Bab I Pendahuluan
Karies adalah penyakit jaringan keras gigi, yaitu enamel, dentin, dan sementum yang disebabkan oleh aktifitas mikroba dalam suatu karbohidrat yang dapat difermentasikan sehingga terbentuk asam dan terjadi penurunan pH, sehingga menyebabkan demineralisasi jaringan keras gigi. 1 Sampai saat ini karies masih merupakan masalah kesehatan di negara maju dan negara berkembang. World Health Organization Organization (WHO) tahun 2010 menyatakan bahwa angka kejadian karies di Indonesia adalah sebesar 60-90%. Sementara itu, berdasarkan data Survei Kesehatan Rumah Tangga (SKRT) yang dilakukan oleh Departemen Kesehatan Republik Indonesia tahun 2004 menunjukkan prevalensi karies di Indonesia mencapai 90,05% dan tergolong lebih tinggi dibandingkan dengan negara berkembang lainnya.2 Penanggulangan karies sendiri masih merupakan problem tersendiri di negara-negara berkembang. Oleh karena itu, program pencegahan perlu mendapatkan perhatian yang lebih besar. Pada dasarnya kunci utama untuk mencegah karies adalah dengan melakukan penilaian risiko karies. Penilaian risiko karies harus mengidentifikasi, mengevaluasi, dan menganalisis seluruh faktor yang terlibat dalam proses terjadinya karies meliputi faktor penyebab dan faktor resikonya.3 Penilaian risiko karies dapat membantu menentukan tindakan pencegahan yang sesuai dengan kebutuhan pasien. Selain itu, dapat ditentukan diagnosa dan rencana perawatan sesuai dengan kondisi pasien sehingga dapat diharapkan tidak timbul lagi karies di masa yang akan datang. Penilaian risiko karies dapat dilakukan untuk mengindentifikasi pasien yang berisiko karies tinggi sebelum menjadi individu dengan karies yang aktif. Selain itu, penilaian risiko karies juga dilakukan untuk melindungi pasien berisiko karies rendah serta untuk memonitor perubahan status penyakit pada pasien dengan karies karies aktif.3,4 Secara sederhana, pemeriksaan faktor risiko karies dapat dilakukan dengan anamnesis dan pemeriksaan intraoral. Pada anamnesis hal yang akan ditanyakan meliputi riwayat kesehatan gigi, diet sehari-hari, asupan fluor, dan berkaitan
dengan cara menjaga kebersihan rongga mulut, sedangkan pada pemeriksaan intraoral meliputi pemeriksaan kebersihan rongga mulut, plak gigi, dan saliva pasien. Risiko karies individu yang telah diukur akan membantu menentukan tindakan pencegahan yang sesuai dengan kebutuhan masing-masing individu.
Bab II Tinjauan Pustaka 2.1 Karies
Karies adalah penyakit jaringan keras gigi, yaitu enamel, dentin, dan sementum yang disebabkan oleh aktifitas mikroba dalam suatu karbohidrat yang dapat difermentasikan yang ditandai dengan adanya demineralisasi jaringan keras gigi yang kemudian diikuti oleh kerusakan bahan organik. 1
Etiologi Karies
Karies memiliki etiologi yang multifaktorial dimana beberapa faktor utama yang saling mempengaruhi. Faktor tersebut adalah host, bakteri, diet, dan waktu. Beberapa jenis karbohidrat makanan misalnya sukrosa dan glukosa dapat diragikan oleh bakteri tertentu dan membentuk asam. Pembentukan asam akan menurunkan pH sampai di bawah 5. Penurunan pH yang berulang-ulang dalam waktu tertentu akan mengakibatkan demineralisasi permukaan gigi yang rentan dan semakin berkembang menjadi karies. 6 1.
Host ( Tuan Rumah) Faktor yang termasuk host adalah keadaan gigi dan saliva. Sejumlah faktor yang dihubungkan dengan keadaan gigi terhadap karies meliputi morfologi gigi, struktur enamel, kimia, dan kristalografi. Selain keadaan gigi, saliva juga berpengaruh terhadap terjadinya karies. Buffer saliva juga berpengaruh terhadap terjadinya karies, karena buffer saliva merupakan larutan yang dapat mempertahankan pH saliva supaya tetap konstan, sehingga bila pH saliva rendah, maka karies cenderung tinggi. Saliva dengan aliran yang sedikit juga dapat menyebabkan karies dibandingkan saliva dengan aliran yang lebih banyak.
2.
Mikroorganisme yang kariogenik Sejumlah bakteri beserta produk-produkya yang melekat dan terbentuk pada seluruh permukaan gigi disebut plak. Bakteri-bakteri tersebut mampu melekatkan diri pada permukaan gigi oleh karena adanya glikoprotein yang diendapkan oleh saliva. Bakteri yang paling banyak muncul pada tahap awal adalah Streptococcus. Organisme ini tumbuh dan
berkembang biak mengeluarkan ekstraseluler yang lengket dan akan menjerat berbagai jenis bakteri lain. 3.
Substrat atau Diet Faktor substrat atau diet dapat mempengaruhi pembentukan plak karena membantu perkembangan dan kolonisasi mikroorganisme yang ada pada permukaan enamel. Hasil penelitian menunjukkan bahwa orang yang banyak
mengkonsumsi
karbohidrat
terutama
sukrosa
cenderung
mengalami kerusakan pada gigi, sebaliknya pada orang dengan diet yang banyak mengandung lemak dan protein hanya sedikit atau sama sekali tidak mempunyai karies gigi. 4.
Waktu Secara umum karies dianggap sebagai penyakit kronis pada manusia yang berkembang dalam waktu beberapa bulan atau tahun. Lamanya waktu yang dibutuhkan karies untuk berkembang menjadi suatu kavitas cukup bervariasi, dperkirakan 6-48 bulan. 6,
2.2 Risiko Karies
Risiko karies merupakan risiko terjadinya sebuah lesi karies pada seseorang. Berdasarkan definisinya risiko karies ditujukan untuk mengukur terjadinya karies dimasa yang akan datang. Risiko karies adalah peluang seseorang untuk mempunyai beberapa lesi karies selama kurun waktu tertentu. Risiko karies pada setiap orang berbeda, bahkan tidak tetap seumur hidup oleh karena dapat berubah apabila pasien melakukan tindakan pencegahan karies baik oleh dirinya sendiri maupun yang dilakukan dokter gigi.
2.3 Faktor Risiko Karies
Faktor risiko karies sering diidentifikasi sebagai hubungan sebab akibat yang menyebabkan karies. Faktor resiko adalah ciri-ciri atau pajanan yang signifikan terkait dengan perkembangan penyakit. Faktor resiko juga merupakan faktor penentu yang dapat dimodifikasi oleh intervensi sehingga dapat mengurangi kemungkinan terjadinya penyakit. 9 Faktor risiko karies antara lain:
1. Pengalaman Karies Prediktor yang paling nyata pada risiko karies yang tinggi pada gigi permanen adalah pengalaman karies pada gigi desidui. Pengalaman karies merangkum seluruh pengaruh dari faktor risiko dari individu yang telah terpapar selama seumur hidup. Prevalensi karies pada gigi desidui dapat memprediksikan karies pada gigi permanen pada masa mendatang. Sensitivitas prediksi ini dapat melibatkan gigi desidui dan molar pertama gigi permanen. Namun, paparan faktor risiko tersebut dapat berubah selama seumur hidup, dan dapat mempengaruhi daya prediksi indikator ini sehingga kurang 100% akurat. 10 2. Genetik Meskipun faktor genetik tidak dapat diukur dalam praktik klinis, hubungan pengaruh genetik terhadap etiologi dan penilaian risiko karies harus diperhatikan. Genetik telah diidentifikasi menghubungkan antara perkembangan gigi, fungsi saliva dan diet terhadap risiko atau pencegahan karies.11 3. Fluoride Meluasnya penggunaan fluoride telah mengurangi prevalensi karies dan tingkat perkembangan lesi karies secara dramatis. Penggunaannya, yang dapat dianggap sebagai salah satu faktor pelindung yang paling penting ketika menilai risiko karies pasien, memungkinkan strategi manajemen lebih konservatif untuk pencegahan dan perawatan karies. Pertama-tama, dokter gigi harus mempertimbangkan semua sumber paparan fluoride, misalnya, air minum berfluoride, makanan dan minuman berfluoride, produk fluoride topikal (pasta gigi atau obat kumur) dan penggunaan fluoride di klinik dokter gigi secara berkala. Dokter gigi kemudian harus menentukan apakah pola paparan fluoride tersebut menghambat munculnya atau berkembangnya karies baru atau karies berkavitas dari waktu ke waktu. Seorang pasien yang menggunakan pasta gigi fluoride sekali sehari dapat dianggap memiliki paparan fluoride yang memadai jika ia diklasifikasikan sebagai berisiko rendah dan tidak menunjukkan adanya aktifitas karies. Jika
muncul lesi baru atau lesi yang ada telah berkembang, maka paparan fluoride pasien tidak memadai. Penggunaan fluor untuk setiap pasien harus ditentukan berdasarkan usia, kemampuan fisik, kesadaran dan perilaku.14 4. Sosio-ekonomi Status sosial ekonomi sangat relevan untuk prevalensi karies. Prevalensi karies umumnya lebih rendah pada kelas sosial yang lebih tinggi. Hal ini bukan dikarenakan pengobatan yang lebih mahal tetapi kepedulian terhadap kesehatan yang lebih besar pada kelas sosial atas . Faktor
sosial
ekonomi
yang
penting
adalah
pendidikan
dan
kependudukan.9 5. Saliva Saliva memainkan peran penting pada kesehatan jaringan keras dan lunak rongga mulut. Saliva berguna untuk membersihkan sisa-sisa makanan di rongga mulut. Beberapa parameter saliva yang paling umum terkait dengan risiko karies meliputi laju aliran saliva, kapasitas buffering dan pH. Laju aliran saliva yang tinggi memungkinkan untuk meningkatkan ketersediaan unsur organik dan anorganik saliva, termasuk enzim antimikroba dan sekresi IgA menjaga
integritas
gigi
serta ion kalsium dan fosfat yang dengan
mengatur
proses
demineralisasi/remineralisasi. Seangkan laju aliran saliva rendah yang kronis (yaitu hiposalovasi sebenarnya) dikatakan menjadi salah satu indikator saliva terkuat pada peningkatan risiko karies. 12 6. Diet Diet merupakan salah satu faktor utama dari aktivitas karies. Pertimbangan diet yang mempengaruhi perkembangan karies antara lain retensi makanan, frekuensi konsumsi, konsumsi di antara waktu makan, kehadiran faktor protektif dalam makanan (misalnya kalsium dan fluoride) dan jenis karbohidrat. Konsumsi gula merupakan etiologi yang penting pada faktor perkembangan karies. Konsumsi gula menyebabkan produksi asam organik (misalnya asam laktat) yang
dapat menurunkan pH plak sehingga dapat menyebakan terjadinya demineralisasi enamel.12,13 7. Plak Salah satu komponen dalam terjadinya karies adalah adanya plak dan hanya permukaan gigi yang terdapat plak yang memiliki potensi untuk terjadi karies. Plak merupakan faktor risiko untuk karies karena karies adalah hasil dari aktivitas metabolisme biofilm ini dan karies tidak akan terjadi apabila tidak terdapat plak, terlepas dari faktor-faktor lainnya. Karies dapat dikurangi melalui kontrol plak yang teratur. Menyingkirkan plak secara mekanis dari permukaan gigi dapat membantu mengurangi insiden karies gigi. Jika terdapat sedikit plak, maka pembentukan asam akan berkurang dan karies tidak akan terjadi.9,12,14 8. Bakteri Karies adalah penyakit mikrobal yang agen etiologinya adalah konstituen normal dari biofilm plak gigi yang menyebabkan masalah hanya ketika patogenisitas dan proporsinya berubah sebagai respon terhadap kondisi lingkungan. Hal ini jelas bahwa tanpa biofilm plak tidak akan ada karies. Streptococcus mutans adalah salah satu agen etiologi utama karies. Anak yang memiliki Streptococcus mutans dalam jumlah banyak saat berumur 2 dan 3 tahun akan mempunyai risiko karies yang lebih tinggi untuk mengalami karies pada gigi desidui.14
2.5 Pengukuran Risiko Karies
Pengukuran risiko karies adalah suatu cara untuk menentukan kemungkinan seseorang mengalami karies baru selama periode waktu tertentu dan kemungkinan perubahan ukuran atau aktifitas suatu lesi karies dari waktu ke waktu.12 Pengukuran risiko karies adalah pendekatan sistematis untuk mengidentifikasi seluruh faktor etiologi yang dapat menyebabkan karies. Hasil dari pengukuran ini untuk mengkategorikan pasien pada kategori risiko karies, rendah, sedang, atau tinggi.15 Karena karies adalah penyakit multifaktorial, penilaian risiko karies harus
mencakup faktor-faktor yang dapat mempengaruhi perkembangan karies, seperti pengalaman karies masa lalu dan sekarang, diet, paparan fluoride, kehadiran bakteri kariogenik, status saliva, riwayat medis dan pengaruh sosiodemografi ketika mengevaluasi status risiko karies pasien.14 Pengukuran risiko karies penting untuk : a. Pemeriksaan faktor etiologi individu dari lesi karies dan adanya faktor risiko karies. b. Memungkinkan
dilakukannya
evaluasi
terhadap
keberhasilan
dan
kebutuhan modifikasi dari tindakan pencegahan, terutama apabila penentuan risiko karies itu dilakukan secara berulang. c. Menunjukkan adanya peningkatan risiko karies pada anak-anak tertentu sehingga dapat memilih program pencegahan individual sebagai upaya untuk meminimalkan terbentuknya lesi karies. 12
Cara Pengukuran Risiko Karies
Secara sederhana, pemeriksaan faktor risiko karies dapat dilakukan dengan anamnesis dan pemeriksaan intraoral. Pada anamnesis hal yang akan ditanyakan meliputi riwayat kesehatan gigi, diet sehari-hari, asupan fluor, dan berkaitan dengan cara menjaga kebersihan rongga mulut, sedangkan pada pemeriksaan intraoral meliputi pemeriksaan kebersihan rongga mulut, plak gigi, dan saliva pasien.
Beberapa pedoman pengukuran risiko karies antara lain: 1. Pengukuran risiko karies berdasarkan pedoman AAPD (American Academy Of Pediatric Dentistry) The AAPD Caries-risk Assessment Tool (Alat Pengukuran Risiko Karies) berupa selembar formulir pengukuran risiko karies yang bervariasi (berdasarkan usia pasien) yang mencirikan risiko dari segi faktor biologis/ perilaku, faktor pelindung dan temuan klinis. Alat ini mencakup rekomendasi untuk perencanaan perawatan berdasarkan risiko pasien. Faktor-faktor yang dievaluasi meliputi: status sosial ekonomi, diet konsumsi (gula dan minuman), kebutuhan perawatan kesehatan khusus, penggunaan fluoride, kebersihan mulut, keadaan gigi, lesi interproksimal,
lesi white spot aktif atau kerusakan enamel, aliran saliva, restorasi, dan penggunaan alat intraoral. Formulir terbagi berdasarkan usia yaitu untuk usia 0-5 tahun dan usia >6 tahun dan berdasarkan individu yang mengisi formulir yaitu untuk dokter gigi dan non-dokter gigi. 16 Pedoman penilaian risiko karies berdasarkan AAPD:
Kelebihan:
The AAPD Caries-risk Assessment Tool mudah digunakan dan mudah diintegrasikan ke dalam catatan klinis. Selain itu, alat ini memberikan protokol manajemen karies berbasis penelitian yang jelas. Kekurangan: AAPD Caries-risk Assessment Tool tergantung waktu dan belum teruji secara klinis untuk memberikan kegunaan yang prediktif. 16
2. Pengukuran
risiko
karies
berdasarkan
ADA
(American
Dental
Association) ADA Caries-risk Assessment Tool (Alat Pengukuran Risiko Karies) adalah
kuesioner
berupa
selembar
penilaian
risiko
karies
yang
memungkinkan dokter gigi untuk menilai risiko pasien berupa rendah, sedang, atau tinggi berdasarkan beberapa kondisi perilaku, kesehatan dan klinis. Risiko diberi nilai numerik. Faktor yang diidentifikasi antara lain: paparan fluoride, makanan atau minuman manis (diet), memenuhi syarat untuk program pemerintah, pengalaman karies ibu, pengasuh atau saudara, keadaan gigi, kebutuhan perawatan kesehatan khusus, restorasi/lesi kavitas karies, lesi karies non kavitas, gigi yang hilang karena karies, plak yang terlihat, peralatan ortodontik dan aliran saliva. 16 Lingkari atau tandai kotak kondisi yang ada. Risiko rendah berarti hanya berisi kondisi "Low Risk"; Risiko sedang hanya berisi kondisi "Low" dan/atau "Moderat"; Risiko tinggi hanya berisi satu kondisi atau lebih" High Risk". ADA_CAMBRA
Kelebihan: ADA Caries-risk Assessment Tool mudah digunakan dan mudah diintegrasikan ke dalam catatan klinis. Selain itu, alat ini menyediakan pemeriksaan klinis tambahan untuk menentukan risiko dan panduan rencana perawatan. Kekurangan: ADA Caries-risk Assessment Tool tergantung waktu dan belum teruji secara klinis untuk memberikan kegunaan yang prediktif. 16
3. Pengukuran risiko karies informal Sebuah survei penilaian risiko karies yang dilakukan oleh sekumpulan dokter gigi mengungkapkan bahwa meskipun 73% dari dokter gigi menggunakan beberapa jenis penilaian risiko dalam praktik mereka, hanya 14% yang menggunakan bentuk penilaian risiko karies spesifik. Faktorfaktor yang dianggap paling penting dalam menentukan risiko oleh dokter gigi tersebut adalah: adanya lesi karies aktif, cara menjaga kebersihan rongga mulut, dan penurunan aliran saliva. Faktor-faktor lain yang juga dianggap penting yaitu status sosial ekonomi keluarga, status karies orang tua, penggunaan fluoride dan konsumsi diet. Kelebihan:
Metode ini mudah diimplementasikan dan intuitif bagi dokter gigi yang sibuk . Kekurangan: Penilaian risiko karies informal ini tidak terstruktur, dengan demikian, tidak menjamin implementasi yang konsisten. Dimasukkannya satu atau beberapa kriteria lain didasarkan pada intuisi klinis, bukan data pasti. 4. Tes saliva Kehadiran Streptococcus mutans, baik di dalam plak atau saliva pada anak yang bebas karies, tampaknya terkait dengan peningkatan risiko karies. Kelebihan: Studi klinis telah membuktikan hubungan yang signifikan secara statistik antara tes saliva positif dan karies pada masa yang akan datang. Kekurangan: Tes saliva memerlukan peralatan khusus, bisa mahal dan tidak ditanggung oleh asuransi . 5. Kariogram Kariogram adalah sebuah program software yang bertujuan untuk menunjukkan
latar
belakang
multifaktorial
dari
karies
dengan
menggambarkan interaksi dari sembilan faktor yang terkait dengan karies. Pasien diukur dari segi diet, plak, karies, jumlah bakteri dan sekresi saliva dan hasilnya ditampilkan sebagai profil risiko pie-chart. Kelebihan: Kariogram menerapkan pendekatan yang komprehensif dan lengkap untuk identifikasi risiko. Proses ini meliputi kuesioner, wawancara, perkiraan kebersihan rongga mulut dan tes saliva. Kekurangan: Salah satu hambatan yang mungkin untuk penggunaan metode ini adalah adanya tes saliva dengan kultur mikroba. Tes mikroba mahal dan memakan waktu sehingga dapat menunda proses pengukuran risiko karies. 6. Caries Management by Risk Assessment (CAMBRA) Manajemen karies dengan penilaian risiko adalah proses penilaian risiko karies untuk bayi/balita berupa wawancara kepada orangtua/pengasuh, pemeriksaan pada anak, penentuan tingkat risiko karies, dan kultur bakteri,
jika diindikasikan. Metode ini mencakup rekomendasi untuk pencegahan berdasarkan risiko yang diidentifikasi. Kelebihan: CAMBRA bersifat sederhana dan mudah digunakan. Kekurangan: Dalam praktiknya, wawancara CAMBRA digunakan sebagai penilaian risiko yang lengkap. Faktor-faktor yang diidentifikasi pada saat wawancara memang memiliki hubungan dengan risiko karies, tetapi belum teruji untuk menjadi prediksi kejadian karies di masa depan. CAMBRA adalah pengukuran risiko pada satu waktu, namun, upaya pencegahan dan kunjungan (sampai 12 bulan untuk tes periodik dan 24 bulan untuk radiografi) untuk anak-anak berisiko rendah tidak memperhitungkan keadaan yang kadang-kadang berubah secara cepat, yang secara drastis dapat memodifikasi risiko dalam waktu singkat.
2.4 Kategori Risiko Karies
Risiko karies terbagi menjadi tiga yaitu risiko tinggi, sedang, dan rendah. Dasar klasifikasi risiko rendah, sedang, dan tinggi tergantung prevalensi karies serta faktor-faktor risiko yang dimiliki. Risiko tinggi: untuk penilaian risiko karies tinggi dapat ditemui
faktor-faktor berikut yaitu perkembangan lesi karies baru, adanya lesi aktif dan penempatan restorasi karena karies aktif sejak pemeriksaan terakhir pasien (satu atau dua tahun setelah kunjungan terakhir). Risiko sedang: Risiko rendah:
faktor-faktor
Penilaian risiko karies rendah didasarkan pada berikut
yaitu tidak
adanya
lesi
karies
atau
perkembangan karies untuk jangka waktu satu sampai tiga tahun; jumlah akumulasi plak; frekuensi asupan gula pasien; adanya masalah pada saliva, perubahan perilaku atau gangguan fisik, sejarah dan pola penggunaan fluoride.17
