Kartu Pengobatan Pasien Tb 01 Baru 2017 Edit

PROGRAM PENANGGULANGAN TB NASIONAL

N am ama P as as ie ie n

:

No. Induk Kependudukan

:

 Alamat Lengkap Lengkap

TB. 01

KARTU PENGOBATAN PASIEN TB

. .... .... ..... .... .... .... ..... .... .... .... ..... .... .... .... ..... .... .... ..... .... .... .... ..... .... .... .... ..... .... .... ..... .... .... .... HP HP :. .... .... .... ..... .... .... .... ..... .... .... ..... .... .... .... .... .... .... .... .... .

Na ma ma PMO  Alamat PMO PMO

: .................. ............................. .............................. ...................

:

...................... ................................. ..................... ..................... ...................... ...................... ..................... ..................... ...................... ...................... ................ .....

Jenis Kelamin

:

L

P

No. Register !."# Faskes

: ................................................

Jika $anita %sia &u'ur

:

Hamil

idak Hamil

a(un

: )"*+

................................ %mur :

anggal La(ir

:

!erat !adan

:

Parut !/0

:

Ju ml ml a( a( &1 &1o riri ng ng ! ! An An ak ak

:

!ulan Ke

Kg

a(un

inggi !adan :

Ada

No. Reg La'

!A45

: Puskesmas Doloduo Doloduo

Pro,insi

: &u &ula-esi %tara

No. Register !."# Ka'Kota

: ................................................

idak Ada

. .... .... .... .... ..... .. .. .. .. .

Hasil Pemeriksaan %2i &esuai Dengan !."3 anggal

!ulan

Nama Faskes

: . .... ..... .... .... .... ..... .... .... .... ..... .... .... .... .... .... .... ..... .... .... .... .... .

!!6 Kg 5

!iakan

es /epat

" ) # 3 7 8 45 ulisla( *9 )9 #9 &1ant; atau Negati< sesuai (asil pemeriksaan Da(ak Pemeriksaan Lain = lain %2i tu'erkulin : ................. mm mm 6 indurasi 'ukan eritema 5 Foto torak torak : angga anggall : . ........ ............ ......... ......... .... No &eri &eri : ..... ......... .......... ........... ........... ......... ... Kesan Kesan : ...... ........ ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ... !iopsi Jarum (alus 6 FNA! 5 : anggal anggal : .................... Hasil : ............. !iakan (a (asil 1o 1onto( u2 u2i se selain da da(ak : . .. .. M! !ukan M M! &e'utkan ..................... ................................ .............................. .............................. ..................... .............................. ....................  

 

Kegiatan ! DM Ri-a;at DM

:

>a

idak

Hasil es DM

:

Positi<

Negati<  

erapi DM

:

OHO

In2. Insulin

Tipe Diagnosis dan Klasifkasi Pasien TB Tipe Diagnosa Klasifkasi berdasarkan anatomi Terkonfrmasi Terkonfrmasi Bakteriologis TB Paru Terdiagnosis Terdiagnosis Kl inis TB Ekstra Paru, Lokasi ..................... Klasifkasi Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya Baru Kambu Diob Dioba! a! sete setela la  gag gagal al Diob Dioba a! set setel ela a putu putuss ber berob obat at " Los Lostt to to #ol #ollo low w up up $ Lain % lain Riwayat pengobatan sebelumnya !dak diketaui Klasifkasi bedasarkan status &'( Posi!# )ega!# Tidak diketaui Di ru ru*uk +l +le  'n is isia!# pa pasi en en -K -Kel ua uarga n gg ggota /a /asyarakat --K Kader 0ask 0askes es .... ...... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .... .. Dokt Dokter er Prak Prakte tek k /andi /andiri ri Poli Poli lain lain ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ..... .. Lain Lain % lain .... ....... ..... ..... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ..... ..... ...... ... Pind Pinda aan an dari dari  )ama )ama 0ask 0askes es  ...... ......... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... Kab-K Kab-Kota ota  ...... ......... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ..... ..... ...... ... lamat lamat 0ask 0askes es  ...... ......... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ..... Pro1ins Pro1insii  ...... ......... ...... ...... ...... ...... ..... ..... ...... ...... ..... ..... ...... ... Pemer Pemeriks iksaan aan Kontak Kontak Konta Kontak k erat erat denga dengan n anak, anak, sebutk sebutkan an ...... ......... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ...... ... )o )ama L- P 2mur Pemeriksaan Kontak 3$ Tindak Lan*ut 4 5 6 7 8 3$ &asil &asil diisi diisi  2ntuk 2ntuk dewasa dewasa  seatseat-sak sakit it TB 2ntuk nak  Seat-in#eksi Laten TB - Sakit TB

Paduan OAT

:

Katagori- 1

Katagori -2

Bentuk OAT

:

K!T

Kombi"ak#Obat $e"a%

I'

Katagori Anak

Sumber Obat

:

Program TB

Baar Sendiri

A%uran%i

$ain - &ain

TA (A P A)A$ : *+

, K!T  .!/ + :

Tg&#Bu&an

*

Tab&et#0ari

)

#

No' Bat0

?

3

7

+

:'''''''''''''''''''''

8

@

*"

Stre"tomi%in **+ :'''''''''''''''''''mg#0ari

**

*)

*#

*?

*3

*7

*+

*8

No' Bat0

*@

)"

)*

:''''''''''''''''''''''''''

))

)#

)?

)3

)7

)+

)8

)@

#"

#*

Jumla h

*) Berilah tanda √ bila pasien dating mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan Berilah tanda “ garis lurus menyambung” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah **) Diisi untuk OA !atagori " # dan keadaan !husus$

''.

 TA(AP $ANUTAN : ***+

, K!T  .!/ + :

Tg&#Bu&an

*

Tab&et#0ari

)

#

?

No' Bat0

3

7

+

:'''''''''''''''''''''

8

@

Etambuto&****+

:'''''''''''''''''''mg#0ari

No' Bat0

*" ** *) *# *? *3 *7 *+ *8 *@ )" )* )) )# )? )3 )7 )+ )8 )@ #" #*

***) Berilah tanda √ bila pasien dating mengambil obat atau pengobatan dibawah pengawasan petugas kesehatan Berilah tanda “ garis lurus %utus " %utus sesuai tanggal munum obat” jika obat dibawa pulang dan ditelan sendiri dirumah ****) Diisi untuk OA !atagori " # dan keadaan !husus$



Jumla

Layanan test dan Konseling HI sela!a Pengo"atan TB

Ru*ukan - Pinda Pasien TB

/AAAN 6 !a1a petun2uk pengisian5  333333333333333333333333333333333333333333333   333333333333333333333333333333333333333333333   333333333333333333333333333333333333333333333   333333333333333333333333333333333333333333333   333333333333333333333333333333333333333333333 

:''''''''''''''''''''''''''

Tgl di n*urkan Test

Pinda Pengobatan

Tgl Test

&asil Test3 "R-'-)R$

)ama 0askes Tu*uan  ............................. Kab-Kota ................................................. Pro1insi ...................................................

&asil kir Pengobatan



3&asil Test ditulis dengan kode  R 9 Reak!# 'R 9 indeterminate,

)R 9 )on Reak!# 

Pinda Register Pasien TB R+

"Tulis tanggal dalam kotak yang sesuai$

)o. Register TB R+  ................................. Sembu

Pengobatan Lengkap

:agal

Layanan P#P $ Pe%a&atan' #()(ngan' dan Pengo"atan /einggal

Putus Berobat "Lost to #ollow up$

Tidak di e1aluasi

)ama 0a skes PD P

)o . Reg ) as io na l

PPK " ;a -T id ak $

 RT " ;a -T id ak $

h