :etak perforasi biasanya di tersebut biasanya ditutup oleh iris, jika dibiarkan tidak diterapi, descemetocele dapat menyebabkan staphyloma, scarring, dan leukoma adherent. gen infeksius pada kornea dapat melakukan penetrasi melalui descemetocele yang perforasi dan menyebabkan endoftalmitis ('erry, !!#$.
&,",$ E*i+emiolo2i
Corneal scarring merupakan penyebab tersering dari kebutaan pada daerah dengan low%income yaitu sekitar #%!& dari seluruh kasus kebutaan. 'enyebab terpenting dari corneal blindness bilateral yaitu trachoma, defisiensi vitamin , oftalmia neonatorum, dan infeksi bakteri atau fungal. )iperkirakan ".!! orang per satu juta populasi mengalami kebutaan akibat patologi pada kornea. *edangkan prevalensi kebutaan unilateral akibat opacity pada kornea di daerah low income yaitu diperkirakan sekitar #.!!!%!.!!! orang per satu juta populasi (+H, !!-$. 'ada negara berkembang, ",#% juta kasus ulkus kornea terjadi tiap tahunnya, menyebabkan corneal opacity, yang merupakan penyebab
kedua terbesar sebagai penyebab kebutaan pada negara tropis tertentu (Comarella, !"#$. nsiden ulkus kornea yang terjadi di sia>enggara sebanyak 2.//! angka kejadian di nepal, "."0! di ndia,2."!! di 4yanmar, dan 0.0/! di 1hutan. 'enyebabyang paling banyakadalah dari golongan jamur yaitu Ausarium dan spergillus. *edangkan dari golongan bakteri penyebab terbanyaknya adalah Streptococcus
pneumoniae,
Pseudomonas
aeruginosa,
Staphylococcus
epidermidis (+H, !!-$. *ekitar #.!!! orang merika mengembangkan keratitis yang infeksius setiap tahunnya. nsiden tahunan keratitis mikrobial yang terkait dengan penggunaan lensa kontak adalah sekitar %- infeksi per "!.!!! pengguna lensa kontak lunak dan "!%! infeksi per "!.!!! pengguna lensa kontak dalam waktu yang lama. *ekitar "!& dari infeksi ini mengakibatkan hilangnya atau lebih baris ketajaman visual (?eng, !"!$. )i ndonesia,ulkus kornea masih merupakan masalah kesehatan mata sebab
kelainan
ini
menempati
urutan
kedua
dalam
penyebab
utama
kebutaan.nsiden ulkus kornea tahun "//0 adalah #,0 juta per "!!.!!! penduduk di ndonesia.1erdasarkan kepustakaan di U*, laki%laki lebih banyak menderita ulkus kornea, yaitu sebanyak 2"&, begitu juga dengan penelitian yang dilakukan di ndia Utara ditemukan 3"& laki%laki. Hal ini mungkin disebabkan karena banyaknya kegiatan kaum laki%laki sehari%hari sehingga meningkatkan resiko terjadinya trauma termasuk trauma kornea. 1anyak laporan menyebutkan peningkatan angka kejadian ini sejalan dengan peningkatan penggunaan kortikosteroid topikal, penggunaan obat imunosupresif dan lensa kontak, trauma, namun ada pula yang tidak diketahui penyebabnya. *ingapura melaporkan selama ,# tahun dari "" kasus ulkus kornea disebabkan kare na jamur. 4ortalitas atau morbiditas tergantung dari komplikasi dari ulkus kornea seperti parut kornea, kelainan refraksi, neovaskularisasi dan kebutaan (*uharjo, !!2$. &,",-
E)iolo2i
&,",-," /nfesi
'enyebab ulkus kornea akibat infeksi adalah bakteri, jamur, achantamoeba dan herpes simpleks.
".
nfeksi 1akteri = '. aeraginosa, *treptococcus pneumonia dan spesies 4oraBella merupakan penyebab paling sering. Hampir semua ulkus berbentuk sentral. ejala klinis yang khas tidak dijumpai, hanya sekret yang keluar bersifat mukopurulen yang
.
bersifat khas menunjukkan infeksi '. aeruginosa(?hanji, !""$. nfeksi jamur, sering disebabkan karena spesies Ausarium solani, spergillus fumigatus, 'enicillium citrinum, Candida albicans, Cephalosporium, dan Curvularia.>ingkat progresivitas dari ulkus kornea akibat jamur ini rendah, namun terapi antifungal tidak begitu optimal, mungkin dikarenakan low ocular penetration. *ecara keseluruhan, sepertiga dari seluruh kasus infeksi jamur membutuhkan intervensi pembedahan karena kegagalan terapi medikamentosa atau sudah timbulnya komplikasi. >ingkat kejadian perforasi kornea pada infeksi jamur ini berkisar antara -%00 persen
0.
(?hanji, !""$. nfeksi virus herpes simpleB. nfeksi ini cukup sering dijumpai dan merupakan penyebab utama perforasi kornea pada negara maju. 1entuk khas dendrit dapat diikuti oleh vesikel%vesikel kecil dilapisan epitel yang bila pecah akan menimbulkan ulkus. Ulkus dapat juga terjadi pada bentuk disiform bila mengalami nekrosis di
-.
bagian sentral (?hanji, !""$. nfeksi canthamoeba, protoDoa hidup bebas yang terdapat didalam air yang tercemar yang mengandung bakteri dan materi organik. nfeksi kornea oleh acanthamoeba adalah komplikasi yang semakin dikenal pada pengguna lensa kontak lunak, khususnya bila memakai larutan garam buatan sendiri. nfeksi juga biasanya ditemukan pada bukan pemakai lensa kontak yang terpapar air atau tanah yang tercemar.
&,",-,& Noninfesi
".
Eadiasi atau suhu. )apat terjadi pada saat bekerja las, dan menatap sinar matahari yang akan merusak epitel kornea.
.
*indrom
*jogren,
yang
salah
satunya
ditandai
dengan
keratokonjungtivitis sicca yang merupakan suatu keadan mata
kering yang dapat disebabkan defisiensi unsur film air mata (akeus, musin atau lipid$, kelainan permukan palpebra atau kelainan epitel yang menyebabkan timbulnya bintik%bintik kering pada kornea. 'ada keadaan lebih lanjut dapat timbul ulkus pada kornea dan defek pada epitel kornea terpulas dengan flurosein. 0.
)efisiensi vitamin karena kekurangan intake dari makanan atau gangguan absorbsi di saluran cerna dan ganggun pemanfaatan oleh tubuh.
-.
bat%obatan yang menurunkan mekanisme
imun, misalnyaF
kortikosteroid, )U (odo )ioByuridine$, anestesi lokal dan golongan imunosupresif. #.
'ajanan (eBposure$.
3.
Geurotropik.
2.
*istem mun (Eeaksi Hipersensitivitas$.
ranulomatosa wagener
Eheumathoid arthritis
&,",-,; Tra.ma)i
>rauma kornea dapat terjadi akibat jejas penetrasi atau perforasi. 4ata dengan riwayat operasi katarak dan refraksi sebelumnya lebih mudah mengalami kerusakan kornea akibat trauma tumpul, khususnya jika berkaitan dengan )9* ( Dry Eye Syndrome$. >rauma dapat pula terjadi akibat jejas kimia pada mata. 1ahan kimia, bersifat asam atau basa tergantung 'H.1ahan asam yang dapat merusak mata terutama bahan anorganik, organik dan organik anhidrat. 1ila bahan asam mengenai mata maka akan terjadi pengendapan protein permukaan sehingga bila konsentrasinya tidak tinggi maka tidak bersifat destruktif. 1iasanya kerusakan hanya bersifat superfisial saja. 'ada bahan alkali antara lain amonia, cairan pembersih yang mengandung kaliumnatrium hidroksida dan kalium karbonat akan terjadi penghancuran kolagen kornea (?hanji, !""$.
&,",% 6a)or Resio
1lefaritis
nfeksi pada organ asesoria bulbi (seperti infeksi pada aparatus lakrimalis$
'erubahan pada barrier epitel kornea (seperti dry eyes syndrom$
'emakaian contact lens
:agoftalmos
angguan Geuroparalitik
>rauma
'emakaian imunosupresan topikal maupun sistemik
&,",# Pa)ofisiolo2i
Kornea merupakan bagian anterior dari mata, yang harus dilalui cahaya, dalam perjalanan pembentukan bayangan di retina, karena jernih, sebab susunan sel dan seratnya tertentu dan tidak ada pembuluh darah. 1iasan cahaya terutama terjadi di permukaan anterior dari kornea. 'erubahan dalam bentuk dan kejernihan kornea, segera mengganggu pembentukan bayangan yang baik di retina. leh karenanya kelainan sekecil apapun di kornea, dapat menimbulkan gangguan penglihatan yang hebat terutama bila letaknya di daerah pupil. Karena kornea avaskuler, maka pertahanan pada waktu peradangan tidak segera datang, seperti pada jaringan lain yang mengandung banyak vaskularisasi. 4aka badan kornea, wandering cell dan sel%sel lain yang terdapat dalam stroma kornea, segera bekerja sebagai makrofag, baru kemudian disusul dengan dilatasi pembuluh darah yang terdapat dilimbus dan tampak sebagai injeksi perikornea. *esudahnya baru terjadi infiltrasi dari sel%sel mononuclear, sel plasma, leukosit polimorfonuklear ('4G$, yang mengakibatkan timbulnya infiltrat, yang tampak sebagai bercak berwarna kelabu, keruh dengan batas%batas tak jelas dan permukaan tidak licin, kemudian dapat terjadi kerusakan epitel dan timbullah ulkus kornea. Kornea mempunyai banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada kornea baik superfisial maupun profunda dapat menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Easa sakit juga diperberat dengan adanaya gesekan palpebra (terutama palbebra superior$ pada kornea dan menetap sampai sembuh. Kontraksi bersifat progresif, regresi iris, yang meradang dapat menimbulkan fotofobia, sedangkan
iritasi yang terjadi pada ujung saraf kornea merupakan fenomena reflek yang berhubungan dengan timbulnya dilatasi pada pembuluh iris. 'enyakit ini bersifat progresif, regresif atau membentuk jaringan parut. nfiltrat sel leukosit dan limfosit dapat dilihat pada proses progresif. Ulkus ini menyebar kedua arah yaitu melebar dan mendalam. ?ika ulkus yang timbul kecil dan superficial maka akan lebih cepat sembuh dan daerah infiltrasi ini menjadi bersih kembali, tetapi jika lesi sampai ke membran 1owman dan sebagian stroma maka akan terbentuk jaringan ikat baru yang akan menyebabkan terjadinya sikatrik.
Gam1ar &,& Pa)ofisiolo2i .l.s ornea
&,& Dia2nosis Des=eme)o=ele &,&," Anamnesis
)escemetocele merupakan suatu kondisi yang dapat diakibatkan oleh berbagai macam etiologi, sehingga untuk mendapatkan penanganan yang baik pada descemetocele, sebaiknya dilakukan anamnesis. namnesis pasien penting pada penyakit kornea, sering dapat diungkapkan adanya riwayat trauma, benda asing, abrasi, adanya riwayat penyakit kornea misalnya keratitis akibat infeksi virus herpes simplek yang sering kambuh. Kebanyakan pasien dengan perforasi kornea megalami penurunan penglihatan secara tiba%tiba. Hendaknya pula ditanyakan riwayat trauma okuli, pembedahan okular, penggunaan lensa kontak, pemakaian obat topikal oleh pasien seperti kortikosteroid yang merupakan
predisposisi bagi penyakit bakteri, fungi, virus terutama keratitis herpes simplek. ?uga mungkin terjadi imunosupresi akibat penyakit sistemik seperti diabetes, )*, keganasan, selain oleh terapi imunosupresi khusus (8erma et al, !"#$. &,&,& Pemerisaan 6isi +an Pen.n
'ada pemeriksaan fisik didapatkan gejala yang bervariasi dari yang paling ringan,yang menyerupai keratokonjungtivitis sampai yang berat, dengan ring infiltration dan pembentukan descemetocele serta perforasi. )isamping itu perlu juga dilakukan pemeriksaan diagnostik seperti =
Ketajaman penglihatan
>es refraksi
>es air mata
'emeriksaan slit%lamp
Keratometri (pengukuran kornea$
Eespon reflek pupil
'ewarnaan kornea dengan Dat fluoresensi. 'ada kasus descemetocele, dapat dilakukan Seidel test .
oresan ulkus untuk analisa atau kultur (pulasan gram, giemsa atau KH$. 'ada jamur dilakukan pemeriksaan kerokan kornea dengan spatula kimura dari dasar dan tepi ulkus dengan biomikroskop dilakukan pewarnaan KH, gram atau iemsa. :ebih baik lagi dengan biopsi jaringan kornea dan diwarnai dengan periodic acid *chiff. *elanjutnya dilakukan kultur dengan agar sabouraud atau agar ekstrak maltosa.
Uji sensitivitas obat.
ambar .0 a$. Aotografi slit lamp didapatkan perforasi kornea. b$ *eidel test positif
ambar .- 'ewarnaan gram ulkus kornea fungi
ambar .# 'ewarnaan gram ulkus kornea
ambar .3 'ewarnaan gram
ulkus kornea herpes simpleB
herpes Doster
ambar .2 'ewarnaan gram bakteri
ambar .I 'ewarnaan gram akantamoeba
&,; Mana
4onoterapi dengan fluorokuinolon telah menunjukkan hasil terapi intensif dengan durasi yang lebih pendek dan rawat inap di Eumah *akit dengan waktu yang lebih singkat dibandingkan dengan terapi
tradisional
yang
dikombinasi
dengan fortified
therapy.
Aluorokuinolon golongan terbaru memberikan penetrasi transkorneal yang lebih cepat tanpa kerugian. Aluorokuinolon generasi ke empat, moksifloksasin dan gatifloksasin menurunkan resistensi secara baik terhadap aktivitas bakteri gram positif daripada generasi selanjutnya. 'enggunaan fluorokuinolon harus hati%hati karena pada beberapa kasus
dilaporkan corneal melting yang berkaitan dengan fluorokuinolon topikal (?hanji et al, !""$. &, ;,",& An)i 7ir.s
'ada kasus corneal melting diduga berhubungan dengan Herpetic *tromal Keratitis (H*K$, acyclovir adalah pilihan utama untuk terapi dan pencegahan dari penyakit mata karena herpes. nti virus oral bermanfaat untuk menurunkan kekambuhan keratitis epitel dan keratitis stromal dari herpes simplek. *angat penting untuk membedakan necrotizing stroma dan non necrotizing stroma H*K. Necrotizing stroma diterapi secara adekuat dengan anti virus karena replikasi virus terjadi di stroma, selain itu steroid dapat digunakan untuk mencegah melting (?hanji et al, !""$.
&, ;,",; O1a) An)i Gla.oma
*upresi
farmakologi
dari
produksi
a@ueous
membantu
penyembuhan luka dan menurunkan teanan yang dapat menyebabkan ekstrusi konten intraokular. ?ika terbentuk anterior chamber 3 anti glaukoma harus dipertimbangkan (?hanji et al, !""$. &, ;,",$ An)i Kola2enase
4eskipun kolagenase berperan dalam terjadinya ulkus kornea, dan kolagenase inhibitor topikal maupun sistemik telah digunakan oleh beberapa spesialis, namun tidak ada bukti yang jelas mengenai keuntungan klinis. Kalsium 9)>, cysteine dan acetylcysteine dalam bentuk tetes mata dapat mencegah ulserasi pada kornea kelinci dengan luka bakar alkali. cetylcystein topikal digunakan -%3 tetes per hari mungkin bermanfaat bagi beberapa pasien. )isodium edetic acid dan acetylcysteine
telah
digunakan
untuk
menghambat
aktivitas
kolagenase, khususnya pada infeksi kornea karena 'seudomonas.
Citrate topikal memiliki efek yang menguntungkan setelah insiden luka bakar alkali pada mata kelinci, tetapi efek inhibisi ulserasi kornea tidak berkaitan dengan aktivitas anti kolagenasenya. gen farmakologi lain, yaitu tetrasiklin sistemik telah diteliti juga dapat mempercepat re% epitelisasi kornea pada kelinci setelah luka bakar alkali (?hanji et al, !""$. &, ;,",- Tera*i An)i /nflamasi
Eeaksi inflamasi dapat merusak kornea serta menimbulkan infeksi dan penggunaan steroid topikal yang bijaksana mungkin bermanfaat dalam manajemen keratitis bakteri. rganisme dan uji kepekaan obat harus diketahui sebelum memulai steroid setelah pengobatan %%# hari menggunakan antibiotik yang tepat.
*teroid
sebaiknya tidak digunakan pada penanganan awal post trauma dan ulkus yang diinduksi kontak lensa, hal ini mungkin terjadi karena fungal. ?uga, apabila perforasi kornea berkaitan dengan infeksi H*K, penggunaan kortekosteroid
sebaiknya dihindari. pabila steroid
diberikan, agen anti virus juga sebaiknya diberikan dalam dosis terkecil. 'enggunaan antibiotik atau anti virus
secara berlebihan akan
menghambat re%epitelisasi (?hanji et al, !""$. 'engobatan imunosupresif mungkin bermanfaat pada inflamasi kornea non infeksi yang berat dan tidak responsif atau untuk mencegah postoperative corneal melting syndromes. *eperti halnya penggunaan Cyclosporine (C*$ oral dan topikal ("&%&$ dapat dicoba pada kasus melting stromal ulcer dan postoperative corneal melts. EituBimab telah digunakan sebagai terapi pada kasus keratitis ulseratif periferal dengan Wegener granulomatosis (?hanji et al, !""$. &, ;,",% Men2o*)imalan Penyem1.han E*i)el
'emeliharaan film air mata adalah penting untuk penyembuhan epitel. Hal ini dapat dicapai dengan mengisi kelembaban mata dengan preservative-free artificial tears dan salep serta dengan memperlambat penguapan. 1ila memungkinkan, penggunaan obat topikal bebas
pengawet lebih disukai. 'engawet seperti halnya benzalonium chloride,
thimerosal ,
dan
9)>
telah
terbukti
menghambat
penyembuhan epitel kornea pada hewan model (?hanji et al, !""$. &, ;,& Mana
'engeleman dimaksudkan pada penipisan kornea yang progresif sebelum perforasi. >ujuan dari lem jaringan adalah untuk segera mengembalikan integritas tektonik bola mata dengan pengertian bahwa prosedur yang lebih definitif kemungkinan diperlukan pada tahap berikutnya. 'erekatan kornea tidak selalu digunakan pada semua tipe perforasi kornea. 'ada studi tentang perforasi dan descemetocele pada -- mata oleh :eahy et al, hanya 0& membutuhkan penanganan selanjutnya setelah dilakukan perekatan jaringan. >ransplantasi kornea dilakukan pada -#& mata setelah perekatan (?hanji et al, !""$. 'engeleman dengan Cyanoacrylate bekerja dengan baik untuk defek cekung kornea dengan ukuran J 0 mm. 'ada ulkus perifer, pengeleman dengan mudah dicabut karena tidak merekat baik dengan konjungtiva. Histoacryl ) % 0#!I dan isobutil % cyanoacrylate adalah dua perekat jaringan yang paling umum digunakan. "3 )ermabond ( % oktil % cyanoacrylate $ juga berhasil digunakan untuk kulit dan adhesi kornea. Aibrin sebagai perekat telah berhasil digunakan pada kasus fran corneal perforations. 1ernauer et al melaporkan bahwa fibrin dapat digunakan juga pada kasus perforasi kornea yang berhubungan dengan rheumatoid arthritis dengan berhasil pada I-& (?hanji et al, !""$. &, ;,&,& Conjunctival Flap
Con!unctival flap digunakan untuk kasus dengan progresivitas yang lambat dan penipisan kornea. 4etode ini berguna untuk membawa pembuluh darah superfisial untuk mempromosikan penyembuhan ulkus kornea sehingga mencegah terjadinya perforasi kornea. Alap juga berguna untuk mengontrol nyeri, mengeliminasi penggunaan obat yang
terlalu
seringdan
sebagai
alternatif
pada
pembedahan
invasif.
Conjunctival flap tidak sesuai untuk keratitis supuratif akut dengan disertai penipisan stroma atau pada mata dengan fran perforation karena kebocoran akan terjadi di bawah fran (?hanji et al, !""$. &, ;,&,; Trans*lan)asi Mem1ran Amnion
>ransplantasi membran amnion digunakan sebagai penanganan pada perforasi kornea untuk mengembalikan ketebalan stroma kornea sehingga urgent penetrating eratoplasty dapat dihindari. 4etode ini merupakan alternatif yang bagus untuk penetrating eratoplasty, khususnya pada kasus akut dimana resiko graft re!ection tinggi. 4embran amnion dapat mengobati defek epitel kornea yang refrakter dengan mempromosikan penyembuhan epitel dan dengan demikian mencegah perforasi kornea (?hanji et al, !""$. Hick et al mengevaluasi efikasi membran amnion dengan perekat fibrin pada perforasi kornea refrakter untuk penanganan konvensional. *ecara keseluruhan, keberhasilan mencapai I!& kasus. >ransplan membran amnion dengan fibrin, menghasilkan keberhasilan yang lebih baik bila dibandingkan dengan jahitan (?hanji et al, !""$.
ambar .2 Hasil >ransplantasi membran amnion pada perforasi kornea &, ;,&,$ Trans*lan)asi Kornea
'erforasi kornea yang luas (diameter L 0 mm$ tidak dapat menggunakan metode perekatan kornea dan membutuhkan penanganan keratoplasti sepanjang dengan manajemen kondisi yang mendasarinya.
'ada kasus dengan infeksi perforasi kornea, keratoplasti menggantikan kornea yang terinfeksi dan menurunkan beban infektif. Ketika perforasinya tidak terlalu besar, transplantasi tektonik kornea menjaga integritas bola mata (?hanji et al, !""$. +aktu untuk transplantasi kornea bergantung etiologi perforasi. 'ada beberapa kasus dengan keratitis infeksi yang disertai perforasi kornea, manajemen sementara dengan perekat kornea dapat dilakukan ketika anti mikroba digunakan untuk mengontrol infeksi. 'ada beberapa kasus dengan perforasi ulkus kornea yang berlangsung lama, jaringan iris menyumbat perforasi kornea dengan membentuk epitelisasi di atasnya. Keratoplasti pada kasus tersebut dapat menyebabkan kerusakan mekanis
pada
iris,
menghasilkan
perdarahan
yang
berat dan
pembedahan koloboma yang luas selama mengangkat kornea. &,$ Pena)alasanaan
Ulkus kornea adalah keadan darurat yang harus segera ditangani oleh spesialis mata agar tidak terjadi cedera yang lebih parah pada kornea. 'engobatan pada ulkus kornea tergantung penyebabnya, diberikan obat tetes mata yang mengandung antibiotik, anti virus, anti jamur, sikloplegik dan mengurangi reaksi peradangan dengan steroid. 'asien dirawat bila mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdapat reaksi obat dan perlunya obat sistemik. 1erikut ini adalah penatalaksaan ulkus kornea di tingkat pelayanan primer, sekunder, maupun tersier yang dikutip dari +H. . 'enatalaksanaan di layanan kesehatan primer ". 4emberikan Chloramphenicol eye ointment !,#%"& tiga kali sehari sekurang%kurangnya hingga tiga hari pengobatan. • •
?angan menggunakan obat apapun yang mengandung kortikosteroid, ?angan menggunakan obat%obatan tradisional.
. Eujuk ke spesialis mata • •
?ika nyeri dan mata merah menetap dalam 0 hari, ?ika terdapat bercak putih pada kornea dan mata merah (ulkus kornea$, jangan menunda untuk merujuk ke spesialis mata.
1. 'enatalaksanaan di perawatan mata tingkat sekunder
". *egera rujuk ke pusat perawatan mata tersier jika terdapat indikasi= • • • •
Ulkus hanya terjadi pada satu mata 'asien anak >erdapat perforasi atau berpotensi untuk terjadi perforasi )icurigai adanya ulkus jamur pada pemeriksaan klinis, sedangkan KH dan pewarnaan jamur yang lain tidak tersedia
. :akukan apusan kornea, pewarnaan dengan KH atau pewarnaan jamur lainnya. 0. :akukan rawat inap= ?ika terdapat ancaman penglihatan yang cepat Untuk memastikan terapi tiap jam • Untuk memastikan follo" up • -. pabila tidak terdapat hifa pada apusan maka berikan = CefaDolin #& dan entamycin ",-& teteskan per jam. entamycin dapat • •
diganti dengan CiprofloBacin.?ika tidak dimungkinkan tetes mata tiap jam, maka dapat dilakukan injeksi subkonjungtiva 'eriksa setiap hari hingga ulkus membaik • 'erlahan kurangi frekuensi tetes mata dan follo" up tiap dua minggu • Eujuk ke pusat perawatan mata tersier jika tidak membaik dalam tiga hari • #. pabila terdapat hifa pada apusan maka berikan = • Gatamycin #& teteskan tiap jam, atau mphotericin !,"#& teteskan per jam • 'eriksa dua hari sekali hingga ulkus membaik • >eruskan tetes mata sekurangnya tiap tiga jam selama dua minggu • •
setelah ulkus sembuh Eujuk ke pusat perawatan mata tersier jika tidak membaik dalam tujuh hari.
C. 'enatalaksanaan di perawatan mata tingkat tersier ". pusan kornea dengan pewarnaan KH dan ram . Kultur pada Sheep blood agar , *abourauds, dan #rain-heart infusion, serta media kultur lain jika diperlukan 0. :akukan rawat inap= ?ika terdapat ancaman penglihatan yang cepat • Untuk memastikan terapi tiap jam • Untuk memastikan follo" up •
pusan
>idak ada
tidak
organisme
1akteri
dapat
yang
ram
dilakuk
tampak
(<$
an
pada apusan
1akteri ram (%$
CefaDolin #& dan entamycin ",-& teteskan per jam
Hifa jamur
Gatamycin #& teteskan tiap jam
entamycin dapat diganti dengan CiprofloBacin
tau mphoteric in
!,"#&
teteskan per jam &,- Kom*liasi
Komplikasi dari ulkus kornea yang dapat terjadi yaitu descemetocele, perforasi atau impending perforation. 'erforasi dapat terjadi dikarenakan lapisan kornea menjadi semakin tipis dibanding dengan normal. )isamping itu, juga dapat mencetuskan peningkatan tekanan intraokuler yang dapat menyebabkan glaukoma sekunder. Komplikasi lain yaitu kebutaan parsial atau komplit, non%healing keratitis, sikatriks kornea, prolaps iris, rekurensi infeksi dan uveitis (Aarida, !"#$. &,% Pro2nosis
'rognosis bergantung pada alasan yang mendasari dan luasnya corneal melting . Kondisi yang reversibel atau mudah dikontrol memiliki prognosis yang baik. Corneal melting yang non perforasi memiliki prognosis yang lebih baik deibandingkan tipe perforasi (8erma et al, !"#$.
4A4 ; LAPORAN KASUS
;,"
;,& ;,&," ;,&,&
/+en)i)as Gama Umur ?enis Kelamin gama 'ekerjaan lamat Go. Eegister >anggal periksa
= >n. 4 = -3 tahun = :aki%laki = slam = 'etani = 'asuruan = ""2"BBB = 3 pril !"3
Anamnesis Kel.han U)ama 1ola mata sebelah kanan menonjol Ri0aya) Penyai) Searan2 'asien mengeluhkan mata kanan kelilipan saat aktivitas menyabiti rumput
sekitar - bulan yang lalu. 'asien merasakan ada yang mengganjal di mata kanan, pandangan gelap, air mata banyak keluar, mata kanan panas dan bengkak (<$, nyeri (<$, dikucek%kucek (<$, pasien memposisikan diri dengan tidur, namun keluhan tersebut tidak reda. 'asien seringkali ;,&,;
membasahi mata kanannya dengan air, namun keluhan tidak kunjung reda. Ri0aya) Tera*i *ebelum dibawa ke E**, pasien tidak memberikan obat apapun untuk mengatasi keluhannya. 'asien sudah menjalani operasi ( $mniotic
%embrane &ransplant $ di E**. ;,&,$ Ri0aya) Penyai) Dah.l. laukoma (%$, )4 (%$, H> (%$. ;,&,;,&,% ;,&,# ;,&,>
;,;
Ri0aya) Kel.ar2a laukoma (%$, )4 (%$, H> (%$. Ri0aya) Kon)a >idak ada riwayat kontak Ri0aya) Sosial 'asien merupakan seorang petani, mempunyai orang anak. Lifes)yle Eiwayat sering merokok (<$ Pemerisaan 6isi
OD
OS
LP ?
7is.s
-@-
rthophoria
Ke+.+.an
rthophoria
Geraan 4ola Ma)a
*pasme (%$, 9dema (%$
Pal*e1ra
*pasme (%$, 9dema (%$
C (<$, 'C (<$, Chemosis (%$
Kon<.n2)ia
C (%$, 'C (%$, Chemosis (%$
Keruh, defek epitel (<$, Kornea descemetocele (<$, fluorescence test (<$, neovaskularisasi (<$, ris bulging (<$
?ernih
*de
C,O,A,
)alam
*de
/ris
Eadline (<$
*de
P.*il
1ulat, 0 mm, E' (<$, E') (%$
*de
Lensa
?ernih
Gormalpalpasi
T/O
Gormalpalpasi
;,$
S)a).s Generalis C* -#3 • >)= "!2! mmHg. •
;,- S)a).s Loalis Ma)a 6o)o Klinis Ke+.a Ma)a Pasien (% A*ril &"%'
6o)o Klinis Ma)a Kanan Pasien (% A*ril &"%'
;,% Asessmen)
) )escemetocele et causa ulcus cornea ;,# Plannin2 Tera*i Tera*i s.*or)if +an sim*)oma)is:
% ) )ibekacin ed 3 B " % ) )iflucan ed 3 B " % ) Eepithel ed 3 B " % ) *ulfas tropin "& ed B " % laucon 0 B #! mg ' Tera*i Pem1e+ahan
% ) flap conjunctiva
;,> −
Plannin2 E+.asi 4enjelaskan perihal diagnosis, penatalaksanaan M prognosis penyakit
−
yang dialami pasien. 4enjaga higienitas mata dan menghindari tindakan menggosok%gosok
− −
;,!
mata dengan tangan atau jari tangan karena dapat memperberat lesi 4enggunakan kacamata agar tidak terpapar polusi dan debu Kontrol " minggu Pro2nosis d vitam d sanam d functionam d kosmetika
= dubia et bonam = dubia et malam = dubia et malam = dubia et malam
4A4 $ PEM4A5ASAN
*eorang laki%laki berusia -3 tahun, bekerja sebagai petani dengan tempat tinggal di luar kota. )atang ke E*. *aiful nwar 4alang dengan keluhan utama bola mata sebelah kanan menonjol. 1erdasarkan epidemiologi, bahwa :aki%laki lebih banyak menderita ulkus kornea, yaitu 2"& di U* dan 3"& di ndia Utara banyaknya kegiatan laki%laki sehingga meningkatkan resiko terjadinya trauma termasuk trauma kornea. 'asien mengaku keluhan muncul sejak - bulan yang lalu, dimulai saat pasien bekerja kemudian kelilipan di mata sebelah kanan dirasa seperti ada yang mengganjal, pandangan berangsur gelap, mengeluarkan banyak air mata, disertai rasa panas, nyeri dan bengkak, penglihatan gelap (<$, riwayat kemasukan benda asing (<$.Ulkus kornea memberikan gejala mata merah ringan hingga berat, fotofobia, dan penglihatan menurun. Kornea mempunyai banyak serabut saraf maka kebanyakan lesi pada kornea dapat menimbulkan rasa sakit dan fotofobia. Easa sakit juga diperberat dengan adanya gesekan palpebra. 9tiologi terjadinya ulkus kornea dapat disebabkan karena infeksi maupun non infeksi. Aaktor non infeksi salah satunya adalah karena trauma. 'ada pemeriksaan mata kanan didapatkan konjungtiva C (<$ dan 'C (<$, kornea keruh, defek epitel (<$, descemetocele (<$, fluorescence test (<$, neovaskularisasi (<$, ris bulging (<$.Ulkus kornea dapat memberikan kekeruhan warna putih pada kornea dengan defek epitel. danya corneal dan pericorneal injection mengindikasikan adanya kelainan di kornea dan iritasi pada intraokular yang salah satunya dapat bermanifestasi pada ulkus kornea. >es fluorescein menentukan adanya kelainan pada permukaan kornea. >es fluorescein (<$ jika terdapat area kornea yang terwarnai oleh pewarna tersebut (fluoresensi hijau$. 'emeriksaan tes siedel untuk mengetahui adanya kebocoran dari humor a@ueous dari C. 4enggunakan slit lamp dengan filter kobalt biru, akan terlihat perubahan warna akibat perubahan pH bila ada pengeluaran cairan mata (tes positif$ berarti terdapat kebocoran. 'enatalaksanaan pada pasien ini adalah )ibekacin ed 3 B " ), )iflucan ed 3 B " ), Eepithel ed 3 B " ), *ulfas tropin "& ed B " ), laucon 0 B #!
mg. 1erdasarkan teori bahwa penatalaksanaan medikamentosa yang dapat diberikan antara lainuntuk menangani penyebab infeksi, anti glaukoma, anti kolagenase, anti inflamasi dan optimalisasi penyembuhan epitel. )ibekacin merupakan antibiotik golongan derivat dari kanamisin aminoglikosid yang efektif terhadap pseudomonas, streptokokus, dan stafilokokus. )ibekacin bekerja dengan cara menghambat ikatan ribosom antara formylmethyonil%tEG. )iflucan merupakan obat anti fungi golongan fluconaDole. 'ada pasien ini dicurigai ulkus korne
akibat fungal karena terdapat neovascularisasi pada pemeriksaan
ophtamologi. Eepithel digunakan untuk optimalisasi penyembuhan epitel melalui fungsinya sebagai pemeliharaan film air mata dengan mengisi kelembaban mata. *ulfas tropin "& dimaksudkan untuk menekan peradangan dan untuk melepaskan dan mencegah terjadinya sinekia anterior, karena sulfas atropin memiliki efek sikloplegik yang menyebabkan pupil midriasis, sehingga mencegah perlengkatan iris pada kornea. laucon merupakan golongan Carbonic nhidrase nhibitor untuk menurunkan teanan yang dapat menyebabkan ekstrusi konten intraokular pada kasus descemetocele. 'rognosis pada kasus ini adalah buruk sebab kornea sebagai salah satu media refraksi telah mengalami defek dan untuk reepitelisasi masih dibutuhkan waktu. 'rognosis ulkus kornea tergantung pada tingkat keparahan dan cepat lambatnya mendapat pertolongan, jenis mikroorganisme penyebabnya, dan ada tidaknya komplikasi yang timbul. Ulkus kornea yang luas memerlukan waktu penyembuhan yang lama, karena jaringan kornea bersifat avaskular.
4A4 KES/MPULAN
Ulkus kornea adalah hilangnya sebagian permukaan kornea akibat kematian jaringan kornea, yang ditandai dengan adanya infiltrat supuratif disertai defek kornea, dan robeknya jaringan kornea yang dapat terjadi dari epitel sampai stroma. >erbentuknya ulkus pada kornea banyak ditemukan oleh adanya kolagenase yang dibentuk oleh sel epitel baru dan sel radang. Ulkus kornea yang luas memerlukan penanganan yang tepat dan cepat untuk mencegah perluasan ulkus dan timbulnya komplikasi berupa descematokel, perforasi, endoftalmitis, bahkan kebutaan. Ulkus kornea yang sembuh akan menimbulkan kekeruhan kornea dan merupakan penyebab kebutaan nomor dua di ndonesia. 'engobatan pada ulkus kornea tergantung penyebabnya, diberikan obat tetes mata yang mengandung antibiotik, anti virus, anti jamur, sikloplegik dan mengurangi reaksi peradangan dengann steroid. 'asien dirawat bila mengancam perforasi, pasien tidak dapat memberi obat sendiri, tidak terdapat reaksi obat dan perlunya obat sistemik. 'rognosis bergantung pada alasan yang mendasari dan luasnya corneal melting . Kondisi yang reversibel atau mudah dikontrol memiliki prognosis yang baik. Corneal melting yang non perforasi memiliki prognosis yang lebih baik dibandingkan tipe perforasi.
